1Les mécanismes de l’allongement de la durée de vie ont été en partie établis par l’observation des individus et groupes pour lesquels la mortalité a baissé de façon précoce. Dans le cas des trois pays (Finlande, Norvège et Suède) étudiés par Domantas Jasilionis, Vladimir Shkolnikov, Evgueni Andreev, Dmitri Jdanov, Denny Vågerö, France Meslé et Jacques Vallin, ce groupe pionnier qui bénéficie de la mortalité la plus faible est constitué des individus mariés et les plus instruits. À partir des données individuelles de mortalité couplées aux données de recensements, les auteurs comparent l’évolution de l’espérance de vie et des causes de décès dans ce groupe à celle du reste de la population entre les années 1970 et les années 1990. Plutôt qu’une trajectoire unique initiée par le groupe de pionniers que suivraient ensuite les autres groupes, la transition sanitaire dans ces pays emprunte une diversité de voies vers une faible mortalité.
2La progression massive de l’espérance de vie observée au cours de la seconde moitié du xxe siècle s’est accompagnée d’une aggravation sans précédent des inégalités de mortalité entre les pays (Caselli et al., 2002 ; McMichael et al., 2004 ; Moser et al., 2005). Cela peut être interprété dans le cadre de la théorie de la transition sanitaire (Frenk et al., 1991 ; Meslé et Vallin, 2002, 2006) complétée par l’hypothèse selon laquelle chaque innovation majeure pouvant améliorer la santé commence par provoquer une divergence d’évolution de la mortalité entre ceux qui en profitent immédiatement et ceux qui doivent attendre (Vallin et Meslé, 2004).
3Au sein même des pays développés, on peut observer d’importantes différences dans la réalisation des principales étapes de la transition sanitaire : alors que certains pays éprouvent encore des difficultés à combattre les maladies cardio-vasculaires, d’autres y sont parvenus et semblent déjà s’avancer vers d’autres phases de la transition sanitaire où les gains d’espérance de vie vont de plus en plus être liés à la lutte contre les cancers, les maladies mentales et les autres maladies dégénératives du grand âge (Vallin, 2005). Un des exemples les plus visibles est l’émergence de la fracture Est-Ouest qui a divisé l’Europe du fait de la révolution cardio-vasculaire. Alors que l’Europe de l’Ouest en bénéficiait pleinement, l’Europe centrale et surtout l’Europe orientale se sont engagées dans une crise sanitaire persistante, provoquant une stagnation ou même un recul de l’espérance de vie dans les années 1970 (Vallin et Meslé, 2004 ; Meslé, 2004). De ce point de vue, certains pays apparaissent clairement comme des pionniers ouvrant la voie à une nouvelle vague d’allongement de la vie, tandis que les autres prennent du retard faute de pouvoir mettre en œuvre ces innovations (Oeppen et Vaupel, 2002 ; Vaupel, 2003) : l’avant-garde bénéficie plus tôt de nouveaux progrès grâce à un contexte plus favorable comportant notamment une meilleure capacité à diffuser l’usage des avancées médicales et au bénéfice du plus grand nombre.
4Durant les dernières décennies, des divergences semblables ont aussi été observées au niveau des sous-populations (Valkonen, 2001 ; Mackenbach et al., 2003 ; Shkolnikov et al., 2006, 2012). En Finlande, la mortalité a constamment diminué des années 1970 aux années 1990, mais cette réduction a été d’ampleur très différente selon la catégorie sociale ou le statut matrimonial (Martikainen et al., 2005). Les baisses de mortalité ont notamment été plus rapides dans les catégories bénéficiant au départ d’une mortalité plus faible, et plus lentes dans celles que frappait encore une mortalité plus forte. Cela a provoqué un élargissement des disparités de mortalité selon le statut socio-économique et l’état matrimonial (Valkonen, 2001 ; Martikainen et al., 2005 ; Murphy et al., 2007).
5L’accroissement à long terme des écarts de mortalité entre catégories de population dans les pays développés peut aussi être interprété à travers le schéma de divergence-convergence de la théorie de la transition sanitaire (Vallin et Meslé, 2005). Comme au niveau des pays, les catégories de population les mieux armées sont aussi plus à même de bénéficier des avancées de la technologie médicale et de l’amélioration des conditions de santé, et ce sont elles qui en tirent profit les premières. Ce n’est qu’avec retard que le reste de la population acquiert la capacité d’accéder aux mêmes moyens de lutte contre la maladie et la mort. Par exemple, Valkonen (1997) a montré que les travailleurs manuels n’ont atteint que dans les années 1990 le niveau d’espérance de vie des cols blancs des années 1960.
6La recherche sur la mortalité différentielle s’est d’abord focalisée sur l’ampleur des différences ou la surmortalité des catégories les moins favorisées. On peut le comprendre car la lutte contre les inégalités en matière de mortalité est à la fois un sujet éthique et un objectif prioritaire pour les politiques de santé (Peter et Evans, 2001 ; Venkatapuram, 2011). Quant à la mortalité des catégories les plus favorisées, elle fait l’objet de moins d’attention alors que ces précurseurs pourraient bien montrer les nouvelles frontières des progrès de l’espérance de vie (Desplanques, 1973 ; Martelin, 1996 ; Valkonen, 1997). Ce qui arrive à la population d’avant-garde peut-il préfigurer ce que sera demain l’avenir du reste de la population ?
7Une étude précédente basée sur les mêmes données a mis en évidence un accroissement étonnant des différences de mortalité en fonction du degré d’instruction en Finlande, en Norvège et en Suède (Shkolnikov et al., 2012). Cette nouvelle analyse la complète de deux façons. D’une part, nous utilisons ici deux composantes du statut sociodémographique pour définir les deux groupes de population à comparer : l’avant-garde (population mariée et à niveau d’instruction élevé) et le reste de la population (non mariée ou à plus faible niveau d’instruction). D’autre part, cette étude éclaire certains aspects nouveaux de l’évolution des différences de mortalité par grand groupe de causes de décès. Cela permet de mieux comprendre certains déterminants de la mortalité différentielle dans chaque pays. L’objectif principal de l’étude est d’identifier dans quelle mesure la population qui n’appartient pas à l’avant-garde pourrait suivre la voie empruntée par les précurseurs à âge comparable et pour les mêmes groupes de causes médicales de décès. Pour ce faire, nous analysons systématiquement ici les tendances de la mortalité par âge et par cause des précurseurs et du reste de la population, des années 1970 aux années 1990. Cette période est d’autant plus intéressante qu’elle couvre les trois premières décennies de la révolution cardio-vasculaire.
I – Données et méthodes
8Nous avons obtenu des instituts statistiques de Finlande, Norvège et Suède des données individuelles de mortalité couplées aux enregistrements des recensements. Pour la Finlande, les informations censitaires sur l’instruction et le statut matrimonial ont été couplées aux enregistrements de décès des cinq années qui ont suivi chacun des recensements de 1970, 1975, 1980, 1985, 1990 et 1995. Pour la Norvège, le même couplage a été fait mais il ne porte que sur trois recensements (1970, 1980 et 1990). Les données sont donc disponibles pour les trois périodes quinquennales suivantes : 1971-1975, 1981-1985 et 1991-1995. Enfin pour la Suède, seuls deux recensements sont disponibles pour cet usage (1970 et 1990) et les données se limitent à deux périodes quinquennales 1971-1975 et 1991-1995.
9Les dénominateurs ont été obtenus à partir des populations recensées et des décès et migrations tirés des registres de population, tant pour l’ensemble que pour les sous-catégories de population étudiées (selon le degré d’instruction et l’état matrimonial). Pour la Suède, l’étude porte sur 1,72 million de décès et 74,8 millions de personnes-années de 40 ans et plus. Pour la Finlande et la Norvège, ces effectifs sont respectivement de 1,31 et 1,18 million de décès et de 60,5 et 51,2 millions de personnes-années.
10Le choix de la tranche d’âges utilisée, 40 ans et plus, repose sur l’idée qu’à partir de 40 ans, le degré d’instruction et le statut matrimonial sont supposés peu changer dans les 5 ans qui suivent le recensement. En excluant les moins de 40 ans, on évite donc les problèmes que poseraient des changements de niveau d’instruction et de statut conjugal trop fréquents. L’évolution de la mortalité est suivie ici à travers l’espérance de vie à 40 ans et les probabilités de décès entre 40 et 64 ans, entre 65 et 74 ans et entre 75 et 84 ans. La contribution des principales causes de décès à l’évolution de l’espérance de vie à 40 ans entre 1971-1975 et 1991-1995 a été mesurée selon la méthode de décomposition des indicateurs démographiques synthétiques (Andreev et al., 2002). Les taux comparatifs de mortalité par catégorie de population et cause de décès ont été calculés par la méthode de standardisation directe sur la base de la population standard européenne de l’OMS.
Définitions de l’avant-garde et des autres groupes de population
11Dans cette étude, on considère que le groupe des précurseurs (l’avant-garde) est composé des individus qui, dans la période étudiée, sont mariés et ont un niveau d’instruction élevé. On l’oppose à tout le reste de la population. Le degré d’instruction et le statut matrimonial sont deux critères parmi les plus discriminants en termes de santé. On entend par niveau d’instruction élevé le fait d’avoir obtenu un diplôme de niveau supérieur, universitaire ou non. Ce type de diplôme de haut niveau est parfaitement comparable entre les trois pays étudiés qui ont des systèmes de formation semblables. L’instruction est souvent considérée comme un capital humain acquis dès la jeunesse qui augmente la capacité à faire des choix rationnels et à acquérir des ressources économiques, sociales et psychologiques (Evans et al., 1994 ; Mirowsky et Ross, 2003). Utiliser le niveau d’instruction de préférence à toute autre catégorie socio-économique permet de s’appuyer sur une caractéristique assez simple et tout à fait stable, et ce bien avant l’âge de 40 ans. De plus, il est souvent difficile de savoir comment classer le statut professionnel de certaines catégories particulières comme les femmes au foyer ou les malades et les invalides (Valkonen et al., 1993). Une autre difficulté méthodologique liée aux catégories professionnelles est que le choix d’un système de classification des professions pourrait peser assez lourdement sur les résultats (Kunst et al., 1998).
12Le statut matrimonial est un élément du capital social lié aux spécificités des relations interindividuelles et du réseau social (Putnam, 2000). Il a été suggéré que l’effet protecteur du mariage tient au fait qu’il améliore le soutien social et psychologique (Hu et Goldman, 1990 ; Hughes et Waite, 2002). Faute de données plus nuancées [1], le mariage dont il est question ici s’entend au sens strict. Il n’inclut pas l’union libre de cohabitants non légalement mariés, même s’ils ont un niveau d’instruction élevé. Cela ne fausse pas les résultats de l’étude. Au contraire, des études antérieures montrent que la mortalité des personnes légalement mariées est plus faible que celle des simples cohabitants, tant pour les hommes que pour les femmes (Koskinen et al., 2007). Ce désavantage de la cohabitation sur le mariage a été attribué à des facteurs tels que la prévalence plus grande de comportements à risque, le stress ou le plus faible soutien mutuel (Koskinen et al., 2007 ; Liu et Reczek, 2012).
13On peut supposer qu’un jour le « reste » de la population parvienne à bénéficier des mêmes avantages que l’avant-garde (les mariés de niveau d’instruction élevé) grâce à la mise en place de programmes efficaces d’éducation sanitaire et d’aide sociale. Toutefois, cela ne peut être vraiment le cas que si l’avantage d’espérance de vie observé chez les mariés de niveau d’instruction élevé ne repose pas sur un simple effet de sélection par la santé (Hu et Goldman, 1990 ; Fu et Goldman, 1996). Dans le cas contraire, en effet, il serait vain de s’attendre à une convergence du reste de la population vers les précurseurs, à moins d’un changement notable dans le processus de sélection.
14Les résultats d’études sur le rôle de la sélection par la santé dans l’explication de l’avantage des mariés de niveau d’instruction élevée en matière d’espérance de vie sont contradictoires. Beaucoup d’analyses ne détectent aucun effet de sélection directe ou seulement un effet mineur (Fox et al., 1982 ; Marmot, 1999, 2004 ; Cornman et al., 2003 ; Manzoli et al., 2007). Fu et Goldman (1996) ont montré que seuls les comportements néfastes à la santé (consommation d’alcool, usage de drogues) et certaines caractéristiques physiques (obésité ou nanisme) ont un effet significatif sur l’âge au premier mariage, alors que les maladies et autres limites fonctionnelles n’ont que peu ou pas d’effet. Parmi les différences socio-économiques, il a été suggéré que l’appartenance sociale a plus d’importance pour les risques de santé que les risques de santé pour l’appartenance sociale (Vågerö et Illsley, 1995 ; Marmot, 2004).
15Instruction et statut matrimonial influencent la mortalité de différentes façons. La figure 1 compare les effets de l’instruction à ceux de l’état matrimonial pour quelques causes importantes de mortalité en Finlande. Ainsi, l’instruction a un effet plus fort que l’état matrimonial sur le risque de mortalité lié au tabagisme pour les hommes (pas pour les femmes). Et c’est vrai aussi des maladies du cœur. En même temps, l’état matrimonial pèse plus que le niveau d’instruction sur le risque de mourir de causes liées à l’alcoolisme. Ces différences peuvent indiquer que le mariage est particulièrement protecteur (ou sélectif) contre l’alcoolisme, alors que l’instruction est plus efficace contre le tabagisme masculin (ce dernier est peut-être considéré par les épouses comme moins destructeur pour la famille, voire moins dangereux en général que l’abus d’alcool).
Rapport des taux de mortalité par cause (régression de Poisson) selon le niveau d’instruction et l’état matrimonial à 40 ans et plus en Finlande, 1971-2000
Rapport des taux de mortalité par cause (régression de Poisson) selon le niveau d’instruction et l’état matrimonial à 40 ans et plus en Finlande, 1971-2000
Note : Résultats de modèles de régression de Poisson. Les modèles ont été appliqués séparément pour chaque sexe. Ils incluent l’âge, la période, l’instruction et l’état matrimonial. La catégorie « Instruction élevée » est le groupe de référence du niveau d’instruction et « Marié » celui de l’état matrimonial.16La grande majorité des études signalent les effets propres de chacun de ces deux facteurs (état matrimonial et instruction) sur la mortalité. Mais, il existe aussi des effets propres à l’interaction entre statut conjugal et instruction. Ainsi hommes et femmes mariés bénéficient non seulement de leur propre niveau d’instruction mais aussi de celui de leur conjoint. Il a été démontré que le niveau d’instruction de l’épouse a même un effet plus important sur la santé du mari que le niveau d’instruction de l’époux lui-même (Jaffe et al., 2006 ; Torssander et Erikson, 2009).
17Le tableau 1 présente l’évolution des proportions de population par niveau d’instruction et statut matrimonial ainsi que de la part des précurseurs (hautement instruits et mariés) en Finlande, en Norvège et en Suède. Entre 1971-1975 et 1991-1995, cette part a fortement augmenté dans les trois pays. L’augmentation a été plus prononcée chez les femmes, leur part étant beaucoup plus faible en 1971-1975. L’augmentation de la part de l’avant-garde la moins forte a eu lieu chez les hommes finlandais (multiplication par 1,8) et la plus forte chez les femmes norvégiennes (multiplication par 4,2). Dans les trois pays, cette augmentation est due au progrès de l’instruction puisque la fréquence du mariage a plutôt diminué. Les plus grandes progressions de l’instruction (environ 4 fois plus) ont été observées chez les Norvégiennes et les Suédoises. En dépit de leur croissance rapide, les avant-gardes féminines restent moins importantes que les avant-gardes masculines dans les trois pays (tableau 1). L’augmentation de la part des avant-gardes pourrait laisser entendre qu’elles sont moins fortement sélectionnées quant à la santé. Dans ce cas, la différence entre avant-garde et reste de la population devrait avoir diminué. Sinon, cela signifierait que toute augmentation de la différence serait sous-estimée.
Répartition (%) de la population par niveau d’instruction et statut matrimonial, et part de l’avant-garde en Finlande, Norvège et Suède, en 1971-1975 et en 1991-1995
Répartition (%) de la population par niveau d’instruction et statut matrimonial, et part de l’avant-garde en Finlande, Norvège et Suède, en 1971-1975 et en 1991-1995
Note : Avant-garde : marié(e)s de niveau d’instruction élevé.II – Résultats
Aucun signe de convergence des espérances de vie
18Avant de présenter en détail les évolutions de mortalité par âge et grand groupe de causes de décès, commençons par évoquer les tendances générales de l’espérance de vie à 40 ans des avant-gardes finlandaise, norvégienne et suédoise durant la période 1971-1995.
19La figure 2 montre qu’au cours de ces deux décennies les trois pays ont bénéficié d’importants progrès d’espérance de vie. Néanmoins, les disparités sont assez fortes. Quel que soit le sexe, l’augmentation de l’espérance de vie a été plus importante en Finlande (4,1 ans pour les hommes et 3,5 ans pour les femmes). Les gains ont été presque deux fois moindres en Norvège (1,9 an pour les hommes et 2,1 ans pour les femmes), la Suède se situant entre ces deux résultats (2,5 ans pour les hommes et 2,7 ans pour les femmes). Il est vrai qu’au début des années 1970, la Finlande avait une espérance de vie plus faible que les deux autres pays, alors que la Norvège présentait la plus grande longévité. En dépit de ses progrès plus rapides, la Finlande n’a rattrapé qu’une partie de son retard et reste le pays le moins avancé des trois. La Suède qui occupait au départ une position intermédiaire a dépassé la Norvège pour l’espérance de vie masculine dans la seconde moitié des années 1980, mais son espérance de vie féminine reste légèrement inférieure à celle de la Norvège.
20Malgré le progrès général de l’espérance de vie à 40 ans au cours de ces deux décennies, on ne décèle aucun signe tangible de convergence entre les précurseurs et le reste de la population (figure 2). Dans ces trois pays, les gains d’espérance de vie ont été plus importants pour l’avant-garde que pour le reste de la population. Les progrès les plus importants ont été accomplis par l’avant-garde finlandaise (+ 5,0 ans pour les hommes et + 5,5 ans pour les femmes), tandis que les gains les plus faibles sont observés en Norvège pour le reste de la population. De façon intéressante, les Norvégiennes d’avant-garde, qui avaient l’espérance de vie la plus élevée au départ, n’ont que très peu progressé entre 1971-1975 et 1981-1985. On doit aussi noter que, dans les années 1990, seuls les Finlandais (hommes ou femmes) n’appartenant pas à l’avant-garde avaient réussi à dépasser le niveau déjà atteint par le groupe d’avant-garde en 1971-1975 (figure 2).
Évolution de l’espérance de vie à 40 ans pour la population totale, l’avant-garde et le reste de la population en Finlande, Norvège et Suède, de 1971-1975 à 1991-1995
Évolution de l’espérance de vie à 40 ans pour la population totale, l’avant-garde et le reste de la population en Finlande, Norvège et Suède, de 1971-1975 à 1991-1995
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. La ligne horizontale indique le niveau d’espérance de vie initial (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays. Les données pour la Finlande et les populations totales de Suède et Norvège vont de 1971-1975 à 1996-2000.21Ces différences de rythme de progrès de l’espérance de vie ont conduit à une augmentation sensible de la distance entre l’avant-garde et le reste de la population. Pour les hommes, cette différence d’espérance de vie a nettement augmenté dans les trois pays. Les écarts les plus importants ont été observés en Finlande en 1971-1975 (4,5 ans) et en 1991-1995 (5,6 ans). Les hommes suédois chez qui l’écart était le plus faible en début de période ont aussi fait l’objet de la plus forte croissance (l’écart est passé de 3,0 à 4,4 ans). Pour les femmes, l’écart initial était maximum en Norvège (5,0 ans) et minimum en Finlande (3,0 ans). En deux décennies, les différences ont considérablement augmenté en Suède et en Finlande atteignant à peu près le même niveau qu’en Norvège (environ cinq ans).
Aucun signe de convergence des mortalités quel que soit le groupe d’âges
22La figure 3 résume l’évolution des risques de décès par grand groupe d’âges (40-64 ans, 65-74 ans et 75-84 ans). On voit immédiatement qu’en dépit d’importantes variations par pays, les trajectoires ne montrent aucune convergence entre les précurseurs et le reste de la population dans aucun des trois groupes d’âges. De plus, les données finlandaises suggèrent que la divergence des tendances de mortalité s’est poursuivie jusqu’à la seconde moitié des années 1990.
23À 40-64 ans, c’est chez les hommes que la différence de mortalité entre l’avant-garde et le reste de la population est la plus grande et, de 1971-1975 à 1991-1995, l’écart a nettement augmenté à cet âge dans chacun des trois pays. Chez les femmes l’augmentation de l’écart a été moins prononcée.
24Aux âges suivants, l’ampleur de la divergence des risques de mortalité diffère aussi selon le sexe. Malgré leur augmentation au cours des deux dernières décennies, les différences de mortalité masculine à 65-74 ans et 75-84 ans restent moins fortes qu’à 40-64 ans. Chez les femmes au contraire, les différences de mortalité à 65-74 ans sont de même ampleur qu’à 40-64 ans et la divergence la plus frappante affecte les risques de décès féminins à 75-84 ans en Norvège (figure 3).
Évolution des probabilités de décès entre 40 et 64 ans, 65 et 74 ans, et 75 et 84 ans pour l’avant-garde et le reste de la population, en Finlande, Norvège et Suède, de 1971-1975 à 1991-1995 (1996-2000 pour la Finlande), (échelle logarithmique)
Évolution des probabilités de décès entre 40 et 64 ans, 65 et 74 ans, et 75 et 84 ans pour l’avant-garde et le reste de la population, en Finlande, Norvège et Suède, de 1971-1975 à 1991-1995 (1996-2000 pour la Finlande), (échelle logarithmique)
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000.Parts des différentes causes de décès dans l’évolution de l’espérance de vie
25La figure 4 met en évidence une grande similitude mais aussi quelques différences concernant les parts respectives de grands groupes de causes de décès dans l’évolution de l’espérance de vie à 40 ans entre 1971-1975 et 1991-1995. Dans les trois pays, les gains d’espérance de vie des précurseurs et du reste de la population ont pour l’essentiel résulté de la réduction de la mortalité par maladies cardio-vasculaires. Ce sont aussi les différences d’ampleur de la contribution de ce groupe de causes qui expliquent l’essentiel de la différence de gain total d’espérance de vie entre l’avant-garde et le reste de la population pour les hommes. Les gains dus à la baisse de la mortalité cardio-vasculaire sont en effet de 2,5 ans pour les avant-gardes masculines en Norvège et en Suède et même de 3,7 ans en Finlande, alors que pour le reste de la population la contribution de ce même groupe de causes n’a été que de 1,6 an en Norvège, 1,7 an en Suède et 2,9 ans en Finlande. On constate le même phénomène pour les femmes en Finlande et en Suède, mais pas en Norvège (figure 4).
Part des différentes causes de décès dans l’évolution de l’espérance de vie à 40 ans de 1971-1975 à 1991-1995, comparaison entre avant-garde et reste de la population en Finlande, Norvège et Suède
Part des différentes causes de décès dans l’évolution de l’espérance de vie à 40 ans de 1971-1975 à 1991-1995, comparaison entre avant-garde et reste de la population en Finlande, Norvège et Suède
Note : AG = avant-garde ; R = reste de la population.26Les autres groupes de causes de décès ne contribuent que beaucoup plus faiblement à l’évolution de l’espérance de vie. Pour les femmes, les gains dus à la réduction de la mortalité par cancers autres que ceux liés au tabac ont été plus importants pour le groupe d’avant-garde que pour le reste de la population dans les trois pays, ainsi que pour les hommes en Suède. En revanche, en Norvège, la contribution de ces cancers a été négative pour tous les hommes (d’avant-garde ou non) et pour les femmes n’appartenant pas à l’avant-garde. La réduction de la mortalité par cancers liés au tabac a pour sa part produit des contributions positives d’égale importance en Finlande, mais moindres voire négatives dans les deux autres pays (figure 4).
27La contribution des autres causes varie selon le pays. Le groupe combinant les causes extérieures et les causes liées à l’alcool [2] a joué un rôle plus important dans l’évolution de l’espérance de vie des hommes en Suède et des femmes en Finlande et Suède que dans les autres cas. Dans le même temps, en Suède, le recul de ces causes procure des gains d’espérance de vie plus importants à l’avant-garde que pour le reste de la population. Les maladies infectieuses et respiratoires ne jouent un rôle important qu’en Finlande (deux sexes) et en Norvège (femmes). La seule différence visible de gains entre l’avant-garde et le reste touche les femmes norvégiennes. Enfin, la contribution des autres causes, nettement négative, tend à modérer les gains d’espérance de vie chez les femmes d’avant-garde en Norvège (figure 4).
Divergence croissante pour les causes de décès les plus importantes
28Les figures 5 à 10 présentent l’évolution des taux comparatifs de mortalité par grand groupe de causes. Pour la plupart de ces groupes de causes, l’écart entre avant-garde et reste de la population s’est soit aggravé soit, au mieux, maintenu en l’état.
Évolution des taux comparatifs de mortalité par maladies cardio-vasculaires de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède pour l’avant-garde et le reste de la population (échelle logarithmique)
Évolution des taux comparatifs de mortalité par maladies cardio-vasculaires de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède pour l’avant-garde et le reste de la population (échelle logarithmique)
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique le niveau de mortalité initial (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays.29Le plus intéressant est d’examiner l’évolution de la mortalité par maladies cardio-vasculaires, principale responsable de l’augmentation de l’espérance de vie dans les trois pays. La figure 5 montre que la mortalité cardio-vasculaire a diminué au moins aussi vite et même parfois plus vite dans la population d’avant-garde que dans le reste de la population (la seule exception concerne les femmes norvégiennes pour lesquelles l’avant-garde progresse moins que le reste de la population entre 1971-1975 et 1981-1985). Du fait de cette divergence, la surmortalité de la population n’appartenant pas à l’avant-garde a augmenté, passant de 1,3-1,4 à 1,5-1,7 chez les hommes et de 1,7 à 1,8-2,5 chez les femmes. La plus forte augmentation touche les femmes finlandaises (de 1,7 à 2,5). Les hommes n’appartenant pas à l’avant-garde ne rejoignent le niveau initial de l’avant-garde qu’en 1986-1990 (en Finlande) ou même 1991-1995 (en Suède et Norvège). Quant aux femmes, elles n’y étaient pas encore parvenues à la fin de la période étudiée en Suède et en Norvège.
30La mortalité par cancers (autres que liés au tabagisme) ne donne guère plus de signes de convergence (figure 6). La seule exception a été un ralentissement passager des progrès de l’avant-garde observé au début des années 1980 en Finlande provoquant un léger tassement de l’écart. Cependant cette convergence a été remplacée par une stagnation, puis l’écart s’est à nouveau creusé. L’évolution la plus étonnante a eu lieu en Norvège où la mortalité masculine par cancer a augmenté dans les deux groupes (avant-garde et reste de la population) : cette augmentation étant moins forte à l’avant-garde, l’écart s’est, là aussi, creusé entre les deux groupes. Chez les femmes norvégiennes, d’ailleurs, l’augmentation de la mortalité par cancers n’a concerné que la population n’appartenant pas à l’avant-garde, alors que celle-ci bénéficiait d’une certaine réduction (ralentie entre 1981-1985 et 1991-1995). Enfin, en Suède, la mortalité par cancers a sensiblement diminué dans les deux groupes de population mais plus rapidement pour l’avant-garde, quel que soit le sexe.
Évolution des taux comparatifs de mortalité par cancers non liés au tabac de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Évolution des taux comparatifs de mortalité par cancers non liés au tabac de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique le niveau de mortalité initial (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays.31Il est également intéressant de se pencher sur le groupe des cancers liés au tabagisme. Là encore, aucun signe de convergence (figure 7). De plus, la mortalité par cancers liés au tabagisme n’a diminué que chez les hommes finlandais (avant-garde ou non) et chez les hommes suédois d’avant-garde. En Finlande, cette diminution a été plus nette et un peu plus rapide dans le groupe d’avant-garde. Chez les femmes, cette mortalité a augmenté dans les deux groupes de population en Suède et en Norvège. Cette augmentation a été plus forte pour la population n’appartenant pas à l’avant-garde. La seule exception concerne les femmes norvégiennes en début de période (entre 1971-1975 et 1981-1985) avec une augmentation plus forte dans le groupe d’avant-garde.
Évolution des taux comparatifs de mortalité par cancers liés au tabac de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Évolution des taux comparatifs de mortalité par cancers liés au tabac de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique le niveau de mortalité initiale (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays.32La figure 8 laisse apparaître des évolutions contradictoires de la mortalité par maladies infectieuses ou respiratoires. On peut tout de même voir que les différences de mortalité entre les deux groupes de population (l’avant-garde et le reste) ont augmenté dans les trois pays mais de façon très différente. En Finlande, chez les hommes, cette mortalité a baissé parallèlement sur presque toute la période avec toutefois un ralentissement pour le groupe n’appartenant pas à l’avant-garde en fin de période. Chez les femmes, l’avant-garde a fait des progrès rapides entre 1971-1975 et 1981-1985, tandis que le reste de la population n’a progressé que plus lentement. De 1981-1985 à 1996-2000, ces progrès ont cédé la place à une stagnation (population n’appartenant pas à l’avant-garde) ou même à une remontée de la mortalité (avant-garde). En Norvège, la différence entre les deux groupes de population varie aussi selon le sexe. Chez les hommes, seule l’avant-garde a fait des progrès entre 1971-1975 et 1981-1985 alors que le reste de la population stagnait. Depuis, les deux groupes ont stagné. Pour les femmes, l’écart de mortalité a nettement augmenté. Enfin, en Suède, l’évolution de la mortalité masculine a été la même dans les deux groupes et l’écart n’a pas changé. Dans le même temps, la mortalité féminine, restée stable dans la population d’avant-garde, s’est accrue dans le reste de la population, avec pour résultat une aggravation de l’écart entre les deux groupes.
Évolution des taux comparatifs de mortalité par maladies infectieuses ou respiratoires de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, en Norvège et en Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Évolution des taux comparatifs de mortalité par maladies infectieuses ou respiratoires de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, en Norvège et en Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique le niveau de mortalité initial (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays.33La mortalité masculine par maladies liées à l’alcool illustre mieux que toute autre la divergence entre l’avant-garde et le reste de la population (figure 9). En Finlande, elle augmente dans les deux groupes de population, mais beaucoup moins dans le groupe d’avant-garde que dans l’autre. En Norvège et en Suède, la mortalité liée à l’alcool a diminué dans le groupe d’avant-garde tandis qu’elle se maintenait à son niveau initial dans l’autre groupe, ce qui aboutit à une forte aggravation de l’écart dans les deux pays avec un rapport de surmortalité respectivement de 1,9 et 3,9 en 1971-1975 à respectivement 4,3 et 7,7 en 1991-1995.
Évolution des taux comparatifs masculins de mortalité par maladies liées à l’alcool et causes extérieures de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Évolution des taux comparatifs masculins de mortalité par maladies liées à l’alcool et causes extérieures de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
N. B. L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique le niveau de mortalité initial (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays.34L’écart n’a jamais été aussi grand pour la mortalité due à des causes extérieures. En Finlande et en Norvège, en l’absence de recul dans le groupe d’avant-garde, il y a même une réduction de l’écart entre 1971-1975 et 1981-1985. Cependant les tendances ont à nouveau divergé dans la période suivante. En Suède, cette mortalité a reculé dans les deux groupes de population mais plus rapidement dans le groupe d’avant-garde.
35Finalement les seuls signes de convergence ont concerné la mortalité due à l’ensemble des autres causes chez les femmes norvégiennes (figure 10). Cela peut s’expliquer par les tendances contraires (augmentation dans le groupe d’avant-garde et diminution dans l’autre groupe) entre 1971-1975 et 1981-1985. En conséquence, l’écart de mortalité a diminué même si par la suite la mortalité a augmenté dans les deux groupes. Une convergence similaire s’est produite au départ chez les femmes finlandaises mais elle a ensuite cédé la place à une forte divergence et au total l’écart s’est creusé. Dans le même temps, la baisse de la mortalité du groupe d’avant-garde et l’absence de progrès dans l’autre groupe ont produit une forte divergence en Suède, quel que soit le sexe. Enfin, les Finlandais suivent les tendances les plus contradictoires. La baisse parallèle de la mortalité dans les deux groupes de population durant les années 1970 a cédé la place à une divergence au début des années 1980 en raison de la stagnation observée dans le second groupe. Cependant, on observe une évolution parallèle des deux groupes : augmentation de la mortalité en 1986-1990 puis stagnation durant les deux périodes suivantes. Il est vrai que ce groupe de causes est très hétérogène. Il inclut les maladies dégénératives du système nerveux, plus caractéristiques du groupe d’avant-garde, et les maladies du système digestif, plus fréquentes dans le reste de la population. Cette hétérogénéité peut expliquer en partie les évolutions assez contradictoires observées, notamment en Norvège.
Évolution des taux comparatifs de mortalité due à l’ensemble des autres causes de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Évolution des taux comparatifs de mortalité due à l’ensemble des autres causes de 1971-1975 à 1991-1995 en Finlande, Norvège et Suède, avant-garde et reste de la population (échelle logarithmique)
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique le niveau de mortalité initial (1971-1975) de l’avant-garde dans chacun des trois pays.III – Vue d’ensemble et discussion
36Cette étude analyse les tendances de l’espérance de vie à 40 ans observées en Finlande, Norvège et Suède, des années 1970 aux années 1990, dans deux populations : les précurseurs et les autres. Elle porte notamment sur le rôle joué par les évolutions de la mortalité par âge et par cause. Le point fort de ce travail est de reposer sur des données parfaitement comparables dans les trois pays et de bonne qualité grâce au couplage des registres de décès aux données individuelles des recensements, permettant de calculer des indicateurs de mortalité identiques.
37Ces analyses ont cependant aussi des limites. Premièrement, nous n’avons que peu de points d’observation dans le temps pour la Norvège et la Suède. Il n’a donc pas été possible de suivre avec le même détail les évolutions dans le temps de chacun des trois pays. Deuxièmement, durant la période étudiée, la classification internationale des maladies et causes de décès a été modifiée à plusieurs reprises. Cela risque d’affecter la comparabilité des données d’une période à l’autre et de jeter le doute sur certains résultats comme par exemple l’étonnante évolution de la mortalité due aux autres causes de décès chez les femmes norvégiennes. Cependant, compte tenu des regroupements de causes très larges utilisés, le risque que ces changements de nomenclature ou de pratique de codage affectent les conclusions sur la direction des évolutions est très faible. Troisièmement, en raison des difficultés d’accès aux données, nous n’avons pas pu prendre en considération les couples cohabitants non mariés qui ne font donc pas partie des précurseurs dans cette étude. Cette limite doit être prise en compte dans l’interprétation des résultats car les non-précurseurs représentent une population hétéroclite. Il a notamment été montré que les hommes cohabitants ont une mortalité nettement plus faible que les hommes vivant seuls (célibataires, veufs ou divorcés), mais aussi qu’ils ont une mortalité plus forte que les mariés (Koskinen et al., 2007).
38L’étude montre que, même dans les pays très égalitaires de l’Europe du Nord, il n’y a quasiment aucune convergence des espérances de vie à 40 ans entre l’avant-garde et le reste de la population. Au contraire, on observe des divergences de mortalité à tous les âges. L’avantage en termes d’espérance de vie du groupe de précurseurs repose essentiellement sur la baisse plus rapide de mortalité cardio-vasculaire dont il a bénéficié, notamment chez les hommes. Cependant le recul des autres causes contribue aussi à ce phénomène et leurs rôles varient selon le pays et le sexe. En particulier, les femmes de l’avant-garde bénéficient davantage de la baisse de la mortalité due aux cancers non liés au tabac et aux maladies infectieuses et respiratoires (dans les trois pays), ainsi qu’aux causes extérieures et aux causes liées à l’alcool (Finlande et Suède). Étonnamment, la mortalité par tabagisme a joué un rôle négatif tant pour l’avant-garde que pour le reste de la population en Suède et en Norvège.
39L’analyse des évolutions de mortalité par cause dans les trois pays a révélé qu’il n’y a pas de convergence systématique de mortalité entre les deux groupes de population. L’écart s’est creusé pour la plupart des groupes de causes étudiés. Nous avons aussi pu voir qu’il faut un long délai avant que le reste de la population arrive au niveau d’espérance de vie déjà atteint par l’avant-garde en début de période. Ce délai renvoie au fait que, dans les trois pays, les deux groupes de population sont encore, durant notre période d’observation, dans la phase de divergence de la seconde étape de la transition sanitaire, là où commencent à se diffuser des changements décisifs en matière de traitement et de prévention des maladies de l’appareil circulatoire. En effet, ce délai observé dans les pays nordiques porte pour l’essentiel sur les maladies cardio-vasculaires, et fait donc partie de l’accomplissement de cette révolution cardio-vasculaire effectivement à l’œuvre dans la plupart des pays occidentaux à partir des années 1970 (Vallin et Meslé, 2004). Un facteur supplémentaire de divergence est la persistance (voire l’augmentation) des maladies de société, qui proviennent directement de l’activité humaine comme l’alcoolisme, le tabagisme, les accidents de la route, le suicide, l’homicide, etc., et ne dépendent guère du progrès médical (Meslé et Vallin, 1993).
40On peut en conclure qu’au lieu de suivre le chemin emprunté par les précurseurs, les autres groupes qui composent le reste de la population suivent leurs propres itinéraires en fonction de déterminants spécifiques qui font évoluer leurs mortalités à des rythmes différents. C’est notamment le cas des causes de décès qui continuent à provoquer des mortalités élevées ou en augmentation. De plus, l’aggravation inattendue de la mortalité par cancers tant pour l’avant-garde que pour le reste de la population en Norvège suggère aussi que chaque pays suit son propre chemin sur la voie de la transition sanitaire, lié aux facteurs spécifiques de chaque société. Ces résultats montrent que les évolutions au cours de la transition sanitaire sont très complexes, tant entre pays qu’au sein d’un même pays. Les divers groupes de population peuvent vivre cette transition de façon très différente en termes de calendrier ou de rapidité des diminutions de mortalité par cause, et peuvent même entamer de nouvelles étapes épidémiologiques avant d’avoir complété les précédentes (Vallin et Meslé, 2004). Dans ce contexte, la convergence des groupes n’appartenant pas à l’avant-garde vers les niveaux atteints par cette dernière ne devient possible que lorsqu’ils accèdent eux-mêmes aux nouvelles technologies et échappent aux contextes sociaux et environnementaux qui favorisent les principales causes de décès. Cependant, la convergence suppose aussi que les précurseurs ayant tiré le maximum des ressources qui les avaient projetés en avant, butent sur des causes de mortalité pour lesquelles on ne connaît pas encore les solutions et voient donc la chute de leur mortalité se ralentir ou s’arrêter (Vallin, 2005). Mais, ainsi qu’on l’a observé dans le passé, il est plus probable que de nouveaux moyens de combattre efficacement ces causes de mortalité soient trouvés et donnent naissance à un nouveau mouvement de divergence-convergence (Vallin et Meslé, 2005).
41Les divergences de mortalité observées pour les causes « évitables » (à travers l’accès à des soins efficaces et des politiques de prévention) telles que les cancers liés au tabagisme, les maladies dues à l’alcoolisme ou les causes externes, suggèrent que même dans les sociétés les plus égalitaires, des inégalités persistent dans les moyens d’accès aux avancées de la médecine, dans les comportements sociaux ou dans les conditions environnementales. Les inégalités face à la mort restent importantes en dépit des efforts remarquables dans les trois pays ici pris en exemple vers plus d’équité sociale, économique et sanitaire durant la période étudiée. Cependant, ces politiques se concentrent essentiellement sur les aspects matériels de l’inégalité et peuvent avoir manqué d’efficacité, soit parce qu’elles n’ont pas été assez puissantes pour éradiquer les inégalités matérielles, soit que les inégalités de mortalité sont devenues plus sensibles aux facteurs non matériels tels que le bien-être ou d’autres caractéristiques personnelles opérant au niveau individuel (Mackenbach, 2012).
42On peut considérer qu’une part au moins de l’écart de mortalité entre l’avant-garde et le reste de la population peut être attribuée à un effet de sélection direct ou indirect en termes de santé. Cependant, comme la part des précurseurs a fortement augmenté dans les trois pays, cet effet de sélection devrait avoir diminué. Cela tient au fait que la proportion de personnes de niveau d’instruction élevé a beaucoup augmenté, tandis que la diminution de celle des personnes mariées était beaucoup plus modeste. La part de mariés reste élevée (plus de 58 %) dans les trois pays. Il est aussi peu vraisemblable qu’en diminuant d’importance, le groupe de population n’appartenant pas à l’avant-garde devienne plus fortement contre sélectif (en sélectionnant davantage les individus en mauvaise santé). Ce groupe était en effet encore très majoritaire à la fin de la période étudiée (plus de 80 %). Quant à l’avenir, il est probable que l’effet global de la sélection diminue grâce à l’introduction de politiques appropriées, notamment en faveur de l’enfance ou de la période prénatale (Marmot, 2010).
43On pourrait aussi considérer que la véritable avant-garde pour un pays donné soit la population féminine d’avant-garde de ce pays (figure 11). Là encore, on observerait une divergence entre cette avant-garde particulière et le reste de la population (reste de la population féminine et total de la population masculine) en Finlande et en Suède. Le phénomène est moins net en Norvège où l’on observe d’abord une convergence entre 1971-1975 et 1981-1985, puis une divergence dans la période suivante. En 1991-1995, l’avantage des femmes d’avant-garde sur le reste de la population totale était de 8 ans dans les trois pays nordiques. L’écart avec le groupe le plus en retard (les hommes n’appartenant pas à l’avant-garde masculine) était même de plus de 10 ans (en 1991-1995). Et il n’y a eu aucune convergence entre ces deux groupes extrêmes. Il est aussi intéressant de comparer l’avant-garde féminine de chaque pays à l’ensemble de femmes japonaises qui, on le sait, détiennent le record mondial de longévité depuis plusieurs décennies (Oeppen et Vaupel, 2002). Cela peut permettre de s’interroger sur les gains d’espérance de vie que pourrait encore faire cette population. Bien que les Japonaises aient déjà réussi à réduire leur désavantage par rapport aux Suédoises ou aux Norvégiennes d’avant-garde, il reste encore un écart notable d’espérance de vie à 40 ans (près de 4 ans en 1991-1995).
Évolution de l’espérance de vie à 40 ans en Finlande, Norvège et Suède, de 1971-1975 à 1996-2000 pour l’avant-garde féminine, le reste dela population (quel que soit le sexe) et la population masculine n’appartenant pas à l’avant-garde masculine, ainsi que pour la population féminine Japonaise
Évolution de l’espérance de vie à 40 ans en Finlande, Norvège et Suède, de 1971-1975 à 1996-2000 pour l’avant-garde féminine, le reste dela population (quel que soit le sexe) et la population masculine n’appartenant pas à l’avant-garde masculine, ainsi que pour la population féminine Japonaise
Note : L’avant-garde est constituée des personnes mariées et très instruites. Les données pour la Finlande et le Japon vont de 1971-1975 à 1996-2000. La ligne horizontale indique pour chaque pays le niveau initial (1971-1975) de l’espérance de vie de l’avant-garde féminine.44L’étude de la mortalité par âge et cause pour les groupes d’avant-garde donne aussi une nouvelle dimension à la discussion sur les limites de l’espérance de vie. À l’exception des femmes norvégiennes durant les années 1971-1975 à 1981-1985, aucun signe de ralentissement et encore moins d’arrêt n’a été observé dans la baisse de la mortalité des groupes d’avant-garde pour aucun groupe d’âges, et notamment pour la réduction de la mortalité cardio-vasculaire. À l’inverse, la mortalité cancéreuse des précurseurs n’a pas systématiquement régressé et elle a même augmenté en Norvège. Cela pourrait devenir un obstacle important aux progrès à venir de ces groupes d’avant-garde, d’autant plus que de tels aléas sont aussi observés pour d’autres groupes de causes. Le principal facteur de l’augmentation de l’espérance de vie des groupes d’avant-garde est la réduction de la mortalité cardio-vasculaire qui a dominé la structure de la mortalité par causes durant les dernières décennies. Cependant, les femmes d’avant-garde des trois pays étudiés ont déjà atteint des taux de mortalité cardio-vasculaire très bas et il paraît évident que les progrès à venir susceptibles de repousser plus avant les limites de la croissance de l’espérance de vie vont de plus en plus dépendre de la réduction de la mortalité par cancers ou d’autres causes de décès. Les possibilités de gains se concentrent notamment de plus en plus aux grands âges et donc sur les causes de décès liés au vieillissement (en particulier la maladie d’Alzheimer et les autres maladies mentales).
45Le glissement des progrès d’espérance de vie fondés sur les problèmes cardio-vasculaires vers une nouvelle étape dominée par la lutte contre les maladies liées au vieillissement pourrait marquer le passage à une autre étape de la transition sanitaire (Meslé et Vallin, 2006). Il se peut que l’inégal succès des groupes d’avant-garde dans la lutte contre les cancers et les autres causes de décès soient le signe d’une nouvelle phase de divergence caractéristique de l’entrée des pays nordiques dans cette nouvelle phase de la transition sanitaire.
Remerciements
Cette étude a bénéficié du soutien financier du projet conjoint DIMOCHA de l’Agence nationale de la recherche en France (ANR-12-FRAL-0003-01) et de la Deutsche Forschungsgemeinschaft en Allemagne (JA 2302/1-1). Nous remercions aussi Statistics Finland, Statistics Sweden et Statistics Norway pour nous avoir fourni des données issues du couplage individuel des enregistrements de décès avec les recensements. Nous remercions également Tapani Valkonen (Département de sociologie, Université d’Helsinki, Finlande) et Øystein Kravdal (Département d’économie, Université d’Oslo, Norvège) pour leurs précieux conseils.Notes
-
[*]
Max Planck Institute for Demographic Research, Rostock, Allemagne.
-
[**]
New Economic School, Moscou, Russie.
-
[***]
Centre for Health Equity Studies, Stockholm University, Stockholm, Suède.
-
[****]
Institut national d’études démographiques, Paris, France.
-
[1]
Notre étude repose sur le couplage des enregistrements individuels de décès aux recensements pour lequel seul le statut officiel du mariage est disponible.
-
[2]
Les nombres de décès féminins dus à des causes liées à l’alcool étaient trop faibles pour obtenir un résultat significatif. C’est pourquoi nous avons rassemblé en un seul groupe ces décès avec ceux dus à des causes externes. Les différences d’évolution de la mortalité masculine liée à l’alcool et aux causes externes entre avant-garde et reste de la population seront discutées dans la section suivante.
