Le contexte international

2Les progrès sanitaires observés au cours de ces 25 années s’inscrivent dans le cadre d’une mobilisation sans précédent à l’échelle internationale pour améliorer la santé de tous. En dehors de l’action des gouvernements nationaux, ils peuvent être associés aux programmes soutenus par les différentes agences des Nations unies, ainsi qu’aux nombreux bailleurs de fonds intervenant dans le domaine de la santé, tels que les organisations non gouvernementales (ONG), quelques grandes fondations privées comme la fondation Gates, des partenariats tels que GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization), le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ou encore certains pays qui interviennent massivement dans l’aide au développement en matière de santé (Allemagne, États-Unis, Royaume-Uni, etc.) (IHME, 2016).

3Cette amélioration de la santé des populations est allée de pair avec des progrès sociaux depuis 25 ans, même s’ils sont insuffisants et très variables d’une région à l’autre : globalement, le nombre de personnes vivant dans l’extrême pauvreté a diminué de plus de la moitié depuis 1990 (Banque mondiale, 2016) ; l’éducation progresse dans l’ensemble des pays, l’analphabétisme diminue (Unesco, 2015) ; bien des indicateurs de santé s’améliorent (vaccination, conditions d’accouchement…). Quant à la démographie de ces pays, elle est en pleine transition : la fécondité y recule, certes plus ou moins rapidement, mais quasiment partout, passant en moyenne de 3,4 enfants par femme en 1990 à 2,4 en 2015 dans les pays à revenu intermédiaire, et de 6,4 à 4,7 enfants dans les pays à faible revenu. La croissance démographique s’y est légèrement ralentie, en moyenne de 1,9 % en 1990 à 1,1 % en 2015 dans les premiers, et seulement de 2,7 % à 2,6 % dans les seconds (Nations unies, 2015).

4Ce bilan global, certes positif, cache des évolutions inégales entre pays et au sein des pays, des histoires et temporalités différentes. Cette question des inégalités est plus que jamais à l’ordre du jour, tant dans les programmes d’action que dans les agendas des institutions internationales et du monde académique.

5Cette question est pourtant loin d’être neuve. Dès 1979, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) adoptait sa résolution « La santé pour tous en l’an 2000 », qui incluait quelques objectifs très ambitieux de réduction de la mortalité infanto-juvénile et maternelle avant la fin du xx^e siècle. Elle suivait de peu la Déclaration d’Alma-Ata de 1978 sur les soins de santé primaires, envisagés comme levier essentiel de la réduction des inégalités de santé. En 1994, le Programme d’action adopté à la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) du Caire consacrait l’un de ses treize chapitres à la santé et à la mortalité, avec un objectif clairement affiché de réduire avant 2015 les inégalités face au décès. Un bilan finalement mitigé, car toutes les cibles n’ont pas été atteintes en 2015 [2].

6L’année 2015 est également décisive pour les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD), programme mondial d’une ampleur sans précédent de partenariat et de financement du développement lancé en 2000 par les États membres de l’ONU. Sur les huit objectifs à atteindre avant 2015, trois concernaient directement la santé : réduire la mortalité des enfants (objectif 4), améliorer la santé maternelle (objectif 5), et combattre le VIH/sida, le paludisme et les autres maladies (objectif 6) [3]. Les progrès sont importants, mais variables selon les objectifs et les régions (OMS, 2015a ; Stuckler et al., 2010). Par exemple, l’objectif 6 est atteint, car le nombre de nouvelles infections au VIH ou de nouveaux cas de tuberculose ou de paludisme a chuté depuis 2000. Par contre, les objectifs de réduction de la mortalité à moins de 5 ans (fixée à 67 % entre 1990 et 2015), de la mortalité maternelle (75 %) étaient sans doute trop ambitieux. L’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est, ainsi que le Caucase et l’Asie centrale en restent assez loin. Bien qu’il ait eu le mérite de mobiliser la communauté internationale, on reprochera à ce programme OMD de n’utiliser que des cibles et des indicateurs agrégés, négligeant ainsi les inégalités internes aux pays.

7La question des inégalités de santé est revenue sur le devant de la scène avec le travail de la Commission des déterminants sociaux de la santé (2005-2008), puis plus récemment, le nouvel agenda pour 2015-2030, adopté en septembre 2015 par les Nations unies. Ce dernier comprend 17 Objectifs de développement durable (ODD), dont le troisième qui vise à « assurer à tous une vie en bonne santé et promouvoir le bien-être pour tous à tous les âges ». Celui-ci compte 13 cibles, dont 9 sont quantifiées. On y retrouve la mortalité maternelle, la mortalité à moins de 5 ans (avec un intérêt nouveau pour la mortalité néonatale), le sida et la tuberculose, et une attention pour la mortalité par maladies non transmissibles, la drogue et l’alcool, les accidents de la route, et les pollutions de diverse nature. Ces ODD post-2015 mettent plus clairement qu’avant l’accent sur la réduction des inégalités et l’idée de « ne laisser personne sur le côté » [4]. En matière de santé, cette exigence d’équité se traduit par la promotion du concept de couverture de santé universelle, qui vise à garantir à tous les individus un accès à des soins essentiels de qualité, sans coûts financiers excessifs (OMS, 2015a).

8La préparation et le suivi de ces programmes, la mobilisation internationale contre le sida depuis les années 1980, la résurgence de certaines maladies (tuberculose, choléra…), ainsi qu’une importante amélioration des sources d’informations depuis 30 ans ont favorisé la multiplication des recherches sur la santé et la mortalité, et leurs déterminants. De plus en plus d’attention est accordée à la mesure des inégalités face au décès et à l’identification des mécanismes qui les génèrent. Une grande partie de la littérature scientifique sur ce thème reste toutefois consacrée à la mortalité des enfants, bien documentée avec les enquêtes dont on dispose. Jusque récemment, moins de travaux ont porté sur la mortalité adulte, en dehors de ceux traitant du sida et de la mortalité maternelle.

Champ d’analyse et problématique

9À partir de la littérature et des estimations les plus récentes, mais aussi d’analyses complémentaires sur une dizaine de pays, cet article propose un bilan des tendances de la mortalité et de l’évolution des inégalités entre 1990 et 2015 dans les pays à faible et moyen revenu. Comment la baisse de la mortalité au cours des 25 dernières années a-t-elle modifié les inégalités face aux risques de décès ? Observe-t-on une croissance des disparités entre pays ou au contraire une convergence des espérances de vie ? Les inégalités à l’intérieur des pays se sont-elles réduites ou accentuées ? Quelles sont les sous-populations, en termes d’âges, de sexes, de groupes sociaux, de milieux d’habitat, qui ont le mieux profité des progrès récents ?

10La première partie de cet article circonscrit l’espace géographique retenu, rappelle les sources classiques d’informations sur la mortalité des enfants et des adultes, les difficultés de la mesure et la qualité relative des données, ainsi que les variables privilégiées pour l’analyse des déterminants individuels. La seconde est consacrée à l’évolution des espérances de vie par sexe de 1990 à 2015 et à la contribution des différents groupes d’âges dans les progrès réalisés. La troisième partie traite de l’évolution de la mortalité des enfants ainsi que des déterminants des inégalités au sein des pays. La quatrième partie concerne la mortalité adulte et porte une attention particulière à la mortalité maternelle et au sida. La cinquième se penche sur les inégalités de mortalité par cause et les nouvelles formes que prend la transition épidémiologique. Nous terminons par une synthèse et plusieurs suggestions de recherche.

L’état civil

16Lorsqu’il fournit des statistiques de décès par âge, sexe et cause certifiée et classifiée selon la Classification internationale des maladies de l’OMS, il est la seule source, combinée à un recensement, permettant de suivre en continu non seulement l’évolution par âge de la mortalité générale mais aussi celle des causes de décès. Sur les 109 pays étudiés ici, seuls 50 transmettent à l’OMS des statistiques d’état civil sur les causes de décès (OMS, 2016). Les données ne sont véritablement exploitables que dans 15 de ces pays, où plus de 90 % des décès sont enregistrés avec une cause associée. Selon l’OMS, parmi nos dix pays de référence, seules l’Afrique du Sud et l’Égypte atteindraient une couverture de l’enregistrement des décès et de leurs causes supérieure à 90 %, alors qu’elle serait inférieure à 25 % en Chine et en Inde (en 2007-2013) [7].

Les recensements

17Les estimations de mortalité et d’espérance de vie qui en découlent s’obtiennent à partir des questions sur les décès par âge survenus au cours des 12 derniers mois dans le ménage, ou à partir de questions sur la survie des enfants et parfois la survie des adultes. Des méthodes démographiques indirectes ont été développées pour tenir compte de la fréquente sous-déclaration des décès, ou pour convertir les proportions de parents proches survivants en probabilités de survie. Toutefois, ces méthodes ne sont pas les mieux adaptées à l’examen des inégalités sociales car elles reposent sur nombre d’hypothèses, comme par exemple une déclaration des décès de qualité identique dans les différentes catégories sociales (Moultrie et al., 2013).

Les enquêtes rétrospectives

18Il s’agit de la source la plus souvent utilisée pour l’estimation de la mortalité des enfants de 0 à 5 ans. Depuis les années 1980, les données proviennent principalement des Enquêtes démographiques et de santé (EDS) [8] financées essentiellement par les États-Unis, et des enquêtes par grappes à indicateurs multiples (MICS) de l’Unicef [9]. Leur grand intérêt est de permettre des approches comparatives dans le temps et dans l’espace, car les questionnaires sont standardisés et la méthodologie de collecte quasiment identique. L’information est recueillie auprès des femmes de 15 à 49 ans à partir de leurs histoires génésiques, et de la survie des enfants pour l’estimation de la mortalité à moins de 5 ans, à partir de la survie des parents ou des frères et sœurs pour la mortalité adulte (Masquelier et al., 2014a). De multiples études depuis 20 ans ont été menées sur les inégalités à partir des EDS, notamment entre sexes, milieux d’habitat, ethnies, niveaux d’instruction ou équipement des ménages… Une certaine prudence est toujours requise car certaines de ces caractéristiques au moment de l’enquête peuvent avoir évolué dans le temps et ainsi biaiser l’explication de différentiels mesurés sur un passé plus ou moins lointain (5 à 15 ans) (Bocquier et al., 2011 ; Lankoande, 2016).

Les observatoires de population et de santé

19Ils sont également dénommés systèmes de surveillance démographique. On en compte aujourd’hui une quarantaine dans 19 pays du Sud, souvent situés en milieu rural. En suivant une petite population (de quelques centaines à quelques milliers de ménages) géographiquement ciblée sur une longue période, les informations y sont le plus souvent de qualité sur les tendances et les causes de décès, mais l’exploration des différentiels de mortalité est limitée car ces populations sont plutôt homogènes sur le plan culturel et socioéconomique (Indepth, 2005). Ils permettent néanmoins un bon suivi des changements dans ces communautés et offrent l’occasion de mener des études exploratoires, par exemple sur l’impact de la vaccination, ou l’importance de déterminants de la mortalité moins conventionnels, comme le rôle de l’environnement familial (Samuel et Hertrich, 2016).

La Chine, l’Inde et le Brésil

40La Chine et l’Inde ont été longtemps caractérisées par de fortes surmortalités féminines, par comparaison au Brésil. Ces trois pays sont par ailleurs parmi les mieux documentés [17].

41Au xx^e siècle, l’Inde et la Chine, comme d’autres pays en Asie (Vietnam, Pakistan…), au Moyen-Orient ou en Afrique du Nord (Algérie…), ont connu de fortes surmortalités féminines aux âges jeunes et adultes, qui conduisaient à de faibles écarts entre les durées de vie des deux sexes, parfois même à un avantage masculin. Nous l’avons dit, depuis 1990 ils poursuivent à des niveaux différents leurs remarquables progrès en matière d’espérance de vie, même s’ils sont un peu moins rapides que dans les années 1970 et 1980. Depuis 25 ans, les gains féminins y sont nettement supérieurs aux gains masculins (tableau 4) : près de 9 ans pour les femmes contre 6,8 ans pour les hommes en Chine, et respectivement 10 ans et 7,5 ans en Inde. Les Chinoises en sont aujourd’hui à près de 80 ans d’espérance de vie [18], les Indiennes à près de 70 ans.

Tableau 4

Évolution de l’espérance de vie à la naissance (années) par sexe des années 1970 aux années 2010 en Chine, en Inde et au Brésil

Pays Ensemble Femmes Hommes Écarts F - H Chine 1970 (a) 58,2 60,2 56,5 + 3,7 1980 (a) 66,3 68,3 65,0 + 3,3 1990 68,6 70,5 66,8 + 3,7 2000 71,4 73,3 69,6 + 3,7 2015 76,3 79,4 73,6 + 5,8 Augmentation depuis 1990 7,7 8,9 6,8 Inde 1970-1975 49,0 49,0 50,5 - 1,5 1988-1992 58,7 59,0 58,6 + 0,4 2000-2004 63,9 65,2 62,8 + 2,4 2006-2010 66,1 67,7 64,6 + 3,1 2010-2015 (a) 67,5 69,0 66,1 + 2,9 Augmentation depuis 1990 8,8 10,0 7,5 Brésil 1970 (a) 59,1 61,5 56,5 + 5,0 1980 62,6 65,7 59,6 + 6,1 1991 67,0 70,9 63,2 + 7,7 2000 70,4 74,3 66,7 + 7,6 2013 74,9 78,6 71,3 + 7,3 Augmentation depuis 1991 7,9 7,7 8,1 -

Évolution de l’espérance de vie à la naissance (années) par sexe des années 1970 aux années 2010 en Chine, en Inde et au Brésil

42Cette rapidité des progrès féminins, survenue dans la plupart des groupes d’âges (Zhao et al., 2016), conduit à une augmentation des différences entre sexes au niveau national (tableau 4) : la Chine passe de 3,7 ans en faveur des femmes vers 1990 à 5,8 ans vers 2015, l’égalité entre sexes en Inde disparaît et l’espérance de vie des femmes dépasse de 3 ans celle des hommes. Néanmoins, ces écarts sont moindres que ceux observés en Europe à une durée de vie équivalente ou en Amérique latine aujourd’hui. L’exemple du Brésil l’illustre clairement : des progressions là aussi très importantes des durées de vie mais de même rythme pour les deux sexes (autour de 8 ans). Dès les 60 ans d’espérance de vie (vers 1975), la différence entre femmes et hommes y atteignait 5,5 ans, soit quasiment celle de la Chine aujourd’hui (76 ans de durée de vie), 40 ans plus tard.

43La comparaison de ces trois grands pays confirme l’avantage que prennent peu à peu les femmes en terme de durées de vie, y compris en Inde, longtemps en retard. Elle montre aussi que les écarts entre sexes à un moment donné ne sont pas directement liés au niveau général de la mortalité. Chaque région, chaque pays même, a son histoire en la matière, qui dépend des progrès sanitaires réalisés mais aussi de l’évolution des normes et cultures régissant les rapports de genre.

44Mais qu’en est-il de ces changements entre sexes lorsqu’on descend à un niveau géographique plus fin ? Toutes les provinces ou régions de ces grands pays vont-elles dans le même sens et au même rythme ? Le cas de l’Inde, bien documenté [19], permet de faire une synthèse sur les changements de la mortalité entre 1970 et 2010 dans 17 États de l’Union. Saikia (2016) met en évidence la diversité des situations et des changements. Il y a 35 ans, en dehors du Kerala et du Maharashtra, tous les États avaient une espérance de vie féminine inférieure à celle des hommes, avec un déficit particulièrement élevé dans l’Est et le Nord. Vers 1990, les situations sont déjà diversifiées et le pays arrive à une égalité de mortalité entre sexes, mais la surmortalité féminine persiste dans près de la moitié des États, notamment en milieu rural jusque vers 2002 (Canudas et al., 2015 ; Saikia et al., 2010). Vers la fin des années 2000, le retournement de tendances est complet : tous les États (sauf un dans le Nord-Est) présentent un avantage de l’espérance de vie féminine. Les progrès sont toutefois variables puisque l’écart en faveur des femmes va en 2008 de 0,7 an au Bihar à 5,4 ans au Kerala. Descendre au niveau des districts accroîtrait bien sûr l’hétérogénéité des situations et mettrait en évidence plusieurs situations de surmortalité féminine.

45Le scénario est un peu différent en Chine puisque, dès 1990, les femmes l’emportent déjà dans toutes les provinces, avec un avantage [20] allant de 2,7 ans en Mongolie intérieure (où l’espérance de vie s’élevait alors à 66 ans) à 4,3 ans à Shanghai (75 ans). Vingt ans plus tard, en 2010, l’écart en faveur des femmes a partout augmenté, sans créer la forte diversité de situations que connaît l’Inde : l’écart le plus important entre provinces va de 3,0 à 5,4 ans. Il semble particulièrement élevé dans les grandes villes en raison de la grande différence entre hommes et femmes des cancers et des maladies circulatoires et respiratoires (Le et al., 2015).

46Quant au Brésil, l’avance des femmes, importante dès 1991 (de 7,7 ans au niveau national), se maintient jusqu’en 2004 (7,6 ans) avant de légèrement se réduire en 2010 (7,1 ans) [21]. Mais ce léger repli au niveau national est le résultat de deux mouvements inverses : un recul dans les régions les plus favorisées et urbaines et une progression dans les 3 plus pauvres. Comme en Chine, l’absence de causes de décès par région ne permet pas de préciser l’origine épidémiologique de ces mouvements contraires.

La mortalité dans les 5 premières années de vie

55Elle a partout sensiblement reculé, quel que soit son niveau de départ, dans l’ensemble très élevé en 1990 : reculs de 55 % à 65 % selon le groupe de revenu, de 54 % (Afrique subsaharienne) à 79 % (Asie de l’Est) selon la région (tableau 6). Au niveau mondial, les risques de mortalité et le nombre total de décès avant 5 ans ont été divisés par plus de deux en 25 ans. Dans les 109 pays à revenu faible ou intermédiaire, selon les données de l’UN IGME (2015), 12,5 millions d’enfants sont décédés en 1990 avant leurs 5 ans contre 5,8 millions en 2015. Avec le quasi-contrôle de la mortalité aux jeunes âges dans les pays les plus riches de la planète, 98 % des décès sont maintenant concentrés dans ces pays.

56L’Afrique subsaharienne, qui regroupe la majorité des pays les plus pauvres et où les structures sanitaires sont les plus fragiles, a connu elle aussi des changements conséquents, sachant que les niveaux de départ étaient les plus élevés du monde en 1990 : la mortalité entre 0 et 5 ans y passe de 182 décès pour 1000 naissances en 1990 à 84 ‰ en 2015, la mortalité infantile de 109 ‰ à 57 ‰. Elle reste néanmoins, et de loin, la région la plus à risque pour les enfants : un nouveau-né en Afrique subsaharienne présente 8 fois plus de risques de décéder avant d’avoir atteint l’âge de 5 ans qu’en Chine, et près de 2 fois plus qu’en Inde.

57C’est entre 1 et 5 ans (mortalité juvénile) que les reculs de la mortalité ont été les plus rapides, aux âges les plus réactifs aux progrès comme aux crises socio-sanitaires : de 65 % (Afrique subsaharienne et du Nord) à 84 % (Asie de l’Est) [28]. À moins d’un mois (mortalité néonatale), l’enfant est particulièrement vulnérable et plus résistant aux interventions compte tenu de la nature des risques et du coût des traitements ; les reculs de mortalité y sont donc plus lents et plus hétérogènes (UN IGME, 2015) : une baisse relative de 38 % en Afrique subsaharienne à 81 % en Asie de l’Est, de 45 % dans les pays à faible revenu à 67 % dans ceux à revenu intermédiaire supérieur. Ces différences de rythmes selon l’âge conduisent à une concentration progressive de la mortalité des enfants dans les premiers mois ou semaines de vie. Elle est déjà très avancée en Amérique latine, en Asie de l’Est ou du Sud-Est où la mortalité entre 2 ou 3 mois et 5 ans est désormais très faible.

58Certes, les progrès dans l’ensemble ont été importants, mais ils n’ont pas conduit à une diminution notable des inégalités de 1990 à 2015. Elles auraient même augmenté : entre les groupes de pays selon le revenu (hors pays à haut revenu), le rapport de mortalité à 0-5 ans passe de 3,3 en 1990 à 3,8 en 2015 (tableau 6). Entre régions extrêmes, il passe de 7 à 9,3. Il en est de même pour la mortalité infantile, et encore davantage pour la mortalité juvénile.

59Un point encourageant est l’accélération des changements dans les années 2000, surtout à partir de 2005 (UN IGME, 2015). En moyenne, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, la mortalité infanto-juvénile a baissé de 4,3 % par an entre 2005 et 2015 contre 3,2 % entre 1990 et 2005. Une vingtaine de pays, dont certains parmi les plus pauvres, ont vu le rythme de baisse de leur mortalité doubler entre ces deux périodes ; c’est le cas notamment du Cambodge, du Kenya, du Sénégal, du Burkina Faso, du Mexique… Cette accélération récente est particulièrement notable en Afrique subsaharienne. Dans les pays fortement affectés par le sida, elle est essentiellement imputable aux programmes de prévention de la transmission du virus du VIH/sida des mères aux enfants, et à la diffusion des traitements antirétroviraux (Ndirangu et al., 2012 ; UNAIDS, 2015). Ailleurs, elle a surtout été portée par la reprise des efforts en faveur de la vaccination, de l’assainissement et de l’amélioration de l’accès à l’eau potable, de l’utilisation des moustiquaires imprégnées pour la lutte contre le paludisme. Par exemple, la couverture vaccinale avec la première dose du vaccin contre la rougeole, un vaccin efficace et peu coûteux, est passée de 57 % en 1990 à 73 % en 2015 en Afrique subsaharienne (Banque mondiale, 2016), une hausse plus rapide que dans les autres régions. L’Afrique subsaharienne a également enregistré des progrès substantiels dans l’accès à l’eau, puisque la proportion de la population utilisant une source d’eau potable améliorée est passée de 47 % à 68 % au cours des 25 dernières années (Banque mondiale, 2016). Finalement, on estime qu’en 2015, 68 % des enfants de moins de cinq ans dormaient sous une moustiquaire imprégnée dans cette région, contre seulement 2 % en 2000 (OMS, 2015b).

La surmortalité des garçons augmente globalement

68Dans la plupart des travaux de synthèse récents menés au niveau mondial sur cette question (Alkema et al., 2014b ; Nations unies, 2011 ; Sawyer, 2012), il s’agit d’examiner les changements sur les 20 à 30 dernières années, notamment dans les pays et régions en développement, en rassemblant les estimations considérées comme les meilleures sur de nombreux pays. Les inégalités entre sexes aux différents âges (0, 1-4 an et 0-5 ans) sont souvent mesurées par le rapport du quotient de mortalité des garçons à celui des filles, exprimé en pourcentage : au-dessus de 100, il y a surmortalité masculine, au-dessous surmortalité féminine (figure 7). Selon le modèle de Hill et Upchurch (1995) [32], à un niveau de mortalité des garçons de moins de 5 ans de l’ordre de 50 pour 1 000 naissances (atteint aujourd’hui par nombre de pays du Sud), on devrait observer autour de 125 décès de garçons pour 100 décès de filles en l’absence de discriminations (le rapport de la mortalité infantile des garçons sur celle des filles devrait être autour de 128, et ce même rapport pour la mortalité de 1 à 4 ans autour de 117). Ces rapports croissent avec le déclin de la mortalité, en particulier celui des 1-4 ans.

Figure 7

Évolution des quotients de mortalité infanto-juvénile masculine et des rapports de masculinité des quotients, dans 7 pays, de 1990 à 2015

Évolution des quotients de mortalité infanto-juvénile masculine et des rapports de masculinité des quotients, dans 7 pays, de 1990 à 2015

69Les changements sont considérables dans une majorité de pays, mais pas encore universels. En moyenne, sur 83 pays, la surmortalité des garçons de moins de 5 ans augmente, avec un rapport qui passe de 111 dans les années 1970 à 119 dans les années 2000 (Nations unies, 2011). Conformément au modèle de Hill et Upchurch (1995), ce rapport augmente plus vite à 1-4 ans qu’à moins d’un an. Cela dit, si l’on pondère cette moyenne de rapports de mortalité à l’échelle nationale par le nombre de naissances dans chaque pays, la tendance s’inverse : le rapport à moins de 5 ans passe de 103 dans les années 1970 (au lieu de 111) à 99 (au lieu de 119) dans les années 2000, en raison du poids considérable de la Chine et de l’Inde qui, dans cette période, font figure d’exceptions (figure 7).

70La surmortalité des garçons à moins d’un an, qui depuis les années 1990 augmente légèrement ou se maintient, est désormais chose acquise presque partout, à l’exception notable de la Chine dans les années 2000 : en l’écartant, la surmortalité va de 16 % à 24 % dans les grandes régions du monde.

71Dans la plupart des régions (en excluant la Chine et l’Inde), le désavantage des filles à 1-4 ans recule, sans pour autant atteindre ce qu’il devrait être compte tenu des baisses et niveaux atteints de la mortalité : des années 1980 aux années 2000, le rapport moyen régional des quotients de mortalité par sexe à ces âges augmente de 94 à 102 en Afrique du Nord et Asie de l’Ouest, de 103 à 112 en Asie de l’Est et du Sud-Est (de 94 à 101 en y incluant la Chine), de 81 à 99 seulement en Asie du Sud (il chuterait de 77 à 69 en y incluant l’Inde), de 106 à 113 en Amérique latine.

72Là encore, ces moyennes régionales cachent la diversité des situations et des contextes socioculturels nationaux. En dehors peut-être de l’Amérique latine, aucune région dans le monde n’a été ou n’est intégralement épargnée par une préférence pour les garçons conduisant à des comportements défavorables à l’égard des filles ayant un effet sur leur santé. La situation était claire pour l’Afrique du Nord et le Moyen-Orient, de longue date et quasi intégralement touchés par la surmortalité féminine entre 1 et 5 ans [33], du Maroc à la Turquie, quels que soient la richesse du pays et le niveau de la mortalité (Tabutin et al., 2007). La surmortalité des filles y recule et disparaît en moyenne (Alkema et al., 2014b), mais plus ou moins rapidement selon les pays. Le cas de l’Afrique subsaharienne, vaste région diversifiée, longtemps considérée comme épargnée par une surmortalité des petites filles, n’est pas sans intérêt. Les enquêtes EDS/MICS des années 1980 et 1990 révélaient que la surmortalité des garçons à moins d’un an y était générale, mais que celle des petites filles entre 1 et 5 ans était bien présente (Tabutin et al., 2007). Dans les années 1990 on n’observait aucune géographie précise des inégalités entre garçons et filles, aucune relation avec le degré d’islamisation des sociétés, aucune liaison non plus avec le développement sociosanitaire des pays (Tabutin et al., 2007). Selon Alkema et al. (2014b), la région montrerait en 2012 une très légère surmortalité masculine entre 1 et 5 ans (2 %), sans changement pratiquement depuis 1990.

Les histoires et situations exceptionnelles de l’Inde et de la Chine

73La situation des petites filles sur le plan sociosanitaire est de longue date préoccupante dans un bon nombre de pays asiatiques, du Sud et de l’Est. Leur surmortalité y est la plus élevée du monde, avec dans les années 2000 des rapports de masculinité de la mortalité infantile et juvénile de 90 (90 décès de garçons de moins de 1 an pour 100 décès de filles de même âge) et de 101 en Asie de l’Est et du Sud-Est, de 101 et 64 en Asie du Sud (Nations unies, 2011). Les chiffres d’Alkema et al. (2014b) pour 2012 confirment les fortes surmortalités entre 1 et 5 ans des petites filles en Asie du Sud et le peu de changement depuis 1990 (les rapports ne passent que de 75 à 79). En 2012, elles sont toujours d’actualité au Pakistan et au Népal ; elle n’aurait disparu qu’au Bangladesh. La Chine et l’Inde sont évidemment pour beaucoup dans ces moyennes régionales.

74La Chine, qui comme l’Inde a fait l’objet de nombreux travaux sur la situation de la femme, a sans doute été longtemps l’un des pays les plus inégalitaires en matière de mortalité infanto-juvénile selon le sexe, en particulier en milieu rural (Attané et Barbieri, 2009). Même en ayant atteint des niveaux de mortalité relativement faibles (24 ‰ à moins de 5 ans en 2005), le pays connaissait encore dans les années 2000 une surmortalité de ses petites filles dans les deux premières années de vie (Nations unies, 2011). Fait plus étonnant a priori, la situation s’est dégradée avant un an des années 1970 aux années 2000, alors qu’entre 1 et 5 ans elle s’améliorait quelque peu. Aujourd’hui, vers 2015, au vu des tables de mortalité publiées dans la dernière révision de la Division de la population des Nations unies (2015), cette surmortalité des petites filles aurait disparu ; la Chine en serait même arrivée à une surmortalité des garçons de l’ordre de 11 % à moins d’un an, ainsi qu’entre 1 et 5 ans [34], mais demeurant en-deçà du niveau attendu en l’absence de discrimination (Hill et Upchurch, 1995). Alkema et al. (2014b) arrivent à un résultat voisin pour 2012 (15 %). Ces résultats mériteraient d’être confirmés à partir de données très récentes. Ils ne donnent aucune idée de la variabilité probable des situations dans le pays, entre régions ou milieux d’habitat.

75Bannister (2004), Li et al. (2004), Das Gupta (2009) et récemment Guilmoto (2015), entre autres, proposent des explications à cette discrimination historique vis-à-vis des filles et à la préférence des garçons : la rigidité du système patrilinéaire de parenté, la nécessité d’avoir un garçon pour la survie du lignage et la cérémonie des ancêtres, le fait que, mariée jeune, une fille appartiendra à la famille du conjoint… facteurs dont les effets ont été amplifiés par la politique de l’enfant unique et le contexte récent de privatisation des services de santé, de coût très élevé de l’éducation et d’inégalités socioéconomiques croissantes. Face au problème, le gouvernement chinois a mis en place en 2006 une campagne nationale dénommée « Care for girls » destinée à lutter contre les causes de cette surmortalité féminine et de l’avortement sélectif dont on pourrait voir ici les premiers effets.

76L’Inde, qui depuis longtemps présente une mortalité des enfants beaucoup plus élevée que celle de la Chine (Unicef, 2015) [35], a une histoire un peu différente et bien documentée. Contrairement à la Chine où la surmortalité des petites filles est (ou était) précoce (dans les premiers jours ou semaines de vie), la surmortalité y est plus tardive (apparaissant néanmoins dès la période post-néonatale) et persiste plus longtemps (Nations unies, 2011 ; Sawyer, 2012). Les travaux d’Alkema et al. (2014b) ne détectent quasiment aucun changement entre 1990 et 2012 et estiment la surmortalité des filles entre 1 et 5 ans à près de 30 %. Notre examen des tables officielles de mortalité des années 1995-1999 et 2006-2010, si l’on se fie à leur qualité, confirment cette quasi-absence de changements durant la période : on observe presque une égalité de mortalité entre garçons et filles à moins d’un an, et une surmortalité des filles de l’ordre de 32 % entre 1 et 5 ans (avec, de façon inattendue, peu de différences entre villes et campagnes au niveau national). Mais encore une fois, ces moyennes nationales cachent une diversité de situations par région : les grands États du pays connaissaient une surmortalité féminine en 2008, en particulier ceux des régions du Nord et du Centre-Nord (Arokiasamy, 2007).

77On l’a depuis longtemps attribué, un peu comme en Chine, à la rigidité des structures familiales patrilinéaires présentes dans une grande partie du pays, en particulier dans le Nord, faisant des femmes et des petites filles des subordonnées par rapport aux garçons, sans intérêt financier (elle quittera tôt la famille), sans guère d’autonomie et de pouvoir de décision (Das Gupta, 2009 ; Dyson et Moore, 1983). Cela se traduit par des inégalités en matière d’allaitement, d’alimentation et d’accès aux soins de santé, et une négligence des filles de rang de naissance élevé. Toutefois, à partir de la National Family Health Survey, Kuntla et al. (2014) dégagent les progrès réalisés de 1992 à 2006 : ils confirment que la surmortalité des filles recule même si elle demeure toujours élevée, notamment dans le Nord et le centre du pays.

Le rôle ancien et universel de l’instruction des mères

80Tant la santé publique que la démographie reconnaissent depuis longtemps le rôle positif de l’instruction des mères sur la santé et la mortalité des enfants. Dans une étude macrogéographique menée sur 175 pays, Gakidou et al. (2010) vont jusqu’à attribuer 51 % du recul de la mortalité à moins de 5 ans entre 1970 et 2010 aux progrès de l’instruction féminine entre 15 et 50 ans [37].

81Dans toutes les enquêtes et recensements, les inégalités de survie des enfants selon le niveau d’instruction des mères apparaissent clairement : plus les mères sont lettrées, plus la mortalité de leurs enfants est faible. Les risques s’étendent généralement de 1 à 4 entre les mères qui ont atteint un niveau d’instruction post-secondaire et celles qui sont illettrées. Avoir été scolarisée, ne serait-ce qu’au niveau du primaire, conduit déjà presque partout à une meilleure survie des enfants. Ces inégalités sont souvent plus importantes entre 1 et 5 ans, au moins dans les contextes de mortalité élevée. Le rôle de l’instruction varie sans doute d’un pays à un autre [38], d’une période à une autre, mais il est évident quel que soit le niveau de mortalité. La figure 8 illustre bien la situation dans les 6 pays sélectionnés.

82Même s’il peut s’atténuer, le poids de l’instruction demeure après contrôle d’autres variables dans des analyses multivariées. Fuchs et al. (2010) avaient déjà montré que l’instruction des mères comptait plus que le niveau de richesse du ménage dans la réduction de la mortalité des enfants dans les pays en développement. Dans un travail récent mené sur 50 pays à faible et moyen revenu, à partir des enquêtes EDS (2003-2013), Gaigbe-Togbe (2015) réexamine les déterminants de la survie des enfants, en y privilégiant le niveau d’instruction, le niveau de vie et le milieu d’habitat. Il montre qu’après contrôle du niveau de vie, dans la plupart des pays, l’instruction des mères joue toujours un rôle indépendant non négligeable sur les risques de mortalité, qu’elle a un impact d’ampleur différente d’une région du monde à l’autre [39], et que son effet augmente avec le niveau de vie.

Figure 8

Évolution des quotients de mortalité infanto-juvénile entre deux enquêtes EDS dans 6 pays, selon le niveau d’instruction des mères (A), le niveau de vie du ménage (B) et le milieu d’habitat (C)

Évolution des quotients de mortalité infanto-juvénile entre deux enquêtes EDS dans 6 pays, selon le niveau d’instruction des mères (A), le niveau de vie du ménage (B) et le milieu d’habitat (C)

83Mais qu’en est-il de l’évolution de ces inégalités entre niveaux d’instruction depuis les années 1990 ? Où sont survenus les progrès les plus rapides ? Examinons ce qu’il en est dans les 6 pays de la figure 8A et du tableau 7. On y observe une forte diversité des évolutions. En dehors du Nigeria (lents progrès pour tous les groupes), ce sont les mères les moins instruites (sans instruction ou de niveau primaire) et dont la mortalité des enfants était forte dans les années 1990 (autour de 100 ‰ et au-delà), qui ont connu les reculs les plus rapides. C’est le cas notamment de l’Égypte. Partant de niveaux beaucoup plus faibles, la mortalité des enfants de mères de niveau d’instruction supérieur a reculé 2 à 3 fois moins vite [40]. Il y a réduction sans aucun doute des inégalités dans ces pays, mais la présence d’un gradient éducatif est encore très nette.

84L’instruction des mères [41] est en relation étroite avec le statut de la femme, son pouvoir de décision dans le ménage, son ouverture sur l’extérieur, sa capacité de discussion et de négociation avec les services de santé, ses connaissances… (Caldwell, 1979, 1986 ; Cleland et van Ginneken, 1988). Mais son rôle est également lié aux conditions de vie et aux moyens financiers de son ménage.

Tableau 7

Rythmes annuels (%) de baisse des quotients de mortalité infanto-juvénile entre deux enquêtes EDS dans 6 pays, selon le niveau d’instruction des mères, le niveau de vie des ménages et le milieu de résidence

Pays Bolivie Burkina Faso Égypte Inde Indonésie Nigeria Enquête 1 1994 1993 1995 1992/3 1997 1990 Enquête 2 2008 2010 2014 2005/6 2007 2013 Niveaux d’instruction Aucun 2,4 1,8 5,8 2,2 1,4 0,7 Primaire 4,0 2,2 5,3 1,1 2,8 1,0 Secondaire 2,8 2,0 2,8 1,0 – 0,3 1,2 Supérieur 1,4 1,0 2,0 1,7 – 9,2 – 0,4 Quintiles de niveau de vie Le plus bas 3,0 0,8 6,6 2,1 3,5 1,0 Second 3,8 1,6 6,6 3,4 2,7 0,9 Moyen 5,1 2,8 5,7 3,0 4,5 1,7 Quatrième 5,8 2,5 4,6 2,7 3,7 2,0 Le plus élevé 3,8 2,8 3,8 2,5 – 1,0 2,2 Milieux de résidence Rural 3,5 1,9 6,5 2,6 2,8 1,0 Urbain 4,6 2,1 5,4 1,9 2,3 1,1

Rythmes annuels (%) de baisse des quotients de mortalité infanto-juvénile entre deux enquêtes EDS dans 6 pays, selon le niveau d’instruction des mères, le niveau de vie des ménages et le milieu de résidence

Le niveau de vie : un facteur désormais incontournable

85Sans pour autant négliger l’éducation, la recherche s’est peu à peu tournée dans les années 1990 et 2000 vers le statut économique des ménages, leur niveau de vie, et l’impact de la pauvreté, en tant que déterminants potentiels de la santé des enfants. Pour ce faire, les questionnaires des enquêtes EDS/MICS ont inclus de nouvelles questions permettant de mesurer le bien-être économique d’un ménage, un proxy du niveau de vie. De nouveaux indicateurs ont été développés en l’absence de données sur le revenu ou les dépenses des ménages [42]. Cela permet désormais de mesurer les niveaux et l’évolution des inégalités selon ce que nous appellerons simplement le niveau de vie des ménages.

86Sans surprise, plus un ménage est riche, plus la mortalité des enfants y est faible : la littérature récente est unanime sur ce point. Mais cette inégalité ne résulte pas seulement des différences souvent énormes entre les plus riches et les plus pauvres, elles suivent un gradient social, plus ou moins linéaire, dégressif du quintile le plus pauvre au quintile le plus favorisé (Houweling et al., 2005 ; Houweling et Kunst, 2010). La figure 8B l’illustre pour 6 pays. Comme pour l’impact de l’instruction, les écarts de mortalité de 0 à 5 ans entre quintiles de niveaux de vie sont variables selon l’époque et le pays. Dans les pays les plus pauvres et à forte mortalité, comme le Burkina Faso, les écarts de mortalité sont relativement faibles entre les ménages très pauvres, pauvres et moyennement favorisés ; une véritable sous-mortalité n’apparaît que parmi les élites les plus riches.

87L’analyse des risques de décès au niveau individuel menée par Gaigbe-Togbe (2015) sur 50 pays du Sud confirme pour la période récente le rôle crucial du niveau de vie sur la survie des enfants, après contrôle du niveau d’instruction dans les analyses. Sur les 50 pays, il apparaît peu de différences entre le groupe des très pauvres et celui des pauvres ; l’écart ne se creuse peu à peu qu’ensuite, entre niveaux moyen, riche et surtout très riche. C’est en Amérique latine et en Asie que la relation entre le niveau de richesse des ménages et la mortalité des enfants est la plus forte, c’est en Afrique qu’elle est la plus faible. Par ailleurs, l’auteur montre que le niveau de vie jouerait plus sur la mortalité juvénile que sur la mortalité infantile. Le niveau de vie s’accroît en général avec l’instruction : quand celle-ci est contrôlée dans les modèles, l’effet du niveau de vie sur la mortalité des enfants diminue, il devient même parfois non significatif.

88Quelle a été l’évolution de ces inégalités d’ordre économique depuis 1990 ou 2000 ? Bendavid (2014) a récemment exploré cette question pour la mortalité de 0 à 5 ans dans une analyse, basée sur les résultats cumulés des enquêtes EDS de 54 pays, dont 29 avec deux enquêtes effectuées entre 2002 et 2012. Travaillant avec des terciles de niveau de vie (les moins pauvres, dans la moyenne, les plus pauvres), mais sans contrôle d’autres variables comme l’éducation ou le milieu d’habitat, il confirme le rôle du niveau de vie (ou de la pauvreté) à un moment donné. Il montre surtout que ce sont les groupes les plus pauvres qui ont connu les reculs annuels de mortalité les plus rapides dans les années 2010, de 2,1 % à 4,4 % entre terciles extrêmes (en moyenne sur ces 29 pays). Il conclut globalement à une certaine convergence, tout en notant qu’elle est loin d’être universelle. Les conclusions du rapport récent de l’OMS (OMS, 2015b) sur l’état des inégalités de santé dans 86 pays à faible et moyen revenu vont dans le même sens : on observe une réduction des inégalités économiques de mortalité à moins de 5 ans dans une majorité de pays, mais cette moyenne peut cacher des évolutions divergentes entre pays.

89Dans les 6 pays sélectionnés (figure 8) et sur la quinzaine d’années couvertes en moyenne, les reculs de la mortalité sont substantiels dans tous les groupes sociaux (les quintiles), mais à des rythmes et selon des scénarios différents entre pays. Dans les deux pays les plus défavorisés de l’échantillon (Burkina Faso et Nigeria) mais aussi en Bolivie, c’est dans les classes les plus aisées que la mortalité a baissé le plus vite, 2 à 3 fois plus rapidement que dans les classes pauvres et très pauvres. À l’inverse, celles-ci ont connu des progrès plus rapides en Égypte entre 1995 et 2014, tandis que l’Inde et l’Indonésie montrent peu d’écarts significatifs dans l’évolution de la mortalité par quintile de richesse. En d’autres termes, si l’on s’en tient à ces quelques exemples, aucune tendance d’ensemble ne se dégage, les inégalités de mortalité infanto-juvénile entre niveaux de vie des ménages s’accroissent dans certains pays, en particulier là où la mortalité est la plus forte (Bolivie, Burkina Faso, Nigeria), diminuent dans d’autres (Égypte) ou se maintiennent (Inde, Indonésie).

Le milieu d’habitat : des inégalités entre villes et campagnes persistantes

90Il ressort des nombreuses études menées sur les différences de survie des enfants selon le milieu d’habitat que la mortalité du monde rural a toujours été sensiblement supérieure à celle du monde urbain [43] dans les pays à faible et moyen revenu (Cleland et al., 1992 ; Cleland et Harris, 1998 ; Gould, 1998 ; Günther et Harttgen, 2012 ; Lalou et Legrand, 1996). Les écarts varient bien sûr selon l’époque et les pays, et sont fonction du type et du rythme de l’urbanisation, des caractéristiques socioéconomiques respectives des deux milieux (éducation, niveaux de vie…), ainsi que des politiques sanitaires. Dans une large synthèse de la littérature sur la période 1975-1990, Sastry (1997) montrait que les différentiels de mortalité des enfants par zone de résidence se maintenaient après le contrôle de l’instruction et de diverses caractéristiques des ménages, même s’ils s’atténuaient souvent. Selon nos calculs basés sur les enquêtes EDS les plus récentes (de 2008 à 2014) [44], les surmortalités rurales avant 5 ans dépendent relativement peu du niveau national de la mortalité : elles se situent entre 40 % et 50 % dans des pays aussi différents que le Nigeria, la Bolivie, l’Afghanistan ou l’Égypte, 34 % en Indonésie et au Burkina Faso, 19 % seulement en République populaire du Congo, où les villes comme les campagnes connaissent une forte mortalité. Pour la période néonatale (moins de 28 jours), les écarts rural-urbain sont du même ordre de grandeur, un peu moins élevés néanmoins dans les pays à moindre mortalité des enfants, les mieux équipés en structures et personnels de santé.

91Ces inégalités entre mondes urbain et rural ont dans l’ensemble diminué ces 20 dernières années (Garenne, 2010 ; OMS, 2015b), mais à nouveau de façon variable selon les pays, en fonction des politiques sociales et sanitaires mises en place (en faveur notamment du milieu rural) et des situations socio-économiques des villes [45]. Par exemple, en Égypte, en Inde ou en Indonésie (figure 8C), les rythmes récents de diminution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans ont été sensiblement plus élevés en milieu rural qu’en milieu urbain, voisins au Burkina Faso et au Nigeria, nettement inférieurs en Bolivie. Il est donc difficile de généraliser.

92Depuis quelque temps, un débat est ouvert sur la situation et l’avenir du milieu urbain, en particulier des grandes villes ou métropoles, en matière de santé (Brockerhoff et Brennan, 1998). Pour les uns (par exemple, Gould, 1998), plutôt minoritaires aujourd’hui, l’urbanisation rapide devrait conduire à une accélération de la transition de la mortalité ; pour d’autres, cette urbanisation le plus souvent incontrôlée, avec la croissance de l’habitat spontané et de la pauvreté, l’insuffisance des services de santé et environnementaux (contrôle de l’eau, gestion des déchets, pollutions…), conduit à d’énormes inégalités intra-urbaines, à une détérioration des conditions de santé des citadins, pouvant même aboutir à une augmentation de la mortalité en zones urbaines. Le concept de Urban penalty vise à caractériser cette situation de surmortalité urbaine, faisant écho à l’histoire européenne du xix^e siècle où les villes industrielles concentraient misère, manque d’hygiène individuelle et collective, absence ou défaillance des services sociosanitaires (sur ces concepts et débats, voir Bocquier et al., 2011 ; Maïga et Bocquier, 2016 ; Ramiro-Fariñas et Oris, 2016).

93Avec la ségrégation sociospatiale en cours dans les grandes villes, et en particulier l’extension des quartiers périphériques et des bidonvilles, les inégalités intra-urbaines sont devenues un thème d’importance pour les programmes d’actions sanitaires au niveau local (Fink et al., 2014). Pour Montgomery (2009), la ville présente globalement un avantage, mais les enfants des ménages les plus pauvres, de plus en plus nombreux, n’y sont pas mieux protégés qu’en zone rurale. Menée sur 45 pays, l’étude de Kyu et al. (2013) montre l’impact important du fait de résider dans un bidonville sur la santé des enfants (notamment le retard de croissance) [46], après le contrôle d’autres caractéristiques du ménage. C’est le cas à Nairobi où la moitié de la population vit dans des bidon-villes, et dans bien d’autres grandes villes du Sud (par exemple, Soura (2009) sur Ouagadougou). L’étude de Günther et Harttgen (2012), menée sur 10 pays africains, aboutit à une surmortalité moyenne des enfants vivant en bidonvilles de 65 % par rapport à ceux qui vivent en habitat formel, concluant aussi que les inégalités de mortalité sont plus grandes à l’intérieur même des villes qu’entre les zones rurales et les bidonvilles. Rappelons toutefois que le monde rural (moins documenté en matière d’inégalités) n’est nulle part un ensemble homogène, et qu’il présente, lui aussi, une diversité de situations.

Inégalités en deçà de la mortalité : vaccinations, malnutrition

94Si la mortalité des enfants a partout sensiblement diminué et si les inégalités spatiales et sociales régressent globalement, qu’en est-il de l’évolution de déterminants proches comme la vaccination et la malnutrition des enfants, deux facteurs à l’origine de ces transitions de la mortalité aux jeunes âges ? [47] Là encore, ce sont sur les enquêtes EDS/MICS que reposent la plupart des études. La littérature sur ces déterminants est abondante, nous nous concentrons sur celles de l’OMS (2015b) et de Rutstein et al. (2016), toutes deux centrées sur l’évolution des inégalités socioéconomiques dans les pays à revenu faible et moyen dans les années 2000.

95La vaccination montre encore des disparités non négligeables. Si l’on considère la vaccination de base complète [48], on observe de grandes différences entre pays : au niveau national, le Burkina Faso passe en 13 ans d’une couverture vaccinale de 44 % à 81 %, l’Égypte se maintient autour de 91 %, le Nigeria ne passe en 10 ans que de 13 % à 25 %. Quant aux différences internes, en moyenne sur 26 pays à faible et moyen revenu (Rutstein et al., 2016), les villes de taille moyenne sont un peu mieux placées que les grandes villes et surtout que le monde rural (taux de couverture respectivement de 58 %, 53 % et 45 %). Contrairement à d’autres variables, la couverture vaccinale varie peu dans les villes selon le niveau de vie ; elle n’est plus vraiment faible qu’en milieu rural parmi les plus pauvres (33 %). Quant aux progrès, ils sont visibles partout. Pour Rutstein et al. (2016), ils touchent un peu plus les villes et les populations les plus aisées dans les trois milieux d’habitat (grandes villes, villes moyennes, milieu rural), tandis que l’OMS, sur un échantillon plus grand et plus hétérogène de 86 pays, conclut à une diminution des écarts entre les plus riches et les plus pauvres dans la majorité des cas (OMS, 2015a). Par ailleurs, quasiment partout, on constate peu de différences de vaccination entre garçons et filles (OMS, 2015a).

96Quant à l’état nutritionnel des enfants, approché tant par les retards de croissance que par le poids ou le degré d’anémie, il est toujours sans surprise clairement associé au milieu d’habitat, au degré de pauvreté des ménages et au niveau d’éducation des mères. L’état nutritionnel est meilleur dans les pays à revenu intermédiaire que dans les pays pauvres (OMS, 2015a) et il est partout positivement associé avec le niveau d’instruction des mères. Les progrès sont évidents dans toutes les couches de la population mais le retard de croissance des enfants reste lié au milieu d’habitat (il est de 2 à 3 fois plus élevé dans les campagnes que dans les grandes villes) et au niveau de pauvreté des ménages (écart de 1 à près de 3 entre aisés et très pauvres, tant dans les villes qu’en milieu rural ; Rutstein et al., 2016). On observe les mêmes inégalités pour l’insuffisance de poids, mais là sans grand changement de la prévalence dans les années 2000. Quant aux niveaux d’anémie, ils sont en moyenne très élevés, dans les villes (42 % des enfants) comme en milieu rural (57 %), augmentant sensiblement des ménages aisés (30 % néanmoins) aux ménages pauvres (39 %) et surtout très pauvres (60 %). Les progrès sont toutefois nets et dans l’ensemble profitent le plus aux populations les plus défavorisées.

97L’ensemble de ces éléments permet d’éclairer les reculs importants de la mortalité des enfants et de mettre en évidence un bon nombre de progrès, mais aussi la persistance de fortes inégalités sociales, économiques et géographiques entre et au sein des pays.

Évolutions générales

101Au niveau mondial, la mortalité adulte a diminué presque trois fois moins vite que celle observée chez les enfants entre 1990 et 2015 (tableau 8). Alors que la mortalité infanto-juvénile a baissé à un taux annuel moyen de 3 % sur la période, celui des adultes de 15 à 60 ans s’établit seulement à 1,1 % par an chez les hommes et 1,2 % chez les femmes. Exprimées sous forme de baisses relatives, ces évolutions correspondent à une diminution variant de 19 % (pays à revenu intermédiaire inférieur) à 30 % (intermédiaire supérieur) chez les hommes, et d’environ 30 % chez les femmes, quelle que soit la catégorie de revenu. La diminution moins rapide observée chez les hommes dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure s’explique par de faibles progrès en Indonésie (0,2 % de baisse annuelle par an), au Pakistan (0,8 %), au Nigeria (0,4 %) et aux Philippines (0,2 %).

Tableau 8

Évolution des quotients de mortalité entre 15 à 60 ans de 1990 à 2015 par sexe, selon la région et la catégorie de pays selon le revenu

Mortalité adulte 45q15 (‰) Hommes Femmes 1990 2015 Baisse relative (%) 1990 2015 Baisse relative (%) Par catégorie de pays selon le revenu Revenu élevé 188 133 – 29 87 66 – 25 Revenu intermédiaire supérieur 192 134 – 30 129 88 – 32 Revenu intermédiaire inférieur 276 224 – 19 220 154 – 30 Revenu faible 392 280 – 29 334 233 – 30 Par région (pays à revenu faible ou intermédiaire uniquement) Afrique du Nord (6) 233 172 – 26 168 114 – 32 Afrique subsaharienne (42) 397 329 – 17 335 286 – 15 Asie de l’Est (3) 155 99 – 36 116 72 – 38 Asie du Sud et centrale (12) 273 203 – 26 226 136 – 40 Asie du Sud-Est (9) 239 212 – 11 171 128 – 25 Asie de l’Ouest (10) 230 177 – 23 140 101 – 28 Amérique latine (17) 257 178 – 31 149 95 – 36 Europe (9) 260 240 – 8 113 96 – 15 Monde 230 176 – 23 159 118 – 26

Évolution des quotients de mortalité entre 15 à 60 ans de 1990 à 2015 par sexe, selon la région et la catégorie de pays selon le revenu

Note : Les moyennes par région sont obtenues en pondérant les quotients de mortalité par la population âgée de 15 à 59 ans, elles peuvent donc différer des estimations des WPP 2015.

102Dans les pays à revenu élevé, entre 1990 et 2015, la probabilité masculine de décéder entre 15 et 60 ans est à peu près deux fois plus élevée que celle des femmes (tableau 8). Le rapport de masculinité de la mortalité adulte (quotient de mortalité des hommes rapporté au quotient de mortalité des femmes) est plus faible dans les pays pauvres ; il s’établit à 1,2 seulement en 2015 dans les pays à faible revenu. Globalement, le désavantage masculin en matière de mortalité des adultes se creuse légèrement au cours des années, surtout dans les pays à revenu intermédiaire inférieur. Nous reviendrons plus loin sur les déterminants de ces inégalités entre sexes de mortalité aux âges adultes.

103Le tableau 8 met aussi en évidence d’importantes disparités dans les progrès réalisés dans les différentes régions. En 1990, l’Afrique subsaharienne se démarquait des autres zones géographiques par un risque de décès entre 15 et 60 ans qui s’élevait à près de 400 ‰ chez les hommes et 330 ‰ chez les femmes. À l’inverse, l’Asie de l’Est se caractérisait par une mortalité adulte masculine la plus faible parmi l’ensemble des pays à revenu faible et intermédiaire, et une mortalité féminine légèrement supérieure à celle des pays à revenu intermédiaire de l’Europe. Cette moyenne régionale était en fait largement déterminée par la Chine, où la probabilité de décès entre 15 et 60 ans n’était déjà plus que de 155 ‰ en 1990 pour les hommes et 116 ‰ pour les femmes. Dans les autres régions, en 2015, les pays à revenu faible et intermédiaire voyaient la mortalité adulte osciller entre 230 ‰ et 280 ‰ chez les hommes, et entre 110 ‰ et 230 ‰ chez les femmes.

104Au cours des vingt-cinq dernières années, les inégalités entre grands groupes de pays se sont globalement maintenues. Les hommes vivant dans les pays à faible revenu ont une mortalité adulte 2 fois supérieure à celle observée dans les pays à revenu élevé, elle est 3,5 fois supérieure pour les femmes. Les écarts entre grandes régions se sont également accentués, avec des baisses plus rapides en Asie de l’Est, en Asie méridionale et centrale, en Afrique du Nord et en Amérique latine, qui contrastent avec de faibles progrès en Afrique subsaharienne et en Europe. En Asie du Sud-Est (Indonésie, Philippines), les progrès ont été timides chez les hommes, mais deux fois plus rapides chez les femmes. Par conséquent, l’avantage féminin en matière de survie adulte s’est légèrement renforcé dans presque toutes les régions.

105Ces moyennes régionales masquent une relative diversité des évolutions entre 1990 et 2015, qui apparaît dans la figure 9. La plupart des pays ont vu leur mortalité adulte baisser sur la période (au-dessous de la diagonale), à l’exception de la Syrie (pour les hommes) en raison des conflits récents, et de plusieurs pays d’Afrique fortement affectés par l’épidémie du VIH/sida. Quelques pays se distinguent par des progrès particulièrement rapides : l’Iran, le Liban, le Népal, le Maroc, le Cambodge et le Timor oriental ont vu leur mortalité adulte divisée par plus de deux au cours des 25 dernières années.

106La figure 10 présente les évolutions de la probabilité de décéder entre 15 et 60 ans (₄₅q₁₅) de 1990 et 2015 par période quinquennale, pour les 10 pays qui font l’objet ici d’un examen particulier. Les diminutions observées sont régulières, à l’exception des trois pays situés en Afrique subsaharienne, en raison de l’impact du VIH/sida, et de l’Indonésie, sans net progrès depuis une quinzaine d’années [49].

L’impact de l’épidémie du VIH/sida sur les tendances de la mortalité adulte

107Les pays dans lesquels les évolutions de la mortalité adulte ont été les plus troublées au cours des 25 dernières années sont ceux qui ont dû faire face à une importante épidémie du sida. En raison de la transmission principalement sexuelle de l’infection, les décès liés au sida sont majoritairement concentrés chez les adultes. D’après les dernières estimations du Programme commun des Nations unies concernant le VIH/sida (Onusida), sur les 1,1 million de personnes décédées du sida au cours de l’année 2015, 91 % étaient âgées de plus de 15 ans [50].

Figure 9

Évolution des quotients de mortalité entre 15 et 60 ans de 1990 à 2015 (‰) des 108 pays classés selon leur niveau de revenu en 2015, par sexe

Évolution des quotients de mortalité entre 15 et 60 ans de 1990 à 2015 (‰) des 108 pays classés selon leur niveau de revenu en 2015, par sexe

Figure 10

Évolution des risques de décès entre 15 et 60 ans (‰, sexes réunis) dans 10 pays par période quinquennale

Évolution des risques de décès entre 15 et 60 ans (‰, sexes réunis) dans 10 pays par période quinquennale

108Les hausses de mortalité adulte provoquées par l’épidémie sont décelables dès la fin des années 1980 dans plusieurs pays d’Afrique de l’Est, tels que l’Ouganda, la Zambie et le Malawi (Blacker, 2004 ; Timæus et Jasseh, 2004). L’épidémie se développe ensuite et s’étend à d’autres pays, en particulier d’Afrique australe, où la prévalence de l’infection par le VIH atteint les niveaux les plus élevés. Au Zimbabwe, par exemple, jusqu’à 26 % de la population des adultes âgés de 15 à 49 ans étaient infectés par le virus en 1997, selon les données de l’Onusida. En conséquence, la probabilité de décès entre 15 et 60 ans y a triplé, passant selon les niveaux déduits des enquêtes EDS de 21 % chez les hommes en 1985 à 65 % en 2000 (Masquelier et al., 2014a). La prévalence du VIH a depuis baissé dans ce pays pour atteindre 15 % en 2015 [51], la mortalité adulte a diminué aussi (depuis 2005 environ), mais sans revenir aux niveaux que connaissait le pays avant l’épidémie. Le Zimbabwe est l’un des pays où l’épidémie a eu le plus large impact sur la mortalité adulte, en raison d’une prévalence extrêmement élevée (Feeney, 2001). Seuls 7 autres pays, tous situés en Afrique australe ou à proximité [52], ont également atteint une prévalence supérieure à 15 % chez les 15-49 ans. En Afrique du Sud, la prévalence du VIH a augmenté de façon régulière jusqu’à atteindre 21 % en 2004, et ne baisser que très lentement à 19 % en 2015. Aujourd’hui, c’est le pays où vit la plus large population de personnes infectées par le virus, estimée à 7 millions. La mortalité adulte diminuait de façon régulière jusqu’au début des années 1990, avant d’enregistrer une reprise très rapide et dépasser le seuil des 500 décès avant 60 ans pour 1 000 adultes de 15 ans (figure 10). Le fait que l’épidémie ait continué à se développer en Afrique australe jusque dans les années récentes explique que certains pays de la région n’aient toujours pas retrouvé la mortalité adulte qu’ils connaissaient en 1990 (figure 9). En Afrique de l’Est, plusieurs pays ont également dû faire face à des prévalences supérieures à 5 % (Kenya, Mozambique, Ouganda, Rwanda, Tanzanie), mais ils sont parvenus à contrôler leur épidémie plus rapidement. L’Ouganda, par exemple, a atteint sa prévalence maximale dès 1991 (13 %). En conséquence, selon les Nations unies (2015), la probabilité de décéder entre 15 et 60 ans y a baissé de plus d’un tiers depuis 1990. C’est le cas également en Zambie, en Tanzanie, en Éthiopie et au Rwanda. La quasi-totalité des pays ont déjà atteint leur pic de prévalence, mais en Afrique australe, les prévalences se maintiennent à des niveaux élevés. Avec la diffusion des traitements antirétroviraux, une part croissante de la population séropositive peut survivre plus longtemps, ce qui explique en partie ce maintien.

109Bien qu’il cause une proportion moindre de décès en Afrique de l’Ouest et centrale, le sida a aussi perturbé les tendances de la mortalité dans plusieurs pays de ces régions, comme le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, le Cameroun et le Nigeria. La figure 10 présente le cas du Nigeria et du Burkina Faso. Au Nigeria, environ 3,4 millions de personnes sont aujourd’hui infectées par le virus, ce qui constitue la deuxième population de personnes infectées au monde, après l’Afrique du Sud [53]. La prévalence du virus a atteint 4 % de la population adulte autour de 2001, soit son niveau maximum, et se maintient depuis au-dessus de 3 % (Mahy et al., 2014). La mortalité adulte, telle qu’elle est estimée par les Nations unies pour ce pays, a connu une faible hausse jusqu’à la période 2000-2005, avant de diminuer légèrement. Au Burkina Faso, la prévalence de l’infection parmi les adultes a atteint un maximum de 3,8 % en 1993, et depuis 2012 elle est passée sous le seuil de 1 %. Entre 1998 et 2001, le sida a causé dans le pays plus de 14 000 décès chaque année, soit environ un décès sur 12, alors qu’aujourd’hui il n’en cause plus qu’un sur 50 [54]. Comme dans d’autres pays, une conjonction de facteurs favorables ont permis ce contrôle de l’épidémie, principalement la diminution des comportements sexuels à risque suite aux campagnes de prévention, et la distribution des traitements antirétroviraux qui se sont généralisés à partir de 2005.

110En 2000, seules environ 200 000 personnes infectées par le virus avaient accès à ces traitements dans les pays à moyen ou faible revenu, la plupart hors de l’Afrique subsaharienne (Brésil, Thaïlande). Mais les moyens consacrés aux services à disposition des personnes vivant avec le VIH dans ces pays ont ensuite été quintuplés – passant de 4,8 milliards de dollars en 2000 à 20,2 milliards en 2014 –, grâce notamment à des initiatives internationales telles que le programme PEPFAR [55] (Bendavid et al., 2012) et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (UNAIDS, 2015). En 2014, la couverture des traitements antirétroviraux s’élevait à 40 % dans les pays à revenu faible et intermédiaire, soit 13,6 millions de personnes sous traitement. Les dernières recommandations de l’OMS en matière de traitement, datant de 2015, indiquent que toute personne infectée par le VIH devrait commencer un traitement aussi vite que possible après le diagnostic. Dans ce contexte, il est plus que jamais crucial d’assurer un traitement accessible à tous, mais également d’accroître le dépistage. Selon l’Onusida, en 2014, seules 54 % des personnes infectées par le sida savaient qu’elles étaient séropositives (UNAIDS, 2015), et cette connaissance varie selon l’âge, le sexe et le niveau de pauvreté. Une enquête menée au Mozambique a ainsi montré que 61 % des personnes séropositives ignoraient leur statut, et que cette ignorance était plus fréquente parmi les hommes et les personnes appartenant à des ménages relativement pauvres (Dokubo et al., 2014). Ces personnes restent donc à l’écart des services de santé et des traitements qui peuvent leur être proposés, et exposent leurs partenaires à un risque d’infection.

Inégalités spatiales aux âges adultes dans les pays fortement affectés par le VIH/sida

119L’épidémie du sida a redéfini les inégalités spatiales de mortalité dans les pays à forte prévalence. Il a été reconnu assez tôt que les épidémies n’évoluaient pas nécessairement au même rythme selon les milieux d’habitat, en raison de comportements à risques plus fréquents en ville. Le suivi de ces épidémies, au départ organisé autour des tests de dépistage dans les cliniques de suivi prénatal, s’est donc organisé en distinguant les cliniques rurales et urbaines. L’introduction de tests de dépistage dans les enquêtes en population générale est venue confirmer que la prévalence du VIH/sida était plus élevée en milieu urbain. Par exemple, García-Calleja et ses collègues (2006) ont analysé 20 enquêtes menées en Afrique subsaharienne, et montré que pour la moitié d’entre elles, le rapport urbain/rural de la prévalence était supérieur à 1,7. Plus récemment, il est apparu que dans certains pays, tel que la Namibie, il y avait peu de différences entre milieux d’habitat, alors qu’il existait de larges inégalités entre régions (Mahy et al., 2014). Au cours des années récentes, plusieurs pays, comme le Mozambique ou le Nigeria, ont mis en place un suivi de l’épidémie à l’échelle sous-nationale, mettant à jour une large hétérogénéité spatiale. Dans 12 pays d’Afrique subsaharienne qui disposent de données sur la prévalence du VIH par province, le rapport entre la prévalence la plus élevée et la plus faible est supérieur à 5 (UNAIDS, 2013).