1 Combien d’années se sont écoulées depuis la naissance d’Amandine, premier « bébé éprouvette » français conçu à l’hôpital Béclère grâce aux bons soins de l’équipe d’Émile Papiernik, René Frydman et Jacques Testart ? Trente-cinq ans ! En plus de trois décennies, nous sommes passés d’une prouesse médicale saluée unanimement à l’époque comme extraordinaire à une relative banalisation aujourd’hui des 3 % des enfants nés chaque année grâce à l’assistance médicale à la procréation (amp), dans un cadre médical et légal bien établi [1].

2 En réponse à la détresse des couples infertiles, les techniques se sont diversifiées mais les enjeux psychologiques, juridiques, éthiques et politiques restent toujours singulièrement vifs, intriqués et évolutifs.

3 Ces techniques ont véritablement bouleversé les circonstances de la procréation. Elles touchent à des questions essentielles que sont la filiation, la transmission, la vie, la mort, la sexualité et le mystère des origines. Elles font l’objet de constructions fantasmatiques ambivalentes, suscitent fascination et frayeur, devant la possibilité de transgresser un interdit qui aurait été imposé par la nature. Dans les années 1980, certains psychanalystes s’inquiétaient des répercussions que pourrait avoir sur le psychisme des enfants la « désexualisation des origines » introduite par la dissociation entre sexualité et procréation. Donnant à voir, et non plus à fantasmer, l’irreprésentable, c’est-à-dire la conception de l’enfant, l’amp était accusée de produire de futurs enfants sans inconscient [2].

4 L’ amp introduit un excès de pensée et de réalité à propos de la conception [3] qui peut être à l’origine d’une véritable aimantation des fantasmes pour les couples qui y recourent, mais aussi pour tous ceux qui interviennent auprès d’eux [4]. À l’instar de S. Faure-Pragier, nous pensons que la priorité donnée à la réalité de la conception ne correspond pas toujours à la richesse de la fantasmatisation dont cette réalité peut faire l’objet. Freud [5] a montré que les théories sexuelles infantiles demeurent les mêmes quelles que soient les explications données à l’enfant. Derrière la question « D’où viennent les enfants ? », « la vraie question demeure celle du désir : “De quel amour, de quelle aspiration, pour combler quel manque m’a-t-on fait naître, moi, ou serait-ce l’intolérable hasard [6] ?” » L’énigme persisterait donc.

5 Le plus souvent, c’est la découverte d’une infertilité qui conduit les couples à faire appel à une aide médicale pour concevoir leur enfant. Véritable blessure narcissique, cette découverte peut tout remettre en question, chaque membre du couple se retrouvant face à lui-même avec son histoire personnelle et devant, de manière brutale et inattendue, juger de la solidité du lien qui les unit [7]. La sexualité stérile est vécue comme une anomalie par excellence [8].

6 Dans ce contexte, le recours à l’amp peut s’avérer dans un premier temps protecteur en réintroduisant de l’espoir. Cependant, le parcours médical est souvent long et semé d’échecs qui confrontent sans cesse le couple à la réalité de l’infertilité. Ces échecs peuvent renforcer la colère, le sentiment d’humiliation, d’impuissance et d’injustice, la tristesse et la crainte de ne jamais parvenir à avoir d’enfant. La survenue d’une grossesse pourra apaiser momentanément la blessure narcissique de la stérilité.

7 Si la façon dont vont être traversés les bouleversements psychiques de la période périnatale ne dépend pas exclusivement de l’infertilité et du recours à l’amp qui l’ont précédée, on ne peut négliger leurs influences éventuelles sur la construction de la parentalité, les relations parents-enfants et le développement psychique des enfants. De ce point de vue, les études épidémiologiques [9] se veulent rassurantes : les relations parents-enfants seraient de bonne qualité, le développement socio-émotionnel des enfants est normal, et les parents sont satisfaits dans leur rôle de parents. Les limites méthodologiques de ces recherches, basées essentiellement sur des auto-questionnaires [10], incitent néanmoins à nuancer ces conclusions. Les parents peuvent avoir tendance à dire que tout va bien, soit parce qu’ils évitent d’exprimer des sentiments ambivalents envers l’enfant, soit parce qu’ils souhaitent donner l’impression aux chercheurs qu’il n’y a aucun problème.

8 La clinique offre une vision plus nuancée. L’infertilité et la situation de procréation médicalement assistée qui ont précédé la naissance, les attentes très importantes que porte l’enfant, et le rôle de réparation de la blessure narcissique des parents qui peut lui être octroyé, peuvent entraîner un aménagement plus délicat de l’ambivalence. L’enfant idéalisé se doit d’être non décevant, et en miroir ses parents se doivent d’être eux-mêmes « parfaits » et comblés dans leur rôle de parents. H. Lazaratou et B. Golse [11] ont repéré différentes configurations susceptibles de participer à l’apparition de troubles psychiques chez l’enfant. Le point commun de ces dernières est l’insuffisante élaboration de la blessure narcissique liée à l’infertilité. Dans la première configuration, les parents n’ayant pas suffisamment élaboré cette blessure, l’enfant est susceptible d’être vécu comme une « menace narcissique [12] » leur rappelant sans cesse leur problématique d’infertilité non résolue. Dans une deuxième configuration, l’enfant souffre d’attentes démesurées de la part des parents, qui sont à la hauteur de leur blessure narcissique. Dans une troisième configuration, il incarne un bien précieux qu’ils surprotègent, ce qui réduit considérablement sa capacité à s’autonomiser.

9 Ce numéro sera l’occasion d’aborder les interrogations des cliniciens sur l’impact chez l’enfant du parcours qui a précédé sa naissance. Comment s’inscrit-il chez lui, et notamment le traumatisme parental lié à l’infertilité et au recours à l’amp [13] ? Comment l’enfant parvient-il à satisfaire les attentes parentales parfois très élevées ? L’enfant a-t-il été informé de son mode de conception ? Si oui, comment est-il parvenu à inscrire cette information dans son histoire ?

10 L’une des autres particularités de certaines aides médicales à la procréation est le bouleversement des repères qu’elles introduisent au sein de la filiation, notamment en ce qui concerne les dons de gamètes (don de spermatozoïdes ou don d’ovocytes) et l’accueil d’embryon. Le don de gamètes est proposé aux couples chez lesquels l’homme ou la femme souffre d’une infertilité qui rend impossible une amp intraconjugale. L’accueil d’embryon est destiné aux couples qui souffrent d’une double infertilité ou qui risquent de transmettre une maladie génétique. Dans ce cas, les couples reçoivent les embryons d’autres couples qui ont eux-mêmes connu un parcours d’amp à l’issue duquel des embryons surnuméraires ont été cryoconservés [14]. En France, les couples qui recourent à ces aides médicales afin de ne pas prendre le risque de transmettre une maladie génétique restent minoritaires. Ces techniques médicales sont strictement encadrées par les lois de bioéthique, dans le respect, notamment, des principes de gratuité et d’anonymat.

11 Le choix de faire appel à ces aides médicales nécessite que le couple s’interroge sur ce que signifie pour lui le recours à un donneur ou à un couple donneur pour concevoir un enfant et le fait que l’un d’eux ou les deux ne puisse(nt) pas transmettre sa(leur) filiation génétique. Si le sentiment de filiation ne s’appuie pas exclusivement sur la filiation biologique, mais aussi sur la filiation instituée ou encore la filiation narcissique [15], de nombreuses interrogations traverseront toutefois le couple : qu’est-ce que devenir père ou mère sans avoir de lien génétique avec son enfant ? Quel est le statut du donneur ou du couple donneur ? Comment inscrire cet enfant dans sa lignée transgénérationnelle ? Que lui transmettre de l’histoire de sa conception ? Quelle place l’enfant attribuera-t-il au donneur ou au couple donneur ? La fascination actuelle de la société pour le biologique et la valeur de vérité absolue qui lui est attribuée dans la fondation de la filiation contribuent probablement à rendre plus complexe le travail psychique de filiation des parents en cas de rupture de la filiation génétique [16].

12 L’objectif de ce dossier est de faire un point d’étape qui mette en débat les questions essentielles, à l’abri de la passion extrémiste de positions polémiques qui menacent encore et toujours les « pro » et les « anti ». Entre scientisme débridé d’une amp sans conscience et un nostalgique conservatisme qui jette a priori un regard suspicieux sur toute nouvelle avancée, il n’est pas simple pour les aspirants parents et les soignants de négocier. Parions que ce dossier aidera les uns et les autres à se forger une opinion réflexive dont l’enfant à naître ne sera plus le grand oublié.

13 Cécile Van Pée introduit ce dossier en nous présentant la particularité de la prise en charge en ostéopathie gynécologique dont peuvent bénéficier les femmes infertiles. Elle met en évidence comment son accompagnement et son écoute permettent de les aider à se réapproprier leur corps blessé par l’infécondité. Nous rejoignons son hypothèse selon laquelle cette réappropriation modifie probablement les conditions dans lesquelles ces femmes cheminent vers la parentalité et l’accueil de leur bébé.

14 Si le lien biologique n’est ni nécessaire ni suffisant pour devenir parent, le don d’ovocytes nous invite à réinterroger nos représentations sur la maternité et le rôle de la grossesse dans le devenir mère. Marion Canneaux revient sur l’idéalisation de la grossesse dans ce contexte et sur la croyance selon laquelle la grossesse pourrait effacer l’expérience de l’infertilité et celle du don d’ovocytes. Elle fait l’hypothèse que cette idéalisation vient recouvrir les représentations inquiétantes suscitées par la dissociation introduite par le don d’ovocytes au sein de la maternité, dissociation jusqu’à présent impossible dans l’histoire de l’humanité.

15 Les parents informent-ils leur enfant qu’ils ont bénéficié d’un don de gamètes pour le concevoir ? Si de plus en plus de parents souhaitent le faire, la réalisation effective de ce souhait demeure complexe et en deçà des taux d’intention initiaux [17]. Or l’entourage est le plus souvent informé, ce qui renforce le risque de révélation tardive par des tiers, dont on sait les effets déstabilisants pour l’enfant. Ophélie Ségade, Bérengère Beauquier-Maccotta et Bernard Golse ont rencontré des couples qui avaient bénéficié d’une insémination artificielle avec donneur (iad). Que ce soit pendant la grossesse ou après la naissance de leur enfant, tous les couples reconnaissent ne pas parler entre eux du don, ni du donneur. Pour la plupart, l’iad reste un sujet difficile à aborder. Les auteurs observent une forme de « pacte dénégatif [18] » concernant l’existence et la place du tiers donneur qui peut symboliser un rival, obstacle à la paternité du père, mais aussi renvoyer à une forme d’adultère symbolique. La dénégation est mise au service du maintien de la cohésion du couple conjugal et parental. Dans ce contexte, comment envisager et élaborer le récit que le couple pourrait faire à l’enfant de son mode de conception quand il est déjà si difficile de parler de l’iad ensemble ?

16 L’article de Corinne Fortier permet de poursuivre une réflexion sur l’iad. Deux raisons principales contribueraient au choix des hommes de recourir à cette aide médicale plutôt qu’à l’adoption : le souhait de masquer leur stérilité et celui de permettre à leur femme d’être enceinte. Du côté des femmes, les fantasmes d’adultère mobilisés par le recours à un tiers donneur sont à l’origine d’une culpabilité qui leur fait craindre d’être rejetées par leur mari et qu’il ne reconnaisse pas leur enfant. La honte associée à ces fantasmes contribuerait au souhait de certaines femmes de ne pas informer l’enfant.

17 Sarah Bydlowski présente certaines des problématiques qui se posent aux parents et futurs parents aux prises avec les enjeux de l’amp, leur impact sur le lien parents-enfant et la construction psychique de l’enfant. En préambule, Sarah Bydlowski nous rappelle que la conception par amp requiert un travail psychique de filiation plus exigeant pour les parents, notamment en raison de l’excès de réalité introduit par la technique médicale. L’auteur aborde également comment l’amp peut parfois entraver le processus de parentalisation, la nature des stratégies défensives à l’œuvre chez les parents pour tenir à l’écart les angoisses provoquées par l’introduction d’un tiers dans la conception de leur enfant, ainsi que le rôle déterminant de l’élaboration de la dette à l’égard de ce(s) tiers pour la construction psychique de l’enfant.

18 Bérengère Beauquier-Maccotta expose les problématiques psychiques soulevées par le don et l’accueil d’embryon. Elle décrit chez les couples donneurs les représentations associées aux embryons qu’ils envisagent de donner. Du côté des couples receveurs, Bérengère Beauquier-Maccotta met en évidence comment l’appropriation de l’embryon produit en dehors de leur corps, par le désir initial d’un autre couple, nécessite un processus d’élaboration complexe afin de l’intégrer dans leur histoire personnelle et leur parentalité.

19 Bernard Golse propose et définit le concept de filiation narrative [19], ou d’axe narratif de la filiation, comme un quatrième axe de la filiation susceptible de venir compléter les trois axes de la filiation décrits par J. Guyotat [20]. Ce concept, qui repose sur la mise en récit des origines, est intéressant pour penser la façon dont les enfants nés grâce à une amp peuvent construire ce récit. Bernard Golse nous rappelle que la filiation est remise en chantier tout au long de l’existence, au sein d’un processus progressif d’adoption mutuelle entre adultes et enfants. Les bébés ont besoin d’une histoire relationnelle qui leur permet de s’inscrire dans leur double filiation, paternelle et maternelle. Dans la rencontre, « l’adulte raconte, à sa manière, au bébé, le bébé qu’il a lui-même été, cru être ou redouté d’être, tandis que le bébé “raconte”, à sa manière, à l’adulte, l’histoire de ses premières rencontres interactives ou interrelationnelles ». De ces deux histoires doit en naître une troisième, au sein de laquelle le bébé pourra conquérir son « identité narrative [21] » .

20 Christophe Masle et Adèle Bourdelet présentent le dispositif des groupes de paroles mis en place au sein de l’Association des enfants du don (adedd). Initialement destinée aux enfants nés d’un don de gamètes, la vocation de ces groupes s’est élargie. Il s’agit d’accompagner les personnes confrontées aux techniques d’amp avec ou sans tiers donneur, pendant et après leur parcours médical.

21 Nous nous réjouissons que ce numéro propose aussi une réflexion sur le diagnostic préimplantatoire (dpi) car les articles à ce sujet sont rares. L’amp ne concerne effectivement pas uniquement les couples souffrant d’une infertilité, mais aussi ceux dont l’un des deux conjoints souffre d’une maladie génétique ou est porteur sain d’une maladie génétique qu’ils ne souhaitent pas prendre le risque de transmettre à leur enfant. Stéphanie Staraci, Élodie Schaerer, Alexandra Durr et Marcela Gargiulo abordent la question du choix du dpi et les dilemmes associés pour des couples concernés par des maladies génétiques à révélation tardive, telle la maladie de Huntington. Faut-il savoir ou ne pas savoir si l’un des membres du couple est porteur de l’anomalie génétique avant d’avoir un enfant ? Faut-il recourir à un dpi ? Si ces couples souhaitent transmettre la vie sans transmettre la maladie, le choix du dpi est complexe et ambivalent : « Être celui ou celle qui produira la rupture, c’est d’une certaine façon être à la fois celui qui détruit mais aussi celui qui peut potentiellement réparer. » Les auteurs soulignent l’importance d’offrir un temps d’élaboration à ces couples et rappellent, à juste titre, que ce n’est pas parce que les techniques médicales existent que les couples doivent s’en servir et que, s’ils n’y ont pas recours, ils priveraient leur futur enfant de quelque chose.

22 Avec son regard de philosophe, Catherine Dekeuwer s’est demandé si, dans les situations où le choix d’un diagnostic prénatal ou d’un dpi dans le cadre d’un risque de transmission à l’enfant d’une maladie génétique se posait, se référer à l’intérêt de l’enfant à naître pouvait être un point de repère. Sa réflexion s’appuie sur des entretiens menés auprès de personnes qui se savaient à risque de transmettre une anomalie génétique corrélée à un risque accru de cancer. Selon Catherine Dekeuwer, d’un point de vue éthique, les divers intérêts portés par les futurs parents et les professionnels de santé ne peuvent occuper tout l’espace de discussion, puisque le futur enfant est concerné par les décisions qui sont prises. Il est toutefois difficile de définir ce que pourraient recouvrir les intérêts concrets des enfants nés ou à naître. L’auteur montre les limites de la philosophie morale utilitariste [22] qui ne permet pas la prise en compte de la complexité des situations et risquerait de faire passer à côté de la compréhension des dilemmes vécus par les couples.

23 Actuellement, la question de la préservation de la fertilité féminine est au centre des débats sociétaux. Les femmes s’engagent de plus en plus tardivement dans un projet d’enfant, avec le risque que ce projet soit mis en péril par l’infertilité. Ce risque est souvent méconnu ou dénié, notamment du fait de la médiatisation de l’amp qui peut donner l’illusion d’une maîtrise quasi intemporelle de la conception. Cet engagement tardif dans la maternité préoccupe de plus en plus les équipes médicales qui voient régulièrement arriver dans leur service des femmes à la limite de l’âge où il est encore biologiquement possible de concevoir un enfant. Dans ce contexte, l’autoconservation des ovocytes pourrait-elle être une solution ? Jean-Philippe Wolf nous présente son point de vue de biologiste et nous alerte sur la complexité de cette question. La préservation de la fertilité n’impliquera pas forcément la possibilité pour la femme d’avoir des enfants plus tard. Jean-Philippe Wolf rappelle ainsi que la chance de débuter une grossesse à 40 ans est faible et celle d’accoucher l’est encore bien plus, car le taux de fausse couche est de 50% environ à cet âge-là. Le risque est alors que les femmes retardent leurs grossesses autant qu’elles le voudront sur la simple croyance qu’il sera toujours temps.

24 Ces différents articles illustrent comment les techniques médicales d’aide à la procréation nous invitent à revisiter nos conceptions de la parenté, de la maternité et de la paternité. Elles bousculent nos repères de cliniciens, mais aussi nos repères personnels, intimes, de ce que serait la famille ou le « faire famille ». Elles nous invitent à nous plonger dans l’inconnu de ces « nouvelles formes » de filiation et à ne pas perdre de vue les résonances contre-transférentielles qu’elles peuvent susciter en nous, afin d’être suffisamment disponibles à la singularité de chacune des familles que nous rencontrons et accompagnons.

25 Lorsqu’on s’intéresse à la clinique de l’amp et à ses effets potentiels, il est important de rester prudent et de ne pas s’égarer dans une vision déterministe qui figerait le destin de l’enfant et de ses parents. Le risque serait notamment que l’enfant ne soit vu qu’à partir de son mode particulier de procréation qui viendrait le représenter totalement [23].

26 Ce numéro témoigne aussi de la nécessité de construire et de s’appuyer sur des repères théorico-cliniques fondés sur la rencontre de ces familles. De nombreux articles insistent également sur l’importance d’un accompagnement périnatal qui requiert un travail pluridisciplinaire et en réseau entre les services de biologie et de la reproduction, les services de gynécologie et d’obstétrique, mais aussi la pédopsychiatrie.

27 Le cheminement des futurs parents dans la construction de leur parentalité sera fonction de leur temporalité psychique, des résonances que l’infertilité et les aides médicales auront avec leur histoire, notamment, leur histoire infantile et les conflits non résolus de l’enfance. Il est primordial qu’ils puissent être accompagnés par des professionnels si nécessaire et s’ils le souhaitent. La qualité de ce cheminement permettra probablement à l’enfant de mieux s’y retrouver et de pouvoir grandir et se construire en intégrant dans son histoire la particularité du parcours qui a précédé sa naissance.