La mortalité des adultes est toujours plus élevée en milieu rural qu’en milieu urbain dans les pays du Sud. On attribue ce désavantage aux conditions sanitaires et économiques plus défavorables dans les campagnes que dans les villes, ainsi qu’aux différences de structure de population. Les flux migratoires vers les villes qui accompagnent l’urbanisation peuvent toutefois modifier la composition des populations dans les zones de départ et d’arrivée. Mobilisant les données de mortalité de deux observatoires de population au Burkina Faso, l’un en milieu rural et l’autre en ville, Bruno Lankoande et Ali Sié questionnent ici le rôle que peuvent jouer ces transferts de population sur le différentiel de mortalité entre ville et campagne. Les individus qui migrent de la campagne vers la ville ainsi que ceux qui retournent ensuite vers les campagnes sont potentiellement sélectionnés en termes de santé. À ces effets de sélection s’ajoutent des changements de comportements liés à l’adaptation des migrants au milieu urbain. Les liens entre migration et santé s’avèrent très complexes et disposer de données recueillies dans les lieux de départ et de destination apporte un éclairage nouveau sur les inégalités de santé entre zones de résidence.
1En Afrique subsaharienne, la mortalité des enfants et celle des adultes sont plus faibles en milieu urbain qu’en milieu rural (De Walque et Filmer, 2013 ; Lankoande, 2016 ; Leon, 2008). Cet avantage sanitaire traditionnel des villes est toutefois remis en question, en raison d’une urbanisation rapide et souvent peu contrôlée. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer cet avantage urbain qui date de la fin du xixe siècle (Fink et al., 2014 ; Kimani-Murage et al., 2014 ; Van de Poel et al., 2009). D’une part, des mesures assez drastiques de santé publique ont rapidement été introduites dans les centres urbains des colonies, en appliquant des politiques qui avaient fait leurs preuves en Europe pour réduire la mortalité urbaine (Gould, 1998). Les pays africains ont donc hérité pour la plupart de politiques très favorables aux villes, qui étaient aussi les poumons économiques des colonies. Historiquement, l’environnement urbain se démarque ainsi par de meilleures conditions d’hygiène, un accès plus facile à l’eau potable et aux infrastructures sanitaires. D’autre part, les habitants des zones urbaines bénéficient en moyenne d’un statut socioéconomique et d’un niveau d’instruction plus élevés que ceux des zones rurales (Eloundou-Enyegue et Giroux, 2012). L’avantage du milieu urbain en termes de santé peut donc s’expliquer par des effets à la fois de contexte et de composition. Mais il ne s’agit évidemment pas de comparer le milieu urbain et le milieu rural comme s’ils étaient isolés puisqu’ils échangent des flux migratoires importants. La migration, de par ses effets sur la santé, est susceptible de façonner cet avantage urbain (Boyle, 2004). L’objectif de cette recherche est d’exploiter les données de deux observatoires de population en milieu urbain et en milieu rural au Burkina Faso, afin d’analyser les effets nets de la migration sur les différences de mortalité des adultes toutes causes confondues entre les deux milieux.
2Le Burkina Faso a une population estimée à 18 millions d’habitants en 2015 (Nations unies, 2015a). À l’image des autres pays d’Afrique subsaharienne, le taux d’urbanisation, estimé à 30 % en 2015, a évolué très rapidement ces dernières années, et dépassera probablement 50 % à l’horizon 2050 (Nations unies, 2015b). Malgré la rareté des données récentes sur les flux migratoires entre milieux urbains et ruraux, les travaux réalisés sur la population de la capitale Ouagadougou indiquent que cette croissance urbaine reste toujours très alimentée par l’exode rural (Guengant, 2009). Sur le plan de la santé, le milieu urbain se caractérise par une mortalité en moyenne moins élevée que celle du milieu rural, et cet avantage s’observe aussi bien chez les enfants que chez les adultes (INSD, 2012 ; Lankoande, 2016). Cette mortalité différentielle entre les deux milieux semble être le reflet d’une différence de profil épidémiologique, particulièrement chez les adultes. En milieu rural, la mortalité par maladies infectieuses et parasitaires reste toujours dominante en raison des faibles niveaux de connaissances sanitaires, du manque d’accès aux soins, du manque d’assainissement, des facteurs environnementaux et de la pauvreté (Ramroth et al., 2012). À l’inverse, le milieu urbain est caractérisé par la prépondérance des maladies non transmissibles, en raison du vieillissement des populations, de la réduction de l’activité physique, du surpoids, de la consommation accrue de tabac et d’alcool (Rossier et al., 2014a ; Soura et al., 2014).
3Pour tester les effets de la migration sur le différentiel de mortalité adulte entre milieux urbains et ruraux, les données des observatoires de population de Ouagadougou et de Nouna sont mobilisées. Après avoir passé en revue les différentes hypothèses de recherche et présenté les données et méthodes utilisées, les résultats obtenus seront discutés.
I – Revue de la littérature et hypothèses
4Les recherches sur les interactions entre migration et santé, même si elles se sont plutôt focalisées sur la migration internationale, ont permis de formuler plusieurs hypothèses qui peuvent contribuer à une meilleure compréhension du différentiel de mortalité entre milieux urbains et ruraux à l’échelle d’un pays (Boyle, 2004).
5Tout d’abord, l’hypothèse de sélection positive suggère qu’en raison du stress induit par le processus de migration, du besoin d’adaptation à un nouvel environnement et particulièrement à l’intégration sur le marché du travail, les nouveaux migrants constituent un groupe positivement sélectionné en termes de santé parmi la population d’origine. Ces migrants, qui sont généralement de jeunes adultes, quittent les zones économiquement défavorisées en direction des zones favorisées à la recherche de meilleures conditions de vie (Gerritsen et al., 2013). Aussi bien dans les pays développés que ceux en développement, les résultats empiriques tendent à confirmer l’importance de la sélection positive chez les adultes. Par exemple, Norman et al. (2005) montrent que la sélection positive des migrants dans les zones pauvres a contribué à l’augmentation des inégalités de santé entre les régions pauvres et non pauvres en Angleterre et au pays de Galles. En Indonésie, Lu (2008) a également documenté cette sélection positive des migrants, particulièrement chez les jeunes, à partir de données longitudinales. Des résultats similaires ont été mis en évidence chez les migrants du milieu rural vers le milieu urbain en Chine. La sélection s’avère d’autant plus forte que la distance à parcourir est grande (Lu et Qin, 2014). Nauman et ses collègues (2015) ont eux aussi abouti au constat d’une sélection positive des jeunes migrants du milieu rural vers le milieu urbain en Thaïlande.
6En plus d’être positivement sélectionnés à l’origine, les migrants présentent généralement à l’arrivée un meilleur état de santé que celui des résidents de longue durée du milieu de destination. Toutefois, ils semblent perdre cet avantage au fil du temps et finissent par présenter un état sanitaire similaire. Ce processus d’adaptation a été beaucoup analysé dans le cadre de la migration du milieu rural vers le milieu urbain dans les pays en développement où l’adaptation des migrants se manifeste finalement par l’adoption de modes de vie préjudiciables à la santé (Peer, 2015). Il s’agit entre autres du manque d’activité physique, de la consommation d’alcool, de tabac, et de produits alimentaires très riches en sucre et en graisses, facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. En raison du manque de données sur la morbidité et la mortalité, la littérature existante se focalise surtout sur l’évolution des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires chez ces migrants à mesure qu’augmente leur durée de résidence en ville. Par exemple, une recherche entreprise à Cotonou, capitale du Bénin, indique que le risque d’être en surpoids et d’être hypertendu est positivement associé à la durée de résidence en milieu urbain (Sodjinou et al., 2008). En Tanzanie, une baisse de l’activité physique et une augmentation de l’indice de masse corporelle ont été observées chez les migrants rural-urbain après seulement une année de résidence en milieu urbain (Unwin et al., 2010). Des résultats similaires proviennent des études menées au Cameroun chez les migrants d’origine rurale au bout de deux ans (Sobngwi et al., 2004). Plus récemment, Carillo-Larco et al. (2016) aboutissent aux mêmes résultats au Pérou concernant l’indice de masse corporelle.
7Finalement, après quelques années de résidence dans les zones de destination, certains migrants retournent dans leurs zones de départ. Ces derniers, qualifiés de migrants de retour, ont été historiquement considérés comme une frange de la population migrante positivement sélectionnée lors de la migration initiale, qui retourne dans la zone de départ pour bénéficier du capital accumulé en ville (Gerritsen et al., 2013). Toutefois, dans certains contextes comme ceux de l’Afrique du Sud et de l’Est, ces migrants apparaissent également aujourd’hui comme une population susceptible de souffrir de façon disproportionnée de maladies chroniques, à la recherche d’un soutien social dans leur milieu d’origine (Bocquier et al., 2014 ; Clark et al., 2007 ; Collinson et al., 2014 ; Levira et al., 2014). De la même façon que les nouveaux migrants s’habituent à vivre dans leurs zones de destination, les migrants de retour pourraient bien se réadapter à leurs communautés d’origine en suivant les comportements qui y prévalent et peuvent affecter leur santé.
8En Afrique subsaharienne, en raison du manque de données sur la migration et la santé des adultes, les recherches se sont focalisées sur les enfants et plus récemment sur les adolescents (Bocquier et al, 2011 ; Mberu et Mutua, 2015). Quelques recherches ont été effectuées en Afrique du Sud sur les adultes, mais elles ont porté spécifiquement sur les migrations de retour (Bocquier et al., 2014 ; Clark et al., 2007). Un travail pionnier et exhaustif sur les adultes est celui de Ginsburg et de ses collègues (2016) qui, à partir des données de sites de surveillance démographique à l’échelle de l’Afrique subsaharienne, testent l’essentiel des hypothèses sur les liens entre migration et mortalité, et montrent ainsi la diversité des situations. Par exemple, selon les contextes, les migrants ne sont pas forcément sélectionnés, et lorsque cette sélection s’exerce, elle peut être positive ou négative. Par ailleurs, les auteurs proposent une méthodologie intéressante pour l’étude des liens entre migration et santé. Celle-ci se base principalement sur les données relatives au statut migratoire et à la durée de résidence des individus dans les zones de destination. Cependant, l’interprétation des résultats de cette recherche concernant les nouveaux migrants reste très limitée par la nécessité de formuler des hypothèses sur les risques sanitaires encourus par ces derniers avant et après la migration. La formulation de ces hypothèses pose d’autant plus problème dans des pays comme le Burkina Faso où, aussi bien à la campagne qu’en ville, les migrants proviennent de différents lieux caractérisés par des risques sanitaires différents (Dabiré, 2016). En milieu urbain, la migration est principalement d’origine rurale, et est complétée par la migration urbain-urbain et la migration en provenance de Côte d’Ivoire. En milieu rural, la migration rural-rural occupe une place très importante et elle vient s’ajouter essentiellement à la migration en provenance de Côte d’ivoire et des zones urbaines du pays. La désagrégation des flux migratoires selon leur provenance devient ainsi une nécessité pour mieux saisir les effets nets de la migration sur la santé.
9En nous focalisant sur les migrations dont la première origine est rurale, la figure 1 conceptualise le processus de migration et les interactions attendues avec la santé. Nous vérifions empiriquement ces hypothèses sous l’angle de la mortalité, pour toutes les causes de décès confondues, à partir des données de deux sites de surveillance démographique situés en milieu urbain et en milieu rural. L’hypothèse de sélection positive des migrants du milieu rural vers le milieu urbain (H1) se traduira par une mortalité plus faible de ces derniers comparativement aux résidents permanents du milieu rural. Quant à l’hypothèse d’adaptation (H2) de ces migrants en ville, sa vérification implique que la mortalité des migrants récents rural-urbain soit inférieure à celle des résidents permanents du milieu urbain d’une part, et que la mortalité des migrants de longue durée rural-urbain soit similaire à celle des résidents permanents du milieu urbain d’autre part. Un niveau de mortalité plus élevé observé chez les migrants récents du milieu rural de retour du milieu urbain comparativement à celui des résidents permanents du milieu urbain aboutira à la confirmation de la troisième hypothèse sur la sélection négative des migrants de retour (H3). Finalement, si les migrants de retour se réadaptent en milieu rural (H4), on s’attendra à ce que la mortalité des migrants de longue durée du milieu rural de retour du milieu urbain soit similaire à celle des résidents permanents du milieu rural.
Interactions entre processus de migration et santé au Burkina Faso
Interactions entre processus de migration et santé au Burkina Faso
II – Données et méthodes
1 – Les données
10Les données sur les flux migratoires entre milieux urbains et ruraux sont peu abondantes au Burkina Faso. Dans le même temps, la mesure de la mortalité adulte selon le milieu de résidence reste problématique en raison du manque de données fiables et de l’absence de méthode d’estimation robuste (Lankoande, 2016). Dans ce contexte, les données d’observatoires constituent une solution alternative pour l’étude approfondie de certains phénomènes démographiques chez les adultes (Bocquier, 2016). À ce jour, le Burkina Faso dispose de quatre sites de surveillance démographique fonctionnels dont un en milieu urbain (Ouagadougou) et trois en milieu rural (Nouna, Nanoro, Kaya). Afin de mieux saisir le statut migratoire de manière comparable en milieu urbain et en milieu rural, ce travail se base uniquement sur les données des observatoires de population de Ouagadougou et de Nouna. L’observatoire de population de Nouna est le plus ancien des sites ruraux (1992), les autres observatoires ruraux ont été mis en place après 2007 (Sié et al., 2015). En considérant l’observatoire de population de Ouagadougou comme un ensemble de quartiers typiques du milieu urbain et celui de Nouna comme une zone typique du milieu rural, nous testons les différentes hypothèses mentionnées précédemment chez les adultes de 15 à 74 ans durant la période 2009-2013.
Les observatoires de population de Ouagadougou et de Nouna
11Les observatoires de population de Ouagadougou et de Nouna font tous deux partie du réseau INDEPTH (International network for the demographic evaluation of populations and their health) et suivent une méthodologie assez proche des autres sites de surveillance démographique. Il s’agit de collecter à intervalles réguliers des données sur les principaux événements démographiques (naissances, décès, unions, arrivées et départs) après un recensement initial effectué dans la zone sous surveillance (Sankoh et Byass, 2012). En cas de décès, un questionnaire d’autopsie verbale est administré au plus proche aidant afin d’appréhender les circonstances qui ont conduit au décès. Ces données sont par la suite analysées pour établir les causes probables du décès en concordance avec la version 10 de la Classification internationale des maladies (CIM).
12Plus spécifiquement, l’observatoire de population de Ouagadougou (OPO) est une plateforme de recherches et d’interventions établie en 2008 par l’Institut supérieur des sciences de la population (ISSP) de l’université de Ouagadougou dans cinq quartiers de la périphérie nord de la capitale du Burkina Faso (Rossier et al., 2012). La population sous surveillance était estimée à 86 694 individus en 2013 et un passage est effectué en moyenne tous les 10 mois. Les données d’autopsie verbale sont interprétées à l’aide du logiciel interVA-4, recommandé par l’OMS, pour déterminer les causes probables du décès avec les probabilités associées (Byass et al., 2012). Les cinq quartiers suivis par l’OPO représentent assez bien la périphérie de la ville et peuvent être classés en deux catégories, à savoir les quartiers formels (Tanghin, Kilwin) et les quartiers informels (Nonghin, Nioko2, Polesgho). Ces derniers sont des zones d’habitat spontané où les conditions sanitaires sont les plus précaires avec des populations qui ont difficilement accès aux services sociaux de base tels que l’électricité, l’eau potable et les infrastructures sanitaires. Il s’agit de jeunes familles à la recherche d’un logement à faible coût qui s’y installent dans l’espoir d’être propriétaires de la parcelle en cas de lotissement. À la différence des quartiers formels, les habitants de ces quartiers sont généralement natifs du milieu rural et sont en moyenne plus pauvres et moins instruits. Tant dans les quartiers formels qu’informels, plus de la moitié des individus économiquement actifs travaillent dans les domaines du commerce et de la construction. Les agents de l’État, même s’ils sont peu nombreux, se regroupent davantage dans les quartiers formels. Dans la zone suivie par l’observatoire de Ouagadougou, 9 personnes sur 10 sont de l’ethnie Mossi, majoritaire au Burkina Faso.
13L’observatoire de population de Nouna a été mis en place en 1992 par le Centre de recherche en santé de Nouna (CRSN) en milieu rural dans la province de la Kossi, à 300 km de Ouagadougou (Sié et al., 2010). Les évènements vitaux y sont collectés 3 fois par an. Á la différence du site de Ouagadougou, chaque fiche d’autopsie verbale est interprétée indépendamment par deux médecins pour établir la principale cause du décès. En cas de discordance, l’avis d’un troisième médecin est demandé. La population de référence était en 2013 de 96 030 habitants répartis dans 58 villages et la ville de Nouna. Les principaux groupes ethniques sont les Dafing (Marka), les Bwaba, les Mossi, les Peuls et les Samo. L’agriculture et l’élevage constituent leurs principales activités. En termes sanitaires, l’aire couverte par l’observatoire de population de Nouna représente un quart du district sanitaire de Nouna. Elle est desservie par un hôpital qui se situe dans la ville de Nouna et 17 Centres de santé et de promotion sociale (CSPS) qui se repartissent entre les différents villages. Par rapport aux villages suivis, la zone semi-urbaine de Nouna se démarque par de meilleures conditions sanitaires et par des niveaux de fécondité et de mortalité plus faibles. Toutefois, cette mortalité différentielle entre les deux types de zones n’est prévalente que chez les enfants de moins de 5 ans. La mortalité des adultes n’est pas significativement différente entre les villages suivis et la zone semi-urbaine.
Les variables
14Dans cette analyse, le statut migratoire est la principale variable indépendante. Son effet est testé sur la mortalité toutes causes en contrôlant avec les déterminants de la mortalité dont nous disposons dans les deux sites, à savoir l’âge, le sexe, le niveau d’instruction, le statut conjugal, et la religion. Dans un contexte où les niveaux d’éducation des populations sont faibles, on peut s’attendre à ce que l’appartenance religieuse pèse sur le mode de vie et les comportements de santé. À titre d’exemple, au-delà des caractéristiques socio-économiques et démographiques des parents, la religion s’avère être une variable clé dans l’explication des variations de la couverture vaccinale chez les enfants à Ouagadougou (Soura et al., 2013).
15En nous inspirant des travaux de Ginsburg et al. (2016), les informations relatives à la provenance et la durée de résidence des individus dans les deux observatoires ont été utilisées pour définir les différentes catégories du statut migratoire. Puisque la mise en place de l’observatoire de Nouna date de 1992, ces informations sont directement saisies par le biais de l’histoire migratoire complète des individus (entrées et sorties de la zone de surveillance). Le site de Ouagadougou étant beaucoup plus récent (fin 2008), la définition du statut migratoire est basée sur les informations recueillies dans le module rétrospectif « histoire migratoire », à savoir le lieu de résidence avant la première arrivée à Ouagadougou et l’année d’arrivée à Ouagadougou. Nous aboutissons ainsi à des définitions comparables du statut migratoire dans les deux sites. Nous considérons comme résident permanent tout individu dont la durée de résidence dans le site est supérieure ou égale à 10 ans. Les individus ayant résidé moins de 10 ans sont alors considérés comme des migrants. Ces derniers sont également répartis en deux catégories sur la base de leur durée de résidence : les migrants récents (moins de 5 ans) et les migrants de longue durée (5 à 9 ans). Par ailleurs, les migrants sont regroupés en fonction de leur provenance afin d’isoler les migrants issus du milieu urbain en milieu rural, et ceux du milieu rural en milieu urbain. Finalement, en milieu rural, en raison de la disponibilité de données sur la dynamique migratoire durant une longue période, les nouveaux migrants (récents et de longue durée) sont dissociés des migrants de retour (récents et de longue durée). Pour ces derniers, les effets des risques sanitaires encourus pendant leur séjour en milieu urbain sont contrôlés dans l’analyse par le biais de la variable « durée de résidence en milieu urbain ».
16Les données sur les causes de décès sont utilisées uniquement pour mieux illustrer les différences de profil épidémiologique entre les deux sites en raison de la proportion élevée des données manquantes, particulièrement en milieu rural. En effet, 40 % des décès d’adultes de 15 à 74 ans sont de causes inconnues dans l’observatoire de population de Nouna (Niamba et al., 2016). L’absence de répondant, principalement due à la dissolution du ménage après le décès d’un adulte, et l’incomplétude des informations recueillies sur certaines fiches expliquent cet état de fait. Pour des raisons similaires, les causes de décès n’ont pas été établies pour 25 % des décès à Ouagadougou (Rossier et al., 2014b). Au vu de la faiblesse des effectifs, les causes de décès sont rassemblées en cinq groupes principaux pour mettre en évidence les maladies récurrentes en milieu rural et en milieu urbain au Burkina Faso. De ce fait, notre analyse porte sur le paludisme, les autres maladies transmissibles, les maladies cardiovasculaires, les autres maladies non transmissibles et les causes externes.
2 – Méthodes d’analyse
17Les analyses se limitent aux adultes âgés de 15 à 74 ans pendant la période 2009-2013. Cette troncature à l’âge de 75 ans nous permet d’éviter les problèmes récurrents de qualité des données aux âges élevés, sans pour autant perdre un grand nombre d’observations dans la mesure où les populations qui font l’objet de cette étude sont relativement jeunes (Rossier et al., 2012 ; Sié et al., 2010). La partie descriptive consiste à comparer les taux de mortalité adulte (toutes causes confondues) et par groupe de causes, entre le site de Ouagadougou et celui de Nouna. Ces taux sont obtenus de façon classique en rapportant le nombre de décès aux durées d’exposition sur la période considérée. Pour tenir compte de l’effet des différences de structures par âge, ces taux ont été standardisés en prenant comme référence la structure par âge moyenne des deux sites. Pour ce qui est spécifiquement de la mortalité par cause, nous avons redistribué proportionnellement les décès de causes inconnues parmi les autres causes connues, avec l’hypothèse qu’il n’y a pas de sous-déclaration plus importante d’une cause par rapport à une autre.
18Les données de chaque site de surveillance démographique ont été formatées pour se prêter à une analyse biographique. Il s’agit de retracer pour chaque individu la séquence de ses évènements depuis son entrée dans l’observatoire avec les dates associées. Dans cette perspective, le statut migratoire évolue en fonction du temps, et certaines caractéristiques comme le niveau d’instruction et le statut matrimonial peuvent également varier avec le temps. Par la suite, nous avons procédé à la fusion des bases de données de Ouagadougou et de Nouna sur la période 2009-2013 afin de constituer une seule base d’analyse. La fusion des deux bases de données est une approche qui a déjà été utilisée dans des recherches antérieures en sciences sociales, surtout pour des enquêtes qui partagent les mêmes méthodologies, comme dans le cas présent (Hatt et Waters, 2006 ; Soura et al., 2015). Par ailleurs, l’utilisation des techniques de ré-échantillonnage dans la modélisation, telles que le bootstrap (2 000 réplications), permet d’aboutir à des estimations robustes de la précision des résultats. Un modèle semi-paramétrique de Cox [1] est alors mis en œuvre pour tester les effets du statut migratoire sur la mortalité toutes causes, en contrôlant par l’ensemble des variables citées précédemment. À la différence de l’analyse descriptive, le modèle multivarié est effectué en combinant hommes et femmes en raison de la faiblesse des effectifs. Étant donné que l’âge des individus est utilisé comme temps d’analyse, il n’est pas inclus comme variable de contrôle dans le modèle de Cox, son effet est pris en compte dans la partie non paramétrique du modèle.
III – Résultats
1 – Différences de mortalité générale et par causes de décès
19Sur la période 2009-2013, les taux standardisés de mortalité (15-74 ans) sont plus élevés dans le site de Nouna que celui de Ouagadougou, aussi bien chez les hommes que chez les femmes et pour tous les âges (tableau 1). Par exemple, chez les adultes de sexe masculin âgés de 15 à 24 ans, les taux de mortalité sont de 1,1 ‰ à Ouagadougou et de 2,1 ‰ à Nouna. Ces différences de niveaux de mortalité entre les deux sites s’accompagnent de profils épidémiologiques différents, ce qui contribue à expliquer le désavantage sanitaire du site de Nouna (figure 2). La mortalité y est en majorité infectieuse, le paludisme et les autres infections (pneumonie, VIH/sida, diarrhée, méningite, tuberculose, fièvre typhoïde…) représentant les premières causes de décès aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Cette situation laisse penser que la transition épidémiologique débute à peine dans ce milieu. Par contre, à Ouagadougou, la transition épidémiologique semble être plus avancée : les maladies cardiovasculaires et les autres maladies non transmissibles (cancers, diabète…) constituent les principales causes de décès. Les causes externes de décès ne sont pas négligeables dans les deux sites, particulièrement chez les hommes.
Taux de mortalité adulte (‰) toutes causes à Ouagadougou et à Nouna selon le sexe et le groupe d’âges, 2009-2013
Taux de mortalité adulte (‰) toutes causes à Ouagadougou et à Nouna selon le sexe et le groupe d’âges, 2009-2013
Note : Intervalles de confiance à 95 % entre parenthèses.Taux de mort alité (15-74 ans) par groupe de causes standardisés selon le sexe dans les sites de Ouagadougou et de Nouna, 2009-2013
Taux de mort alité (15-74 ans) par groupe de causes standardisés selon le sexe dans les sites de Ouagadougou et de Nouna, 2009-2013
2 – Les migrations
20Dans les deux sites de surveillance démographique, la population résidente est constituée en majorité de résidents permanents (tableaux 2 et 3). Ces derniers représentent 75,5 % des adultes de 15 à 74 ans dans le site de Ouagadougou et 56,3 % dans celui de Nouna où les différences de répartition par sexe sont plus visibles. En effet, la proportion des résidents permanents chez les femmes (50,8 %) y est moindre que chez les hommes (62,2 %). La migration vers les villes est majoritairement d’origine rurale. Les résultats du tableau 2 montrent que 71,8 % des migrants de Ougadougou proviennent du milieu rural et sont en majorité des migrants de longue durée. Par comparaison aux hommes, les migrants récents représentent une proportion plus élevée chez les femmes. La migration dans le site de Nouna est également d’origine rurale, elle représente 35,2 % de la population résidente et est à dominante féminine. Les migrants en provenance du milieu urbain, toutes catégories confondues, ne représentent que 4,8 % de la population résidente. Parmi ces migrants, ceux de longue durée et ceux de retour du milieu urbain sont très peu représentés.
Caractéristiques de l’échantillon selon le statut migratoire à Ouagadougou, 2009-2013*
Caractéristiques de l’échantillon selon le statut migratoire à Ouagadougou, 2009-2013*
* Il s’agit de migrations Côte d’Ivoire-urbain (57 %) et de migrations urbain-urbain (39 %).Caractéristiques de l’échantillon selon le statut migratoire à Nouna, 2009-2013*
Caractéristiques de l’échantillon selon le statut migratoire à Nouna, 2009-2013*
* Il s’agit principalement de migrations Côte d’Ivoire-rural (73 %).3 – Effet du statut migratoire sur la mortalité
21Le tableau 4 reprend l’ensemble des résultats de l’analyse multivariée qui permet de tester l’effet net du statut migratoire sur la mortalité toutes causes. Selon les modèles, les résultats sont présentés avec des modalités de référence différentes pour le statut migratoire afin de tester les hypothèses formulées en introduction. Dans la première colonne (test des hypothèses 1 et 4, modèle 1), les résidents permanents du milieu rural sont considérés comme modalité de référence du statut migratoire tandis que dans la deuxième colonne (test des hypothèses 2 et 3, modèle 2), les résidents permanents du milieu urbain représentent la modalité de référence. Pour les variables de contrôle, la modalité de référence reste inchangée. Tout d’abord, on observe que les résidents permanents du milieu rural présentent un risque de mortalité significativement plus élevé que leurs homologues du milieu urbain, toutes choses égales par ailleurs. Le risque de décès est de 40 % plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain lorsque l’on s’intéresse uniquement aux résidents permanents des deux milieux (modèle 2). Pour les autres variables de contrôle, les résultats vont dans le sens attendu. Notamment, les femmes présentent des risques de décès plus faibles que les hommes. Un niveau d’éducation plus élevé, particulièrement à partir du secondaire, est associé à un faible risque de mortalité. La vie en couple s’avère protectrice. Par contre, de façon moins attendue, l’appartenance à la religion chrétienne se traduit par un risque plus élevé de décès que l’appartenance à la religion musulmane (même si le résultat n’est significatif qu’à 10 %). Une analyse par site montre que cette surmortalité des chrétiens s’observe uniquement dans le site de Nouna, ce qui laisse penser à des biais de déclaration, sans doute des animistes qui se déclarent de religion chrétienne.
22Intéressons-nous maintenant à l’effet proprement dit de la migration sur la mortalité toutes causes en considérant respectivement les résidents permanents du milieu rural (modèle 1) et ceux du milieu urbain (modèle 2) comme modalité de référence du statut migratoire. Le risque de décès est 50 % moins élevé chez les migrants récents rural-urbain que chez les résidents permanents du milieu rural ; ce résultat est significatif à 1 % (modèle 1). Cela confirme une sélection positive des migrants. Leur risque de décès est également inférieur de 30 % à ceux des résidents permanents du milieu urbain. Les résultats sont similaires chez les migrants de longue durée du milieu urbain, mais avec un avantage moindre que celui des migrants récents (modèle 1). Quant aux migrants récents du milieu rural de retour du milieu urbain, ils ne présentent pas un risque relatif de mortalité significativement différent de celui des résidents permanents du milieu rural. La situation est similaire pour les migrants de longue durée du milieu rural de retour du milieu urbain même si le coefficient associé (1,2) est supérieur à celui des migrants récents du milieu rural de retour du milieu urbain (modèle 1). Une comparaison statistique des niveaux de mortalité entre les deux catégories de migrants de retour (récents et longue durée) indiquent qu’ils ne sont pas significativement différents au seuil de 10 %. Finalement, le risque relatif associé à la variable de durée de résidence en milieu urbain, pertinent uniquement pour les migrants de retour, suggère que pour ces derniers une durée de résidence longue en milieu urbain s’accompagne d’un risque de décès plus élevé (2,6 dans le modèle 1).
Risques relatifs de décès entre 15 et 74 ans, 2009-2013(a),(b)
Risques relatifs de décès entre 15 et 74 ans, 2009-2013(a),(b)
(a) 7 % des données sur l’éducation sont manquantes en milieu rural et 1,5 % en milieu urbain.(b) 0,7 % des informations sur le statut matrimonial sont manquantes en milieu rural.
Significativité statistique : *** p < 0,01 ; ** p < 0,05 ; * p < 0,1. Les écarts types sont présentés entre parenthèses.
23L’avantage sanitaire dont bénéficient les migrants récents rural-urbain se manifeste également en milieu urbain. En effet, ils ont 30 % de moins de risque de mourir que les résidents permanents du milieu urbain ; toutefois ce résultat n’est significatif qu’à 10 % (modèle 2). Cet avantage ne s’observe par contre pas chez les migrants de longue durée rural-urbain. Ces migrants ont un risque de décès quasi identique à celui des résidents permanents du milieu urbain, toutes choses égales par ailleurs (modèle 2). Les migrants urbain-rural aussi bien récents que de longue durée font face à un risque plus élevé de décès par rapport aux résidents permanents du milieu urbain (modèle 2).
24Finalement, en termes de mortalité, les migrants de retour (rural-urbain-rural) récents et de longue durée ne se distinguent pas significativement des résidents permanents du milieu urbain. Pour nous assurer que ce résultat n’est pas dû au faible nombre de migrants de retour de l’échantillon, nous avons procédé à un regroupement des deux catégories de migrants de retour (récents et de longue durée) et leur mortalité a été comparée à celle des résidents permanents du milieu urbain. Les résultats obtenus restent inchangés, les migrants de retour et les résidents permanents du milieu urbain ont les mêmes niveaux de mortalité, toutes choses égales par ailleurs. Nous n’observons donc pas d’effet de sélection (ni négatif, ni positif) des migrants de retour en termes de risque de décès.
IV – Discussion
25Dans un contexte où les migrations du milieu rural vers le milieu urbain continuent d’alimenter abondamment le processus d’urbanisation au Burkina Faso, cette recherche a mis à profit la présence d’observatoires de population dans les deux types de milieu d’habitat pour mettre en lumière les effets nets de la migration sur le différentiel de mortalité adulte entre ces milieux. Les données utilisées sont collectées de manière prospective (suivi longitudinal) et couvrent une période récente. Par ailleurs, elles permettent de saisir le statut migratoire et d’autres variables indépendantes en tenant compte de leur évolution avec le temps. Finalement, l’approche consistant à désagréger les flux migratoires selon leurs origines et à combiner les données des deux observatoires permet de mieux tester les différentes hypothèses suggérées par la littérature. En particulier, nous vérifions mieux l’hypothèse de sélection positive en comparant la mortalité des migrants récents rural-urbain à celle des résidents permanents du milieu rural.
26D’emblée, les résultats sur le différentiel de mortalité entre résidents permanents des milieux urbains et ruraux confirment le désavantage sanitaire du milieu rural, malgré la prise en compte de certains déterminants classiques de la mortalité tels que le sexe, le niveau d’instruction, l’appartenance religieuse et le statut matrimonial. Ces résultats suggèrent donc que les habitants des deux milieux font face à des risques contextuels différents (environnement sanitaire, accès aux soins) et rejoignent donc les études antérieures sur les sources possibles de la surmortalité rurale (Van de Poel et al., 2009). Quant aux différentes hypothèses testées, elles sont confirmées chez les nouveaux migrants (hypothèses 1 et 2) mais infirmées dans les cas de migration de retour (hypothèses 3 et 4).
1 – Sélection positive et adaptation des migrants rural-urbain
27Les migrants rural-urbain sont positivement sélectionnés en termes de santé, ce qui est en concordance avec les recherches antérieures entreprises dans les pays en développement sur la migration rural-urbain (Lu et Qin, 2014 ; Nauman et al., 2015). Ginsburg et al. (2016) aboutissent aux mêmes résultats chez les hommes dans les sites de surveillance démographique urbains de Ouagadougou et de Nairobi, même s’ils se sont intéressés à la migration toutes origines confondues. À long terme, les migrants s’adaptent au milieu urbain et présentent des niveaux de mortalité similaires à ceux des résidents permanents. Les travaux de Ginsburg et al. (2016) vont dans ce sens dans la mesure où les auteurs démontrent que l’effet de sélection est généralement suivi d’un effet d’adaptation. Différents mécanismes peuvent expliquer cette dégradation de l’état sanitaire des migrants en ville avec le temps. Tout d’abord, dans des villes comme Ouagadougou, en raison de leur faible pouvoir économique et pour des stratégies d’accès à des parcelles viabilisées, les migrants en provenance du milieu rural ont tendance à s’installer avec le temps dans les quartiers informels où les conditions sanitaires sont précaires comparativement au reste du milieu urbain (Rossier et Ducarroz, 2012 ; Rossier et al., 2011). Comparativement aux quartiers formels, les quartiers informels sont très peu desservis par les services publics, les populations qui y vivent ont difficilement accès à l’eau potable, à l’électricité, aux écoles publiques et aux infrastructures sanitaires (Rossier et al., 2011). Des trois quartiers informels couverts par l’observatoire de population de Ouagadougou, seul celui de Polesgho dispose d’un Centre de santé et de promotion sociale (CSPS) (Lankoande et al., 2016). Au-delà de ces conditions sanitaires défavorables dans lesquelles vivent les migrants rural-urbain de longue durée, il faut mentionner qu’à l’image de ce qui a été observé dans d’autres villes africaines, les migrants rural-urbain adoptent rapidement des comportements typiquement urbains, tels que la consommation d’alcool, de tabac ou de produits gras (Sobngwi et al., 2004 ; Sodjinou et al., 2008). Par exemple, à Ouagadougou, les migrants dont la durée de résidence est supérieure à 10 ans sont plus hypertendus que les natifs (Rossier et al., 2013). Ils s’exposent de plus en plus aux maladies non transmissibles au fur et à mesure que leur durée de résidence en milieu urbain augmente. En revanche, parallèlement à ces comportements considérés comme néfastes pour la santé, on peut aussi s’attendre à ce que les migrants rural-urbain modifient positivement leur comportement de recours aux soins en consultant plus fréquemment des agents de santé en cas de maladie ; mais l’accessibilité, principalement en termes économiques, peut également poser problème.
28Finalement, pour le cas particulier des villes du Burkina Faso, la prépondérance des accidents de la route pourrait être également une cause de la hausse de la mortalité des migrants. Les transports en commun n’étant pas très développés en ville, la possession d’un engin à deux roues revêt une importance capitale en termes de mobilité, et est en même temps perçue comme un signe d’ascension sociale. Pour le cas particulier des migrants d’origine rurale, on peut s’attendre à des risques plus importants d’accidents en raison du non-respect du code de la route et de sa faible connaissance.
2 – Absence de sélection négative des migrants de retour rural-urbain-rural
29Les hypothèses relatives aux migrants de retour ne sont pas confirmées par les résultats. Ces derniers ne sont pas négativement sélectionnés en milieu urbain, ce qui ne permet donc pas de valider l’hypothèse de la réadaptation. Aussi bien à court terme qu’à long terme, migrants de retour et résidents permanents du milieu rural ont des niveaux de mortalité similaires. L’absence de sélection négative des migrants de retour au Burkina Faso s’oppose aux résultats mis en évidence en Afrique du Sud, où ces derniers, sous le poids de maladies chroniques telles que la tuberculose et le VIH, retournent dans leur milieu d’origine pour bénéficier d’un soutien éventuel (Clark et al., 2007). La vulnérabilité des migrants aux maladies chroniques pourrait aussi expliquer la sélection négative des migrants de retour en Afrique de l’Est (Ginsburg et al., 2016). À la différence des pays d’Afrique australe et orientale, qui ont été durement frappés par l’épidémie de VIH, le Burkina Faso n’a jamais enregistré une prévalence du VIH de plus de 4 % chez les adultes de 15 à 49 ans (UNAIDS, 2016). Bien qu’il soit connu que les migrants s’installent dans les quartiers informels, principalement à Ouagadougou, le contexte général ne les expose pas à des risques disproportionnés de maladies chroniques telles que le VIH ou la tuberculose (Rossier et al., 2011 ; Soura et al., 2014). Même en cas de maladie, dans une stratégie d’accès aux soins, ceux qui sont les mieux nantis peuvent décider de rester en ville, quand on sait que le Burkina Faso est un pays pauvre où l’accès aux soins de santé est nettement meilleur en ville qu’à la campagne (Haddad et al., 2004). Quant aux migrants pauvres, ils pourraient compter sur leur capital social en milieu urbain, particulièrement la famille élargie, pour bénéficier d’un meilleur accès aux soins. Dans le contexte du Burkina Faso, un retour définitif de ces migrants au village pour raison de maladies après une période de résidence en ville peut être perçu comme un échec aussi bien pour eux-mêmes que pour leur famille (Rossier et al., 2012). Du fait des croyances traditionnelles, il est possible qu’en cas de maladies chroniques les citadins d’origine rurale retournent dans leur communauté d’origine pour s’enquérir du caractère naturel ou mystique de leur maladie, mais ces migrations sont probablement temporaires.
3 – Limites de cette recherche
30Il est impératif de soulever un certain nombre de limites dont souffre cette recherche. D’abord, en raison de la faiblesse des effectifs (variation aléatoire du nombre de décès d’un groupe d’âges à l’autre par exemple), il est pratiquement impossible de tester les différentes hypothèses sur des groupes d’âges spécifiques et selon le sexe. Par exemple, il aurait été intéressant de tester l’hypothèse de sélection positive chez les jeunes car ils sont plus susceptibles de migrer en ville à la recherche de meilleures conditions de vie. Ensuite, les données utilisées dans ce travail, même si elles sont de nature longitudinale, ne permettent pas de suivre l’état de santé des mêmes migrants en fonction de leur durée de résidence en milieu urbain ou en milieu rural. Il est possible que les différentes catégories de migrants, par exemple les migrants récents et de longue durée, n’aient pas exactement les mêmes caractéristiques. Enfin, ce travail se base sur l’hypothèse selon laquelle les observatoires de population de Ouagadougou et de Nouna représentent assez bien les milieux urbains et ruraux au Burkina Faso. Les résultats seraient sans doute renforcés par l’utilisation d’échantillons qui couvrent des zones plus larges des deux milieux.
Conclusion
31Malgré ces quelques limites, notre recherche permet de resituer le rôle de la migration dans les inégalités de santé observées entre milieux urbains et ruraux en Afrique subsaharienne. En complément des effets de composition et de contexte, la sélection positive des migrants rural-urbain contribue à exacerber le désavantage sanitaire du milieu rural vis-à-vis du milieu urbain. Dans un milieu où les conditions sanitaires sont déjà peu favorables, ce sont finalement ceux qui sont en meilleure santé qui migrent en direction des villes, ce qui renforce ainsi à court terme les écarts de mortalité à l’avantage du milieu urbain. L’adaptation des migrants au mode de vie urbain après quelques années de résidence constitue probablement un frein à la transition de la mortalité à l’échelle du pays, dans la mesure où ces derniers étaient en meilleure santé dans leur milieu d’origine. Concernant les migrants de retour, l’absence d’effet de sélection négative au Burkina Faso reflète une fois de plus la diversité des liens entre migration et santé. Au-delà de la migration entre milieux urbain et rural, le milieu rural burkinabé étant également un lieu de départ des migrants en direction de la Côte d’Ivoire, une meilleure compréhension de la santé des ruraux passera par l’analyse des effets éventuels de ces migrations internationales sur la santé.
Remerciements
Nous tenons tout d’abord à remercier les professeurs Bruno Masquelier et Philippe Bocquier pour leur extraordinaire contribution dans l’orientation et la réalisation de ce travail. Nos remerciements s’adressent également aux professeurs Abdramane Soura et Géraldine Duthé pour la relecture critique du manuscrit. Ce projet a également bénéficié du soutien financier du projet Horizon 2020 de l’Union européenne avec la subvention Marie Sktodowska-Curie No 690984 : Demostaf.Notes
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[*]
Centre de recherche en démographie/ Université Catholique de Louvain, Belgique.
Correspondance : Bruno Lankoande, Centre de recherche en démographie, Université catholique de Louvain, 1, Place de l’Université, B-1348 Louvain-la-Neuve, Belgique, courriel : yempabou.lankoande@uclouvain.be -
[**]
Centre de Recherche en Santé de Nouna-CRSN, Burkina Faso.
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[1]
Un test de robustesse a été réalisé sur un échantillon restreint qui exclut la population semi-urbaine de Nouna. Les résultats obtenus sont globalement similaires à ceux présentés ici où toute la zone suivie par l’observatoire de Nouna est prise en compte dans l’analyse.
