Introduction
1L’étude des inégalités sociales de santé, dressant le constat répété d’états de santé différenciés entre les groupes de populations en fonction de leurs situations socio-économiques, fait l’objet d’une littérature foisonnante. Ces études, principalement épidémiologiques, se sont intéressées aux facteurs de risques individuels, tels que les consommations d’alcool, de tabac, la nutrition, l’activité physique, ou encore à des groupes de populations spécifiques, femmes, enfants, populations socio-économiquement défavorisées. Ces recherches ont permis de poser des constats nécessaires sur l’existence des inégalités sociales de santé [1].
2Depuis la parution du rapport de l’OMS présentant le cadre d’action des déterminants sociaux sur la santé des populations, la genèse des inégalités sociales de santé est en effet attribuée à un ensemble de déterminants, des plus proximaux au plus distaux [2-4]. Dans ce rapport, les préconisations indiquent que, pour améliorer la santé des populations, les modes d’action dirigés vers les individus (déterminants proximaux) doivent aller de pair avec des stratégies plus globales, intéressant un ensemble de déterminants structuraux. Ce cadre d’action a apporté des éléments de compréhension sur l’influence des politiques, des contextes socio-économiques et des milieux de vie sur la santé des populations et sur les inégalités qui en découlent. Toutefois, sa mise en application dans des contextes nationaux spécifiques reste peu étudiée. Au regard du corpus de recherche conséquent existant sur les inégalités sociales de santé, peu de travaux se sont en effet intéressés aux modalités d’intervention publique et aux stratégies collectives permettant d’agir sur les déterminants des inégalités sociales de santé [5-7]. De récentes recherches commencent toutefois à étudier l’opérationnalisation des cadres politiques pour agir sur les ISS et pour penser les interventions [8]. Plusieurs pays se sont déjà saisis du cadre d’action de l’OMS pour formuler des recommandations politiques. Qu’en est-il, en France, des recommandations formulées pour agir sur les inégalités sociales de santé ? De quelle manière ces recommandations politiques ont évolué par rapport aux préconisations des organismes internationaux ?
3Cet article a pour objectif d’analyser de quelle manière les politiques françaises de lutte contre les inégalités ont évolué et intégré les recommandations internationales. Il propose d’abord une analyse diachronique des documents internationaux avant de décrire de quelle manière la France a intégré ou pas les modes d’actions préconisés pour agir sur les inégalités sociales de santé au niveau international dans ses propres documents de recommandations.
Méthodes
4Une analyse qualitative de contenu documentaire des textes français et internationaux portant des recommandations politiques en lien avec les inégalités sociales de santé a été menée (tableau I).
Questions explorées et classification des réponses dans l’analyse des textes
| Questions explorées | Classement des réponses |
|---|---|
| 1- Qui a la charge des politiques ? |
|
| 2- Quels sont les rôles des acteurs ? |
|
| 3- Sur quoi agit-on ? |
|
| 4- Qui met en œuvre ? |
|
| 5- Comment fait-on pour appliquer les politiques ? |
|
Questions explorées et classification des réponses dans l’analyse des textes
5L’analyse s’appuie sur une approche ancrée [9] qui permet d’adopter une vision à la fois macro-institutionnelle sur la phase de formulation des politiques, et micro-institutionnelle sur la phase de mise en œuvre. Les textes français ont ensuite été mis en perspective par rapport aux préconisations internationales qui imprègnent la sphère décisionnelle mondiale dans le domaine de la santé. Le but était de porter un regard sur l’évolution des recommandations par rapport aux textes de référence des organismes internationaux et d’autres pays ayant élaboré des politiques publiques sur le sujet. Cette approche diachronique, utilisée en science politique permet de restituer le contexte d’émergence des différents types de modes d’action préconisés dans les recommandations [10].
6Une sélection de documents de recommandations à l’international a été faite de manière manuelle directement sur les sites institutionnels identifiés comme prescripteurs, à savoir : la Commission Européenne et l’Union Internationale d’Éducation et de Promotion de la Santé. Cette recension a été complétée par une recherche de rapports officiels de pays présentant des recommandations et ayant déjà mis en place des politiques spécifiques, publiés en anglais et accessibles librement. Pour l’identification des recommandations françaises, une recherche de la littérature grise a été faite sur la BDSP avec les mots-clés « inégalités » et « politique » sans autre restriction de terme. La sélection des documents pouvant avoir une portée politique a été faite à la lecture des résumés, en excluant les ouvrages.
7L’ensemble des textes d’orientation politique de portée mondiale produits par l’OMS dans le domaine de la promotion de la santé a été identifié puis recueilli depuis le site internet institutionnel de l’agence entre 1978, date de la conférence d’Alma-Ata et 2013, date de la Conférence d’Helsinki. Une analyse thématique transversale et chronologique a été conduite sur le corpus de textes internationaux puis de textes français afin de décrire les modes d’action préconisés et leurs déclinaisons pour agir sur les inégalités sociales de santé.
8Les résultats sont présentés pour les textes internationaux, puis les textes français.
Résultats
9Vingt-sept textes ont été retenus pour mener l’analyse. Ce corpus regroupait : quatorze textes de recommandations internationales produits entre 1998 et 2014, six textes français de recommandations publiés entre 2008 et 2014 et sept chartes internationales produites par l’OMS entre 1978 et 2013 (voir figure 1 et Annexe).
Présentation des principaux rapports internationaux et français portant des recommandations politiques pour la prise en compte des inégalités sociales de santé entre 2000 et 2014 au regard des textes politiques de portée mondiale produits par l’OMS (ont été ajoutés à cette frise, quelques documents antérieurs à 2000)
Présentation des principaux rapports internationaux et français portant des recommandations politiques pour la prise en compte des inégalités sociales de santé entre 2000 et 2014 au regard des textes politiques de portée mondiale produits par l’OMS (ont été ajoutés à cette frise, quelques documents antérieurs à 2000)
10L’analyse a tout d’abord permis d’identifier de manière précise les principaux modes d’action et de définir leurs déclinaisons, avant de mettre en lumière leurs évolutions au niveau international et au niveau français.
Modes d’action et déclinaisons dans les recommandations politiques pour agir sur les inégalités sociales de santé
11Onze catégories de modes d’action ont été identifiées et sont présentées dans le tableau II.
Modes d’action et leurs déclinaisons pour agir sur les inégalités sociales de santé
| Modes d’action Déclinaisons des modes d’action mentionnés dans les textes | Nombre de fois dans le corpus des Chartes* | Nombre de fois dans le corpus des recommandations internationales | Nombre de fois dans le corpus des recommandations françaises |
|---|---|---|---|
| Agir sur les soins primaires | |||
| Développer l’accès universels aux soins et à la santé | 1 | 1 | |
| Réorienter les services de santé | 1 | 2 | 2 |
| Agir sur les milieux de vies | |||
| Prendre en compte l’impact de la globalisation | 1 | ||
| Développer les écoles promotrices de santé | 1 | ||
| Agir sur les conditions locales de vie | 3 | 4 | 1 |
| Agir sur les déterminants sociaux de la santé | |||
| Renforcer l’équité | 1 | 2 | |
| Accroître les capacités individuelles | |||
| Favoriser la littératie en santé | 1 | 2 | |
| Développer la formation des professionnels du secteur de la santé | 2 | 1 | |
| Agir sur les comportements individuels | 1 | 5 | 1 |
| Développer l’éducation | 1 | 3 | |
| Accroître la capacité communautaire | |||
| Développer la responsabilité sociale | 1 | ||
| Augmenter la participation | 1 | 1 | |
| Respecter les droits de l’Homme | 1 | 2 | |
| Accroître la capacité collective | 2 | 1 | |
| Promouvoir la démocratie sanitaire | 2 | ||
| Renforcer les capacités d’action individuelles et collectives | |||
| Renforcer l’empowerment psychosocial | 2 | ||
| Renforcer l’empowerment matériel | 1 | ||
| Renforcer l’empowerment politique | 2 | ||
| Renforcer l’empowerment communautaire | 1 | 1 | 1 |
| Cibler un groupe de population. Décliner une stratégie populationnelle | |||
| Enfance | 1 | 3 | 4 |
| Population paupérisée | 4 | 2 | |
| Population générale | 1 | 2 | |
| Femmes | 1 | 2 | |
| Promouvoir l’inclusion sociale de tous | 2 | 1 | |
| Agir sur le gradient social de santé | 1 | 2 | |
| Renforcer les cadres législatifs et financiers | |||
| Accroître les investissements dans le secteur de la santé | 2 | 3 | 1 |
| Augmenter la régulation financière | 1 | ||
| Développer le système de surveillance | 2 | 1 | |
| Accroître les exigences vis-à-vis du secteur privé | 1 | ||
| Modifier la conception de l’action publique | |||
| Modifier la gouvernance ** | 1 | ||
| Développer l’intersectorialité | 1 | 6 | 3 |
| Renforcer l’échelon local | 3 | 2 | |
| Développer les partenariats | 2 | 1 | 1 |
| Promouvoir des politiques publiques favorables à la santé | 1 | 1 | 2 |
| Développer le leadership du secteur de la santé | 1 | 1 | |
| Développer le plaidoyer | 1 | 1 | 2 |
| Mettre en œuvre la santé dans toutes les politiques | 2 | 2 | 3 |
| Développer les évaluations d’impact sur la santé | 1 | 1 | |
| Développer la prise en compte de la promotion de la santé, des inégalités sociales de santé et des déterminants sociaux de la santé | |||
| Créer une infrastructure dédiée à la promotion de la santé | 1 | ||
| Développer la prise en compte des déterminants sociaux de la santé | 1 | 2 | |
| Développer la prise en compte des inégalités sociales de santé | 1 | 4 | |
| Développer la prise en compte de la promotion de la santé | 1 | ||
| Développer la recherche | |||
| Recherche sur les pratiques | 1 | 3 | |
| Recherche sur les politiques | 2 | 3 | |
Modes d’action et leurs déclinaisons pour agir sur les inégalités sociales de santé
12Ces modes d’action décrivent des moyens de mise en œuvre – financiers et politiques, des cibles spécifiques – populationnelles, sectorielles et opérationnelles en décrivant de manière théorique sur quel secteur agir, comment et auprès de qui.
- Les moyens concernent plus spécifiquement les caractéristiques et le fonctionnement du système de santé et mettent en avant la question de sa gouvernance ou celle du renforcement des cadres légaux et législatifs.
- Les cibles opérationnelles regroupent des items familiers aux principes de la promotion de la santé, tels que le renforcement des capacités individuelles et communautaires ou encore, l’action sur les soins primaires. D’autres cibles sont populationnelles.
13Ces différents modes d’action ont évolué au cours du temps, à la fois dans leur usage et dans leurs déclinaisons.
Au niveau international, cinq tendances d’évolution des recommandations politiques sur les modes d’action pour agir sur les inégalités sociales de santé
14Globalement, les modes d’action pour réduire les inégalités sociales de santé et leurs déclinaisons ont suivi cinq grandes tendances allant :
- de l’action sur l’accès aux soins primaires à l’action sur les déterminants sociaux de la santé,
- du renforcement des capacités individuelles à l’empowerment global,
- de l’action sur des cibles populationnelles privilégiées à l’inclusion sociale de tous,
- de la promotion des investissements en santé à une régulation financière accrue,
- des politiques publiques favorables à la santé à la santé dans toutes les politiques.
15Historiquement, ces modes d’action se sont tout d’abord centrés sur les principes préconisés par les premières Chartes de l’OMS et ont été utilisés pour bâtir des stratégies de réduction des inégalités sociales de santé, quand bien même ce n’était pas leur objectif princeps. Au fil du temps, des modes d’action nouveaux s’inscrivant dans des stratégies d’action plus collectives et englobantes des milieux de vie des individus, sont apparus dans les rapports de recommandations à mesure de la construction des connaissances sur les inégalités sociales de santé. Chacun des paragraphes suivants analyse les modes d’action au regard de cette tendance : des préconisations présentent dans les chartes leur utilisation par les rapports internationaux comme des stratégies de réduction des inégalités sociales de santé.
De l’action pour l’accès aux soins primaires à l’action sur les déterminants sociaux de la santé
16Les modes d’action visant des cibles sectorielles, ont évolué entre une vision axée sur l’accès aux soins présente après la publication de la Charte d’Alma Ata en 1978, à une vision axée sur l’importance des milieux de vie, jusqu’à évoluer vers une action globale sur les déterminants sociaux de la santé. Au cours de cette évolution, la réorientation des services de santé vers des actions de promotion de la santé pour une considération globale des besoins des individus a constitué un axe fort de la Charte d’Ottawa en 1986. Les rapports internationaux, et plus spécifiquement, le bureau Européen de l’OMS s’est saisi très tardivement de cette notion, en 2011 puis en 2014, tout d’abord pour renforcer le système de santé publique européen et l’amener à mettre en œuvre des actions plus préventives que curatives.
17La prise en compte des milieux de vie en tant que leviers d’actions sur les inégalités sociales de santé s’est matérialisée en 2005 dans la charte de Bangkok. Leurs déclinaisons ont été diversement investies par les rapports internationaux, attachés à cibler des lieux de vie spécifiques, telles que les villes, les écoles, les communautés. Se plaçant dans la mouvance des villes en santé de l’OMS, l’IUHPE rappelle en 2007 l’importance des lieux et cadres de vie. Les écoles promotrices de santé apparaissent également comme un mode d’action privilégié. Enfin, le rapport international de la Commission sur les DSS de l’OMS, paru en 2008, a marqué un tournant fort dans la prise en compte des ISS. Il est devenu le document de référence pour la lutte contre les inégalités sociales de santé. Une conception plus globale d’action sur les conditions de vie et d’existence des individus a ici été introduite. L’action sur les déterminants sociaux de la santé et la notion de promotion de l’équité qui y sont fortement rattachées, servent aujourd’hui de référence pour penser les stratégies de réduction des inégalités sociales de santé.
Du renforcement des capacités individuelles à l’empowerment global
18En parallèle, une évolution s’opère quant aux moyens d’amener les populations à agir sur leur santé. En 1978, la Charte d’Alma Ata prônait une action politique visant l’accroissement des capacités individuelles, par le biais prioritaire de l’éducation. La question de l’éducation n’est reprise que ponctuellement par les recommandations internationales. Entre temps, un ciblage plus explicite des individus intervient à partir de 1986 avec la Charte d’Ottawa. En 2013, la charte d’Helsinki introduit la notion de littératie en santé. Celui-ci constitue un renforcement spécifique des capacités individuelles qui vise à agir sur les connaissances que les individus ont du système de santé afin de les aider à utiliser les services de soins et de prévention. Globalement, les rapports internationaux ont peu repris le levier éducatif et se sont orientés par la suite vers le renforcement des capacités professionnelles des acteurs du secteur de santé pour lesquels la formation et la formation tout au long de la vie deviennent des leviers explicites, pourtant absent des chartes.
19De manière concomitante, l’accroissement de la capacité communautaire à visée collective est présent sous la notion de responsabilité sociale en 1978 dans la Charte d’Alma Ata. Elle y attache le respect des droits humains comme principe politique. Le mode d’action communautaire est ensuite introduit par la Charte d’Ottawa en 1986 et réitéré par la conférence de Jakarta en 1995. Il n’apparaît pas comme un mode d’action politique avant 2007 dans les rapports internationaux. A contrario, la notion de responsabilité sociale, attachée à la communauté dans son ensemble reste peu investie.
20Par la suite, la conférence de Rio en 2011 marque un tournant dans la conception des responsabilités collectives face à une préoccupation croissante des effets de la globalisation sur la santé des populations. Les rapports de recommandations internationales suivent ces préoccupations et de nouvelles notions appelant au renforcement des compétences globales apparaissent sous les termes d’empowerment psychosocial, matériel et politique. L’empowerment politique est notamment lié à la notion de société résiliente qui réengage plus largement la notion de responsabilité sociale dans la lutte contre les inégalités sociales de santé.
De l’action sur des cibles populationnelles à l’inclusion sociale de tous
21Au côté de modes d’action visant des moyens opérationnels, d’autres modes intéressent les cibles populationnelles sur lesquels devrait prioritairement porter l’action publique. Ils définissent les principes d’application à respecter pour réduire les inégalités sociales de santé entre groupes d’individus.
22Les modes d’action ciblés sur des groupes populations spécifiques figurent comme les premiers modes d’action populationnels et ce, dès la Charte d’Alma Ata. Les recommandations adressent une attention particulière aux groupes de populations identifiés par leur fragilité, tels que les enfants et les femmes. Un rapport britannique en fait ainsi mention en 1998. Entre temps, les approches en population générale deviennent les modes d’action privilégiés. Ce principe évolue jusqu’au principe d’inclusion sociale de tous dans la société, décrit en 1998 puis en 2007 dans un rapport norvégien. Plus récemment, en lien avec des conceptions plus globales, la notion de réduction du gradient de santé, c’est-à-dire la réduction des écarts de santé constatés entre groupes au sein de toute la population apparaît comme un levier d’action dès 2004, et ce, avant le rapport de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé, qui en fait le principe d’action majeur de toute stratégie de réduction des inégalités sociales de santé.
De la promotion des investissements pour la santé à une régulation financière accrue
23La conception des investissements à entreprendre pour garantir la santé d’une population a, elle aussi, évolué. D’une manière générale, ces modes d’action ont été mis en avant dans le texte de la conférence de Jakarta en 1998 qui plaidait pour un accroissement des investissements en santé, une régulation de la part du législateur et des exigences accrues vis-à-vis du secteur privé. La conférence d’Adélaïde en 2010 évoque uniquement le nécessaire investissement dans le secteur de la santé pour améliorer la santé de tous. Dans les rapports internationaux, cette notion d’investissement en santé a été développée jusqu’en 2011. À la suite de la crise financière, ces notions laissent place à des modes d’action coercitifs visant la régulation et l’introduction d’un système de surveillance et de monitoring des états de santé. La régulation et l’inclusion du secteur privé sont deux types de déclinaisons définies dans les textes de recommandations qui visent à restreindre la charge financière de la santé et répartir cette charge sur différents secteurs. Ces modalités restent toutefois peu mobilisées dans les rapports de recommandations.
D’une approche des politiques publiques favorables à la santé à une approche de santé dans toutes les politiques
24La conception de l’action publique et des moyens pour la développer a été marquée par le passage d’une notion centrée sur le développement de politiques publiques favorables à la santé à celle d’une approche où la santé est prise en compte dans toutes les politiques. Les modes d’action préconisés pour permettre cette évolution entendent rénover la gouvernance générale du secteur de la santé. Ils constituent la plus large part de toutes les recommandations. Ces modes d’action intéressent à la fois l’organisation générale du système en proposant par exemple, le renforcement de l’échelon local de décision. Ils préconisent la mise en place d’infrastructures dédiés à la promotion de la santé et responsabilisent le secteur de la santé en posant son leadership comme principe et en affirmant sa fonction de plaidoyer. Ces moyens d’action publique posent les principes d’intersectorialité et de partenariats et positionnent l’action sur les déterminants sociaux de la santé, les inégalités sociales de santé, la promotion de la santé comme des notions centrales.
25Ces recommandations offrent différentes lectures dans les chartes et les textes de recommandations. Dans les premières, l’établissement de politiques publiques saines fait figure de levier d’action dès 1986 dans la Charte d’Ottawa. La Charte de Jakarta introduit par la suite, la notion de partenariat et de plaidoyer pour une infrastructure dédiée à la promotion de la santé. En 2005, l’OMS propose, dans la charte de Bangkok, de placer les questions de promotion de la santé au cœur des systèmes politiques. Cette notion n’est pas reprise ainsi dans les recommandations internationales. Contrairement aux chartes, ceux-ci placent les déterminants sociaux de la santé et des inégalités sociales de santé au centre de l’action publique. Ils se saisissent pleinement de la notion d’intersectorialité et ce, dès 1998. Celle-ci ne commence véritablement à émerger qu’après 2007 puis, de manière plus importante en 2010-2014, c’est-à-dire après la publication du rapport de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé. Ce document introduit en effet une intersectorialité de fait puisqu’il préconise d’agir sur un ensemble de déterminants pour réduire les inégalités de santé. La Charte d’Adelaïde pose, à la même date que le rapport en 2009, ce principe dans une optique de gouvernance modifiée devant favoriser la prise en compte de la santé dans toutes les politiques.
26Ce dernier mode d’action est le plus récent. Dès 2004, les rapports internationaux recommandaient la mise en œuvre des évaluations d’impacts en santé, qui figurent comme l’un des leviers permettant d’opérationnaliser cette démarche. Le concept de santé dans toutes les politiques, a, par la suite, été entériné par la charte d’Helsinki en 2013 et se retrouve au cœur du rapport de recommandations de la commission européenne en 2014. La santé dans toutes les politiques appelle une action politique sur les déterminants sociaux de la santé qui nécessite encore d’être explorée. Le développement de la recherche, à la fois sur les pratiques et sur les politiques, figure dans les textes à partir de 2007 comme un mode d’action à développer. Elle reste néanmoins de préoccupation récente. Les liens entre pratiques et recherche pour nourrir la décision publique en matière d’inégalités sociales de santé reste donc encore à investir.
27Au final, les recommandations internationales sont foisonnantes et disparates. Elles reflètent la difficulté à appréhender les inégalités sociales de santé. L’idée récurrente d’une nécessaire refonte de la gouvernance du système de santé révèle en creux, l’échec des systèmes actuels à prendre en compte les inégalités sociales de santé. Ces dernières constituent en effet une question politique dont les enjeux étaient déjà identifiés par la charte d’Ottawa : amener les politiques publiques à agir favorablement ou du moins, ne pas nuire à la santé. Après 2010, cette approche se mue en « santé dans toutes les politiques ». Le poids de la santé ne doit plus être assumé par le seul secteur sanitaire. Tout en introduisant un partage des responsabilités sectorielles, cette démarche apporte une réponse pratique aux objectifs et à l’organisation d’un système garant d’une plus grande prise en compte des déterminants sociaux de la santé et de l’équité.
28Au regard de ces évolutions, qu’en est-il des préconisations françaises ?
En France, un suivi plus tardif des évolutions internationales dans les recommandations nationales
29En France, globalement, la production de recommandations pour agir sur les inégalités sociales de santé apparaît plus tardivement qu’au niveau international. Une lecture chronologique des différents rapports indique à quel moment les divers modes d’action ont été mobilisés dans les documents de recommandations français.
30Le premier rapport pouvant contenir des recommandations d’ordre politique sur la prise en compte des inégalités sociales de santé est le rapport Basset en 2008. Celui-ci, adressé aux Agences Régionales de Santé intervient juste avant leur mise en place en 2009. Il prescrit une approche thématique des inégalités sociales de santé, en lien avec l’éducation nutritionnelle, les approches de prévention en santé mentale, ou cible des populations spécifiques, notamment les populations vulnérables. Il engage néanmoins la nécessité de constituer des partenariats et de prendre en compte l’échelon local dans le développement des politiques. Le système de santé doit remplir une fonction de plaidoyer pour la santé.
31Le rapport qui marque un tournant dans la conception des inégalités sociales de santé en France est le rapport Lang du HCSP publié en 2009. Pour la première fois, des recommandations en matière d’organisation du système sanitaire proposent la mise en place d’un système de mesure et de surveillance des inégalités sociales de santé et l’implication territoriale des systèmes d’organisation. Le texte appelle la formulation d’objectifs de santé publique spécifiques sur les inégalités sociales de santé. En France, la dominance du soin et de l’accès aux soins est historiquement ancrée. Les recommandations qui lui sont relatives réapparaissent fortement dans les recommandations à partir de 2013. Cette spécificité française s’exprime également dans la prise en compte de la démocratie en santé qui n’a pas d’équivalent au niveau international. Elle apparaît comme un levier d’action sur les inégalités sociales de santé via la mobilisation communautaire et l’empowerment. Ces recommandations, liées à la participation sous un angle citoyen et universel, se retrouvent à partir de 2014 dans les documents de la Société Française de Santé Publique publiés en amont de la préparation de la nouvelle loi de santé publique. A contrario, l’action sur les milieux de vie n’est que faiblement mobilisée. Le mode d’action privilégié reste l’évaluation d’impact en santé, déjà mis en œuvre par de nombreux pays, qui apparaît dans les recommandations en 2011.
32Les principes d’action portant sur la population générale apparaissent également en 2011 et rompent avec les conceptions basées sur les interventions ciblées largement utilisées jusqu’alors. Les modes d’action ciblant les enfants et les populations vulnérables restent préconisés mais ils s’accompagnent de la notion de réduction du gradient de santé et suivent ainsi les recommandations internationales. Les modes d’action visant la modification de la conception de l’action publique, notamment la gouvernance du système de santé, apparaissent de manière concomitante. Contrairement au niveau international, la centralité de la promotion de la santé ou le leadership du secteur de la santé ne sont pas édictés comme des modes d’action-clés pour réduire les inégalités sociales de santé. Ils irriguent cependant les documents de recommandations.
33Les recommandations françaises se sont donc imprégnées des recommandations internationales et chartes les plus récentes. Elles ont fortement investi l’évolution du secteur sanitaire en cherchant notamment à établir des modes de consultation des usagers via la démocratie sanitaire. Elles ont aussi décliné des modes d’actions visant la population générale en proposant une action sur le gradient de santé.
Discussion
34Les modes d’action sur les inégalités sociales de santé décrits dans les recommandations à l’international et les textes de référence de l’OMS poursuivent deux buts distincts. D’une part, ils adressent, pour partie, une mise en œuvre opérationnelle et déclinent des recommandations en termes de cibles et de moyens. D’autre part, ils visent directement des modifications structurelles et systémiques appelant une conception nouvelle de l’action publique. Cependant, si les grands principes d’actions sont bien posés et identifiables, ils ne décrivent pas toujours concrètement les processus par lesquels intervenir.
Des déclinaisons multiples mais un manque de mesures concrètes dans les recommandations internationales
35Les résultats reflètent l’évolution des approches politiques et stratégiques des inégalités sociales de santé et celle de nos sociétés. Face à la complexité pour saisir la réalité des inégalités sociales de santé et à agir sur celles-ci, les recommandations visent des leviers multiples. Dans un système financier de plus en plus contraint, des stratégies complexes dirigées vers un ensemble de déterminants, tant sociaux qu’environnementaux, pensées pour s’extraire du système de soins semblent mises de côté. Elles laissent ainsi la place à des modes d’action ciblant les responsabilités individuelles, tout en prônant le partage des responsabilités politiques entre tous les secteurs qui engage une modification de la conception de l’action publique. Les recommandations insistent cependant sur le leadership du secteur de la santé. En effet, une stratégie multisectorielle ne doit pas faire oublier le rôle prépondérant du système de santé qu’il est nécessaire de maintenir afin de garantir l’organisation d’un système préventif, et de promotion de la santé, tout en conservant un niveau de prise en charge satisfaisant. A trop diluer les niveaux de responsabilités, un risque de voir décroître le poids du secteur sanitaire et se dégrader la prise en charge des populations ayant un besoin de soins existe réellement. La fonction de plaidoyer pour une action intersectorielle au bénéfice de la santé des populations doit être portée de manière privilégiée par le secteur de la santé et en légitimer ainsi la démarche. Pour en favoriser l’application, la déclinaison des niveaux de responsabilités de l’action politique pointe l’échelon local comme siège privilégié de l’intervention.
36Cette déclinaison des niveaux de responsabilité s’ancre par ailleurs dans un modèle de décentralisation croissante des niveaux de responsabilité politique en matière de santé. Nombre de pays ont déjà fait le choix de responsabiliser le niveau local pour agir sur et surveiller les inégalités sociales de santé. Cet échelon, aujourd’hui, devient l’objet de toutes les attentions pour décliner des stratégies intersectorielles intégrant des démarches de santé dans toutes les politiques difficilement opérationnelles au niveau national. Néanmoins, l’étude, dans différents contextes locaux, de la déclinaison de stratégies intersectorielles et d’expérimentation en termes de leadership et de responsabilité pour la santé offrirait des clés de compréhension pour une mise en action concrète sur les inégalités sociales de santé.
En France, une faible intégration des évolutions dans les politiques internationales
37En France, la diffusion des recommandations internationales dans la sphère politique a pris du temps. Deux hypothèses pourraient expliquer ce décalage temporel. Tout d’abord, le système de gouvernance du secteur de la santé se prêtait peu à promouvoir l’intersectorialité, avec une domination du secteur médical et un fort cloisonnement entre le médical et le social. Ensuite, un manque de connaissances sur les déterminants de la santé non sanitaires spécifiques produites dans le contexte français peut expliquer le retard d’imprégnation des recommandations politiques.
38En effet, en France, les politiques de santé sont longtemps restées dominées par le secteur sanitaire. Les textes législatifs ont faiblement intégré la question des inégalités sociales de santé qui ne figuraient pas comme un objectif en tant que tel dans la loi de santé de 2004. En parallèle, l’existence d’une assurance maladie pour tous, le système de protection apporté par le secteur social et les dispositifs spécifiques y compris de soin, proposés aux groupes de populations les plus démunis, ont longtemps laissé penser que les inégalités étaient prises en charge.
39Les réformes de la gouvernance du système de santé entamées par la loi de 2009 qui ont profondément modifié le paysage institutionnel restent récentes à l’échelle temporelle des recommandations internationales. Les termes de déterminants sociaux de la santé apparaissent et mettent l’accent sur les causes des inégalités sociales de santé qui sont aujourd’hui présentes plus que jamais en France, en Europe et dans le monde [1, 14]. Cette volonté politique affirmée constituait l’espoir d’une action globale et concertée sur les déterminants de la santé, notamment les déterminants sociaux pour répondre enfin au retard conceptuel accusé par la France sur le plan des stratégies de lutte contre les inégalités sociales de santé.
40Les recommandations émanant des sociétés savantes telles que la Société Française de Santé Publique se sont multipliées également au moment de la révision de la loi de santé. Elles visaient à remplir une fonction de plaidoyer pour agir plus largement sur les déterminants sociaux de la santé et suivre les recommandations internationales. Bien qu’un nombre important de stratégies aient été proposées, celles-ci n’ont que peu irrigué les documents cadre des organes décideurs du champ de la santé publique. Dans un mouvement de balancier inverse, les modes d’action sur les comportements individuels, écartés des rapports de recommandations françaises ressurgissent dans la Stratégie Nationale de Santé et la loi de santé publique. Néanmoins, en France comme à l’international, le peu de propositions sur les composantes-clés à décliner pour une mise en œuvre opérationnelle rend l’appropriation des recommandations difficile. Les documents oscillent encore entre injonctions à agir et simples déclarations d’intention, peinant à proposer des solutions pratiques que les acteurs réclament de leurs vœux. La création du comité interministériel pour la santé est un premier pas qui va dans le sens d’une mise en œuvre concrète de la collaboration entre tous les secteurs. L’instance produit pour le moment des recommandations mais son fonctionnement réel sera jugé sur sa capacité à intégrer les questions de santé et des inégalités sociales de santé par des politiques intersectorielles. Cependant les obstacles sont nombreux. Ainsi qu’il a été récemment noté dans un éditorial paru dans Santé Publique, son fonctionnement n’a pas été fixé par la loi de santé [15]. Par ailleurs, les instances à elles-seules ne sont pas suffisantes pour garantir l’intersectorialité de fait. Il s’agit d’y intégrer les acteurs, les décideurs et cultiver des activités de plaidoyer pour ne pas oublier d’inscrire les inégalités sociales de santé à l’agenda politique. L’appréhension de l’utilité sociale des interventions et la mise en œuvre de la santé dans toutes les politiques s’accompagnement. Pour ce faire, l’OMS a lancé en 2014, un cycle de formations sur ce thème auquel des auditeurs français ont participé. Un relais en région de telles formations contribuerait aux activités de plaidoyer que nous venons de mentionner. Le partage d’expérience et le développement de liens entre recherche et décision publique pourrait enrichir la palette de déclinaisons possibles des modes d’actions sur les inégalités sociales de santé, et répondre en cela aux spécificités du système sanitaire français.
41Dès 2009, le rapport du HCSP formulait le souhait que la France soit intégrée aux travaux internationaux autour de la question des inégalités. Celui-ci appelait également à un développement coordonné des productions locales, régionales et nationales en insistant sur la nécessité de développer la recherche. Depuis 2014, ces appels pour une recherche orientée vers la pratique et les interventions probantes se sont multipliés en France. Ils se font aujourd’hui de plus en plus prégnants et nécessaires pour concrétiser le partage d’expérience sur les interventions menées au niveau régional.
Conclusion
42Les recommandations stratégiques pour réduire les inégalités sociales de santé sont multiples et souvent peu opérationnalisées. Elles reflètent aussi le manque de recherche portant sur la mise en œuvre et la déclinaison au niveau local des recommandations politiques pensées au niveau central. Ces recommandations ont néanmoins évolué au cours du temps sans forcément faire écho aux textes de l’OMS mais en s’imprégnant fortement de leurs concepts. La situation diffère quelque peu en France. Alors que les recommandations internationales s’éloignent fortement des stratégies centrées sur les comportements, la loi de santé publique introduit des interventions ciblant les comportements. Les milieux de vie sont abordés notamment le milieu scolaire, et ceci répond aux recommandations d’agir dès le plus jeune âge.
43Ces constats posent deux questions qui peuvent être généralisées au contexte international :
- de quelle manière la recherche irrigue-t-elle la décision publique et est-elle suffisamment développée ?
- de quelle manière traiter l’intersectorialité pour garantir l’action sur les déterminants sociaux de la santé qui définissent les inégalités sociales de santé ?
44De nouveaux dispositifs à l’œuvre plaident aujourd’hui pour le développement d’interventions en promotion de la santé et de recherches interventionnelles en santé publique afin d’informer le niveau politique sur les actions les plus probantes pouvant guider la décision politique [16]. L’appropriation par les décideurs des résultats des interventions menées par les acteurs de première ligne constitue un enjeu majeur en santé publique, en particulier pour la prévention et de promotion de la santé [17]. La recherche nécessaire pour faciliter cette appropriation devrait par ailleurs s’intéresser aux niveaux d’intervention des politiques publiques. Quelle organisation systémique serait la plus favorable pour agir sur les inégalités sociales de santé ? Quelle instrumentation favoriserait demain l’action publique intersectorielle sur les inégalités sociales de santé ? Quel échelon serait le plus pertinent pour porter ces modifications systémiques ? La loi de modernisation du système de santé propose des expérimentations organisationnelles locales qu’il serait intéressant d’investir pour nourrir la connaissance et développer la recherche sur l’action publique et les inégalités sociales de santé en France.
45Aucun conflit d’intérêt déclaré
46Liste des rapports internationaux et français pour la prise en compte des inégalités sociales de santé entre 2000 et 2014 au regard des textes politiques de portée mondiale produits par l’OMS et modes d’action sur les inégalités sociales de santé mobilisées par texte (Légende voir Figure 1).
