1 – De l’évolution des savoirs à la prise en charge du couple mère-enfant

4Le savoir psychiatrique constitué au XIX^e siècle répertoriait les troubles mentaux pouvant survenir chez la femme enceinte et reconnaissait la folie possible des accouchées à travers les travaux d’Esquirol (1819) et de son élève Marcé (1838), considéré aujourd’hui comme un pionnier de la psychopathologie périnatale. Ce n’est que vers la moitié du XX^e siècle, grâce aux apports de la psychanalyse, que se développent les connaissances concernant les pathologies maternelles et leurs impacts sur la qualité du lien précoce à l’enfant. À la fin de la Seconde Guerre mondiale, la prévalence du couple mère-enfant est repérable ainsi que la reconnaissance de l’importance de la vie affective et relationnelle du bébé. En 1956, Winnicott décrit « la préoccupation maternelle primaire » et souligne l’existence d’une ambivalence maternelle normale. À cette époque, la notion de carence des soins maternels inspire les travaux de Aubry et de Spitz portant sur l’hospitalisme et la dépression anaclitique et ceux de Bowlby qui, à l’appui de références comportementales et éthologiques construira une théorie de l’attachement. Toutefois Lebovici soulignera quelques années plus tard que cette approche ne prend pas en compte les interactions fantasmatiques et l’inconscient à l’œuvre dans la relation précoce à l’enfant.

5À partir des années 1980, les différents intervenants concernés par la périnatalité questionnent la complexité de cette clinique et leurs positions professionnelles dans un contexte de médicalisation de la grossesse et de la naissance. Ils ménagent une place à la dimension psychique de la maternité et soutiennent une approche humaine de la mise au monde d’un enfant comme en témoignent Les cahiers du nouveau-né, issus de la réflexion du Groupe de recherches et d’études du nouveau-né. Dolto est alors une référence majeure qui promeut le respect de la personne qu’est l’enfant et dont elle conçoit la prévention des troubles relationnels précoces. L’intérêt porté à l’enfant et à l’investissement dont il est l’objet, les connaissances acquises sur les compétences du bébé, ses capacités cognitives et affectives, contribuent à mettre l’accent sur les conditions nécessaires à son développement et à son épanouissement en mettant en avant l’importance de la qualité des interactions parents/enfant dans la construction psychique de l’enfant ( Müller Nix & Borghini, 2009  ; Pierrehumbert, 2003).

6Aujourd’hui, les travaux de Golse (2004) tentent de construire un pont entre la théorie de l’attachement et la psychanalyse. Cependant malgré ces études, les savoirs accumulés ont progressivement transformé la relation de soin et fait glisser l’intervention des professionnels du côté de l’expertise. Recommandations et prescriptions répondent aujourd’hui à une logique d’apprentissage de ce que seraient les « bonnes » pratiques parentales à travers un programme d’éducation à la parentalité. L’objectivation qui en découle recouvre les enjeux psychiques pourtant reconnus de la maternité et de la paternité et modèle, loin d’une clinique de la relation parentale, les politiques publiques de prévention et de contrôle dans le champ périnatal.

2 – Aux origines de la notion d’accompagnement en périnatalité : la prévalence du discours médical au cœur des politiques de santé publique

7L’analyse de l’évolution des politiques d’éducation à la santé montre comment la notion d’accompagnement émerge dans le soin. Selon Tillard (2007), la création de la médecine de la santé en 1942 répondrait à un nouveau mouvement : les médecins ne s’occuperaient plus seulement des malades mais de la santé des hommes en général. Dans une logique de prévention de la maladie, le discours public et politique prendrait en compte l’hygiène et la morale, et la notion de bonheur serait alors associée au fait de faire naître des bébés en bonne santé. La promotion de cette idéalisation justifierait alors un contrôle médical. Dans cette mouvance, l’ordonnance du 2 novembre 1945 crée la Protection Maternelle et Infantile (PMI). Son objectif premier était de lutter contre la mortalité infantile et d’assurer la protection des femmes enceintes, des jeunes mères et des enfants jusqu’à leur sixième anniversaire.

8La loi du 18 décembre 1989 [1] va redéfinir et étendre les missions de la PMI à la promotion de la santé de la famille ainsi qu’au repérage et au soutien des personnes vulnérables. La baisse de la mortalité maternelle et infantile a alors permis de s’intéresser à l’importance de la vie psychique des bébés et des jeunes enfants en lien avec les avancées de la recherche sur le développement et la psychologie de l’enfant. En parallèle, les progrès de la médecine obstétricale ont amené peu à peu à une médicalisation de la grossesse dont le parcours est balisé par différents examens (prise en charge de trois échographies et dépistage de la trisomie 21). Pris dans une logique d’expertise de la bonne santé du bébé, le corps de la femme enceinte se trouve objectivé : « l’exclusion de la femme comme sujet de sa grossesse traduit un glissement de la compétence à l’emprise et à la toute-puissance du discours médical » (Spiess, 1999, p. 44). La subjectivation de l’expérience de maternité peut dès lors être mise en difficulté par les effets de rencontre avec la médicalisation de la périnatalité.

3 – Accompagner pour prévenir et éduquer

9La prévention en santé mentale a été définie par Noel et Soulé (1985) à partir des facteurs de risques en distinguant trois types de prévention : primaire, secondaire et tertiaire, préalablement définies par l’O.M.S. selon le modèle épidémiologique du monde médical. Or, déjà quelques années auparavant, Dolto avait conçu un dispositif préventif précoce original : la « Maison verte », espace transitionnel entre le foyer familial et la garderie ou l'école maternelle.

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Ni une crèche, ni une halte-garderie, ni un centre de soins, mais une maison de l'enfant où mère et père, grands-parents, parents, nourrices, promeneuses sont accueillis… et où leurs petits y rencontrent leurs semblables. Les femmes enceintes et leurs compagnons y sont aussi les bienvenus.

11Cette forme de prévention, toujours d’actualité, vise à éclairer la façon dont les parents se représentent l’enfant pendant la vie fœtale et échangent avec lui de la grossesse aux premières années afin de dénouer une symptomatologie légère liée à des dysfonctionnements relationnels. Cette conception de l’accompagnement s’avérait déjà très novatrice dans la façon dont avaient été pensés le dispositif et la visée de socialisation en proposant un accueil des bébés et de leurs parents dès la naissance et avant l’entrée en structure collective.

12La prévention primaire, comme le souligne Missonnier (2001), devrait se situer au niveau de l'attention portée à l'accueil bienveillant du questionnement parental. Cet accompagnement serait fondateur d’une prévention institutionnelle « tout-venant » des signes de vulnérabilité parentale et des dysharmonies interactives précoces. Ce souci d’action préventive par une gestion médico-sociale et un encadrement dirigé de la grossesse et de la naissance est repérable dans le Plan périnatalité (2005-2007), avec notamment la proposition systématique d’un entretien prénatal précoce au quatrième mois de la grossesse. Ce dispositif, indissociable d'une sensibilisation et d'une implication des professionnels, ne peut se soustraire du travail en réseaux (Dugnat, 2012) ayant pour objectif un effet préventif à l’égard du bébé en portant notamment une attention particulière à la relation parentale précoce. En effet, longtemps orientée sur la mère, la qualité du lien de la mère avec le père de l'enfant est davantage prise en compte. Cette clinique du travail en réseau, définie par Molénat (2016), met l’accent, entre autres, sur le respect de la subjectivité parentale, la nécessité de la différenciation des places des professionnels entre eux comme du resserrement de leurs liens, le refus du dépistage au nom de l’ordre médical ou social. Cependant la prescription de bonnes pratiques éditées à l’adresse des parents (livret bleu, carnet de maternité) témoigne d’un glissement de cette visée préventive à une dimension prédictive risquant d’enfermer les parents dans un schéma de parentalité normatif et culpabilisant. L’accompagnement de ces temps périnataux devient aujourd’hui systématisé : évaluation, contrôle, éducation sont les objectifs de ces orientations politiques. L’écueil de cette manière d’appréhender la prévention serait d’induire une dimension prédictive risquant d’enfermer les parents dans un schéma normatif et culpabilisant. Actuellement, l’accompagnement en post natal précoce se limite à une consultation avec un médecin ou une sage-femme six semaines après l’accouchement, les consultations chez le pédiatre et éventuellement des consultations d’allaitement. Les autres dispositifs de soin et de prévention comme la PMI et les LAPE (Lieu d’Accueil Parents Enfants) seraient davantage investis dans un souci du « bon » développement de l’enfant.

13Aussi, il nous est apparu important de penser d'autres formes d'accompagnement qui permettent d'articuler le médico-social au champ de la subjectivité, autrement dit de favoriser des cadres institutionnels et des dispositifs propices à l’accueil des parents permettant l'expression et la symbolisation des transformations psychiques qui accompagnent la mise en place des premiers liens à l’enfant. C’est dans cette perspective qu’a été construit un groupe « accueil-rencontre » en maternité.

1 – Du projet à sa réalisation

15Proposer aux parents un accueil dans cette période de vulnérabilité après la sortie de la maternité nous est apparu essentiel. Permettre de revenir sur les lieux de la naissance répond à une demande latente, celle de tisser une continuité entre l’accouchement et leur vie de parent avec cet enfant-là. Certains parents ont confirmé leur attente d’une dimension contenante sécurisante : « Revenir ici c’est retrouver le cocon rassurant où il est né ». Terme souvent employé, le « cocon » semble indiquer qu’il ne s’agit pas que de la naissance d’un enfant mais aussi de celle de ses parents. « À la maternité on s’occupe de nous, à la maison on réalise que c’est notre bébé, qu’on n’a pas réponse à tout, qu’on en est responsable et ça fait peur ». Dans ce temps de l’après-naissance, les parents sont en quête de repères, ils cherchent au-delà du « on » avec lequel ils se définissent, l’appropriation de leur identité, ce qu’elle engage désormais dans la relation à leur enfant, ce qu’elle implique de renoncements. Fatigue, réorganisation d’un quotidien, participent de leur étrange désarroi. Sur le modèle de la « Maison verte » que Dolto définissait comme un lieu où chacun peut trouver du repos et des temps d'échange par la parole, notre objectif est de proposer un espace convivial et accueillant, où chacun est libre de venir, où les parents peuvent se détendre, retrouver une certaine sécurité, échanger avec d’autres à la fois semblables et différents.

2 – Présentation des modalités de fonctionnement

16Ce groupe accueil-rencontre, animé par une psychologue clinicienne et une puéricultrice, se réunit deux fois par mois. Une dizaine de mères et pères accompagnés de leur nourrisson y sont accueillis. Les parents et les animatrices sont assis en cercle sur des tapis et des coussins, leur bébé sur les genoux ou dans les bras ou, pour les plus grands, dans l’espace de jeu central délimité par le groupe. Le cadre qui garantit l’anonymat et la gratuité est énoncé. Chaque parent se présente brièvement avec son bébé. Puis durant environ 1 h 30, ils sont invités à échanger autour d’un thème envisagé comme une amorce à la parole qui s'enrichit de toutes les questions apportées par chacun. Les thèmes sont choisis pour l’intérêt qu’ils suscitent généralement auprès des jeunes parents dans cette période des premiers mois de vie du bébé : sommeil, alimentation, pleurs, etc. D’autres sont suggérés par les parents comme être mère-rester femme, grandir avec les écrans, la famille. La double formation des animatrices a été pensée dans le but de faciliter les échanges et leur permettre de se saisir de la présence de l’une ou l’autre intervenante pour énoncer leurs propres questions. Nous ne nous situons pas ici du côté de l’apport de réponses dans le registre d’un savoir-faire, mais dans la proposition d’un cadre sécurisant permettant par les différences d’écoute et de regard introduits par les professionnelles et les membres du groupe, de se décaler d’un savoir normatif et de trouver dans les énoncés variés des histoires de chacun, les repères nécessaires à l’appropriation de la relation à leur enfant.

3 – Le groupe en tant que support de l’expression subjective de « l’advenir » parent

17Les nombreux bouleversements corporels et psychiques introduits ou réactivés par la venue de l’enfant contribuent à inscrire l’après-naissance dans une temporalité particulière, où généralement la mère est totalement centrée sur son bébé, parfois submergée par celui-ci. Pour la femme et l’homme en devenir mère et père, l’arrivée de l’enfant est une épreuve de réalité. Ils se trouvent tous deux fréquemment démunis face à ce bébé qu’ils découvrent, aux prises avec le travail psychique qui s’opère en eux. Une certaine solitude est inhérente à cette traversée subjective. L’expression d’un sentiment d’isolement, voire de détresse, semble difficilement verbalisable à l’entourage proche centré sur ce « merveilleux bébé ». « On se sent vraiment seul à la maison, on se demande si on est les seuls à vivre ça ; mais à qui en parler ? ». Or, pouvoir parler de leur éventuel mal-être, de leur ambivalence, de leurs ressentis de culpabilité, du vacillement de leur identité dans cette expérience du maternel et du paternel s’avère fondamental dans la construction de leur parentalité. Winnicott (1956), Bibring (1959), Benedeck (1959), Tustin (1972) et Racamier (1979) ont rendu compte de l’épreuve psychique que constitue pour une femme l’entrée dans le maternel. Cette traversée peut être source de questionnements voire d'angoisses. Une demande de soin psychique est cependant rarement formulée car, en effet, ces difficultés ne relèvent généralement pas de la pathologie et ne nécessitent pas de consultation spécialisée. Devenir parent est un processus constructif avec un rythme, un espace et une temporalité. La période périnatale est tout à la fois source de créativité et de vulnérabilité. Il s'agit pour nous de soutenir ces processus intrapsychiques, d’accompagner « l'accouchement psychique » (Rochette, 2003, p. 97) en favorisant la mise en mots du vécu. Or, la pression sociale, l’idéalisation du devenir mère et souvent les proches en position de savoir, ont tendance à rendre difficiles les processus d’élaboration en déniant de la complexité de ce temps : « C’est difficile de se faire confiance, on se sent jugé par l’entourage qui nous dit ce qu’on doit faire ; on pense qu’ils ont l’expérience et donc qu’ils savent mais au fond on aimerait s’écouter soi ». Dans cet espace, il est alors possible d’aborder l’écart entre le bébé imaginaire et le bébé réel, le sentiment d'étrangeté, voire d'irréalité parfois ressenti. La neutralité offerte par le groupe permet aux mères de s’ouvrir dans un moment où elles ont besoin de temps pour se dire. Par sa fonction tierce, la parole permet d’ouvrir à l’expression de l’ambivalence, de la haine, de la solitude dans le lien à l’enfant : « Impossible de dire à quelqu’un de mon entourage que mon bébé m’énerve, que parfois je ne le supporte pas quand il pleure et que je suis fatiguée ».

4 – La fonction contenante du groupe

18Dès les premiers instants de formation d’un groupe, se mettent en place des mécanismes de défense partagés contre les angoisses archaïques, dans un phénomène d’identification massif. Le groupe devient alors le lieu de la transformation d’une réalité psychique inaccessible autrement. Par sa fonction contenante, il agit comme une enveloppe autour d’éléments bruts non mentalisés et permet leur métabolisation (Kaës, 2005). C’est un espace où les vécus complexes autour de la naissance d'un enfant : décharges pulsionnelles, éprouvés violents, excessifs, sont accueillis, mis en mots, contenus et transformés par le groupe avant d'être réintrojectés dans la psyché individuelle : « Ici on n’est pas jugé mais écouté, on peut dire nos doutes, nos peurs. », « C’était tellement insupportable de l’entendre pleurer que je suis sortie de la pièce ; j’ai senti une agressivité qui me débordait et je me suis fait peur. » Et une autre mère lui répond : « Ça me fait du bien de l’entendre, moi j’ai déjà ressenti ça. » L’espace psychique commun ainsi créé permet de ménager l’organisation psychique de chacun et de relancer la fonction imaginaire, la capacité de rêverie maternelle parfois suspendue dans le temps de l’après-naissance, prépondérante dans l’établissement du lien mère-bébé et si importante dans l’émergence de la vie psychique du bébé. Selon Mellier (2012, p. 225), le groupe participerait à l’élaboration de cette capacité de rêverie de la mère qui, prise dans la relation intersubjective à son bébé, « tente d’approcher empathiquement le désarroi du bébé ». En assurant une fonction maternelle : « un état d’esprit capable d’accueillir les identifications projectives du nourrisson, qu’elles soient ressenties par lui comme bonnes ou mauvaises » (Bion, 1962, p. 54), le groupe soutiendrait l’appareil à penser de la mère afin de lui permettre à son tour d’assurer une fonction pare-excitation et de suppléer l’absence d’appareil à penser du bébé. Mellier différencie la « fonction contenante » de la « fonction à contenir » définie alors en tant qu’ « une position à maintenir pour qu’un lien puisse se créer, pour que quelque chose puisse être éprouvé, pour qu’un travail d’attention puisse se dérouler dans l’intersubjectivité, alors que de multiples réalités hétérogènes au psychique sont convoquées » (2005, p. 493). Le processus propre à cette fonction reposerait sur un travail psychique de différenciation, qu’il définit « comme la position psychique à adopter et à mettre en œuvre sur le terrain, dans l’intersubjectivité, pour recevoir et transformer des souffrances très primitives » (Ibid., p. 247). La fonction de contenance serait, quant à elle, associée à la notion de conflictualité psychique dans le sens où elle permettrait de se faire rencontrer des éléments dans la psyché qui, sans cela, resteraient indifférenciés. C’est pourquoi la fonction à contenir qu’assurerait le groupe, toucherait très directement à la construction des propres capacités de penser du bébé.

5 – Le groupe dans sa fonction de transmission et d’identification

19Actuellement, la dimension privée de la naissance a pris le pas sur sa dimension communautaire. Les mères expriment souvent un sentiment de solitude, allant parfois jusqu’à évoquer leur détresse : « C’est la panique en sortant de la maternité ; on culpabilise de pleurer sachant qu’on devrait nager dans le bonheur ». Dans notre dispositif, cette dimension groupale, qui fait défaut, est réintroduite : sortir de chez soi avec son bébé rompt l’isolement. Le groupe permet de dédramatiser des situations culpabilisantes en constatant que d’autres ont ressenti ou ressentent les mêmes difficultés : « C’est important de ne pas rester seul, enfermé en tête à tête avec le bébé ; sortir, voir d’autres parents, se dire que les autres sont aussi passés par là, que c’est normal, pas grave ». Le groupe sécurise, soutient l’écart à la norme, libère la parole, renforce la confiance : « On a plein d’informations, on ne sait plus ce qu’il faut croire ; ici on découvre qu’on a le droit de s’écouter et de se faire confiance. », « Écoutons nos bébés, c’est nous qui avons les réponses ! » Mais le groupe permet aussi de penser ensemble une expérience subjective et non de transmettre un savoir au regard d’une norme sociale. Chacun va pouvoir se nourrir de l’expérience de l’autre, partager quelque chose de singulier et de commun à la fois, ce qui va renforcer le sentiment d'appartenance au groupe « parents » : « Quand je vous écoute, je me rends compte qu’on vit toutes la même galère avec nos bébés adorés ». Une identification forte est rendue possible. Par ailleurs, l’attention des autres, l’empathie, le soutien des « anciens » favorise la recherche de réponses en soi et la confiance en ses propres ressources : « Partager avec vous m’aide à tenir quand je doute de tout ». Les bébés s’endorment fréquemment dans les bras de leurs mères plus apaisées témoignant ainsi d’une détente physique et psychique. Les mots employés au moment de conclure les rencontres sont particulièrement forts : « On va survivre », « Ça nous a sauvé la vie », « C’est salvateur de venir ici », « Partager, c’est vital », « C’est de l’oxygène » ou encore : « Heureusement que vous [le groupe] êtes là, sinon j’aurais l’impression de devenir folle ». Ces expressions nous disent combien les bouleversements de l’après-naissance, pour autant ordinaires, peuvent être intenses, difficiles à vivre et à exprimer sans le soutien d’un environnement contenant.

6 – Évolution du dispositif

20Au fil du temps, nous avons accueilli des demandes de nombreuses femmes primipares enceintes souhaitant participer à ce groupe en affirmant vouloir « savoir ce qui nous attend ». Leur attitude observatrice, leur écoute attentive mais aussi leur silence qui prenait parfois l’aspect d’une certaine sidération nous amène à penser que, si ce lieu ne leur est pas adapté, un espace de parole est aussi nécessaire pendant la période prénatale. Nous avons également constaté que plusieurs femmes venues avec leur premier bébé revenaient à la naissance de leur deuxième enfant. Elles énonçaient d’emblée leur souhait d’aider et de soutenir les nouvelles mamans qui pourraient être dans le même désarroi qu’elles à cette époque, prenant ainsi une place particulière dans le groupe. Leur attitude très maternante, protectrice et rassurante invite les jeunes mères à s’écouter, se faire confiance : « Rien n’est figé, tout évolue, vous y arriverez ». Aucune ne s’est positionnée en détentrice d’un savoir. Le soutien du groupe et particulièrement des « anciennes » permet et encourage la recherche de réponses en soi et la confiance en ses propres ressources psychiques. L’augmentation constante des demandes de participation au groupe vient interroger, au-delà de celui-ci, ce qui est proposé aujourd’hui aux femmes enceintes et aux jeunes accouchées. Dans le même mouvement, il n’est plus possible à l’heure actuelle, faute de temps pour les professionnelles du service de maternité de participer à ces groupes. Aussi, un partenariat avec les puéricultrices de PMI a été mis en place. Cette nouvelle collaboration pourrait permettre d’envisager autrement la prévention dans ces lieux et de faire évoluer les représentations parentales guidées par les repères normatifs.