Objectif
1Nous avons suivi seize enfants issus d’une population de recherche plus large visant à étudier le développement précoce du langage, c’est-à-dire de ses précurseurs. Cette recherche a été réalisée dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker Enfants Malades (recherche PILE (Programme International sur le Langage de l’Enfant, Golse, 2006). Diverses cohortes d’enfants ont été inclues dans le cadre de cette étude PILE ; dans cet article, nous faisons référence à une sous-population appelée « Oralité », au sein de laquelle nous recherchions plus particulièrement la présence éventuelle de troubles alimentaires chez les enfants.
2Il est important de noter que nous n’avons pas observé de retard développemental du langage chez les enfants étudiés et que nous nous sommes ainsi concentrés sur l’étude d’un lien éventuel entre le style interactif mère-bébé et la présence (ou l’absence) de difficultés alimentaires chez ces enfants.
Méthodologie
Population
3Notre sous-population était constituée de 16 enfants porteurs des maladies pédiatriques suivantes :
4– Le Syndrome de Pierre Robin (6 sujets)
5Malformation congénitale caractérisée par l’association d’une fente palatine postérieure romane médiane, d’un rétrognathisme et d’une glossoptose entraînant souvent des difficultés alimentaires et la nécessité d’une nutrition par sonde naso-gastrique pendant plusieurs mois après la naissance.
6– Des maladies métaboliques (9 sujets)
7Dans les erreurs innées du métabolisme, une anomalie sur un gène codant pour une enzyme peut empêcher la synthèse de cette dernière. La carence ou l’absence d’une enzyme entraîne d’une part l’accumulation toxique du métabolite qui ne peut plus être transformé par l’action de l’enzyme, et d’autre part l’absence du produit auquel l’activité normale de cette dernière devait aboutir.
8Il existe de nombreuses maladies métaboliques (presque 600), et pour chacune d’entre elles, le nombre de patients est très restreint.
9Le traitement de ces maladies n’a pas une visée curative mais a pour objectif de contrôler les symptômes, prévenir leur apparition ou leur aggravation en empêchant notamment l’accumulation de la substance et/ou en permettant son épuration. Il est en partie médicamenteux mais surtout diététique. Les apports en protéines sont strictement limités aux besoins nécessaires pour la croissance des enfants, tous les aliments riches en protéines comme la viande, le poisson, les œufs, les laitages, les produits à base de farine sont interdits. Les enfants atteints de ces maladies se nourrissent donc essentiellement de fruits, de légumes et de produits spéciaux sans protéines. Tout ce qui est ingéré doit auparavant avoir été pesé afin de connaître les apports nutritionnels de façon très précise et éventuellement de les compléter à l’aide d’une sonde entérale nocturne ou encore d’une gastrostomie.
10Dans notre étude, les enfants concernés présentaient les maladies métaboliques suivantes :
- – la phénylcétonurie ;
- – un déficit en ornithine carbamyl transférase (OTC) ;
- – un déficit en carbamylphosphate synthétase (CPS) ;
- – un déficit en LCHAD (3hydroxy longue chaîne acylcoA deshydrogénase) ;
- – une acidémie méthylmalonique ;
- – une tyrosinémie ;
- – une glycogénose.
12– L’insuffisance intestinale (1 sujet)
13L’insuffisance intestinale se caractérise par une réduction de la masse intestinale fonctionnelle, en dessous de laquelle l’absorption des aliments ne permet plus de maintenir un état nutritionnel adéquat. Les insuffisances intestinales chroniques chez l’enfant sont liées à des maladies étendues de la muqueuse intestinale et à des troubles gastro-moteurs sévères (pseudo-obstruction intestinale chronique). Le traitement de référence de l’insuffisance intestinale chronique sévère est la nutrition parentérale à domicile.
14Notre population contrôle était composée de 16 dyades « tout-venants », permettant la comparaison des interactions mère-enfant observées à l’aide des enregistrements vidéo par le bais de la CIB (Coding Interactive Behavior, Ruth Feldman et al., 1997). Pour les autres outils, compte tenu de l’ampleur du protocole, nous avons utilisé les scores standardisés des tests.
Outils
15Nous avons eu recours à l’utilisation de plusieurs outils.
16– La CIB est une échelle d’évaluation des comportements interactifs parent-enfants âgés de 2 à 36 mois. Elle est composée de 43 items classés en 7 dimensions :
- – 22 items pour le parent décrivant la sensibilité, l’intrusivité et le fait de poser des limites à l’enfant ;
- – 16 items pour l’enfant décrivant l’engagement ou le repli ;
- – 5 items pour la dyade décrivant la réciprocité et les états dits négatifs.
18La validité prédictive de cet instrument a été démontrée. Il existe une association entre les comportements interactifs codés à l’aide de la CIB dans la première enfance et le niveau de développement cognitif, symbolique, social et émotionnel ultérieur de l’enfant (Feldman, 1997).
19Elle a été cotée par une clinicienne formée au dépouillement (C. Viodé).
20– La CEBQ (Child eating behaviour questionnaire, Wardle et al., 2001) est une échelle composée de 35 items permettant d’évaluer au travers de 8 dimensions le style alimentaire des jeunes enfants :
- – Food responsiveness (réponse à la nourriture)
- – Enjoyment of food (plaisir avec la nourriture)
- – Emotional overeating (manger trop à cause des états émotionnels)
- – Desire to drink (désir de boire)
- – Satiety responsiveness (réponse à la satiété)
- – Slowness in eating (lenteur pour manger)
- – Emotional undereating (manger moins à cause des états émotionnels)
- – Food fussiness (sélectivité excessive)
22Il est à noter que les sous-échelles Satiety responsiveness et Slowness in eating sont différenciées en raison des variations de scores en lien avec l’âge des enfants, mais forment une seule et même dimension.
23L’échelle a été traduite en français, mais pas validée en France. Elle a cependant été validée en Angleterre.
24Les résultats de la population étudiée ont été comparés à ceux de la population contrôle avec un appariement lié à l’âge des enfants.
25– Le questionnaire sur le tempérament (QT6), dans sa traduction validée en français de l’outil de Bates et al., 1979 (Bertrais, Larroque et al., 1999), évalue les particularités du tempérament de l’enfant à partir d’un questionnaire posé aux parents. Le tempérament est appréhendé comme un indicateur d’un « équipement biologique » de l’enfant pouvant interférer dans le « style interactif » de ce dernier. Les caractéristiques négatives évaluées sont les suivantes :
- – Irritable/difficile
- – Inadaptable
- – Inactif/non enjoué
- – Imprévisible
27– L’échelle d’alimentation développée par Chatoor et al. (1997) permet d’évaluer les interactions mères-nourrisson/petit enfant (de un mois à trois ans) durant une séance filmée d’alimentation en laboratoire d’une durée de 20 minutes. L’échelle décrit des comportements de la mère et de l’enfant qui sont codés à partir de la vidéo.
28Cette échelle remplit les critères de validité et de fiabilité nécessaires, faisant d’elle un outil psychométrique. Elle comprend 46 items divisés en 5 sous-échelles, elles-mêmes divisées en deux parties (mère et enfant) :
– Dyadic reciprocity (réciprocité au sein de la dyade)
– Dyadic conflict (conflit au sein de la dyade)
– Talk and distraction during feeding (dialogue et distraction, ou encore distractibilité pendant l’alimentation)
– Struggle for control (lutte pour le contrôle, la maîtrise)
– Maternal non-contingency (non contingence maternelle)
30Cette échelle nous a permis de qualifier et de quantifier les éventuels dysfonctionnements interactifs en comparant les résultats obtenus au sein de notre cohorte avec ceux des populations contrôles transmis par I. Chatoor. Les données observées ont été cotées par deux cliniciennes indépendants, formées à l’utilisation de l’instrument (R. Simas et M-C. Genet).
31– L’HAD (Hospitalization Anxiety and Depression Scale, Zigmond et Snaith, 1983) a été utilisée dans le but d’évaluer la présence d’une dépression parentale. Il s’agit d’un auto-questionnaire mesurant la dépression et l’anxiété validé pour des populations hospitalisées pour raisons médicales. Il est constitué de 14 items et a été administré à la mère.
32– La STAI (State-Trait Anxiety Inventory, Spielberger, 1983) évalue l’anxiété parentale. C’est un auto-questionnaire composé de 2 parties avec 40 items au total. Il décrit l’état habituel et l’état actuel des sujets évalués en termes de traits (état habituel) ou d’état anxieux.
33– La Situation Étrange (Ainsworth et al., 1978) concerne les comportements d’attachement des enfants. Elle est particulièrement destinée à des enfants âgés de 12 à 18 mois car, à cet âge, l’enfant a eu le temps d’élaborer des stratégies d’attachement, codées en sécure (B), insécure ou ambivalent-résistant (C) et évitant (A) ou encore désorganisé (D). Elle se déroule en laboratoire et est enregistrée en vidéo. Ce dispositif d’observation a pour but d’« activer » les comportements d’attachement. Un léger stress est provoqué par une brève séparation de la mère ainsi que par la présence d’une personne inconnue de la dyade. Il s’agit alors d’évaluer la capacité de l’enfant à chercher du réconfort auprès de la mère. Normalement, la « base sécurisante », représentée par le parent, devrait permettre à l’enfant de repartir explorer son environnement.
Analyse des données
34Selon le degré de difficulté alimentaire présenté par l’enfant, nous avons constitué 3 groupes de patients que nous avons comparés entre eux et avec les scores du groupe contrôle ou les scores standardisés.
Le groupe 1 (« sans difficultés alimentaires ») ne comportait pas de difficulté alimentaire. Il était constitué de 5 sujets dont 2 enfants présentant la maladie de Pierre Robin (PR) et 2 avec une Phenylcétonurie ainsi qu’un enfant avec une Tyrosinémie ;
Le groupe 2 (« anorexie organique ») présentait des enfants avec une anorexie nécessitant une alimentation totalement réalisée par sonde entérale. Il était constitué de 3 sujets dont 2 enfants avec une acidémie methylmalonique et 1 avec un déficit en OTC ;
Le groupe 3 (« difficultés alimentaires ») présentait des difficultés alimentaires sans anorexie, ne nécessitant pas de sonde entérale ou parfois seulement pour compléter les apports alimentaires. Il était constitué de 8 sujets, dont 4 enfants présentant une PR, 1 avec une insuffisance intestinale, 1 avec une glycogénose, 1 avec un déficit en LCHAD et 1 présentant un déficit en CPS.
36Le tableau 1 ci-dessous résume les scores moyens et la déviation standard des instruments cités plus haut. Le score moyen le plus ou le moins élevé est souligné en gras, sans présumer d’une quelconque différence significative sur le plan statistique. Globalement, on peut mettre en lien certains écarts des scores moyens avec les hypothèses associées à la constitution des groupes sur des critères cliniques.
| Instrument | Dimension | 1 (n=5) | 2 (n=3) | 3 (n=8) |
| CEBQ | food responsiveness | 2.55±0.68 | 1.93±0.42 | 1.66±0.36 |
| emotional overeating | 1.94±1.03 | 1.75±0.66 | 1.36±0.28 | |
| enjoyment of food | 3.44±0.66 | 3.67±1.13 | 3.57±0.76 | |
| desire to drink | 3.08±0.50 | 3.00±0.67 | 2.95±0.97 | |
| satiety responsiveness | 2.70±0.35 | 2.40±1.25 | 3.14±1.04 | |
| slowness in eating | 2.31±0.24 | 2.17±1.38 | 3.00±0.80 | |
| emotional undereating | 2.88±1.30 | 3.42±0.38 | 2.54±1.20 | |
| food fussiness | 2.92±0.83 | 2.61±0.92 | 3.05±1.10 | |
| Chatoor | Dyadic Reciprocity | -0.25±0.84 | 0.08±0.23 | -0.41±1.05 |
| Dyadic Conflict | -0.70±0.37 | 1.93±0.36 | 1.66±1.88 | |
| Talk and Distraction | -0.52±1.24 | 0.83±2.89 | 1.42±1.48 | |
| Struggle for control | -0.53±0.53 | 1.80±3.85 | 2.11±2.83 | |
| Maternal Non-Contingency | -0.51±0.48 | -0.53±0.63 | 1.12±1.03 | |
| QT6 | irritable | 1.21±0.96 | -0.55±0.11 | 0.61±0.38 |
| inadaptable | -0.51±0.36 | -0.02±0.36 | -0.13±1.38 | |
| inactif | -0.85±0.50 | -0.27±1.15 | -0.21±1.16 | |
| imprévisible | 1.68±0.65 | 1.56±0.41 | 1.86±1.98 | |
| CIB | sensitivity | 3.74±1.19 | 4.35±0.58 | 3.58±1.32 |
| intrusiveness | 1.20±0.24 | 1.13±0.15 | 1.60±0.67 | |
| limit setting | 4.70±0.45 | 4.67±0.58 | 4.57±0.93 | |
| involvement | 3.08±0.69 | 3.72±0.51 | 3.14±1.34 | |
| withdrawal | 1.77±0.58 | 1.17±0.00 | 1.33±0.37 | |
| reciprocity | 3.13±0.84 | 3.89±0.54 | 3.36±1.47 | |
| negative states | 2.40±1.08 | 1.33±0.58 | 2.36±1.60 | |
| HAD | HAD-A | 9.75±3.40 | 8.00±1.73 | 11.88±4.70 |
| HAD-D | 6.50±2.52 | 1.67±0.58 | 6.63±3.96 | |
| STAI | Etat | 45±7.79 | 29±5.20 | 43±14.07 |
| Trait | 42.25±10.81 | 38.50±2.12 | 44.83±13.50 |
37En ce qui concerne l’échelle CEBQ, les patients du groupe 1 (« sans difficultés alimentaires ») ont généralement des scores plus élevés aux dimensions : « food responsiveness », « emotional overeating » et « desire to drink ». Les patients du groupe 2 (« anorexie organique ») ont des scores plus élevés sur la dimension « enjoyment of food ». Ces résultats indiqueraient un certain degré d’idéalisation des mères concernant le plaisir de leurs enfants autour de la nourriture, car ils présentent par ailleurs une anorexie assez importante, mangeant extrêmement peu et recevant presque toute la nourriture dont ils besoin par sonde entérale. Enfin, les patients du groupe 3 (« difficultés alimentaires ») ont des scores plus élevés aux dimensions : « satiety responsiveness », « slowness in eating » et « food fussiness ».
38En ce qui concerne l’échelle de Chatoor, les patients du groupe 3 ont généralement des scores supérieurs (en moyenne) aux autres patients aux dimensions : « Talk and Distraction », « Struggle for Control » et « Maternal Non-contingency ». En ce qui concerne les deux autres dimensions (« Dyadic Reciprocity » et « Dyadic Conflict »), ce sont plutôt les patients du groupe 2, indiquant en effet plus de réciprocité, mais aussi plus de conflit pendant les repas, probablement en lien avec le refus alimentaire de l’enfant.
39Pour le questionnaire sur le tempérament (QT6), les enfants les plus imprévisibles se retrouvent généralement dans le groupe 3. On note cependant une variabilité importante pour ce groupe (DS = 1.98) suggérant des comportements assez variés chez ces patients. Les enfants irritables sont plutôt dans le groupe 1. Peu d’enfants apparaissent réellement inadaptables ou inactifs, par rapport aux normes, et ce quel que soit le groupe considéré.
40Pour l’échelle CIB, les patients du groupe 1 ont en moyenne des scores plus élevés aux dimensions « limit setting » (poser des limites) et « negative states » (états négatifs) ; les patients du groupe 2 sur les dimensions « involvement » (engagement) et « reciprocity » (reciprocité) ; les patients du groupe 3 sur les dimensions « intrusiveness » (intrusivité) et « withdrawal » (repli).
41En ce qui concerne l’échelle HAD, ce sont les mères des patients du groupe 3 qui ont les scores les plus élevés. Pour l’échelle STAI, les scores « État » sont plus élevés pour les mères du groupe 1 tandis que les scores « Trait » sont plus élevés chez les mères des patients du groupe 3.
42Pour l’échelle de Chatoor, nous avons également considéré les scores mère/enfant (Tableau 2) pour 4 des 6 dimensions. On constate que le conflit dyadique est généralement porté par l’enfant, quel que soit le groupe clinique considéré. Dans le groupe 3, la lutte pour le contrôle et la non-contingence maternelle se montre plus importante de la part de la mère.
| Dimensions | 1 (n=5) | 2 (n=3) | 3 (n=8) | |||
| Mère | Enfant | Mère | Enfant | Mère | Enfant | |
| Dyadic Conflict | 0 | 0.6±0.89 | 1.33±0.58 | 8±0 | 1.83±1.60 | 6.67±5.09 |
| Struggle for control | 0.6±0.89 | 0.2±0.45 | 2±2.65 | 2.67±3.06 | 3.5±3.62 | 2.5±2.59 |
| Maternal Non-Cont. | 0.4±0.55 | 0 | 0 | 0.33±0.58 | 2.33±0.82 | 0.5±0.84 |
| Talk and Dist. | 1.6±1.1 | 1.8±0.8 | 2.7±2.3 | 3±1.7 | 3.2±1.2 | 3.3±1.5 |
Élaborations
43– Non contingence maternelle en fonction du groupe clinique, de l’anxiété et de l’attachement
44Dans cette partie, nous avons cherché à modéliser les scores MC (non-contingence maternelle) en fonction du groupe clinique, de l’anxiété de la mère mesurée par le STAI (Etat) et du type d’attachement de l’enfant. Pour cette dernière variable, on considère les groupes B (enfants sécures) vs A+C+D.
45Selon ce modèle (Tableau 3), le groupe clinique a un effet significatif (p=0.002) sur les scores de la non-contingence maternelle : les patients du groupe 3 ont en moyenne un score de MC supérieur de 2.5 points. Les autres facteurs ne sont pas significatifs.
| Estimate | Std. Error | t value | Pr(>|t|) | ||
| (Intercept) | 0.2500 | 0.7124 | 0.35 | 0.7377 | |
| STAIE | 0.0000 | 0.0188 | 0.00 | 1.0000 | |
| attachement | -0.2500 | 0.4812 | -0.52 | 0.6220 | |
| 1+2 vs 3 | 2.5000 | 0.4681 | 5.34 | 0.0018 |
46Ceci va dans le sens de l’hypothèse proposée par Chatoor et al. (1998), qui retrouve une fréquence plus élevée d’attachement insécure ambivalent résistant (C) chez les enfants présentant une anorexie infantile non-organique qu’elle appelle « feeding disorder of attachment ». A contrario, au sein du groupe 2, nous retrouvons deux enfants avec un attachement sécure (B) et un de type évitant (A).
47– Affects, interactions et alimentation
48Les mères apparaissent relativement anxieuses, bien qu’il soit difficile de relier cette anxiété à la maladie de l’enfant. À l’exception du caractère imprévisible, le tempérament (QT6) des enfants est généralement situé dans les limites de la normalité. Les données de la CIB obtenues à 9 mois indiquent que les enfants ont en moyenne des scores élevés aux dimensions « sensibility », « limit-setting », « involvement » et « reciprocity ». A priori, ces données diffèrent peu des scores recueillis sur un groupe de patients tout-venant, sans troubles alimentaires.
En ce qui concerne les difficultés alimentaires, nous avons observé un taux plus important que celui retrouvé au sein de la population de façon générale ; ce taux plus important de troubles alimentaires se retrouve également dans la littérature au sein des études portant sur les populations présentant des maladies chroniques, qui font état d’une élévation des troubles alimentaires (Manikam et al., 2000).
50Toutefois, l’analyse des données concernant les interactions a été délicate en raison d’un déséquilibre entre les sous-groupes cliniques. Il était par conséquent difficile de mettre en évidence de manière claire la contribution des difficultés liées à l’interaction par rapport au trouble alimentaire. Nous avons alors analysé chaque sous-groupe clinique (1, 2 et 3) séparément, et avons ainsi obtenu des réponses différentes selon le groupe étudié.
51Le groupe 1 (« pas de difficultés alimentaires ») : Malgré l’effet maladie, les enfants se développent et mangent bien. Les parents, même s’ils relatent de l’anxiété en lien avec la maladie de leur enfant, réussissent à mettre en place des interactions adéquates, préservées d’éventuels débordements d’angoisse. L’attachement des enfants correspond plutôt à ce qui est décrit au sein de la population générale (Ainsworth et al., 1978) avec quatre enfants sécures sur cinq.
52Le groupe 2 (« anorexie organique ») : Il s’agit du groupe des patients anorexiques diagnostiqués en tant que tels par l’équipe pédiatrique qui les suit, trois enfants dont deux porteurs de la même maladie (acidémie méthylmalonique) et une d’un déficit en OTC. L’anorexie liée aux aciduries organiques a déjà été décrite dans la littérature (Cornejo et al. 2002), toutefois les facteurs intermédiaires liés à ce phénomène restent plutôt inconnus.
53Dans ce groupe, nous n’observons pas de lien particulier entre l’anorexie et l’état affectif des parents, ou le style d’attachement, ou encore les interactions. Les interactions se sont avérées plutôt très bonnes, voire de meilleure qualité que celles observées au sein du groupe 1 sous certains aspects ; on retrouvait par exemple une réciprocité très élevée, une intrusivité et des états négatifs assez bas à la CIB. Le niveau d’anxiété relaté par les mères était aussi le plus bas des trois groupes (tableau 1).
54Ces résultats nous amènent à penser qu’il s’agit d’une anorexie due à un facteur strictement organique, qui vient, à un moment donné de l’évolution de la maladie, éteindre l’instinct de la faim de ces enfants [1].
55Le groupe 3 (« difficultés alimentaires liées à la maladie et aux interactions, et non anorexiques ») : Les enfants présentaient des difficultés alimentaires (plus ou moins importantes) décelées à l’échelle d’interactions pendant le nourrissage de Chatoor, sans être diagnostiqués comme étant anorexiques au moment de l’évaluation. Le conflit dyadique et la lutte pour le contrôle pendant le repas étaient importants, mais ce facteur ne les distinguait pas du groupe 2.
56La distinction avec le groupe 2 est apparue surtout lorsque l’on a analysé la dimension « non contingence maternelle », facteur qui apparaît comme sensiblement lié à une fragilité interactive entraînant des difficultés de nourrissage, spécifiquement dans ce groupe.
57Ceci confirme d’une certaine manière le pouvoir discriminant de cet instrument de mesure. D’autant plus que l’auteur de cet outil attire l’attention sur le fait que cette dimension se retrouve davantage présente chez les dyades où il y avait peu d’engagement et qui présentent un « feeding disorder of attachment » dans sa classification. De plus, sur sept enfants évalués (sur un total de huit enfants) du point de vue de leur style d’attachement, il n’y avait aucun enfant dans la catégorie sécure (six ont été classés dans la catégorie C et un dans la catégorie D), ce qui va dans le sens de l’hypothèse de Chatoor, à savoir celui d’un lien entre les troubles alimentaires (non organiques, dans son étude) et l’attachement insécure (en tant que maillon intermédiaire, mais pas en terme de causalité).
58En outre, les mères du groupe 3 ont tendance à être plus anxieuses, à juger leur bébé comme étant plus imprévisible, elles présentent moins de réciprocité sur les deux échelles d’interaction (Chatoor et CIB) que les mères du groupe 2.
59Pour conclure, nous aimerions ajouter que ce dernier groupe serait celui le plus proche des troubles alimentaires fonctionnels (liés aux dysfonctionnements interactifs), tout en soulignant que, malgré les difficultés présentées, les bébés de ce groupe mangent quand même et arrivent à prendre ce qu’il faut pour se maintenir dans des percentiles de croissance acceptables. Ce qui, d’une certaine façon, les exclut (pour la plupart) du registre psychopathologique.
Discussion : L’anorexie organique envisagée d’un point de vue psychodynamique
60Au cours de cette recherche, nous nous sommes rendu compte que l’anorexie présentée par trois enfants porteurs de maladie métabolique n’avait pas forcément, contrairement à l’idée de départ de l’équipe pédiatrique, des liens avec l’état affectif des parents ou leur style interactif. La réflexion s’est alors tournée vers d’autres facteurs susceptibles de mieux rendre compte de ce phénomène complexe.
61Green (2007), lorsqu’il parle de la dépression liée à la désorganisation vitale, cite les « dérèglements de l’auto-conservation ». Il les divise en deux catégories : les troubles des conduites alimentaires (TCA) et les toxicomanies.
62Selon lui, les TCA résulteraient « d’une inhibition massive de l’appétit, support de l’auto-conservation ». Nous pouvons nous demander si à la place de l’appétit il ne serait pas plus adapté d’entendre faim, dans sa fonction d’instinct vital. Ou au contraire, le mot appétit implique-t-il déjà, justement, la présence de la pulsion de vie, dans le sens d’une libidinalisation de cette fonction. C’est donc la relation à l’autre qui, touchée de façon tellement profonde, pourrait mener jusqu’à l’effacement de ce besoin vital que représente la fonction alimentaire pour le sujet. Le TCA classique, d’origine psychogène, serait ainsi plus proche du dérèglement psychosomatique décrit par Marty (1980), ou encore dans la lignée de Laplanche (1970), pour qui « la sexualité […] est tout entière dans un mouvement qui dévie l’instinct, qui métaphorise son but, qui déplace et intériorise l’objet, qui concentre enfin sa source sur une zone éventuellement minime, la zone érogène. »
63À l’inverse, dans le cas des enfants porteurs de maladies métaboliques du groupe 2, le raisonnement pourrait quasiment s’inverser, en ce sens que c’est la désintrication du besoin vital, effacé par la maladie, qui serait le moteur de l’anorexie observée. C’est pourquoi la pulsion de vie, co-construite dans la relation, ne se montre pas atteinte de façon significative, tant que la médecine est capable de « pallier » la fonction vitale primordiale.
64Nous serions ainsi aux antipodes mêmes de la psychosomatique, car pour ces enfants c’est ce qu’il y a de plus fondamentalement ancré corporellement qui lâche d’abord, soit l’instinct d’auto-conservation. Il ne faut pas oublier qu’il est question ici de maladies très graves, pour lesquelles il persiste encore quelques mystères et que l’on ne sait pas encore entièrement soigner. Ces maladies impliquent des dérèglements sévères de la fonction essentielle de traitement de ce qui vient du monde extérieur ; c’est ici, peut-être, que l’on retrouve le dysfonctionnement de l’oralité primaire. Certains éléments ne peuvent pas être métabolisés par ces enfants, donnant lieu à une accumulation de produits toxiques qui, en l’absence de traitement, voire parfois avec le traitement, entraîne la mort de l’individu.
65Nous avons touché du doigt, dans nos discussions avec l’équipe médicale, que même pour les pédiatres, pourtant soignants du corps de l’enfant, cette idée reste délicate à faire passer. Nous pouvons justement imaginer qu’il leur est peut-être difficile, en tant que soignants du corps, d’accepter que ce dernier parfois lâche, sans que l’on puisse rien faire et sans que cela soit de la faute de personne, ni de la leur, ni de celle de l’enfant et encore moins de celle des parents.
66Les implications thérapeutiques ne sont donc pas négligeables, car ce petit, mais tout de même assez représentatif groupe d’enfants et de parents, nous a montré qu’il ne faut surtout pas avoir un « regard psychopathologique » classique en termes d’anorexie infantile sur ces dyades. En effet, un tel regard risquerait de culpabiliser encore davantage ceux qui sont plutôt les victimes (dans le sens où ils la subissent) de ces maladies. Ces parents auraient, ainsi, surtout besoin d’être confortés dans leur fonctionnement parental, soutenus dans leurs interactions, tout en leur montrant que, si leur enfant refuse de manger, l’origine du problème se retrouve dans ce petit corps qui subit la maladie – et pas dans les interactions. Il faut donc trouver une autre façon de les nourrir, tout en laissant la liberté aux parents de continuer à essayer de partager les moments de repas (et surtout d’interactions riches, en général) en famille, en insistant plus sur le plaisir partagé que sur la question de la nourriture proprement dite.
67D’un autre côté, les anorexies les plus graves décrites dans nos manuels psychiatriques seraient celles rentrant dans la catégorie « anorexie mentale psychogène » (décrite par Green, 2007, Combe, 2002), ou encore proches du « feeding disorder of homeostasis » ou du « feeding disorders of attachment », sachant que Chatoor (1997) exclut de cette dernière catégorie les maladies chroniques et malformatives pour en faire un diagnostic différentiel.
68D’un point de vue psychopathologique, ces troubles de l’homéostasie ou de l’attachement sont les plus graves et correspondant à des dysfonctionnements sévères et précoces de la relation parents-bébé.
69Toutefois, dans l’item correspondant au diagnostic différentiel des troubles organiques, Chatoor précise que la maladie peut contribuer – mais pas complètement – à expliquer les problèmes alimentaires. Or, cela laisse tout de même la porte ouverte à l’idée d’un éventuel dysfonctionnement parental, ou encore du lien parents-bébé, qui serait également impliqué dans le trouble alimentaire de l’enfant, même dans le cas des maladies chroniques – ce qui nous renvoie à la « résistance » des pédiatres dont nous avons parlé plus haut.
70Ce n’est pas ce que l’étude de ces enfants atteints de maladies métaboliques présentant une anorexie sévère nous laisse, ici, entrevoir ! Ils nous montrent un dérèglement de leur instinct de vie, de leur métabolisme interne où il manque des enzymes destinées à les maintenir en vie. Alors, malgré les progrès de la médecine, en dépit de tous les régimes extrêmement sévères et exclusifs et des médicaments de plus en plus adaptés, nous nous retrouvons face à cette « implacabilité » du corps.
71Cela dit, Laplanche (1970) nous éclaire sur la notion d’étayage, en tant qu’appui de la sexualité naissante sur une fonction vitale (l’alimentation). Autrement dit, à l’origine, la sexualité infantile doit s’étayer sur l’instinct, « fonction corporelle essentielle à la vie ». Toutefois, si la sexualité prend appui sur la satisfaction du besoin alimentaire, dans un temps immédiatement ultérieur à celui-ci, elle se retrouve également dans un mouvement qui la dissocie d’un tel instinct vital.
72Dans le cas de ces enfants, nous pensons que c’est justement l’instinct qui est touché à un moment donné de l’évolution de la maladie. Alors même que la pulsion sexuelle s’était développée normalement, au sein de la relation à l’autre, et qu’elle était heureusement demeurée bien présente, l’enfant arrête pourtant de manger et doit dès lors être maintenu en vie par les moyens techniques de la médecine.
Conclusions
73Cette recherche nous a montré qu’il faut rester prudent et ne pas oublier que la population pédiatrique est faite de familles tout-venant, et qu’ainsi leur style interactif reste assez éloigné de ceux issus de populations « psy » que nous avons l’habitude de recevoir dans nos consultations, ou encore de ceux décrits dans nos manuels « psy ». Cependant, un autre facteur important doit entrer en ligne de compte, il s’agit de la maladie de l’enfant, vécue comme un traumatisme qui pourra donner lieu à des représentations et à des styles interactifs plus ou moins perturbés selon la capacité des parents (et de l’enfant) à intégrer ce traumatisme. En fonction de cette capacité et d’un ensemble de facteurs protecteurs ou défavorables, nous pouvons imaginer que les dyades se retrouveront plus proches des groupes 1, 2 ou 3 décrits précédemment.
74Une équipe travaillant aux Etats-Unis (Mitchell et al, 2004) avec des familles dont l’enfant est porteur de la mucoviscidose (maladie génétique qui implique des contraintes alimentaires importantes puisque l’enfant doit manger plus qu’un enfant non porteur afin d’éviter les effets de la maladie) a trouvé des résultats qui vont dans le même sens. Ils ont analysé spécifiquement les interactions pendant le repas, qui étaient globalement moins bonnes qu’au sein des familles témoin. Ils attirent toutefois l’attention sur le fait que, même s’il y avait plus d’interactions considérées comme « unhealthy » (peu saines) dans cette population, ceci ne voulait pas pour autant dire qu’elles se retrouvaient dans le registre psychopathologique.
75Un autre point en commun de cette étude avec la nôtre était que, dans cette population, l’état nutritionnel de l’enfant n’était pas lié au (dys)fonctionnement familial pendant le repas (comme pour les enfants du groupe 3, où les difficultés observées pendant le nourrissage n’engendrent pas forcément des effets dramatiques pour le développement de l’enfant). Ils concluent notamment leur étude en pointant la nécessité d’une évaluation des interactions dans d’autres contextes que le nourrissage.
76Le fait d’avoir mis en exergue ces facteurs, spécialement ceux concernant les enfants du groupe 2, auprès des équipes pédiatriques, nous a semblé tout de même quelque peu surprenant et inattendu, dans le sens où, en tant que pédopsychiatres, nous venions dire aux pédiatres que, dans certains cas, l’anorexie est l’affaire du corps, et non pas de l’esprit ou encore du psychisme !
77Dans notre vécu de pédopsychiatre, cela a été une découverte très intéressante et qui a donné lieu à un dialogue particulièrement enrichissant.
78Remerciements
79Nous remercions la collaboration des équipes cliniques des Professeurs V. Abadie et P. Delonlay, sans lesquelles la réalisation de cette recherche n’aurait pas été possible.
Notes
-
[1]
Une réflexion plus approfondie sur ce groupe se retrouve dans le paragraphe « Discussion ».
