Introduction

1Un dépistage large du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) constitue l’une des clés pour lutter efficacement contre l’épidémie de syndrome d’immunodéficience acquise (sida) [1], première étape du parcours de soins des personnes infectées [2]. Cet objectif constitue le premier pilier de la stratégie 90-90-90 définie en 2014 par le Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (Onusida) et visant à ce que, d’ici 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, 90 % des personnes diagnostiquées soient sous traitement antirétroviral et 90 % de celles sous traitement aient une charge virale durablement supprimée [3].

2Au début de l’épidémie, dans un contexte de forte stigmatisation autour de cette maladie, le dépistage volontaire (à l’initiative du patient) a constitué la pierre angulaire des politiques de dépistage. Cependant, en raison d’une couverture limitée, il est apparu nécessaire de mettre en œuvre des politiques de dépistage plus actives. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a ainsi promu, à partir de 2007, le conseil et le dépistage à l’initiative du prestataire de santé (CDIP) avec pour objectif de proposer un test de dépistage à tout patient se présentant à une consultation médicale [4]. En parallèle, d’autres stratégies de dépistage visant à aller au-devant des populations ont été développées en dehors des structures de santé, telles que le dépistage en porte à porte, le dépistage mobile lors d’événements, dans les écoles, sur des lieux de travail, de culte ou de rencontre, etc. [5]. Ces approches peuvent être regroupées sous l’appellation « dépistage en stratégie avancée » ou encore « dépistage hors les murs ». Elles ont contribué à augmenter le nombre de personnes connaissant leur statut sérologique du fait de leur gratuité, de leur attractivité, de leur accessibilité [6, 7] et de leur capacité à lever certaines barrières socioculturelles [8].

3En Côte d’Ivoire, les stratégies de dépistage du VIH hors les murs se sont développées à partir de 2006 [9] puis se sont intensifiées à partir de 2009, couvrant diverses populations [10]. Pour autant, près de la moitié des personnes vivant avec le VIH ne connaissaient toujours pas leur statut en 2017 [11].

4Le Programme ivoirien de lutte contre le sida est financé majoritairement par le President’s Emergency Plan for AIDS Relief (Pepfar) et, dans une moindre mesure, par le Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) ou Fonds mondial (Global Fund) [12]. Les financements du Pepfar et du Fonds mondial transitent par des organisations intermédiaires chargées de gérer, d’appuyer et de coordonner les organisations d’exécution qui réalisent le dépistage sur le terrain. Les organisations intermédiaires sont le plus souvent des organisations non gouvernementales (ONG) internationales (majoritairement américaines) ou nationales. Les organisations d’exécution ont généralement une envergure locale ou régionale et sont parfois qualifiées d’« ONG communautaires ». Cependant, le terme communautaire renvoie à des acceptions différentes selon les acteurs [13]. L’ensemble du territoire est découpé en zones d’intervention attribuées aux différentes organisations intermédiaires et d’exécution. Pour un type d’activités donné, il n’est pas censé y avoir de chevauchement entre deux organisations, en raison d’une coordination des acteurs au niveau national. Les orientations stratégiques définies annuellement par les bailleurs se déclinent sous forme de cibles spécifiques et d’objectifs mesurables en matière de nombre et de types de personnes à dépister, pour chaque organisation.

5Dès lors, comment ces objectifs définis en amont par les bailleurs viennent-ils modeler en bout de chaîne les pratiques de dépistage du VIH des acteurs de terrain ? Dans cet article, à travers trois études de cas, nous explorons l’articulation entre les contraintes imposées par les bailleurs et celles du terrain, dans le cadre spécifique du dépistage du VIH hors les murs en Côte d’Ivoire. Les acteurs parviennent-ils à atteindre leurs objectifs ? Développent-ils des stratégies d’adaptation et/ou de contournement ? Quel en est l’impact sur la qualité du dépistage en termes de conseil, de consentement et de confidentialité ?

Matériels et méthodes

Résultats

Discussion

30Cette étude documente l’articulation entre les exigences des bailleurs et les contraintes du terrain, en Côte d’Ivoire, à partir des pratiques de dépistage mises en œuvre par des prestataires communautaires en dehors des structures de santé. Elle souligne le fait que les objectifs fixés en amont par les bailleurs et les organisations intermédiaires sont généralement perçus comme trop élevés et irréalisables par les ONG d’exécution. Ce sentiment est renforcé par des problèmes de calendrier (décaissements tardifs, notamment en début d’année, retard des formations), de ressources humaines (déficit en personnel qualifié) ou financières (budgets en inadéquation avec les coûts nécessaires à la mise en œuvre des activités, notamment dans les zones reculées). Pour parvenir aux objectifs fixés, ces ONG ont adopté des stratégies de contournement qui entravent la qualité du dépistage (réduction de sa durée de réalisation, absence de consentement, dissimulation du dépistage dans le paquet de services de santé proposé, manque de confidentialité) et son ciblage (intervention dans des zones non attribuées, dépistage des personnes hors cibles).

31Deux types de contraintes pèsent sur les ONG d’exécution : celles issues du fonctionnement de l’aide internationale et celles liées au contexte local.

32Concernant le fonctionnement de l’aide internationale, nous avons observé des décalages entre, d’une part, des stratégies définies annuellement au plan national [15], voire à l’étranger, sur la base de modélisations épidémiologiques, de coûts forfaitaires, de procédures de supervision et de rapportage impliquant plusieurs échelons d’acteurs et, d’autre part, le contexte local et humain dans lequel interviennent les ONG d’exécution. Ces difficultés relèvent des inégalités structurelles de l’aide au développement, du fonctionnement top-down des bailleurs et de leur faible collaboration avec les échelons inférieurs (organisations intermédiaires, d’exécution) au moment de l’élaboration des stratégies et des objectifs [16]. Ces organisations acceptent des cibles perçues comme trop élevées afin d’accéder à des financements dont dépend leur survie, dans un contexte de forte dépendance vis-à-vis des organismes donateurs et de difficultés à mobiliser leurs propres ressources [16-18]. Le cas de la lutte contre le VIH/sida exacerbe cette pression, en raison du caractère épidémique de la maladie qu’il s’agit de contrôler dans un temps court, mais également du fonctionnement des principaux bailleurs (le Fonds mondial et le Pepfar), fondés sur les principes de la nouvelle gestion publique (New Public Management [NPM]) et de l’efficacité de l’aide : gestion axée sur les résultats, recherche d’un impact mesurable, importance accordée au suivi et évaluation et à la bonne absorption des subventions [19]. Au Bénin, Clément Soriat avait montré comment les acteurs associatifs sont contraints de se professionnaliser et d’adapter leurs stratégies et leur fonctionnement aux exigences des bailleurs pour accéder à leurs financements [20]. Cette étude souligne ici comment ce « fétichisme » des indicateurs de résultats de la part des bailleurs [21] tend à pousser les prestataires communautaires à adapter, contourner, ajuster, assouplir ou négocier au quotidien leurs injonctions, comme cela est fréquemment observé dans le champ du développement [22]. Les individus chargés de l’exécution ne sont pas des acteurs passifs appliquant littéralement des stratégies définies de manière extérieure, mais bien des acteurs qui coconstruisent ces stratégies en fonction de leurs contraintes locales.

33Ces écarts relèvent également de la configuration complexe des acteurs impliqués dans ces programmes d’aide internationale et de l’éloignement (tant physique que cognitif) entre décideurs et exécutants. Ainsi, dans le cas de l’ONG B, l’absence de prestataire formé au dépistage, en raison de blocages successifs au niveau des organisations intermédiaires et du bailleur a freiné la réalisation des activités. Cet exemple est révélateur de la manière dont les activités administratives – censées aider à une meilleure efficience – peuvent au final être contre-productives, dans un contexte où les projets doivent être exécutés sur un temps court [23].

34De plus, les changements de stratégie de dépistage des bailleurs – avec notamment le passage d’un dépistage tout-venant en population générale à un dépistage ciblé – peuvent se heurter aux pratiques et habitudes des prestataires chargés de le réaliser. Nous avons souligné ici la difficulté des prestataires à refuser le test à des femmes souhaitant se faire dépister mais n’étant pas affichées comme « PS ». La difficulté à appliquer de manière stricte un ciblage des populations, dans un environnement social complexe, avait déjà été souligné par Gobatto et Lafaye en 2005 à Abidjan, où le dépistage ciblant théoriquement les femmes enceintes avait été, dans la pratique, davantage proposé à l’entourage du personnel de santé [24]. Plus récemment, les résultats de l’étude sur le dépistage mobile d’Alice Desclaux et al. au Burkina Faso avaient mis en exergue la difficulté des prestataires à refuser l’accès au test de personnes désireuses de connaître leur statut, après avoir été formées durant une décennie aux principes du dépistage universel [25]. Cette difficulté est d’autant plus importante dans le contexte des PS, où les femmes se situent sur un large continuum d’échanges économico-sexuels, pouvant être exposées et vulnérables, bien que n’étant pas des PS « affichées » en tant que tel [26].

35Dans le cadre des contraintes issues du contexte local, nous en relevons deux types majeurs : les espaces non adaptés pour garantir la confidentialité et l’activité professionnelle des populations cibles et particulièrement des PS et des coiffeuses. Dans le cadre du dépistage du VIH « hors les murs », les études diffèrent sur la possibilité (ou non) d’organiser l’espace afin de garantir la confidentialité – certains types de lieux (tels que le dépistage à domicile) facilitant sa préservation [27]. Dans notre étude, des conditions structurelles ont fragilisé la possibilité de garantir la confidentialité (lieux de dépistage « à ciel ouvert », températures élevées ou sombres qui obligent les prestataires à ouvrir les portes et les fenêtres de leurs locaux). Cependant, l’étude sur les campagnes de dépistage mobile au Burkina Faso a souligné que, lorsque les prestataires sont bien formés, la confidentialité est possible, même dans des lieux publics [28, 29]. La formation continue des prestataires au niveau des régions et districts sanitaires est ainsi essentielle pour garantir les conditions de la confidentialité, même dans un espace a priori peu adapté. Cela nécessite un temps de préparation qui est rarement prévu dans les budgets.

36La proposition d’un test de dépistage sur les lieux de travail des populations cibles (PS, coiffeuses, tresseuses, etc.) représente un deuxième type de contrainte, avec la réalisation d’un dépistage du VIH qui empiète sur leur temps de travail et sur leurs revenus. Si le lieu de travail est un lieu privilégié pour dépister une population « semi-captive », il présente de nombreux défis et peut devenir ambivalent en termes de confidentialité, de stigmatisation, de discrimination et d’absence de consentement éclairé [13]. La proposition d’un dépistage sur le lieu de travail des PS permet ainsi de pallier la possible stigmatisation dont elles sont sujettes dans les structures de santé publique. Cependant, d’une part, ces PS ne sont pas pleinement disposées à se faire dépister pour le VIH à un moment où leur priorité est avant tout de maintenir un rythme soutenu de clients. D’autre part, l’intérêt plus important de ces femmes pour un diagnostic et un traitement gratuit des IST par rapport au dépistage du VIH révèle bien que le VIH est une préoccupation secondaire, derrière le risque d’IST, voire du risque de grossesse, comme l’a montré une autre étude en Côte d’Ivoire [30]. Aussi, face à ces contraintes, les prestataires adaptent les recommandations en réduisant le temps de rendu des résultats, ce qui a certes l’avantage de diminuer le risque de suspicion en cas de diagnostic positif [25, 28], mais ne permet pas, sur le long terme, de pouvoir garantir un bon référencement vers le système de santé grâce à la transmission d’informations adaptées.

37Cette étude n’est pas exhaustive, puisque nous avons étudié ici spécifiquement les pratiques et les perceptions des acteurs se situant à la fin de la chaîne d’exécution. Il serait à ce titre utile de compléter cette enquête en recueillant les points de vue et contraintes des acteurs se situant aux différents échelons de la chaîne (ONG intermédiaires, bailleurs de fonds) afin de pouvoir apporter une vision systémique de cette action publique. Pour autant, cette recherche offre une large vue des contraintes et des pratiques des ONG d’exécution dans le contexte actuel de la lutte contre le VIH, avec pour originalité d’analyser le dépistage à la fois en population générale et auprès des populations clés (PS) et prioritaires (coiffeuses, coiffeurs, tresseuses, serveuses de bar/maquis), alliant des observations en zones urbaine et rurale.

Conclusion

38Les pressions à différents niveaux que subissent les ONG d’exécution se font au détriment de la qualité du dépistage et de l’application des principes des « 3 C » (conseil, consentement et confidentialité), voire du 4^e C (connexion vers la prise en charge avec la réduction du temps dédié au conseil post-test) préconisés par l’OMS. Il apparaît aujourd’hui essentiel de développer une approche plus qualitative dans la définition des stratégies et de ses critères d’évaluation, avec l’introduction d’indicateurs focalisés sur la qualité des services et sur des résultats à moyen, voire à long terme.

39Aucun conflit d’intérêts déclaré