1. Les méthodes traditionnelles

9Elles reposent sur des procédés basés sur les connaissances et les savoirs populaires, et ont une efficacité variable. Elles consistent aussi bien en l’utilisation de la pharmacopée traditionnelle que de produits manufacturés ou de produits pharmaceutiques dont l’usage est détourné, de méthodes physiques ou spirituelles (Faúndes, 2011 ; Guillaume, 2004 ; Guillaume et Lerner, 2007 ; Singh et Wulf, 1994 ; Singh et al., 2009). Elles sont surtout utilisées lorsque les femmes n’ont pas accès à l’avortement médicalisé car illégal dans leur pays, parce qu’elles sont confrontées à des obstacles économiques, du fait de leur âge ou de leur situation familiale.

10Dans la pharmacopée traditionnelle, des plantes sont connues pour leurs supposées vertus contraceptives, abortives ou pour « faire venir les règles » (Van de Walle et Renne, 2001). Achetées sur les marchés ou prescrites par des tradipraticiens, elles sont préparées soit sous forme de thé ou d’infusion utilisés en boissons ou en lavements, soit sous forme d’ovules végétaux (Artuz et Restrepo, 2002 ; Bankole et al., 2013 ; Ciganda et Laborde, 2003 ; Prada et al., 2011 ; Vallely et al., 2015).

11Des produits « manufacturés » sont également utilisés pour leurs prétendues propriétés abortives : produits chimiques, substances acides (comme le vinaigre…) ou produits caustiques, tels que l’eau de javel, le bleu à linge, le permanganate de potassium, etc. Des boissons alcoolisées (vin, bière), sucrées (comme le coca-cola), chaudes, laxatives ou épicées, utilisées seules ou mélangées à d’autres produits, ingérées à haute dose, sont également considérées comme facilitant l’avortement. Elles sont consommées par voie orale ou lavement vaginal (Guillaume et Lerner, 2007 ; Singh et al., 2009).

12Certains produits pharmaceutiques (à l’exclusion de produits tels que le Misoprostol ou la Mifepristone traités dans la partie suivante) sont aussi réputés. Il s’agit essentiellement de médicaments déconseillés en cas de grossesses et utilisés en surdosage : les antipaludéens (nivaquine, quinine), des hormones (Crinex, Synergon, Metrigen…), l’aspirine ou le paracétamol, les antibiotiques, des laxatifs, etc. Ces produits sont parfois combinés pour une plus grande « efficacité » et peuvent provoquer des effets secondaires graves.

13Dans le registre des méthodes physiques, l’introduction d’objets solides et contondants dans l’utérus pour provoquer la rupture de la membrane entourant l’embryon est couramment utilisée. Il s’agit de tiges ou de racines de plantes, d'objets métalliques ou en plastique, comme des rayons de vélo, cathéters, aiguilles à tricoter, cuillères, crayons, boucles, cintres, baleines de parapluie, etc. (Puri et al., 2007). À cela s’ajoutent des massages ou manipulations de l’utérus, des efforts physiques violents, des coups, des chutes (Espinoza et López Carrillo, 2003). Enfin, les femmes ont aussi recours à des prières, gris-gris et amulettes, moins dangereux pour la santé.

14Ces méthodes traditionnelles fondent leur légitimité sur des savoirs et des croyances diffusés par des acteurs anonymes, collectifs, populaires (Sanseviero, 2003). Elles peuvent être autopratiquées par les femmes sur les conseils de personnes de leur réseau social (Grossman et al., 2010), familial ou amical, ou être prescrites par des personnels médicaux ou des prestataires plus ou moins qualifiés, des thérapeutes traditionnels (naturopathes, guérisseurs, devins…). 

15Ces méthodes traditionnelles présentent souvent des risques pour la santé des femmes, en particulier celles à base de produits chimiques, de médicaments en surdosage, de plantes et surtout celles nécessitant l’insertion d’objets dans le vagin. Leur usage se solde le plus souvent par un échec de l’avortement ou un avortement incomplet et des complications (cf. partie VII) qui affectent davantage les femmes de milieu socioéconomique défavorisé, premières utilisatrices de ces méthodes dans les pays où l'avortement est illégal, du fait de leur faible coût (Espinoza et López Carrillo, 2003 ; Ouattara et al., 2015 ; Rashid, 2010 ; Sundaram et al., 2012 ; Visaria et al., 2004).

2. Les méthodes médicalisées

16Les méthodes médicalisées d’avortement sont chirurgicales (dilatation et curetage, aspiration manuelle) ou médicamenteuses. Elles sont utilisées, que l’avortement soit légal ou illégal, mais une grande disparité d’accès et de qualité des services offerts en termes de compétences et de formation du personnel existe entre les pays où cet acte est légal et ceux où il est restreint (Rashid, 2010).

3. L’introduction des soins après-avortement

30Le problème de santé publique posé par les avortements à risque a été à l’origine de la mise en place de programmes de soins après-avortement pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Ces soins font l’objet d’un consensus international et leur nécessité a été réaffirmée lors de la Conférence du Caire en 1994. L'article 8.25 du Programme d’action stipule que « Tous les gouvernements et organisations non gouvernementales intéressés sont vivement invités à renforcer leur engagement en faveur de la santé de la femme, à traiter les conséquences des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité en tant que problème majeur de santé publique et à réduire le recours à l'avortement en étendant et en améliorant les services de planification familiale ». L’accent a été mis sur la prise en charge des femmes : « …dans tous les cas, les femmes devraient avoir accès à des services de qualité pour remédier aux complications découlant d'un avortement. Après un avortement, des services de conseil, d'éducation et de planification familiale devraient être offerts rapidement, ce qui contribuera également à éviter des avortements répétés » (Nations unies, 1994). Ces soins ont été développés dans les années 1990 pour le traitement des avortements incomplets, aussi bien des fausses couches que des avortements provoqués, et permettent une prise en charge par des personnels qualifiés et un suivi des femmes. Ils constituent une avancée importante aussi bien dans les pays où l’avortement est illégal que dans ceux où la légalisation est récente. En effet, après des changements législatifs, les difficultés d’implantation des programmes de santé et de formation des personnels expliquent la persistance d’avortements non sécurisés durant un certain temps (Fetters et al., 2008 ; Gebrehiwot et Liabsuetrakul, 2008 ; Rocca et al., 2013).

31Les programmes après-avortement reposent sur l’introduction des techniques les plus récentes et les moins invasives comme l’aspiration et surtout l’avortement médicamenteux dont l’usage tend à se généraliser (Begum et al., 2014 ; Bique et al., 2007 ; Blum et al., 2007 ; Dao et al., 2007). La diffusion de ces techniques permet la provision de ces soins par des personnels de santé aux qualifications variées (médecins, infirmiers, sages-femmes), ainsi qu’un transfert de compétences des médecins vers les sages-femmes. Disponibles à différents niveaux de la pyramide sanitaire, elles contribuent à une décentralisation des soins trop souvent concentrés jusqu'alors dans les hôpitaux des grandes villes. Ces techniques permettent également une réduction substantielle des temps d’hospitalisation et des coûts (Shearer et al., 2010). Enfin, un autre avantage est que ces programmes incluent des conseils et des prescriptions de contraceptifs pour prévenir une nouvelle grossesse non désirée, et donc un autre avortement. Leur mise en place dans les pays où les lois sont restrictives a fait évoluer le regard des soignants sur l’avortement en simplifiant leur prise en charge et en légitimant jusqu’à un certain point leur pratique, même lorsqu’il s’agit d’avortements illégaux.

1. Un droit sous contrainte

34L’accès à l’avortement est toujours limité à des durées de grossesse ou d’aménorrhée précises, qui peuvent être étendues ou supprimées si la vie ou la santé de la femme sont menacées ou pour certaines causes (viol, malformation…) (CRR, 2014 ; OMS, 2017). La majorité des pays l'autorise jusqu’à 12 semaines de grossesse, certains vont jusqu’à 18 semaines (Suède), 22 semaines (Pays-Bas) ou 24 semaines (Royaume-Uni) (Bajos et al., 2004 ; Hassoun, 2011).

35Des autorisations sont parfois requises pour un avortement légal. Une autorisation parentale ou d’un tuteur est demandée pour les femmes mineures dans vingt-cinq des pays européens (OMS, 2017). En France, la réforme de la loi en 2001 prévoit que si la femme mineure (moins de 18 ans) est dans l'incapacité d’obtenir cette autorisation, un adulte majeur référent peut se substituer à l’autorité parentale ; dans d’autres pays (Danemark, Espagne, Italie, Norvège) ce sera une commission (Hassoun, 2011). Dans 37 États des États-Unis, les femmes mineures [9] ont besoin du consentement d'au moins l’un des deux parents (parfois les deux), et/ou que les parents soient informés. Cet accord est également nécessaire dans quatre pays d’Amérique latine, neuf d’Afrique et dix-sept d’Asie [10]. Dans le cas d’une femme en union, une autorisation du conjoint est parfois requise en Afrique et en Asie [11] (OMS, 2017).

36L’accord du corps médical peut être nécessaire pour interrompre une grossesse pour des raisons de santé, notamment celui d’un ou plusieurs médecins (parfois assermentés) ou d’un psychiatre en cas de problèmes de santé mentale. Le recours à l’avortement après un viol ou un inceste est souvent soumis à l’obtention d’autorisations judiciaires par un procureur ou un magistrat, éventuellement à un dépôt de plainte à la police, ou à un constat effectué par des professionnels de santé. Autant de barrières d’accès qui pénalisent particulièrement les jeunes femmes [12] à qui ce droit se trouve souvent refusé. Certaines législations imposent également un délai de réflexion de quelques jours ou semaines avant de délivrer l'autorisation, ce délai ne concernant parfois que les femmes mineures. Si dans la majorité des pays européens aucun délai n’est imposé, il varie de 3 à 7 jours dans une dizaine d’entre eux [13] (Nisand et al., 2012). En France le délai de réflexion de 7 jours a été supprimé en 2017.

37La clause de conscience motivée par des considérations morales, religieuses ou philosophiques (Rehnström Loi et al., 2015) est un autre frein pour l’accès à l’avortement. Celle-ci est parfois avancée par les personnels de santé pour ne pas pratiquer d’avortement ni prendre en charge les femmes victimes de complications. Le droit à l’objection de conscience peut être revendiqué au titre de la liberté de conscience par des praticiens qui jugent l’avortement contraire à leur éthique professionnelle basée sur le respect de la vie (Fiala et Arthur, 2014). Ce droit est inscrit dans la législation de certains pays [14], et même s’il ne l’est pas, l’objection de conscience est largement pratiquée en Europe (Heino et al., 2013), notamment en Espagne, en Italie, au Portugal (Chavkin et al., 2013 ; De Zordo, 2017 ; Hassoun, 2011), en Afrique (Lema, 2012), notamment en Afrique du Sud (Harries et al., 2014), en Amérique latine (Casas, 2009 ; Diniz et al., 2014 ; Faúndes et al., 2004 ; Maroto-Vargas, 2009), aux États-Unis (Harris et al., 2011). Cependant, même quand ce droit à l’objection de conscience est légalement reconnu, les professionnels de santé ont des obligations, comme de renvoyer les patients vers des personnels non objecteurs, ou de prendre en charge les femmes dont l’état de santé est jugé critique (Cook et al., 2009). Les structures sanitaires publiques peuvent également avoir l’obligation de disposer de personnels non objecteurs dans leurs équipes (Islas de González Mariscal, 2008). Il arrive aussi que certains professionnels de santé se déclarent objecteurs de conscience quand ils exercent dans le service public, mais pratiquent des avortements dans leurs cliniques privées où cet acte est plus rentable (Schiavon et al., 2010), ou pour des femmes de leur entourage (Faúndes et Barzelatto, 2011). Ces personnels objecteurs contribuent à renforcer la stigmatisation entourant l’avortement, en particulier dans les pays où l’accès légal est restreint.

2. Des législations contrastées, des plus restrictives aux plus libérales

38Les lois sont globalement plus permissives dans les pays les plus développés [15], où 7 sur 10 autorisent l'avortement à la demande de la femme (figure 1), essentiellement des pays européens et d’Amérique du Nord. L’écart se creuse selon le niveau de développement, 16 % des pays en développement ont une législation libérale, et seuls 4 % des pays les moins avancés (Nations unies, 2014).

39Le seul motif qui fait consensus dans le monde est l'autorisation de l’avortement pour sauver la vie de la mère, sans que pour autant cela signifie un réel accès pour les femmes. Quant aux autres motifs, l’écart s’accentue selon le niveau de développement : près de 90 % des pays développés l’autorisent pour préserver la santé physique ou mentale de la femme contre 50 % à 60 % des autres pays.

40Les différences sont encore plus marquées entre régions si l’on considère des raisons telles que le viol ou l’inceste et la malformation du fœtus : deux fois plus de pays développés l’acceptent (86 %) que de pays en développement (41 %), et moins de 30 % des pays les moins avancés. L’autorisation pour des raisons économiques et sociales est, elle aussi, nettement plus répandue dans les pays développés : 82 % d'acceptation contre 20 % pour les pays en développement et 6 % pour les moins avancés.

Figure 1. Distribution (%) des pays selon les motifs légaux d’autorisation de l'avortement par niveau de développement, en 2013

Figure 1. Distribution (%) des pays selon les motifs légaux d’autorisation de l'avortement par niveau de développement, en 2013

41Si maintenant on considère la répartition des femmes d’âge reproductif (15-49 ans) dans les pays selon leur législation et le niveau de développement, les écarts sont flagrants (figure 2) : si 80 % des femmes des pays développés bénéficient de lois permissives (sans restriction), elles ne sont que 37 % dans les pays en développement (qui incluent des pays très peuplés comme la Chine) et 6 % dans les pays les moins avancés. À l’inverse, plus de la moitié de ces dernières (53 %) vivent dans des pays où l’avortement est totalement interdit ou exclusivement autorisé pour sauver la vie de la femme.

Figure 2. Distribution (%) des femmes de 15-49 ans selon les motifs légaux d’autorisation de l'avortement, par niveau de développement en 2013

Figure 2. Distribution (%) des femmes de 15-49 ans selon les motifs légaux d’autorisation de l'avortement, par niveau de développement en 2013

42Si une nette différence apparaît selon le niveau de développement, à l'intérieur des différentes régions du monde, les situations légales sont contrastées entre pays (figure 3, tableau annexe A.1). L’avortement est totalement interdit dans une vingtaine de pays dans le monde, mais des clauses d’exception sont prévues dans certains d'entre eux [16] (tableau annexe A.1). À l’inverse, dans certains pays, une condition légalement reconnue peut être interprétée de manière restrictive : par exemple le refus du droit d’avorter en cas de viol ou en considérant le droit à la vie dès la conception comme supérieur au droit de la femme.

Figure 3. Situation légale de l’avortement dans le monde en 2017

Figure 3. Situation légale de l’avortement dans le monde en 2017

3. En Afrique, des législations restrictives

43Les pays africains ont hérité du cadre législatif restrictif des pays colonisateurs, dont les lois et le Code pénal définissaient l’accès à l’avortement et les éventuelles sanctions. Dans les pays d’Afrique francophone, l’avortement était sanctionné par le Code pénal français de 1810 et régi par la loi française de 1920 réprimant « la provocation à l'avortement et à la propagande ‎anticonceptionnelle ». Dans les pays anglophones, c’est la loi britannique de 1861 relative aux « délits sur les personnes » qui prévalait ; dans les pays sous domination portugaise, le Code pénal portugais de 1886 s’appliquait ; dans les colonies belges, la loi belge de 1867 était en vigueur, et le droit romano-néerlandais concernait des pays tels que le Zimbabwe ou l’Afrique du Sud (Nations unies, 2001a, 2001b, 2002). Le continent se caractérise aujourd’hui par des lois répressives (avortement totalement interdit ou autorisé seulement pour protéger la vie de la mère), qui n’ont pas connu d’évolutions majeures depuis l’indépendance. Seuls quelques pays ont depuis assoupli leur législation. Pourtant dans le protocole de Maputo [17] ratifié en 2003 par 36 États africains, l’article 14 relatif aux droits à la santé mentionne qu’il faut « protéger les droits reproductifs des femmes, particulièrement en autorisant l’avortement médicalisé, en cas d’agression sexuelle, de viol, d’inceste, et lorsque la grossesse met en danger la santé mentale et physique de la mère ou la vie de la mère ou du fœtus » [18].

44En 2017, seuls 6 pays africains sur 53, représentant 11 % des femmes africaines d’âge fécond, autorisent l’avortement à la demande de la femme durant le premier trimestre de la grossesse : le Cap Vert, l’Afrique du Sud, la Tunisie, le Mozambique, Sao Tomé et Principe, et l’Angola jusqu’à 10 semaines de grossesse. La Tunisie a été le premier pays africain et musulman en 1973 à légaliser l’avortement sans restriction ; en Afrique du Sud, la loi a été promulguée en 1996 dans la cadre des lois post-apartheid (Nations unies, 2002), sans pour autant que l’accès à l'avortement y soit toujours sans obstacle : offre de services insuffisante, barrières dues aux professionnels de santé telles que l'objection de conscience, la demande d’examens de santé non prévus par la loi, la stigmatisation des femmes célibataires (Gerdts et al., 2015 ; Hajri et al., 2015 ; Harries et al., 2014). Au Mozambique, à Sao Tomé et Principe et en Angola, la dépénalisation de l’avortement est intervenue dans les années 2010.

45En 2017, l’avortement est totalement interdit dans neuf pays africains, soit pour 4 % des femmes d’âge fécond du continent, mais dans 6 de ces pays des clauses d’exception sont prévues si la vie de la femme est menacée (OMS, 2017). Il est explicitement autorisé si la vie de la femme est en danger dans 11 pays, et uniquement pour cette raison dans 7 d'entre eux (tableau annexe A.1). Dans une trentaine de pays de la région, l’avortement est permis pour préserver la santé physique ou mentale des femmes. Près d'une vingtaine accordent aussi ce droit en cas de malformation du fœtus, un droit peu applicable en l’absence de dépistage prénatal, en particulier pour les femmes résidant en zone rurale. Le droit des femmes à avorter à la suite d’un viol ou d’un inceste est reconnu dans une vingtaine de pays africains, mais il s’avère souvent difficile à exercer, car les femmes doivent dénoncer l’auteur de l'abus sexuel, une dénonciation particulièrement difficile quand il a été perpétré par un membre de l’entourage [19]. En plus des trois pays qui ont dépénalisé l’avortement dans les années 2010, une douzaine de pays ont depuis le début des années 2000 amélioré leurs lois en reconnaissant ou élargissant les motifs de recours à l’avortement [20]. Cependant, ces causes légales sont souvent mal connues des populations et des professionnels de santé, de ce fait des obstacles à l’accès à l’avortement perdurent (durées de grossesses, autorisations spécifiques). La pratique, même quand elle est légalement autorisée, reste de plus socialement et moralement stigmatisée (Coast et Murray, 2016 ; N’Bouke et al., 2012 ; Ouattara et Storeng, 2014). Ce contexte d’accès légal à l’avortement limité, combiné à une offre de services légaux d’avortements quasi inexistante, conduit les femmes à des pratiques clandestines : en 2008, 97 % des avortements en Afrique auraient eu lieu dans l'illégalité (Sedgh et al., 2012).

4.  Des lois tout aussi restrictives en Amérique latine et dans la Caraïbe

46Comme en Afrique, les lois sur l’avortement y sont restrictives, bien qu’il existe dans cette région une forte mobilisation en particulier de groupes féministes en faveur d’une légalisation (Kulczycki, 2011). Le poids de l’Église catholique et la forte culture patriarcale y constituent des freins aux changements législatifs (Guillaume et Lerner, 2007). Depuis les années 2000, les lois sur l'avortement ont ici ou là oscillé entre libéralisation et restriction, avec parfois une remise en cause d'un droit acquis à un moment donné à travers des modifications du Code pénal ou de la Constitution (Guillaume et Lerner, 2007 ; Kulczycki, 2011).

47En 2013, lors de la première Conférence régionale sur la population et le développement d'Amérique latine et de la Caraïbe, si les droits sexuels ont été réaffirmés en tant que droits humains, la question de l’avortement a été posée en termes de santé publique. La recommandation a été faite aux États où l’avortement est légalisé de fournir des services d’avortement sûrs et de qualité, et aux autres d'envisager la modification des lois, normes, stratégies et politiques publiques relatives à l’interruption volontaire de grossesse pour préserver la vie et la santé des femmes (Cepal et Naciones Unidas, 2016, art. 42).

48En 2017, l’avortement est totalement interdit dans 6 pays sur 34, soit pour 7 % de la population féminine de la région : Haïti, Honduras, Nicaragua, République dominicaine, Salvador, Suriname (tableau annexe A.1). L’avortement est autorisé à la demande de la femme dans seulement quatre pays ne représentant que 3 % de la population féminine d’âge fécond de la région : Cuba, la Guyane, Porto Rico, l’Uruguay [21]. Le Mexique est un cas particulier, car pays fédéral, chacun de ses 32 États a sa propre législation : il n'est autorisé que dans un seul État (la ville de Mexico, anciennement nommé District fédéral), sans restriction depuis 2007, jusqu'à 12 semaines de grossesse, tous les autres États l’autorisant au moins en cas de viol. Cuba fut le premier pays de la région à dépénaliser l’avortement en 1965 (Kulczycki, 2011). Autorisé à la demande de la femme, sa pratique y est fréquente, même si la contraception y est très développée. Bélanger et Flynn (2009) vont jusqu'à parler pour ce pays d’une « culture de l’avortement ». En Uruguay, une loi promulguée en 2012 autorise l’avortement sans restriction jusqu’à 12 semaines de grossesse (Wood et al., 2016) [22].

49Entre ces deux groupes extrêmes, des pays autorisent l’avortement sous condition : pour sauver la vie de la mère (dans 13 pays dont une dizaine uniquement pour ce motif), pour protéger sa santé physique ou mentale (dans 8 pays dont 2 exclusivement pour ce motif), pour des raisons socioéconomiques en Équateur et à Saint-Vincent-et-les-Grenadines. En plus de ces raisons, il est autorisé en cas de malformation du fœtus (dans 8 pays), de viol ou d’inceste dans 9 pays ainsi qu’au Mexique pour cette unique raison au niveau national (tableau annexe A.1). Ce droit à l’avortement suite à un viol est souvent plus théorique que réel : les femmes n’obtiennent pas l’autorisation d’avorter, soit parce qu’elles ont dépassé le délai légal, méconnaissent la loi, subissent la pression des autorités religieuses (menace d’excommunication) ou encore se heurtent au refus des autorités juridiques ou des professionnels de santé qui invoquent notamment l’objection de conscience (Cruz Taracena, 2004 ; GIRE, 2013 ; Machado et al., 2015 ; Quintero-Roa et Ochoa-Vera, 2015).

50Depuis le début des années 2000, en plus de l’Uruguay et dans la ville de Mexico où il est maintenant autorisé sans restriction, les lois se sont un peu assouplies dans la région : en Colombie (depuis 2006) et à Sainte-Lucie (depuis 2004), l’avortement est autorisé pour sauver la vie de la femme, en cas de menace pour sa santé, de malformation du fœtus, de viol ou d’inceste. En Argentine, le droit à l’avortement en cas de viol qui se limitait aux femmes présentant des troubles mentaux a été élargi en 2012 à l’ensemble des femmes. Au Chili, pays où l’avortement était totalement interdit depuis 1989, une loi adoptée en août 2017 l’a légalisé en cas de risque pour la vie de la mère, de malformation du fœtus et de viol. En revanche, les lois se sont durcies au Nicaragua qui, jusqu’en 2006, autorisait l’avortement thérapeutique (Kane, 2008), et au Salvador qui le permettait pour sauver la vie de la femme et en cas de malformation du fœtus (CRLP, 2000). Des tentatives d'extension du droit à l’avortement pour trois motifs (préserver la santé de la femme, en cas de viol ou de malformation du fœtus) dans les années 2000 ont échoué au Honduras, au Salvador et en République dominicaine sous le poids des mouvements conservateurs.

51Ce débat a été relancé lors de l’apparition du virus Zika qui a touché plusieurs pays de la région, l’OMS estimant de 3 à 4 millions le nombre de femmes infectées, en particulier au Brésil en 2015. Ce virus provoquant un risque de microcéphalie du fœtus, il a été question de donner aux femmes contaminées le droit d'avorter (Rodrigues, 2016), mais aucune modification législative n'est intervenue (Aiken et al., 2016).

5. Un paysage législatif contrasté en Asie

52Le panorama juridique y est plus diversifié qu’en Afrique et en Amérique latine, mais surtout plus permissif : un tiers des pays autorisent l’avortement à la demande de la femme (soit 44 % des femmes d’âge fécond). Seules les Philippines l’interdisent totalement. Tous les pays le permettent pour sauver la vie de la femme, une majorité pour des raisons de santé et 14 en cas de viol, d’inceste ou de malformation du fœtus.

53Le Vietnam fut pionnier, en 1945, dans la légalisation de l’avortement. Tout comme les autres pays communistes tels que Cuba, les pays de l’ex-bloc soviétique ou la Chine, l’avortement y a été largement utilisé à la place de la contraception moderne alors peu accessible, et sa pratique y est toujours fréquente (Bélanger et Flynn, 2009 ; Goodkind, 1994 ; Wolf et al., 2010). La Chine a libéralisé l’avortement en 1957, il y est « autorisé sans restriction, et quelle que soit la durée de gestation, et il est encore parfois pratiqué de manière autoritaire sur les femmes enceintes en dehors des quotas fixés » (Attané et Barbieri, 2009, p. 66). L’Inde a légalisé l’avortement au début des années 1970 face aux niveaux élevés de morbidité et mortalité maternelles, et de fécondité : il a été autorisé pour des raisons socioéconomiques, de santé et de vie de la femme, de viol, d’inceste et de malformation du fœtus, ainsi qu’en cas d’échec de contraception. Mais malgré cette loi, par manque de services adéquats, la majorité des Indiennes ne peuvent avorter dans des structures de santé (publiques ou privées), et les disparités d’accès entre États demeurent importantes (Ramachandar et Pelto, 2010).

54Durant les 20 dernières années, certains pays asiatiques ont assoupli leurs lois, passant d’une situation totalement restrictive ou limitée aux risques liés à la santé de la mère, à des législations intégrant d’autres motifs d’avortement (Singh et al., 2009). Le Népal a connu un changement drastique de législation en 2002 : il est maintenant autorisé à la demande de la femme jusqu’à 12 semaines de grossesses, 18 semaines en cas de viol, et quelle que soit la durée de grossesse si la vie ou la santé de la femme sont en danger (Upreti, 2014). Auparavant, il n’était toléré que pour sauver la vie de la femme, mais avec l’accord de deux médecins (Shakya et al., 2004) ; les femmes qui avaient avorté pour toute autre raison pouvaient être condamnées jusqu’à 20 ans de prison (Ramaseshan, 1997). Aux Fidji, en plus des raisons de santé et des raisons socioéconomiques, depuis 2009 l’avortement est autorisé en cas de viol et de malformation du fœtus. Depuis 1997, le Cambodge autorise l’avortement sur demande de la femme jusqu’à 12 semaines de grossesse (Hoban et al., 2010). Dans les autres pays, les changements ont été plus limités : en 2004, le Bhoutan a permis l’avortement pour protéger la vie de la femme, en cas de viol, d’inceste ou de troubles mentaux. En 2009, l’Indonésie l'autorise pour trois motifs : la vie de la femme, le viol et la malformation du fœtus. Au Bangladesh, bien que l'accès à l’avortement soit restrictif, la régulation menstruelle est autorisée jusqu’à 10 semaines de grossesse, elle est largement pratiquée dans les services de santé (Rashid, 2010 ; Singh et al., 2012).

55La diversité juridique des types d’avortement autorisés en Asie s’explique par les différences de contextes sociopolitiques et démographiques. Les politiques de population ont contribué à la libéralisation de l’avortement et à un recours fréquent dans plusieurs pays, comme la Chine à travers sa politique de l’enfant unique, le Vietnam, l’Inde, ou la Thaïlande (Attané et Barbieri, 2009). La discrimination en fonction du sexe à la naissance contribue actuellement également à un fort recours à l’avortement, même si elle est condamnée par certains gouvernements (voir infra).

6. Europe, Amérique du Nord et Océanie, des lois plus permissives ?

56En Europe, les lois relatives à l’avortement ont évolué selon des calendriers très variables. La Russie fait figure de pionnière avec une légalisation de l’avortement dès 1920 (David, 1992). Sous son influence, les autres pays d’Europe de l’Est suivront dans les années 1950 (Blayo, 1991). Dans ces pays, l’avortement fut pendant des années le principal moyen de contrôle de la fécondité face à un accès limité à la contraception moderne et à un manque d’éducation sexuelle (Sobotka, 2003). Mais ces législations ont sans cesse oscillé entre des périodes de restriction et d’assouplissement. La Roumanie, qui avait légalisé l’avortement en 1956, est revenue en arrière de manière drastique en 1966 lorsque le gouvernement de Ceauşescu a adopté une politique nataliste (Hord et al., 1991). Ce retournement conduira à une forte hausse de la mortalité maternelle due à l’augmentation des avortements clandestins (David, 1992). À la chute de Ceauşescu en 1989, cette politique est abandonnée, l’avortement redevient légal et la mortalité maternelle due aux avortements diminue (Hord et al., 1991 ; Serbanescu et al., 1995). Autre exemple de revirement avec la Pologne qui avait une loi libérale jusqu’en 1993, et où après plusieurs changements législatifs, l'avortement n’est plus autorisé que pour des raisons de santé, malformations du fœtus ou en cas de viol. La tentative de son interdiction totale échouera en 2016 après une importante mobilisation de la population dans le pays et en Europe.

57En 2017, parmi les 43 pays européens, 29 l’autorisent à la demande de la femme, soit pour 72 % des femmes européennes en âge fécond, et 4 pour des raisons socioéconomiques. Une majorité de pays ont révisé leur législation dans les années 1970-1980. L’accès à l’avortement demeure restreint dans les autres : il est même totalement interdit dans 4 pays (Andorre, Malte, Saint-Marin et Vatican) ; il est légal depuis 2013 en Irlande en cas de danger pour la vie de la femme, l'autorisation en cas de malformation du fœtus ayant été rejetée. En mai 2018, un référendum a été organisé pour libéraliser l’avortement. Les Irlandais ont majoritairement voté en faveur de cette réforme. Les textes de lois devraient être modifiés d’ici la fin de l’année 2018 pour autoriser l’interruption volontaire de grossesse (IVG) sans conditions jusqu’à 12 semaines de grossesse, et jusqu’à 24 semaines dans des cas exceptionnels.

58Les lois se sont également assouplies ces dernières décennies dans quelques pays européens : depuis la fin des années 1990, l’Albanie, l’Espagne, l’Estonie, le Luxembourg, le Portugal et la Suisse l’autorisent sans restriction, et depuis 2009 il l'est à Monaco pour préserver la vie ou la santé de la femme, en cas de malformation du fœtus, de viol ou d’inceste. Au niveau de l’Union européenne, il n’y a pas de directives communes au sujet de l’avortement. Mais dans une résolution du Conseil de l’Europe de 2008, les États membres sont incités à « dépénaliser l’avortement dans les délais de gestation raisonnables », à « garantir l’exercice effectif du droit des femmes à l’accès à un avortement sans risque et légal » et « …à lever les restrictions qui entravent, en fait ou en droit, l’accès à un avortement sans risque » [23].

59En Océanie, l’avortement n'est autorisé à la demande de la femme qu'en Australie et en Nouvelle-Calédonie, tandis que dans les autres pays son accès est limité aux situations dans lesquelles la vie ou la santé de la femme sont en danger.

60Au Canada et aux États-Unis, l’avortement est autorisé à la demande de la femme. Aux États-Unis, l’avortement est un droit constitutionnel depuis l’arrêt Roe vs Wade [24] de la Cour suprême de 1973, mais chaque État peut réglementer cette question et les tentatives de durcissement sont récurrentes. En 2017, plus de la moitié des États ont restreint les conditions d'accès à l’avortement en imposant de nouvelles règles : des réglementations spécifiques pour les structures de santé qui pratiquent des avortements, l’obligation pour les femmes d’un conseil éclairé et d’un délai de réflexion, la présence requise d’un parent en cas d’avortement d’une mineure, l’interdiction de recourir à des fonds de l'État pour les interruptions médicales de grossesses [25]. Autant de restrictions qui constituent des obstacles à l’avortement et ont conduit à une diminution de l’offre de services dans certains États (Jones et Jerman, 2017). Les prises de position du gouvernement Trump, dès son accès au pouvoir, en rétablissant la « règle du bâillon mondial » [26], ont eu pour effet l’interdiction de tout financement aux organisations non gouvernementales et aux autres organismes qui ont des programmes d’information ou des services d'avortement, aux États-Unis comme dans les pays du Sud (Starrs, 2017).

7. Des pratiques de contournement

61Ce panorama international des législations montre une grande disparité de situations entre pays. Une étude sur la connaissance des lois [27] souligne des niveaux variables : selon les pays, 0 % à 71 % des femmes en ont une bonne connaissance (Assifi et al., 2016). Ces niveaux sont assez faibles dans les pays où il y a eu des changements récents (Afrique du Sud, Éthiopie et Népal), mais aussi lorsqu’ils sont plus anciens, comme en Inde et en Arménie. De grands écarts s’observent aussi selon le niveau d’instruction et lieu de résidence des femmes à l’intérieur des pays : c’est par exemple le cas de l’Afrique du Sud où les femmes de niveau d’instruction supérieur sont deux fois plus nombreuses à connaître la loi que les femmes non instruites (76 % vs 32 %), les femmes vivant en zone urbaine sont également mieux informées que les non-urbaines (62 % vs 39 %).

62Confrontées à des difficultés d’accès aux services légaux d'avortement dans leur pays, les femmes recourent souvent à des moyens de contournement. Une des stratégies adoptées est de se déplacer vers des pays ou des régions proches dans lesquels le contexte légal est plus favorable, soit parce que les lois sont plus permissives, soit parce que les délais autorisés sont plus longs [28]. En Europe, les déplacements sont fréquents vers l’Angleterre, les Pays-Bas et l’Espagne, où les durées légales de grossesse sont plus longues. Les Italiennes vont fréquemment vers d’autres villes ou régions du pays, car de nombreux médecins sont objecteurs de conscience (De Zordo, 2017), ou sans cette possibilité de déplacement recourent à des avortements clandestins. Les Irlandaises voyagent en Angleterre ou vers d’autres pays européens aux lois plus libérales (Bloomer et O’Dowd, 2014). Au Mexique, les femmes se rendent dans la ville de Mexico, seul État où l’avortement est autorisé à la demande (Senderowicz et al., 2016). Au Chili, elles traversent la frontière pour aller dans une ville péruvienne où des cliniques offrent ces services, même si l’accès légal à l’avortement est restreint dans ce pays (Freeman, 2017). Dans la Caraïbe, les femmes se déplacent vers les îles où il existe une offre de services sécurisée, légale ou illégale (Pheterson et Azize, 2006). Autre forme de mobilité pour accéder à l’avortement, l’ONG Women on Waves réalise des avortements dans des bateaux-cliniques amarrés hors des eaux territoriales des pays où l'avortement est illégal [29] (Gomperts, 2002 ; Viall, 2017).

63Les femmes contournent également l’interdiction de l’avortement en se procurant des médicaments abortifs à travers des réseaux informels. Les pharmaciens sont un pourvoyeur important de ces produits délivrés sur ordonnance ou de façon plus ou moins clandestine (voir la revue de la littérature de Sneeringer et al., 2012), mais ils ne fournissent pas toujours d’informations sur la posologie ni sur les modes d’administration (Hendrickson et al., 2016 ; Huda et al., 2014 ; Lara et al., 2011 ; Senderowicz et al., 2016 ; Sherris et al., 2005 ; Tamang et al., 2015). Les femmes s’informent à travers des sites internet ou des hotlines [30] sur les conditions de leur utilisation (Drovetta, 2015). L’approvisionnement se fait aussi de plus en plus fréquemment sur internet où de nombreux sites proposent des produits abortifs expédiés par voie postale (la Mifépristone ou le Misoprostol selon les pays). Certaines ONG internationales (Women on Waves, Women on Web, Women Help Women...) ou locales assurent la vente et la livraison de ces produits, même dans les pays où l’avortement est illégal, permettant ainsi aux femmes une utilisation « à domicile » et sécurisée (Sheldon, 2016 ; Viall, 2017).

1. Les acteurs du débat

68De nombreux acteurs sont susceptibles de participer aux débats sur l'avortement : l’État et ses instances exécutives, législatives ou judiciaires, les acteurs politiques, les professionnels de santé, la société civile (ONG, associations, groupes féministes), les églises de diverses obédiences, les institutions internationales, les chercheur·e·s, les médias, les juristes, etc. (Hessini, 2005 ; Lerner et al., 2016). Globalement, deux positions s’affrontent : l'une qualifiée de pro-avortement (pro-choice) et la seconde de « pour la vie » (pro-life). La première est considérée comme la défense des droits des femmes et des droits humains, la seconde comme la défense de la vie du fœtus sans grande considération pour la vie des femmes (Faúndes et Barzelatto, 2011 ; Ortiz Millán, 2009).

69Les instances étatiques et politiques (sénateurs, députés, législateurs, partis politiques, Cour suprême de justice…) sont des acteurs clés dans ce débat puisqu’il leur revient de définir le statut légal de l’avortement, de débattre de la constitutionnalité de la loi, de statuer sur les éventuelles sanctions et de proposer des changements législatifs ou constitutionnels.

70Les professionnels de la santé sont également des acteurs importants du débat puisqu’ils interviennent dans les décisions reproductives de leurs patientes, accordent ou refusent le droit d’avorter et participent à la définition et la mise en œuvre des politiques de santé. Ils reconnaissent généralement l’avortement comme un problème de santé publique, notamment dans un contexte d’illégalité, et comme une question de justice sociale, car les femmes les plus défavorisées sont beaucoup plus exposées aux avortements à risque. Quand il s’agit de la légalisation de l’avortement ou de sa pratique, les opinions sont un peu partout controversées, à des degrés certes variables selon les pays. Si certains y sont favorables, une partie des personnels médicaux sont opposés ou au moins réticents à pratiquer des avortements, jugeant cet acte contraire à leur éthique médicale basée sur le respect de la vie, considérant le fœtus comme un être humain. Fondées sur des préceptes moraux, culturels ou religieux, leurs convictions les amènent alors à refuser de pratiquer les avortements légaux, parfois même à prendre en charge les femmes victimes de complications, voire à les dénoncer aux autorités (CRLP, 2001) ou se déclarer objecteurs de conscience (voir supra).

71De nombreuses ONG nationales, régionales ou internationales sont aussi activement présentes dans le débat et les actions militantes. Certaines interviennent pour faire reconnaître le droit à l’avortement comme un droit des femmes, et dénoncent les sanctions et préjudices dont elles sont victimes. Selon les cas, elles conduisent des programmes de réduction de la mortalité maternelle à travers la mise en place des soins après-avortement, fournissent des informations sur l’avortement médicamenteux (implantation de hotline ou de site internet), ou offrent des prestations (Gomperts, 2002). Pour soutenir leurs activités de plaidoyer, certaines d'entre elles produisent des données sur les tendances de l’avortement, procèdent à des enquêtes d’opinion auprès de populations spécifiques (le corps médical, les femmes…), autant de données qui servent à la défense du droit à l’avortement. En revanche, d’autres associations opposées à l’avortement sont très actives pour défendre le droit à la vie dès la conception à travers des actions de plaidoyer (débat politique, manifestations, site internet) ou en entravant le droit à l’avortement dans les pays où il est légal.

72Les instances religieuses se positionnent un peu partout sur la question : il existe dans toutes les religions différentes interprétations possibles des textes, ce qui peut conduire à des visions plus ou moins progressistes ou conservatrices. Par exemple, la religion catholique est opposée à l’avortement au nom de la défense du droit à la vie dès la conception, conférant au fœtus le statut d’être humain. L’avortement est considéré comme un crime, un homicide, et les personnes qui le pratiquent ou leur viennent en aide peuvent être sanctionnées, jusqu'à l'excommunication [32]. Là où l'Église catholique a un pouvoir important, comme dans de nombreux pays d’Amérique latine, ses relations avec l’État contribuent à un climat politique conservateur. Elle peut avoir une influence marquée sur les politiques en matière de santé sexuelle et reproductive, en particulier sur les questions de contraception, de contraception d’urgence, d’avortement, de procréation médicalement assistée. Elle joue ici ou là un rôle qui peut être déterminant dans les débats sur la légalisation de l’avortement, en demandant d'en restreindre l'accès, en s'opposant même totalement à sa pratique. Pourtant, des enquêtes menées auprès de la population catholique montrent que celle-ci considère en général que la religion ne doit pas s’immiscer dans la vie sexuelle et reproductive et se déclare favorable à la légalisation de l’avortement dans un certain nombre de circonstances (Aldaz et al., 2013 ; Felitti, 2014). Par exemple au Mexique, en 2014, une étude représentative menée auprès d’environ 2 700 catholiques montre une opinion favorable à l'avortement : 80 % des personnes interrogées sont favorables à sa légalisation si la vie de la mère est menacée, environ 70 % en cas de viol, si la santé de la femme est en danger ou si elle est porteuse du VIH, 57 % en cas de malformation du fœtus. Plus de la moitié des enquêtés (53 %) sont pour sa légalisation en toutes circonstances (Católicas por el Derecho a Decidir, 2017). Il existe également dans l’Église catholique une diversité d’interprétation des textes, avec l'un ou l'autre courant qui s’interroge sur le début de la vie humaine et défend les droits des femmes, comme le fait par exemple l’ONG catholique Pour le droit à décider (Lerner et al., 2016). Mais l’avortement n’est pas pour autant interdit dans tous les pays où la religion catholique domine, tel le cas par exemple de la France en 1975 lorsqu’il a été autorisé à la demande de la femme, ou d’autres pays européens comme le Portugal, l’Espagne, l’Italie…

73Dans le Coran, l’avortement n’est pas explicitement mentionné et la vie y est considérée comme sacrée (Yari et al., 2011). Selon les écoles de pensée, la tolérance vis-à-vis de l’avortement diffère en fonction des circonstances et de la durée de grossesse. Une distinction est faite entre avant et après un « souffle de vie » ou une « insufflation de l’âme » dans le fœtus, qui selon l’école se produit entre 40, 90 et 120 jours après la conception (Hessini, 2007). Avant cette durée, l’avortement peut être autorisé, au-delà il est interdit sauf si la vie de la femme est en danger (Alamri, 2011). Gruénais (2017, p. 190), en référence au débat sur la légalisation de l’avortement au Maroc sous certaines conditions, rappelle, citant les propos d'un médecin, que dans la tradition malékite, le courant religieux majoritaire au Maghreb, « l’interruption de grossesse est interdite après 40 jours (6 semaines), sauf dans les cas de nécessité contraignante, qui doit faire objet d’un débat ». Dans les pays de la région MENA (Moyen-Orient et Afrique du Nord) où l’islam est religion d’État, la situation légale de l’avortement va de l’autorisation à la demande de la femme durant le premier trimestre (Turquie et Tunisie) à des causes spécifiques (santé physique et/ou mentale dans 6 pays, malformation du fœtus ou viol dans 3 pays), mais tous l’autorisent pour sauver la vie de la femme, même si l’accès effectif à l’avortement n’est pas toujours garanti.

74Dans la religion juive, les différents courants vont de postures très strictes à des positions plus libérales. Comme le soulignent Khorfan et Padela (2010), même si la religion juive accorde une valeur suprême à la vie humaine, le fœtus est considéré comme une vie « préhumaine » et non une vie humaine complète, et il n’acquiert des droits qu’au moment de la naissance. Mais si l’avortement est interdit, la loi juive l’autorise si la vie ou la santé de la femme sont menacées [33].

75Un trait commun à ces trois religions se dessine : même si globalement elles adoptent des positions plutôt conservatrices, l'avortement est dans la pratique le plus souvent autorisé pour certains motifs. L’appartenance à une religion ne signifie pas pour autant l’adhésion de tous à ses valeurs, et les comportements des populations sont influencés notamment par leur degré de religiosité. Mais bien d’autres facteurs entrent en jeu tels que le niveau d’instruction des femmes et des couples, leurs ressources économiques et leurs capitaux sociaux, sans oublier les positions politiques et législatives propres aux pays (Morán Faúndes, 2015).

2. L’avortement comme problème de santé publique : le positionnement des organisations internationales

76Les organisations internationales ont abordé la question de l’avortement lors de différentes conférences, en particulier à la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), organisée au Caire en 1994, mais « aucune de ces conférences n’a admis un droit à l’avortement dont il est dit explicitement qu’il dépend des autorités nationales » (Ouattara et Storeng, 2014, p. 111). Le débat international s’est focalisé sur les conséquences sanitaires des avortements à risque, considérés comme un problème majeur de santé publique. À la conférence du Caire, il a été souligné la nécessité pour les gouvernements et organisations non gouvernementales de « renforcer leur engagement en faveur de la santé de la femme… [de s’engager] à traiter les conséquences des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité en tant que problème majeur de santé publique » (Nations unies, 1994, § 8.25), mais aussi de mettre en place des services destinés à prendre en charge les femmes victimes de complications. L’accent a été mis sur la prévention des avortements à travers l’accès universel aux services de planification familiale et sur la nécessité pour les gouvernements de garantir aux individus l’exercice des droits sexuels et reproductifs. Ces droits, reconnus comme faisant partie des droits de l’homme, incluent le droit à la décision libre et responsable du nombre et de l’espacement des enfants. Réaffirmées lors de la IVe conférence internationale sur les femmes de Beijing en 1995, ces recommandations mettent l’accent sur les discriminations sociales : les femmes les plus affectées par les conséquences de l’avortement à risque sont plutôt jeunes et pauvres. Même si ces conférences ont permis de promouvoir la reconnaissance des droits sexuels et reproductifs en tant que droits humains, l’avortement y est encore abordé essentiellement comme un problème de santé publique. Néanmoins, elles ont eu un impact positif en contribuant à la définition et à la mise en place des soins après-avortement pour les complications médicales des avortements provoqués ou spontanés, en particulier dans les pays où l’accès légal est restreint (Rasch, 2011).

77Pour résumer, le droit à l'avortement n'est pas encore reconnu au niveau international comme un droit des femmes malgré les demandes des ONG et des mouvements féministes (Haslegrave, 2004 ; Ouattara et Storeng, 2014), alors même que ces demandes ont été réitérées dans des conférences régionales comme celles de Maputo en 2003 (voir supra) et de Montevideo en 2013 (Cepal et Naciones Unidas, 2016).

78À la suite de ces conférences internationales des années 1990, des synergies se sont établies entre différentes instances des Nations unies telles que le Comité des droits de l'homme (Centre for Civil and Political Rights, CCPR) et le Comité pour l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard des femmes (Committee on the Elimination of Discrimination against Women, CEDAW) qui, en liaison avec les gouvernements et des organisations non gouvernementales, ont contribué à l’amélioration des lois restreignant l’accès à l’avortement dans différents pays (Hessini, 2005).

79L’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’inscrit dans ce mouvement en reconnaissant l’avortement comme un problème de santé publique (OMS, 2007) : la lutte contre l’avortement à risque est l’un des éléments prioritaires de sa stratégie mondiale pour la santé reproductive, une stratégie qui s’appuie sur les traités internationaux des droits de l’homme (OMS, 2013). L’OMS est un acteur capital dans la formulation de recommandations pour la prise en charge sanitaire des avortements et de leurs complications, avec entre autres la publication de manuels pratiques sur les méthodes abortives et l’inscription sur la Liste des médicaments essentiels utilisés pour les avortements médicamenteux (OMS, 2013, 2015, 2016a).

80Les Nations unies, dans leur déclinaison des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) en 2000 comme dans ceux du développement durable (ODD) en 2015, ne mentionnent pas explicitement la question de l’avortement, même si ces deux initiatives fixent des objectifs de forte réduction de la mortalité maternelle (Basu, 2005). Dans l'objectif 3 des ODD portant sur la santé, la cible 3.7 mentionne par exemple « l’accès de tous à des services de soins de la santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale, d’information et d’éducation », mais sans faire mention de l'avortement. L’objectif 5 sur l’égalité des sexes qui prône « l’accès de tous aux soins de santé sexuelle et procréative et faire en sorte que chacun puisse exercer ses droits en matière de procréation » s’inscrit également dans la lignée du Programme d’action de la conférence du Caire de 1994 et du Programme d’action de Beijing de1995, où l’avortement a clairement été abordé comme un problème de santé publique.

3. L’avortement : un droit des femmes

81Le droit à l’avortement, comme le droit à la contraception, ont été revendiqués par les femmes lors de mobilisations collectives dans différents pays, que ce soit par les mouvements féministes qui ont conduit ces revendications à la fin des années 1960 (notamment en France) [34], ou au niveau international par les mobilisations des femmes dans les années 1990. À travers des slogans tels que « Mon corps m’appartient », « Mon corps, mon choix », « Un enfant quand je veux, si je veux », « Laissez-la décider », se décline le droit des femmes de disposer de leur corps, de vivre une sexualité sans risque et dissociée de la procréation, de décider librement de la maternité. Celle-ci n’est plus considérée comme un devoir des femmes et une fatalité biologique, mais elle doit être désirée et décidée de manière autonome.

82Depuis les années 1960 dans nombre de pays, la place de la femme dans la société a évolué avec leur implication accrue dans la sphère professionnelle, l'augmentation du niveau d’instruction et le recul de l’âge au mariage. La maternité n’occupe plus la même place dans leur vie. Le développement et l’implantation des programmes de planification familiale et la libéralisation de l’avortement ont soutenu cette évolution du rapport à la maternité. Une nouvelle « norme procréative » a vu le jour qui permet aux femmes et aux couples de choisir le moment de la venue d’un enfant en accord avec leurs conditions de vie (Bajos et Ferrand, 2011). Le recours à l’avortement s’explique souvent par l’absence de projet parental, d’un partenaire stable ou désireux d’avoir un enfant (Bajos et Ferrand, 2006). Dans un tel contexte, la légalisation de l’avortement permet un meilleur contrôle des femmes sur leur vie reproductive, la contraception ne permettant pas d'éviter toutes les grossesses non prévues. Segdh et al. (2014) estiment qu’en 2012, 40 % des grossesses dans le monde sont non prévues et que la moitié d’entre elles se terminent par un avortement.

83Toutefois, de nombreuses sociétés restent fondées sur des valeurs patriarcales et exercent un contrôle sur la sexualité et la reproduction des femmes, et les revendications des femmes du droit au contrôle de leur reproduction sont limitées. Dans ce contexte, les arguments sur la légalisation de l’avortement portent plus sur la santé que sur le droit des femmes.

4. Le droit de l’embryon

84Parler du droit de l’embryon amène à questionner la notion de début de la vie. Celle-ci est interprétée différemment selon que les perspectives sont scientifiques, juridiques, bioéthiques, morales ou religieuses. C‘est aussi s’interroger sur le statut du fœtus : est-il un être humain doté de droits au même titre que les personnes déjà nées ? C’est le postulat des opposants à la dépénalisation de l’avortement.

85Pour ces derniers, la vie commence dès la conception ou parfois dès la fécondation. Le fœtus est considéré comme un être humain et non comme un être en devenir. Cette position ne correspond pas à la notion de viabilité du fœtus, c’est-à-dire la capacité de mener une vie indépendante en dehors du corps de la mère. L’OMS considère qu’un fœtus est viable après au moins 22 semaines de gestation ou quand il a atteint un poids de 500 grammes (OMS, 1977), des limites discutées dans certains pays afin d’intégrer les évolutions liées aux progrès technologiques en médecine (voir à ce sujet Pignotti, 2009). Les spécialistes en bioéthique signalent que le développement neurologique de l’embryon n’intervient qu’à partir de la 12^e semaine de gestation.

86La protection juridique du droit à la vie s’applique aux individus depuis leur naissance et jusqu’à leur mort, mais pas pendant la grossesse. Dans le droit anglais, on ne parle de personne qu'après que le fœtus soit né et vivant. Différents traités internationaux relatifs au droit des personnes ne mentionnent pas l’embryon ou le fœtus et ne considèrent pas les droits des individus comme applicables avant la naissance (Cook et Dickens, 2003). La Déclaration des droits de l’homme (1948) stipule que « tout individu a droit à la vie », comme la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales (1950), mais dans l'une comme dans l'autre, la notion de vie n'est pas définie. La Convention américaine relative aux droits de l’homme (The American Convention on Human Rights, 1969) mentionne que « la vie sera protégée par la loi et en général à partir du moment de la conception » ; ce terme « en général » laisse la possibilité de reconnaissance ou non du droit à la vie dès la conception.

87Avec les interventions scientifiques croissantes sur l’être humain et sur les embryons, des questions bioéthiques ont émergé amenant à une réflexion sur les législations. Comme l'écrivent Labrusse-Rioux et Bellivier (2002), « dans les lois tout d'abord, les mots ‘embryon’ ou ‘fœtus’ n'étaient pas employés jusqu'à ce que la biomédecine et les demandes de légalisation des interventions scientifiques ou médicales sur l'être humain conçu, viennent imposer ces mots à un législateur qui jusqu'alors, en droit commun civil ou pénal, visait ‘l'enfant conçu’ ou ‘l'enfant à naître’ ou, plus récemment, ‘l'être humain’ ». En France, pour la première fois en 1984, le Comité consultatif national d’éthique a qualifié l’embryon et le fœtus humain de « personne potentielle », mais le législateur a exclu la question du statut juridique de l’embryon pour ne retenir que sa réalité scientifique : l’embryon est potentiellement un début de vie humaine. Cette question complexe de savoir comment considérer la vie humaine potentielle du fœtus a été résolue dans certains pays, comme au Mexique, en pondérant les droits à la vie du fœtus à ceux de la femme enceinte en considérant que le droit de la femme qui est déjà un être vivant doit prévaloir sur celui de l’embryon qui est une vie potentielle. Le débat montre la complexité de la définition du début de la vie et la divergence des interprétations possibles.

1. Les principales sources de données

1. Évolution de la fréquence de l'avortement au niveau régional et mondial

Le nombre d'avortements

109En appliquant les méthodes décrites (document annexe A.2) , on estime aujourd'hui (2010-2014) qu’en moyenne dans le monde, 35 femmes de 15 à 44 ans sur 1 000 vivent un avortement provoqué chaque année (tableau 1) (Sedgh et al., 2016). Ce chiffre correspond à 56 millions d'avortements par an, soit 25 % des grossesses, ou en d’autres termes un avortement pour trois naissances.

110Les pays en développement, où ont lieu 88 % des avortements dans le monde, présentent un taux d’avortement plus élevé (36 ‰) que les pays développés (27 ‰) (tableau 1). Dans les contextes où la législation est libérale, une part importante de pays affichent des taux relativement bas, comme les pays d'Europe de l'Ouest (16 ‰) et du Nord (18 ‰), et l'Amérique du Nord (17 ‰). Cela s’explique par l’existence de programmes d'éducation sexuelle et de planification familiale performants. Cependant, un nombre également important de pays dans lesquels les lois sont plutôt libérales (en particulier ceux de l'ex-bloc communiste) ont longtemps privilégié l'avortement aux dépens de la contraception moderne comme mode de régulation des naissances. Même si actuellement l’utilisation de la contraception y gagne du terrain et que le recours à l’avortement diminue, les taux d'avortement restent relativement élevés (42 ‰ en 2010-2014 en Europe de l'Est). L'incidence de l'avortement est élevée dans les pays aux lois restrictives (37 ‰ en moyenne), qui sont aussi ceux où la culture de prévention et l’accès à la contraception sont moins développés, ce qui conduit à un nombre élevé de grossesses non prévues (Sedgh et al., 2016). La Caraïbe (59 ‰) et l'Amérique du Sud (48 ‰) se distinguent par une incidence particulièrement élevée. Les autres sous-régions du monde en développement, l’Afrique, l’Asie et l'Amérique centrale, ont des niveaux intermédiaires, proches de la moyenne mondiale. La relative similitude de ces chiffres régionaux dissimule cependant une forte hétérogénéité intrarégionale, c’est-à-dire au niveau des pays.

Tableau 1. Taux d'avortement pour 1 000 femmes de 15 à 44 ans, estimés en 1990-1994 et 2010-2014, par zone géographique

Tableau 1. Taux d'avortement pour 1 000 femmes de 15 à 44 ans, estimés en 1990-1994 et 2010-2014, par zone géographique

(a) Définition de la Division de la population des Nations unies. Lecture : on estime pour le monde entier qu'entre 1990 et 1994, sur 1 000 femmes de 15 à 44 ans, 40 ont subi chaque année un avortement provoqué. Les intervalles de confiance indiquent qu'il y a 90 % de chances que le chiffre réel se situe entre 39 et 48 avortements provoqués. Note : L'intervalle de confiance (IC) donne une mesure de la précision de l'estimation. Cette précision dépend du nombre de points de données utilisées et du degré de certitude attribué à chacun de ces points. Les IC tendent à diminuer entre les deux périodes, car les données disponibles sont nombreuses, sauf en Amérique latine qui a fait l'objet de très peu d'études dans la période récente.

111En termes d'évolution, les taux d'avortement, toutes régions confondues, ont légèrement mais significativement diminué au cours des dernières décennies, passant de 40 ‰ en 1990-1994 à 35 ‰ en 2010-2014. Le nombre absolu d'avortements a, quant à lui, un peu augmenté en raison de la croissance démographique, passant de 50 millions d'avortements par an à 56 millions entre ces deux périodes [40]. La légère baisse du taux d’avortement au niveau mondial est le résultat d'une évolution contrastée dans les pays en développement, où l'incidence est restée quasi stable (39 ‰ en 1990-1994 à 36 ‰ en 2010-2014) et dans les pays développés, où elle a diminué de près de moitié (de 46 ‰ en 1990-1994 à 27 ‰ en 2010-2014). Les progrès des pays développés sont dus avant tout à une diminution très marquée en Europe de l'Est, où le taux passe de 88 ‰ en 1990-1994 à 42 ‰ en 2010-2014. Un fléchissement moins rapide est également observé en Europe du Sud (de 37 ‰ à 26 ‰). Dans les pays en développement, en revanche, les tendances sont restées relativement stables dans toutes les sous-régions, à l'exception d'une baisse modérée (et non significative au vu des intervalles de confiance) dans trois sous-régions d'Asie sur quatre (de 46 ‰ à 35 ‰ en Asie du Sud-Est, de 42 ‰ à 34 ‰ en Asie de l'Ouest, de 43 ‰ à 36 ‰ en Asie de l'Est). La diffusion de la contraception moderne au cours des deux dernières décennies dans les pays du Sud n'a donc pas induit une diminution notable des avortements, probablement parce que la demande d'enfants a baissé et que l’offre de planification familiale n’y a pas répondu.

La part des avortements non sécurisés

112L'estimation du degré de sécurité des avortements dans les régions du monde pour la période la plus récente indique qu'un peu plus de la moitié des 56 millions d'avortements provoqués chaque année (55 %) sont « sécurisés » (sans risque) en 2010-2014, c’est-à-dire qu'ils ont été pratiqués avec une technique et par un prestataire recommandés (tableau 2) (Ganatra et al., 2017). À l’inverse, 45 % des avortements dans le monde sont en deçà des standards médicaux recommandés. Ces 25 millions d'avortements « non sécurisés » (à risque) par an constituent un risque réel pour la santé et la vie des femmes. Environ un tiers (31 %) de l'ensemble des avortements sont « à risque modéré », autrement dit ont été pratiqués dans des conditions qui ne sont pas optimales, mais ont néanmoins bénéficié soit d'une technique, soit d'un prestataire répondant aux standards de l'OMS. Pas moins de 14 % des avortements restent « à risque grave », aucun des critères de sécurité n'étant rempli. Ces résultats soulignent clairement les efforts substantiels encore nécessaires pour garantir l'accès à l'avortement sécurisé.

113Les estimations sur le degré de sécurité (tableau 2) décrivent une situation extrêmement contrastée entre les pays les plus développés et les pays moins développés : en 2010-2014, 88 % des avortements sont sécurisés dans le premier groupe contre 51 % dans le deuxième. Au Nord, l'Europe de l'Est fait figure d'exception : c’est l'unique sous-région où la part d'avortements à risque modéré ne se réduit pas à une portion congrue (14 %), reflet de l'utilisation encore courante de la dilatation et du curetage par les prestataires de santé. La tendance est inversée dans les pays en développement. L'avortement non sécurisé représente plus des trois quarts des interruptions de grossesse dans presque toutes les sous-régions. La situation la plus grave est en Afrique où les avortements sont pour la plupart à risque grave : les femmes y recourent encore aux méthodes les plus dangereuses et invasives. C'est en Afrique centrale que la situation est la plus grave, suivie de l'Afrique de l'Ouest puis de l'Afrique de l'Est et de l’Afrique du Nord. L'Afrique australe se démarque du reste du continent puisque les trois quarts des avortements y sont sécurisés. Bien que peu différente de l'Afrique pour la part des avortements sécurisés, l'Amérique latine jouit d'une situation comparativement meilleure, car les avortements tendent à y être à risque modéré, conséquence de l'abandon des méthodes les plus dangereuses en faveur de l'usage souvent informel du Misoprostol. La situation en Asie, quant à elle, est hétérogène, avec des pays très peu avancés sur les questions de sécurité et d'autres qui ont libéralisé leurs lois relativement tôt et proposent des services d'avortement en milieu sanitaire pour l'ensemble de leur population. En agrégeant les situations nationales variées, la part des avortements sécurisés franchit la barre des 50 % en Asie du Sud-Est et de l'Ouest ; l'Asie de l'Est (qui inclut la Chine) présente même un profil de sécurité proche des pays développés. L'Océanie est une autre région du monde extrêmement hétérogène, le degré de sécurité étant optimal en Australie et en Nouvelle-Zélande, mais extrêmement déficitaire dans les îles polynésiennes.

Tableau 2. Proportions d'avortements selon le degré de sécurité estimé par zone géographique, en 2010-2014

Tableau 2. Proportions d'avortements selon le degré de sécurité estimé par zone géographique, en 2010-2014

(a) Définition de la Division de la population des Nations unies. Lecture : En 2010-2014, la part d'avortements sécurisés dans le monde est de 54,9 % et il y a 90 % de chance que le chiffre réel se situe entre 49,9 % et 59,4 %.

114En résumé, la sécurité des avortements est un objectif quasiment atteint dans les pays développés, à l'exception de l'Europe de l'Est, mais la situation est très diversifiée et globalement préoccupante dans les pays en développement. Par ailleurs, ces estimations indiquent que les avortements sécurisés sont la norme dans les pays à revenus moyens et élevés (selon le classement de la Banque mondiale), alors que seuls 22 % des avortements sont sûrs dans les pays à bas revenus. La législation joue également un rôle : 87 % des avortements sont sécurisés dans les pays où les femmes ont la possibilité d'interrompre leur grossesse à la demande, contre 25 % dans les pays où l'avortement est interdit ou n'est autorisé que pour sauver la vie de la femme. Si 13 % des avortements sont à risque dans les pays qui autorisent l’avortement, c'est non seulement parce que certains prestataires utilisent des techniques datées, mais aussi parce que la légalisation n'est pas toujours suivie de la mise en place d'une offre suffisante de services. À l'inverse, 25 % des avortements sont sécurisés dans les pays restrictifs, parce que les femmes qui en ont les moyens peuvent s'assurer clandestinement des services de praticiens formés qui leur procurent une interruption en conformité avec les normes médicales. Mais le niveau de développement semble avoir plus de poids que le cadre législatif : seuls 0,3 % des avortements sont à risque grave dans les pays à hauts revenus et à loi restrictive, contre 31 % dans les pays à bas revenus et situation juridique équivalente. La restriction d'accès pénalise donc avant tout les femmes des pays en développement, et surtout les femmes pauvres de ces pays. Dans les pays développés aux lois restrictives, comme l'Irlande jusqu’à récemment ou la Pologne, les femmes réussissent mieux à contourner les restrictions légalement imposées. Ces chiffres montrent que la libéralisation permet d'étendre l'accès aux avortements sécurisés à toutes les couches de la population, pour peu évidemment que suive la mise en place de services adéquats et en nombre suffisant.

2. La diversité des situations entre des pays dont le recueil statistique est fiable

115Les huit études de cas qui suivent (France, Espagne, Bulgarie, États-Unis, Uruguay, Népal, Chine et Tunisie) illustrent ce que l'on sait de l'ampleur de l'avortement dans différents contextes. Ces pays ont été choisis du fait de l'existence de statistiques et d'études publiées y afférant, et pour illustrer la diversité des problématiques que pose le recours légal à l'avortement.

1. Grossesse non prévue : la contraception en question

134La littérature sur la première partie de ce processus est vaste. Les analyses actuellement dominantes tendent à désigner les « besoins non satisfaits de contraception » [44] et l'efficacité des méthodes de contraception utilisées comme les deux déterminants phares des grossesses non prévues (Singh et Darroch, 2012 ; Singh et al., 2009). Ces deux paramètres sont d'ailleurs utilisés dans les modélisations pour prédire l'incidence de l'avortement au niveau mondial, en plus du statut matrimonial (Sedgh et al., 2016). Les études menées dans les pays dotés de longues séries de données sur la contraception et l'avortement montrent effectivement un lien étroit entre la diffusion de la contraception et le déclin de l'avortement (Marston et Cleland, 2003). L'examen des baisses de la fécondité dans les pays occidentaux, l'Europe de l'Est et le Japon a montré que le recours à l'avortement augmente au début de ces transitions, lorsque les couples commencent à vouloir réguler les naissances sans disposer de moyens contraceptifs. Avec la diffusion de la contraception naturelle (retrait), puis moderne dès les années 1960, le recours à l'avortement diminue le plus souvent dans ces pays (Davis, 1963 ; Frejka, 1985 ; Tietze et Bongaarts, 1975). Cette théorie a été confirmée pour les transitions de la fécondité en Amérique latine et en Asie (Ahmed et al., 1998 ; Frejka et Atkin, 1996 ; Hollerbach, 1980 ; Singh et Sedgh, 1997 ; Westoff et al., 1998). En Afrique subsaharienne, où la baisse de la fécondité est encore dans sa phase initiale, une méta-analyse récente confirme également ce schéma : les taux d'avortement sont plus élevés dans les sous-groupes de la population qui ont moins d'enfants et utilisent plus la contraception (Chae et al., 2017). Rappelons qu'au niveau mondial, les taux sont aussi actuellement les plus bas dans les pays dotés des programmes d'éducation sexuelle et de planification familiale les plus efficaces (Ganatra et al., 2017). En d'autres termes, on assiste à un véritable changement de modèle reproductif au cours des périodes de transition historique de la fécondité et des révolutions contraceptives qui les accompagnent, les couples passant d'un contrôle des naissances par l'avortement dans un premier temps (couplé à l'abstinence, l'allaitement ou des méthodes traditionnelles peu efficaces) à un contrôle par la contraception moderne.

135Cette focalisation sur la contraception ne doit pas faire oublier les autres facteurs qui jouent directement sur les grossesses non prévues comme la sexualité et la fécondabilité, auxquels s’ajoute l'ambivalence des intentions de fécondité. Cette dernière est un facteur mal appréhendé jusqu'ici, car difficile à quantifier. Une étude récente, basée sur des données de calendrier hebdomadaire recueillies auprès d'adolescentes aux États-Unis, montre un lien clair entre des intentions de fécondité ambivalentes (indécision sur le désir ou non d’avoir un enfant) et la survenue des grossesses non prévues (Miller et al., 2013). Dans la même perspective, il semble que les avortements soient plus fréquents au moment des divorces en Finlande (Väisänen, 2017). Autre facteur peu étudié : les violences de la part d'un partenaire sont pourtant associées à la survenue des grossesses non désirées et des avortements (Pallitto et al., 2013).

2. Poursuivre ou interrompre une grossesse

136Les difficultés contraceptives et les grossesses non prévues ne constituent que le début du processus qui mène aux avortements : en effet, la femme doit encore décider puis réussir à interrompre cette grossesse. Cette deuxième partie du processus est moins souvent étudiée. Une première manière d'aborder la décision d'avortement est d'examiner les motifs donnés par les femmes au moment de l'événement. Une revue de la littérature analyse les résultats de 19 études quantitatives sur ce thème dans huit pays développés entre 1996 et 2007 [45] (Kirkman et al., 2009). Les auteurs classent les différentes raisons données par les femmes en trois groupes : celles qui concernent la femme elle-même (mauvais moment, santé, ne veut pas ou plus d'enfant), celles qui concernent d'autres parties prenantes (sans conjoint, conjoint absent, conjoint qui ne veut pas d'enfant à ce moment, bien-être de l'enfant à venir ou des enfants aînés...), et les raisons d'ordre matériel (manque de moyens financiers...). Les femmes citent toujours plusieurs raisons à la fois et elles sont souvent liées : par exemple, une famille nombreuse, des conditions matérielles difficiles, un manque de soutien du conjoint. Les auteurs concluent que les raisons déclarées témoignent surtout de la préoccupation des femmes ou des couples d'être de « bons parents ». Les études qualitatives montrent cependant que la situation est plus complexe : si les femmes et les couples mentionnent en effet de bonnes raisons de ne pas vouloir un enfant à ce moment-là, ils évoquent souvent en même temps des raisons tout aussi légitimes de vouloir un enfant ou de ne pas utiliser de contraception, ce qui nous ramène à l'ambivalence citée précédemment. Ces contradictions sont révélatrices des tensions qui existent entre les différentes attentes sociales concernant la parentalité, la sexualité et les rôles de genre, et/ou des désaccords à l'intérieur des couples sur ces questions. Dans une autre revue récente de la littérature sur les raisons de l'avortement, Chae et al. (2017) synthétisent les résultats de 14 études quantitatives menées entre 2002 et 2012 dans différents pays du Nord et du Sud [46]. Les pays dans lesquels les raisons socioéconomiques constituent le motif dominant sont aussi ceux où les avortements sont plus souvent le fait de femmes jeunes et non mariées. Dans les pays où la limitation de la taille de la famille est le principal motif, l'avortement concerne surtout des femmes mariées, déjà mères et plus âgées.

137La condamnation de l'avortement dans l'entourage des femmes ou des couples, ou leur propre perception négative, ainsi que les difficultés d'accès aux services d'avortement, constituent d'autres facteurs de la décision d'avorter. Pour explorer leur rôle, une comparaison entre des femmes ayant interrompu leur grossesse et celles qui l'ont poursuivie est nécessaire. Parmi les rares études de ce type, Adamczyk (2008) aux États-Unis montre que la décision d'interrompre une grossesse non prévue est plus fréquente chez les jeunes femmes qui ont des ambitions de carrière, n'ont pas d'affiliation à un groupe religieux protestant ou conservateur, habitent plus près d'une clinique d'avortement et dans un comté où le financement public de l'avortement est plus élevé. Dans les pays où l’accès à l’avortement est légalement restreint et stigmatisé, le processus de décision est encore plus complexe, et les femmes y ont des trajectoires longues et variées pour trouver la méthode ou les prestataires susceptibles de les assister (Adjamagbo et al., 2014 ; Coast et Murray, 2016 ; Gbagbo et al., 2015 ; Puri et al., 2007). Si certaines femmes accèdent facilement aux services de santé publics ou privés, d’autres vont devoir recourir à des méthodes traditionnelles ou à l’avortement médicamenteux, prescrit ou en automédication, et parfois multiplier les recours.

3. Quelles femmes recourent à l’avortement ?

138Comme cela a été mentionné, l'avortement est un événement fréquent dans tous les pays du monde, qui touche toutes les catégories de femmes, à tout moment de leur parcours de vie. Cependant, les catégories de femmes les plus susceptibles d'y recourir varient d'un pays à l'autre. Pour comprendre la relation entre une caractéristique particulière (comme l'âge, le statut matrimonial ou le niveau socioéconomique de la femme) et la propension à avorter, il faut tenir compte des deux moments clés du processus d'avortement, un même facteur pouvant influer négativement sur les grossesses non prévues et positivement sur la décision de l'interrompre (Rossier et al., 2007).

139Une étude récente fait une synthèse des recherches sur les caractéristiques des femmes (âge, parité, niveau d’études, lieu de résidence) qui ont eu recours à l’avortement dans 28 pays à bas et moyen revenu (Chae et al., 2017). Globalement, près de la moitié des avortements dans le monde sont le fait de femmes âgées de 20 à 29 ans : cette part fluctue entre 41 % au Vietnam et 61 % en Arménie dans 23 des 28 pays considérés ; mais dans les cinq autres, cette part est plus faible et varie entre 32 % en Turquie et 37 % en Serbie. Durant la vingtaine, les femmes sont pour la plupart sexuellement actives et en union, et veulent soit retarder l'entrée en maternité, soit limiter la taille de leur famille. Cependant, des variations apparaissent autour de cette tendance générale. Dans les pays d'Afrique subsaharienne, la part la plus élevée d’avortements concerne des femmes plus jeunes, de 15 à 19 ans au Nigéria, de 20 à 24 ans en RDC, en Éthiopie, au Ghana et au Gabon. Il en va de même en Amérique latine, ou du moins à Haïti et dans la ville de Mexico, seuls territoires inclus dans l’étude. En revanche, dans les pays asiatiques documentés (Arménie, Azerbaïdjan, Bangladesh, Géorgie, Kyrgyzstan, Népal, Ouzbékistan, Pakistan, Philippines, Tadjikistan, Turquie, Vietnam), la part des avortements est très faible avant 20 ans, mais élevée entre 30 ans et 39 ans : de 32 % (Arménie) à 53 % (Turquie). Dans les pays d'Europe et d'Amérique du Nord, la plupart des avortements ont lieu entre 20 et 24 ans, même si les pays anglo-saxons et la Finlande montrent aussi une part relativement élevée d’avortements chez les jeunes femmes entre 15 et 19 ans (Sedgh et al., 2013). Enfin, dans les huit pays les moins développés d'Europe (Albanie, Biélorussie, Bulgarie, Moldavie, Monténégro, Roumanie, Serbie, Ukraine) inclus dans l'étude, la plupart des avortements ont lieu entre 25 et 29 ans, ou entre 30 et 34 ans en Serbie et Albanie.

140Concernant la parité (selon la même étude de 2017), en Afrique subsaharienne les avortements sont les plus fréquents parmi les femmes qui n'ont pas encore d'enfant et celles qui n'en ont qu'un, comme dans la ville de Mexico et à Haïti : pour celles qui n'ont pas d'enfant, l'avortement est ici un moyen de retarder l’entrée en parentalité (Guillaume, 2004 ; N’Bouke et al., 2012). Dans de nombreux pays de la région, la sexualité avant le mariage est relativement répandue, mais reste réprouvée, et les jeunes utilisent peu la contraception. Par contre en Asie, l'avortement est plus fréquent chez les femmes (en union) qui ont deux enfants ou plus, sauf au Népal et aux Philippines où il concerne d'abord les nullipares. Enfin, d'après une synthèse un peu plus ancienne, 30 % à 50 % des avortements dans les pays riches sont le fait de femmes qui n'ont pas encore d'enfant (Bankole et al., 1999).

141Chae et al. (2017) ne disposent de données sur le statut matrimonial que pour 10 pays, qui néanmoins reflètent déjà une grande variété de situations : 60 % des avortements sont le fait de femmes hors union en Éthiopie contre seulement 5 % en Albanie. Selon une autre étude (Sedgh et al., 2016), d’après les dernières estimations, le taux d'avortement au niveau mondial est plus élevé pour les femmes en union (36 ‰) que pour les femmes hors union (25 ‰). Mais cette moyenne cache des situations contrastées. Dans trois régions du monde, l'Asie, l'Amérique latine et l'Europe, 70 % à 80 % des avortements sont attribuables à des femmes en union, contre 50 % seulement dans les trois autres (Afrique, Amérique du Nord et Océanie).

142Il se dégage de ces diverses études plusieurs profils régionaux de la pratique de l'avortement : en Afrique subsaharienne et en Amérique latine, les avortements ont le plus souvent lieu en tout début de vie reproductive et avant la mise en union ; en Asie, le plus souvent en fin de vie reproductive et pour limiter la taille de la famille ; dans les pays plus riches, chez les jeunes adultes qui vont bientôt ou ont déjà commencé à fonder une famille. Ces disparités résultent de contraintes normatives pesant sur la sexualité et la parentalité qui diffèrent d'une région du monde à l'autre, tout comme le recours à la contraception. Dans les pays d'Asie, l'activité sexuelle avant le mariage restant relativement rare, la formation de la famille commence tôt ; au fil du temps, l'avortement peut servir à limiter la descendance en cas d'échec contraceptif ou à obtenir la composition par sexe souhaitée (voir infra). En Afrique en revanche, la taille de la famille souhaitée reste élevée, ce qui réduit les avortements dans le mariage et en fin de vie féconde ; par ailleurs, si l'activité sexuelle des femmes hors union y est relativement plus fréquente qu'en Asie, elle reste socialement désapprouvée et souvent mal protégée, ce qui peut conduire à des grossesses non désirées et à des avortements. L'Amérique latine présente un profil intermédiaire entre l'Asie et l'Afrique : voisin de l'Afrique pour l'entrée en vie reproductive, mais comme en Asie, des besoins importants de limitation des naissances en fin de vie reproductive. En Europe et en Amérique du Nord, l'utilisation fréquente de la contraception en début et fin de vie féconde par les femmes qui veulent éviter une naissance explique que les avortements sont plus liés à la phase de formation de la famille, quand les intentions de fécondité sont ambivalentes et changeantes et les échecs de contraception plus fréquents.

143Quant aux caractéristiques socioéconomiques des femmes, il apparaît clairement qu'un peu partout dans les pays à bas et moyen revenu, le risque d'interrompre une grossesse augmente avec le niveau d'études, le degré d'urbanisation et le niveau de vie (Chae et al., 2017). Une conjonction de facteurs peuvent en être à l'origine : les femmes plus favorisées peuvent désirer moins d’enfants et contrôler les naissances. Elles ont aussi certainement un meilleur accès aux services d'avortement, qu'ils soient légaux ou informels, car elles disposent de plus d'autonomie de décision, de ressources économiques et culturelles pour éviter une grossesse non désirée. Toutefois, dans une revue de littérature plus ancienne de Bankole et al. (1999) incluant aussi bien des pays développés qu’en développement (Corée du Sud, Italie, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Ouzbékistan) et celle de Rossier et al. (2007) (États-Unis, France, Italie), le lien entre le niveau d'études et la propension à l'avortement varie selon les pays : les femmes les plus instruites avortent moins dans certains pays, en raison d'une pratique contraceptive plus efficace.

4. Avortements répétés et pratiques de la contraception après l’avortement

144Au cours de leur vie, certaines femmes ont recours à plusieurs avortements. L'intérêt du monde académique pour les avortements répétés s'est intensifié au Nord comme au Sud ces dernières années, suite à l’évolution du phénomène. Tout d'abord, on observe une augmentation de leur part relative parmi l’ensemble des avortements dans des pays aux lois libérales, comme en Suède (de 19 % en 1975 à 38 % en 2008) ou en Nouvelle-Zélande (de 23 % en 1991 à 38 % en 2011) (Rowlands et al., 2014). En France, parmi les femmes qui avortent, 18 % ont déjà vécu au moins un avortement en 1990, 28 % en 2002 et 41 % en 2011 (Mazuy et al., 2014). Sachant que la fréquence des avortements a baissé ou est restée stable dans ces pays, l'augmentation de la part des avortements répétés traduit paradoxalement une amélioration de la pratique contraceptive de la population en général et une concentration des avortements chez des femmes qui traversent plusieurs fois des situations génératrices d'échecs de contraception : la pratique contraceptive est globalement meilleure parce que la proportion de femmes qui recourent à un avortement au cours de leur vie a beaucoup baissé, mais celles qui interrompent leur grossesse le font en moyenne plus souvent. Cette répétition découle de l’allongement de la période qui précède la formation de la famille, caractérisée plus souvent par une activité sexuelle occasionnelle et l'utilisation, pour certaines et sur la durée, de méthodes moins efficaces comme le préservatif. Elle s'explique aussi par le fait que la méthode de contraception choisie n'est pas toujours la plus adaptée à la personne et à sa situation (par exemple une personne qui tend à oublier la pilule mais ne change pas de méthode). Une telle inadaptation, si elle n'est pas corrigée après une première interruption de grossesse, augmente le risque d'avortements répétés et pose la question du conseil contraceptif après-avortement (Bajos et al., 2013).

145Dans les pays à législations restrictives, les données permettant de mesurer l'ampleur des avortements répétés sont rares. Les programmes de soins après-avortement, utilisés à grande échelle au cours des années 1990, ont d'abord mis l'accent sur la lutte contre la mortalité maternelle et les interventions permettant de sauver la vie des femmes (Curtis et al., 2010). En 2001, une évaluation de ces programmes montre que l’offre contraceptive y est une composante souvent négligée, ce qui accentue le risque d'avortements répétés (Cobb et al., 2001). Au cours de la dernière décennie, l'inclusion de services de consultation en contraception au sein des programmes de soins post-avortement est devenue un axe stratégique des intervenants en santé de la reproduction. Une série d'initiatives pour renforcer les services contraceptifs comme partie intégrante de la prise en charge des avortements ont été testées avec succès au cours des dernières décennies (Tripney et al., 2013).

146Les dimensions prises en compte dans les études consacrées à l'avortement répété sont diverses. D'une synthèse effectuée en 2014 de 46 études menées dans le monde entier, il ressort que les facteurs les plus souvent associés à l'avortement répété sont un antécédent de violence domestique, l’utilisation d'une méthode contraceptive « barrière » (comme le préservatif) ou orale, et un parcours de vie difficile (ruptures conjugales, difficultés d'emploi...) (McCall et al., 2014). Cela dit, certains chercheurs considèrent que les différences identifiées dans ces études quantitatives entre les groupes de femmes (pas d'avortement, un seul, plusieurs) sont en réalité relativement minimes, comme c’est le cas par exemple aux États-Unis (Jones et al., 2006). Un travail récent en Angleterre adoptant une approche à la fois quantitative et qualitative conclut à une grande diversité des histoires des femmes qui empêche toute généralisation, au-delà du constat relativement banal de la survenue d'échecs de contraception (Hoggart et al., 2017). Ces auteurs estiment par ailleurs que les recherches sur l'avortement répété, en dressant des profils de femmes à risque plutôt que des types de situations à risque, participent à la construction de la stigmatisation des femmes qui avortent.

5. L’avortement sexo-sélectif

147L’avortement sexo-sélectif [47], ou sélection prénatale en fonction du sexe, est une pratique décrite dans la littérature dès les années 1980. Elle consiste en l’élimination des fœtus de sexe féminin et tend à remplacer ainsi des pratiques de discrimination envers les petites filles (infanticides sélectifs, négligences, abandons…). Ce type d'avortement s'est développé depuis les années 1980 avec l’émergence de nouvelles technologies de la reproduction permettant la détermination prénatale du sexe du fœtus, en particulier les méthodes d’imagerie fœtale comme l’échographie, largement diffusées.

148Ce phénomène a pour conséquence une masculinisation des naissances, mesurée à partir des évolutions du rapport de masculinité à la naissance. La norme biologique et universelle de ce rapport est de 105 à 106 naissances de garçons pour 100 filles. Lorsqu’il est entre 110 et 115, voire au-delà, il dénote une réelle discrimination à l’égard des filles. Elle est bien présente dans certains pays asiatiques. En Chine, depuis les années 2000, le rapport se situe entre 115 et 125 selon les provinces et zones de résidence (Guilmoto, 2015b). Au Vietnam, le déséquilibre continue de s’aggraver avec actuellement un rapport de 113 à 114 (Becquet, 2015), variable selon le milieu de résidence et les régions, et selon le rang de naissance des enfants (den Boer et Hudson, 2017 ; Guilmoto, 2010). En Indonésie, ce déséquilibre à la naissance n’affecte que certains groupes ethniques (Guilmoto, 2015a). En Corée du Sud en revanche, la surmasculinité à la naissance a rapidement disparu, après un rapport qui atteignait 110 à 115 dans les années 1970-1980, mais le pays fait figure d’exception dans la région (Chung et Gupta, 2007). En Inde, dans certaines régions les rapports avoisinent 110 ou 120 dans le quart Nord-Ouest, tandis que dans d’autres régions au Sud et à l’Est du pays, ils sont normaux. Si des pays comme le Sri Lanka ou le Bangladesh semblent exempts de discrimination, ce n'est le cas ni du Népal ni du Pakistan. Cette pratique de sélection prénatale a également été constatée dans le Sud du Caucase, en Arménie, en Azerbaïdjan, en Géorgie, et dans les Balkans en Albanie, au Kosovo, au Monténégro et dans le Nord-Ouest de la Macédoine (Guilmoto, 2015a ; Guilmoto et Duthé, 2013). Cette discrimination concerne également les diasporas de ces pays installées en Amérique du Nord ou dans différents pays européens (Almond et Edlund, 2007 ; Auger et al., 2009 ; Dubuc et Coleman, 2007 ; Singh et al., 2010 ; Verropoulou et Tsimbos, 2010).

149Si ces pratiques dénotent une très forte préférence pour les garçons dans ces sociétés, pourquoi ne les trouve-t-on que dans certains pays ? Elles semblent largement associées aux systèmes de parenté : elles n’existent que dans des sociétés marquées par des normes patrilinéaires, où un fils est indispensable pour la transmission de la lignée. Elles trouvent donc leur fondement dans le rôle économique et social attribué aux garçons comme soutien familial (notamment aux parents durant leur vieillesse) et producteur de ressources. Cette forte préférence pour les garçons entraîne un recours à l’avortement sexo-sélectif quand il existe une offre technologique satisfaisante avec des échographies de bonne qualité, dans un contexte souvent de faible fécondité où le risque de n’avoir que des filles est beaucoup plus élevé (Guilmoto, 2009).

150Certains pays ont pris des mesures législatives afin de réglementer ces pratiques (mesures de restrictions dans l’accès aux technologies de diagnostic prénatal, règlementations juridiques…), mais elles n’ont guère eu les effets escomptés (Guo et al., 2016 ; Rahm, 2017). En Corée du Sud, Rahm (2017, p. 26) précise que « le retour à la normale du rapport de masculinité à la naissance en Corée s’explique par les profondes transformations sociétales du pays et par diverses raisons qui n’ont rien à voir avec les politiques visant expressément cet objectif : notamment l’élévation du statut social et du niveau d’éducation des femmes, le changement des structures familiales et la perte d’influence de la famille élargie, le développement socioéconomique, l’urbanisation ». Ces avortements ont été également dénoncés par la communauté internationale lors de différentes conférences, en les considérant comme une discrimination ou violence envers les femmes (Rahm, 2017).

1. Les avortements à risque : une cause de mortalité maternelle

152Le nombre annuel de décès dans le monde dus à un avortement a diminué au cours des dernières décennies, passant de 69 000 décès en 1990 à 56 000 en 2003, puis à 47 000 en 2008 (OMS, 2011), dernier chiffre en date. Le déclin de la mortalité due à un avortement suit une tendance parallèle à celle de la mortalité maternelle, dont le nombre de décès dans le monde passe de 523 000 en 1990 à 289 000 en 2013 (OMS, 2012). L'OMS en 2011 estimait que la part des décès causés par un avortement dans la mortalité maternelle est restée relativement stable entre 1990 et 2008, soit environ 13 % (OMS, 2011).

153Mais ce type de résultat est sensible aux méthodes utilisées. Selon une nouvelle estimation de l'OMS en 2012 de la distribution des décès maternels par cause entre 2003 et 2009 dans 115 pays (faite à partir d'un modèle bayésien hiérarchique), seuls 8 % des décès maternels sont dus à l'avortement (Say et al., 2014). Les auteurs soulignent qu'il n’est pas possible de comparer ce résultat à l'estimation précédente de 13 % compte tenu de la divergence des méthodes utilisées. La même année, une équipe de l'Université de Washington publie une estimation encore différente, pour l'année 2013 cette fois, obtenue avec un jeu de données et un modèle bayésien distincts (Kassebaum et al., 2014) : 15 % des décès maternels seraient dus à l'avortement..

154Seule l'estimation de l'OMS pour 2008 (OMS, 2011) fournit le taux de létalité, soit le rapport du nombre de décès au nombre d’avortements qui était en 2008 de 220 pour 100 000 avortements au niveau mondial (soit 1 décès pour 455 avortements). Le taux de létalité est extrêmement élevé en Afrique subsaharienne (520 décès pour 100 000 avortements), relativement bas en Amérique latine et en Europe de l'Est (30), et quasiment nul dans les pays développés et en Asie de l'Est, les autres régions d'Asie présentent des taux intermédiaires (entre 70 et 200). La situation est aussi particulièrement préoccupante dans les îles polynésiennes (400 décès pour 100 000 avortements). Les variations de la létalité entre régions du monde découlent du niveau de sécurité des avortements et de l'efficacité des services d'urgences obstétricales, qui dépendent eux-mêmes étroitement des conditions légales de l’avortement, du niveau du développement socioéconomique, des ressources financières des femmes, des techniques d'avortement disponibles et de la stigmatisation qui entoure cette pratique (Ganatra et al., 2017). Cette mortalité affecte inégalement les femmes, touchant particulièrement les plus défavorisées dans les pays les plus pauvres (Grimes et al., 2006).

155Plusieurs facteurs ont contribué à la baisse de la mortalité liée aux avortements observée ces dernières décennies. Tout d'abord, la légalisation de l'avortement, en améliorant l'accès aux services sécurisés et au conseil contraceptif post-avortement, a eu un effet conséquent sur la mortalité maternelle. Un exemple emblématique est celui de l'Afrique du Sud, où l'avortement a été libéralisé dès la fin de l'apartheid, en 1996. Après la mise en place de services d'avortements sécurisés (aspiration et avortements médicamenteux) dans les hôpitaux du pays, cette mortalité aurait baissé immédiatement de 425 décès pour 1 000 avortements en 1994 à 32 ‰ en 1998 (Jewkes et al., 2005). Le taux de létalité des avortements est depuis resté faible, même si de nombreux avortements continuent à se pratiquer dans le secteur informel du fait d'une offre légale insuffisante. Les techniques introduites dans les services de santé semblent s'être diffusées auprès de l'ensemble des prestataires, y compris ceux exerçant hors du cadre légal.

156Au-delà de la modification des lois et de l’offre de services, deux autres facteurs contribuent à réduire la mortalité due aux avortements : l'amélioration des programmes de planification familiale qui diminuent le nombre grossesses non prévues susceptibles d'être interrompues, et l'efficacité des services d'urgence obstétricale qui permettent de soigner les femmes présentant des complications d'avortement avec un pronostic vital engagé. À cet égard, le cas de l'observatoire de population de Matlab au Bangladesh (où la régulation menstruelle a été autorisée en 1979) est particulièrement parlant (Benson et al., 2011). Cet observatoire est séparé en deux zones, qui ont chacune bénéficié au cours des années 1980 et 1990 des mêmes programmes de l’État d’accès à la régulation menstruelle, à la contraception moderne et aux soins obstétricaux d'urgence. L’une des deux zones a en outre participé à un programme d’offre de moyens de contraception à base communautaire [48] et d'accouchement assisté par des sages-femmes. Les résultats montrent que la mortalité due à l’avortement était élevée dans les deux zones en 1976-1985 (respectivement 107 et 99 décès liés à l'avortement pour 100 000 grossesses) et qu’elle y a fortement diminué, mais davantage dans la zone qui a bénéficié des programmes supplémentaires où il y a eu 12 décès dus à des avortements pour 100 000 grossesses en 1996-2005, contre 24 dans l’autre zone (Chowdhury et al., 2007).

157Enfin, une partie de la diminution de la mortalité due aux avortements dans le monde est sans doute imputable à la diffusion des avortements par méthode médicamenteuse, y compris dans des contextes de restriction. Outre des infrastructures de santé relativement développées, la prédominance de cette technique dans nombre de pays d'Amérique latine expliquerait la faible létalité de la région, proche de celle des pays développés (OMS, 2011) (figure 4). Modélisant l'impact de l'usage du Misoprostol sur la mortalité par avortement dans les pays du Sud, Harper et al. (2007) estiment qu'en Afrique les deux tiers des décès pourraient être évités si 80 % des femmes avortaient en utilisant ce médicament.

Figure 4. Taux de létalité (nombre de décès pour 100 000 avortements) par sous-région du monde en 2008

Figure 4. Taux de létalité (nombre de décès pour 100 000 avortements) par sous-région du monde en 2008

* sauf Australie, Japon, Nouvelle-Zélande.
Note : Les sous-régions avec une part négligeable d'avortements à risque ne sont pas représentées.

2. Les complications médicales des avortements non sécurisés

158Si de moins en moins de femmes meurent des suites d'un avortement non sécurisé, des complications restent fréquentes. Les problèmes les plus courants sont les avortements incomplets, les hémorragies, les infections et, plus rares et plus graves, les chocs septiques, les perforations de l’utérus et des intestins, et les péritonites. Ces problèmes peuvent être traités, mais plus les soins sont tardifs, plus les séquelles s'aggravent. L'avortement peut aussi avoir des conséquences à plus long terme sur la santé des femmes, comme la stérilité, l'anémie, des faiblesses ou douleurs persistantes, des inflammations pelviennes ou de l'appareil reproductif. On estime en particulier que suite à un avortement, chaque année 17 millions de femmes dans le monde souffrent d'une infécondité secondaire et 3 millions d'infections chroniques de l'appareil reproducteur (OMS, 2007).

159En 2012, 6,9 millions de femmes dans le monde auraient été hospitalisées à la suite de complications d'avortement provoqué (Singh et Maddow-Zimet, 2016), ce qui ne reflète pas toutes les complications puisque de nombreuses femmes ne consultent pas à cette occasion. Singh et Maddow-Zimet (2016) estiment qu'environ 60 % des femmes qui ont des séquelles après un avortement se présentent dans une structure de soins, et que le nombre total de femmes souffrant d'un problème de santé après un avortement s’élèverait à environ 10 millions en 2012. En d'autres termes, 40 % des 25 millions de femmes qui ont eu recours à un avortement non sécurisé chaque année dans le monde connaîtraient une complication, et 3 millions de ces femmes ne recevraient pas de soins.

160Alors que la fréquence des décès dus à un avortement a baissé dans le monde, le nombre global d'hospitalisations pour complication semble augmenter, mais cette augmentation – de 5 millions en 2005 (Singh, 2006) à 6,9 millions en 2012 – traduirait plutôt une amélioration globale de l'accès aux soins qu’une plus grande fréquence des avortements ou des problèmes liés aux avortements non sécurisés. En Amérique latine, une région où l'accès aux soins augmente peu car la couverture santé y est déjà importante, on observe au contraire un recul des hospitalisations pour avortement entre 2005 et 2012 (Singh et Maddow-Zimet, 2016), sans doute lié à la diffusion du Misoprostol.

161Les complications les plus sévères dues à l’avortement sont encore présentes dans bien des pays du monde, en particulier en Afrique subsaharienne. Le peu de données sur le niveau de gravité des admissions, l'absence à ce jour de définitions et d'outils de mesure standardisés, limitent la portée des comparaisons (Adler et al., 2012). Quelques études de cas permettent d'attester de la fréquence des complications graves dans certains pays. Selon une enquête nationale menée en Éthiopie en 2007-2008 (juste après l'assouplissement de la loi), 41 % des admissions pour avortement incomplet étaient d’une gravité modérée à sévère (Gebreselassie et al., 2010). Au Kenya, dans un contexte toujours restrictif et selon l'enquête nationale de 2012, 40 % des complications étaient modérées et 37 % sévères (Ziraba et al., 2015). Par ailleurs, comme pour les décès, les complications liées à l’avortement sont très inégalement réparties entre groupes sociaux.

162Enfin, au-delà des frais supportés par les individus, surtout les plus pauvres, les complications post-avortement occasionnent également des coûts importants pour les systèmes sanitaires, notamment des pays les moins avancés. Ils ont été estimés à 232 millions de dollars chaque année dans les pays en développement (Singh et Darroch, 2012). Ces auteures estimaient à 560 millions de dollars le budget nécessaire pour que toutes les femmes concernées puissent avoir accès à des soins de qualité.

3. Les conséquences psychologiques de l’avortement

163Les conséquences de l’avortement sur la santé mentale des femmes sont un sujet important de débats aussi bien chez les opposants que chez les partisans de la dépénalisation de l’avortement. Interrompre une grossesse est toujours une décision difficile à prendre pour les femmes, de surcroît lorsque l'acte est interdit et/ou socialement stigmatisé. C’est une source de tension pour les femmes et les couples, partagés entre des normes sociales et parfois religieuses qui rejettent l’avortement, et une situation personnelle (matérielle, affective, professionnelle…) qui les y pousse (Arslan Özkan et Mete, 2010 ; Palomino et al., 2011). Dans les pays où l’accès à la contraception moderne est facile, les femmes se sentent souvent responsables d'une grossesse non prévue, considérée comme évitable (Bajos et Ferrand, 2011). La décision d'avorter est encore plus difficile à prendre et stressante dans les contextes où l'acte est illégal, car outre les risques pour la santé, les femmes s’exposent à des sanctions pénales ou à une stigmatisation de la part des professionnels de santé et de l’entourage.

164Bien que de possibles troubles psychologiques dus à l’interruption de grossesse soient souvent évoqués, différentes études scientifiques remettent en cause cette relation. Les troubles psychiques observés seraient liés à un état de santé préexistant à la grossesse (APA Task Force on Mental Health and Abortion, 2008 ; Bajos et Ferrand, 2011 ; Munk-Olsen et al., 2011). Charles et al. (2010) et Robinson et al. (2009) ont fait une analyse approfondie des études utilisées par les opposants à l’avortement dans lesquelles un lien entre avortement et problèmes psychologiques serait établi. Ils en concluent que ces études souffrent de nombreux biais méthodologiques : elles sont basées sur des populations non représentatives et ne prennent pas en compte les conditions de vie de la femme au moment de la grossesse, en particulier leurs antécédents psychologiques (Lerner et al., 2016). En revanche, lorsque le recours à l’avortement est décidé de façon autonome par les femmes, il provoque plutôt un soulagement et permet aux femmes de reprendre le contrôle sur le cours de leur vie (Faúndes et Barzelatto, 2011 ; Flores Celis, 2016 ; Ortiz, 2008).

165Un thème peu étudié est celui des conséquences du refus d’avortement pour les femmes comme pour leurs enfants. Des études soulignent les conséquences négatives de ce refus sur la santé, le bien-être et le développement des enfants, parfois même jusqu'à l’âge adulte (David, 2006 ; Upadhyay et al., 2014). De même, le refus d’accorder le droit à l’avortement aux femmes qui le désirent a des conséquences négatives sur leur vie (Upadhyay et al., 2014), particulièrement lorsqu’elles ont été victimes de viol ou d’inceste. Cela pose entre autres le problème de l’acceptation de l’enfant à naître, comme l’ont montré différents cas en Amérique latine (Cruz Taracena, 2002 ; Farmer, 2000 ; Lamas et al., 2000)(Cruz Taracena, 2002 ; Farmer, 2000 ; Lamas, Taracena et Preston, 2000).

4. La pénalisation de l’avortement : les femmes sanctionnées

166Les lois qui pénalisent l’avortement violent non seulement les droits reproductifs de la femme, mais aussi leur droit à la santé, à la liberté, à la sécurité et potentiellement leur droit à la vie (Guillaume et Lerner, 2007). Elles accentuent l’inégalité dans les relations de genre, puisqu’elles ne punissent que les femmes, même en cas de viol, et non les hommes responsables de la grossesse non voulue.

167Des sanctions sont souvent prévues pour condamner l’avortement pratiqué hors du cadre légal, pour des motifs interdits par la loi, réalisé sans le consentement de la femme ou hors durée légale. Ces sanctions affectent surtout les femmes, mais aussi les professionnels de santé ou les personnes qui les ont aidées en leur fournissant des informations ou des produits abortifs.

168Dans les pays aux lois restrictives, l’avortement, considéré comme un délit ou parfois même un homicide, est pénalisé par des peines de prison, qui selon les pays s’échelonnent de quelques jours à plusieurs mois ou années [49] : rares sont les pays qui fournissent des informations sur le nombre de personnes incarcérées, mais ces emprisonnements pour délit d’avortement sont dénoncés dans certains pays comme le Salvador et le Mexique (CRLP et La Agrupación Ciudadana, 2014 ; GIRE, 2013). Des amendes peuvent aussi être infligées, ainsi que la réalisation de travaux d’intérêt collectif ou l’obligation de suivre des traitements psychologiques qui ont pour objectif de réaffirmer la valeur de la maternité et de la famille. C'est le cas dans certains États mexicains (Puebla, Veracruz et le Yucatán en 2016). En Amérique latine, différentes ONG mènent des actions en justice pour faire libérer les femmes emprisonnées ou faire reconnaître leurs droits quand l’avortement légal leur est refusé, par exemple en cas de viol comme au Mexique et au Brésil. Les professionnels de santé peuvent se voir en outre imposer des suspensions d’activité [50].

169La pénalisation de l’avortement est de nature très différente selon les pays ou les régions du monde, en particulier à l’égard des femmes, même si les sanctions prévues ne sont pas toujours appliquées, comme ce fut le cas en France dans les années 1970 avant l’adoption de la loi Veil libéralisant l’avortement (Bajos et Ferrand, 2011). Lorsque ces lois tombent en désuétude, la pratique reste considérée comme un délit, mais elle est de plus en plus socialement tolérée (Sanseviero, 2003).

1. Un accès en évolution, mais des progrès sont nécessaires

172La lutte pour le droit à l’avortement est incessante depuis un demi-siècle (quoique d'intensité variable selon les pays et les régions), mais les progrès restent lents. Si des ONG et la société civile sont actives pour promouvoir ce droit des femmes, c'est aussi vrai des mouvements qui entendent protéger les droits de l'embryon. De ce fait, le droit à l'avortement, une fois acquis, est fréquemment remis en question. Au Nicaragua par exemple, l’avortement thérapeutique a été interdit malgré tous les risques que cela représente pour la santé et la vie des femmes. La mobilisation reste vive, tant au niveau national qu’international, pour prévenir de tels reculs. En Pologne, fin 2016, le gouvernement a renoncé à son projet de limiter l’accès à l’avortement, mais depuis janvier 2018, un nouveau projet est à l’étude visant à restreindre le droit à l’IVG à deux situations uniques : en cas de risque pour la vie ou la santé de la mère et si la grossesse résulte d’un viol ou d’un inceste, abolissant la possibilité d'avorter en cas de malformation du fœtus.

173Les risques associés à l’avortement illégal sont le reflet des inégalités sociales, parce qu'ils affectent différemment les femmes selon leur condition sociale. Comme le mentionne Langer (2002, p. 197), « une société qui admet que certaines de ses femmes accèdent à un avortement provoqué sans risque ni difficulté, tandis que d’autres courent d’importants risques, n’est pas une société démocratique ». La négation du droit à l’avortement entre en contradiction avec les droits reconnus dans les conférences internationales et adoptés par les différents pays du monde, comme le droit à l’égalité, à la santé, à la libre détermination de sa descendance, ainsi que les droits sexuels et reproductifs tels que stipulés lors de la Conférence du Caire ou les recommandations du Comité pour l’élimination de toutes les formes de discrimination et de violence à l’égard des femmes (CEDAW).

174Même dans certains pays où le droit à l'avortement semble fermement acquis, la stigmatisation dont fait l'objet l'avortement reste répandue : objection de conscience, refus de soins, peur du regard de l'autre continuent à caractériser la pratique. Les travaux de plus en plus nombreux sur la stigmatisation indiquent une volonté nouvelle de lutter contre les dimensions concrètes et symboliques de cette forme de discrimination sexuée, qui non seulement touche uniquement les femmes – alors que les hommes sont tout aussi responsables des grossesses non désirées –, mais qui de plus n'aurait pas d'objet si on reconnaissait aux femmes la liberté de se réaliser dans des rôles non familiaux. Ce refus d’octroyer aux femmes une autonomie reproductive s’inscrit dans la défense d’une vision traditionnelle de la famille, qui se retrouve dans les prises de position sur d'autres questions de société, telles que l’opposition au mariage pour les couples de même sexe, à la procréation médicalement assistée ou à la gestation pour autrui.

175L’introduction de l’avortement médicamenteux et des soins après-avortement sont deux progrès capitaux dans l’amélioration de la prise en charge sanitaire des avortements. Le développement de l’avortement médicamenteux, tant dans les contextes où il est légal qu’illégal, a changé les conditions du recours à l’avortement. Il améliore la sécurité de l’acte puisque même lorsqu’il se fait de manière informelle, il présente moins de risques que les autres méthodes, et les éventuelles complications sont moins graves, comme cela a été constaté particulièrement en Amérique latine. Toutefois, l’utilisation de ces médicaments reste dépendante des politiques sanitaires des gouvernements, et de leur disponibilité, y compris sur les marchés informels. De nombreuses femmes, particulièrement en Afrique, continuent à ne pas y avoir accès.

176Le développement des soins après-avortement a permis un renforcement du rôle des professionnels de santé et leur a donné plus de légitimité dans cette prise en charge. L’introduction des soins post-avortement comporte cependant des limites : dans les pays aux législations restrictives, ils confinent la question de l’avortement à une dimension strictement sanitaire, ce qui, comme le font remarquer Ouattara et Storeng (2014) à propos du Burkina Faso, peut éviter un débat sur la dépénalisation de l’avortement qui semble être pour certains acteurs « un changement sociétal impossible à impulser » p. 120). Pourtant, la dépénalisation de l'avortement est un facteur clé pour respecter les droits des femmes et préserver leur santé.

2. Perspectives de recherches

177Cet article propose une synthèse de la littérature scientifique sur les questions les plus souvent traitées en matière d'avortement : légalisation, mesures et sécurité sont les thématiques maîtresses dans ce domaine, et couvertes ici. Les besoins d’informations sont évidemment importants sur ces questions dans les contextes peu avancés en la matière, et d'une utilité immédiate. Si la littérature est abondante sur ces points (avec toutefois une couverture par pays qui reste très variable, du fait des difficultés de recherche rencontrées dans les contextes les plus restrictifs), la production sort rarement de ces chemins balisés.

178Cette concentration thématique se comprend si l'on rappelle que la majorité de la production scientifique sur l'avortement est le fait d'organisations non gouvernementales, souvent dans le cadre de recherches opérationnelles. Ces acteurs choisissent les sujets traités et les populations cibles en rapport avec leur sphère d'intervention : ainsi, les études sont conduites dans les pays où le fardeau sanitaire des avortements est le plus lourd, et sur des thèmes comme les connaissances et opinions sur les législations, le rôle des professionnels de santé, les conséquences de l’avortement. La recherche fondamentale sur le sujet reste trop peu développée : à la 28^e Conférence internationale de la population en Afrique du Sud (en 2017), sur 31 communications ou posters consacrés à l'avortement, un peu plus d’un quart étaient le fait d'instituts de recherche ou d'universités, le reste provenant des ONG. Plusieurs raisons expliquent ce relatif désintérêt du monde académique. Soulignons d'abord que les questions d’avortement sont peu étudiées dans les pays où la pratique contraceptive est répandue et où l'accès est légal (en Europe par exemple), car la pratique n’y constitue plus un problème de santé publique, un droit à acquérir ou un défi méthodologique, et alors même que les enjeux liés à la stigmatisation restent importants. Par ailleurs, l'avortement dans les pays où les lois sont restrictives – même s'il constitue un sujet brûlant –, reste un objet sur lequel il est difficile de collecter des données, à cause de son illégalité et/ou de sa stigmatisation. D'importantes difficultés éthiques surgissent lorsqu'on envisage d’aller sur le terrain étudier des phénomènes illégaux. C’est aussi un thème sur lequel il est difficile de trouver un financement auprès des bailleurs de fonds. Ces différents obstacles limitent les recherches.

179Cette mise en retrait du monde académique est certes compensée par les recherches d'organismes militants. Cependant, une plus grande implication des chercheurs des différentes disciplines (histoire, genre, sociologie, anthropologie, économie, démographie, santé publique) ainsi qu’une plus grande perméabilité des frontières disciplinaires permettraient d'approfondir les approches, de développer des réflexions plus fondamentales, et de diversifier les thèmes abordés. Il serait intéressant et utile, par exemple, de montrer avec des données longitudinales l'impact des avortements sur les trajectoires des femmes, de s’interroger sur la question de l'avortement comme une étape du chemin vers le contrôle de leur vie, d’analyser les tensions normatives autour de la décision d’avortement en cas d’échec de contraception, de comprendre toutes les nuances dans les représentations sur l'avortement, de décortiquer les révélateurs d'une stigmatisation de l'avortement et leurs liens avec d'autres dimensions du statut des femmes dans différents contextes. La place des luttes pour l'avortement dans les combats féministes est un sujet qui mérite d’être documenté. Un autre sujet à approfondir est de comprendre pourquoi l'avortement médicamenteux s'est diffusé dans certains contextes et pas dans d'autres, etc. Autant de pistes qui permettraient une diversification des thématiques de recherche, et une vision plus large de l’avortement, abordé jusqu'ici souvent comme une question simplement légale, statistique ou sanitaire. En attendant cette diversification de la recherche, quelques pistes sont proposées ici.