La naissance de la pensée formelle : apport du constructivisme piagétien

7La théorie psychodynamique de l’adolescence a surtout souligné les remaniements identificatoires liés à l’émergence de la génitalité et articule ainsi transformations corporelles et vécu psychique ; mais elle a peu développé l’impact des progrès cognitifs sur la psyché.

8Or l’accès à la pensée formelle vers 11-12 ans, selon Piaget (1955), constitue une véritable révolution cognitive. On peut s’étonner de la rareté d’une prise en compte de ce phénomène en dehors de quelques auteurs, dont Marcelli (1995) qui fait du conflit entre d’une part l’extension du champ de la pensée et d’autre part la douloureuse limitation de l’appartenance à un seul sexe l’un des enjeux du travail psychique du jeune adolescent.

9Depuis l’ouvrage princeps d’Inhelder et Piaget en 1955, De la pensée logique de l’enfant à la pensée logique de l’adolescent, de nombreux cognitivistes se réfèrent à l’émergence de la pensée formelle (encore nommée hypothético-déductive) mais ne l’intègrent pas dans le travail psychique de l’adolescence. Tout se passe comme si le développement de cette forme de pensée logique résultait de la seule maturation des structures cérébrales.

10Le passage de la pensée concrète à la pensée formelle concourt à une vision plus large du monde, ce qui laisse supposer un bénéfice. En effet, la pensée hypothético-déductive permet un raisonnement libre et détaché du réel, et surtout l’élaboration d’idées générales et de théories abstraites. Selon Piaget (1964), cette nouvelle potentialité permet au jeune adolescent d’élaborer des « systèmes ou plans de vie » le conduisant à alimenter sur le plan affectif des « rêveries mégalomaniaques ». Or la clinique nous montre qu’il existe des échecs scolaires au collège sans déficience intellectuelle, sans difficultés scolaires majeures antérieures, parfois sans symptomatologie psychiatrique avérée (état dépressif par exemple). Tout se passe comme si certains jeunes adolescents refusaient de se saisir de cette nouvelle potentialité. Comment comprendre ce refus alors même que Piaget évoque à propos de l’accès à la pensée formelle un sentiment de puissance : « L’intelligence formelle marque donc un envol de la pensée et il n’est pas étonnant que celle-ci use et abuse pour commencer de la puissance imprévue qui lui est conférée » (Piaget, 1964). Ce phénomène ne serait donc pas donné simplement par le développement, à la différence de la croissance, mais devrait être intégré par l’individu.

L’apport des néo-piagétiens interactionnistes

20Les néo-piagétiens, à la fois interactionnistes et constructivistes, ont mis l’accent sur le fait que les interactions sociales et tout spécialement celles entre les pairs peuvent faciliter le développement des structures cognitives. Ces auteurs développent l’idée que la maîtrise de la notion de réciprocité est largement renforcée par l’expérimentation auprès de camarades.

21Youniss (1986) attribue à la dyade amicale un rôle majeur dans l’exploration des états psychologiques d’une personne autre que soi. L’amitié entre adolescents constituerait l’interaction sociale optimale permettant de développer la compréhension de la réciprocité et la notion d’empathie. Cette conception se rapproche du rôle accordé au groupe des pairs à l’adolescence dans la théorie psychodynamique, en particulier comme relais relationnel lors du désengagement des liens œdipiens. En fin d’enfance déjà, les pairs jouent un rôle, mais ils ne représentent alors qu’une juxtaposition de relations avec un ensemble de personnes entre lesquelles il n’existe pas de relation interpersonnelle. Les camarades, les amis sont à cet âge encore pris dans le réseau relationnel familial. Les parents des copains font aussi partie de la relation amicale. À la différence de ce qui se passe à une période plus avancée de l’adolescence (où le groupe fonctionne essentiellement sur le conformisme), dans la prime adolescence, la diversité et la mobilité des relations amicales vont permettre au jeune adolescent d’exercer ses nouveaux moyens cognitifs. Partager ses pensées, ses sentiments avec ses amis constitue à la fois un exercice de cette nouvelle faculté et aussi une réassurance face au contrôle encore imparfait de la pensée réflexive. En effet, pouvoir penser les autres puis se penser soi-même produit un sentiment ambivalent fait à la fois de jubilation mais aussi de doute car du fait d’un contrôle encore fragile et imparfait, le jeune adolescent accorde une place excessive au jugement d’autrui. Cette attitude est à l’origine de la timidité puis de la pudeur lorsque les premières marques sexuelles apparaissent au niveau du corps, ainsi que des comportements très conformistes (mode vestimentaire, langage, goûts).

22Cette importance accordée aux pairs dans l’élaboration de nouvelles stratégies cognitives concorde avec la clinique : ce sont les enfants le plus en difficultés sur le plan relationnel (pour se faire de nouvelles relations par exemple) qui vont présenter des troubles anxieux lors de l’entrée au collège.

23D’autres travaux portent non plus sur la macrogénétique ou l’interactionnisme mais sur la microgénétique. Ainsi, O. Houdé (1995) développe l’idée que « penser, c’est inhiber », c’est-à-dire que tout acte de pensée met en jeu plusieurs opérations (inhiber les stimuli dangereux ou inadéquats, activer les stimuli non dangereux mais pertinents, enfin inhiber les schémas non dangereux, non pertinents). Certains enfants échoueraient dans les apprentissages parce qu’ils n’auraient pas activé une de ces opérations.

24Chaque nouvelle conquête cognitive créerait une complexification supplémentaire obligeant l’enfant à inhiber, selon la tâche à accomplir, une de ses compétences. Ce courant de pensée remet en cause la linéarité du développement, par « superposition » de structures cognitives de plus en plus complexes (macrogénétique de Piaget). Il existerait en permanence une compétition entre les différentes potentialités que possède l’individu pour résoudre une tâche. Cette théorie définit l’intelligence comme la capacité à inhiber de la manière la plus opportune possible certaines de ses acquisitions.

25À la prime adolescence, de telles stratégies ne peuvent fonctionner que si le jeune adolescent a suffisamment investi sa pensée du temps de son enfance. Le maintien de ce plaisir à penser constituera même un apport narcissique important face au doute suscité par l’explosion des capacités cognitives.

Désir de savoir et inhibition de pensée. Mise en place des processus dans l’enfance

26Dans les Trois essais sur la sexualité, Freud (1905) postule l’existence d’un désir de savoir très précoce résultant non seulement d’un acte de perception mais aussi d’un désir d’emprise sur l’objet doublé d’un plaisir à la vision de celui-ci.

27Pour Freud, la pulsion épistémophilique est tentative d’emprise sur le monde. Elle est à ce titre infiltrée par le sadisme, les processus d’envie et les fantasmes de destructivité qui leur sont liés. « Connaître le monde serait ainsi pour l’enfant tentative de le posséder et déjà ébauche d’un mouvement pour le détruire » (Ferrari, 1997). L’effroi devant ce mouvement peut susciter des mécanismes de défenses particulièrement invalidants telle qu’une inhibition de pensée. Dans son ouvrage La psychanalyse des enfants, Melanie Klein (1959) rapporte le cas de John, petit garçon de 7 ans souffrant d’une inhibition de l’apprentissage de la lecture et pour lequel cet apprentissage était vécu fantasmatiquement comme une tentative de possession et de destruction d’objets précieux à l’intérieur du corps maternel.

28Pour la psychanalyse, la relation au corps de la mère, constituant premier de la relation à la réalité, apparaît donc en filigrane derrière tout processus de connaissance. De la qualité de la relation à la mère va dépendre la naissance de la pensée. « Freud dit qu’il n’y a que de mauvais parents : manière de dire qu’il y a une haine nécessaire, une haine minimale nécessaire à l’avènement de l’objet, c’est-à-dire à la représentation en tant que non-moi » (Goutal, 1990). On perçoit combien ces mécanismes sont fragiles et peuvent être mis en question dès les premiers instants : trop de frustration, trop de haine, trop de doutes sur l’amour de l’objet-mère et c’est l’impossibilité d’en investir sa représentation ; mais à l’inverse trop d’amour, trop de présence de cet objet-mère, trop de bonne mère qui ne veut pas frustrer son enfant et c’est aussi l’impossibilité d’en investir l’absence, donc la représentation et la pensée. Il faut donc une certaine haine vis-à-vis de l’objet pour en avoir sa connaissance.

29Par ailleurs, Freud en insistant sur le caractère énigmatique de la connaissance (énigme de la différence des sexes, énigme de l’origine de la vie), accorde une place primordiale au besoin de donner du sens. Cette mise en sens est d’autant plus nécessaire que « tout stimuli sensoriel est ambigu, à une même image physique peuvent correspondre plusieurs constructions mentales obligeant l’enfant à un travail de choix et de tri au sein des images issues du monde sensoriel » (Ferrari, 1997). Nous rejoignons là certaines théories développées par les sciences cognitives modernes telles que : « Penser c’est inhiber. »

30Ce travail d’attribution de sens constitue un acte individuel mettant en jeu à la fois le niveau de développement du sujet et son histoire personnelle. Gibello (1997) propose d’appeler contenants de pensée ce qui donne sens à la perception. Parmi les trois types de contenants (ou générateurs) de pensée décrits par cet auteur, les contenants de pensée groupaux et culturels ont retenus notre attention dans notre réflexion sur le développement de la pensée à la prime adolescence. Pour Gibello, la névrose collective telle qu’on peut l’appréhender dans les mythes, les contes, les légendes, protège de la délinquance. C’est la raison pour laquelle, selon cet auteur, il est indispensable de donner des traditions aux enfants.

31Freud n’a pas laissé beaucoup d’indication sur les rapports entre cognition et psychanalyse, mais pour la plupart des auteurs se référant à sa théorie, les processus de pensée et les modalités de raisonnement ont directement à voir avec le narcissisme. Le processus d’apprentissage remet en cause l’investissement narcissique de l’enfant de par l’abandon de certains modes de pensée pour d’autres plus complexes. Cette approche concorde avec les interrogations de nombreux chercheurs cognitivistes qui se posent des questions sur l’importance à attribuer aux métacognitions dans les processus d’apprentissage (Gibello, 1997), c’est-à-dire sur l’opinion que se fait l’enfant sur ses propres connaissances et capacités d’apprentissages. La clinique nous enseigne que nombre de difficultés d’apprentissages sont étroitement liées avec des représentations défavorables des enfants, et plus encore des adolescents, extrêmement sensibles au regard d’autrui. Comme le soulignait E. Kestemberg (1980) : « L’adolescent n’existe que par le regard d’autrui. » Or le narcissisme de l’enfant est en grande partie alimenté par celui des parents. Ainsi, lorsque les parents hyperinvestissent la réussite scolaire de leur enfant, l’entrée dans l’adolescence du fait de tous les remaniements que nous venons de voir, se solde fréquemment par un relatif désinvestissement scolaire. Quelques adolescents évoquent leur désir de connaître leur « vraie valeur », sous-entendu sans travailler, ce qui renvoie au besoin puissant pour l’adolescent de se désengager du lien œdipien aux parents. Cette attitude de refus de conformité aux désirs parentaux (et par déplacement aux désirs des enseignants) correspond au fait que ces jeunes considèrent l’évaluation donnée par les enseignants comme une mesure de leurs efforts et non de leur valeur. L’effort est encore à cette période de la vie assimilé à une injonction parentale et non encore reconnu comme une nécessité pour acquérir un savoir. La valeur, elle, est associée à l’estime de soi, c’est-à-dire qu’elle est du côté du narcissisme. Connaître sa valeur est une priorité pour le jeune adolescent. Le désinvestissement scolaire doit être compris dans ce cas non seulement comme un besoin de s’éloigner des repères de l’enfance et la nécessité d’en créer de nouveaux, mais aussi comme la trace de la valeur narcissique de la pensée.

32C’est pourquoi il nous paraît important qu’avant l’adolescence et l’inévitable contamination de la pensée par le retour œdipien, l’enfant ait maitrisé son désir de savoir, c’est-à-dire que l’accès au savoir non seulement ne lui soit pas interdit par son fonctionnement psychique mais que l’exercice de pensée ait pu être dans l’enfance une source de plaisir mo ïque à valeur hautemement narcissique.

33R. Uribari (1999) évoquant les processus de pensée durant la latence parle d’une « prime de plaisir » donnée par l’exercice de l’activité intellectuelle et du plaisir éprouvé dans l’activité sublimatoire, renforcé par la reconnaissance et les gratifications données par les parents et les institutions. Le fait, pendant cette période, de pouvoir « pénétrer le monde du savoir en termes d’aventures et de maîtrise [...] et de saisir qu’à la différence des manifestations corporelles, visibles et évidentes, la pensée peut être cachée, relativement insaisissable, communiquée ou pas, déformée, donc ne mettant pas en danger son intégrité » constitue selon lui un puissant élément d’autonomie. Il poursuit : « La pensée rend possible l’accession à tout ce qu’il (l’enfant en période de latence) lui était interdit de connaître et de penser, à ce que ses parents, en particulier sa mère, ne peuvent pas penser. »

34Cependant, il ne suffit pas que l’enfant ait eu du plaisir à utiliser sa pensée pendant la période de latence, encore faut-il que le plaisir retiré soit suffisamment fort pour permettre à l’enfant de vaincre l’appréhension des changements pubertaires. Car, au plan affectif, penser équivaut à reconnaître et à tolérer une séparation d’avec la présence concrète des parents et de leurs représentations psychiques. La capacité à généraliser sa pensée, à se départir d’un point de vue égocentrique, constitue de notre point de vue une forme de prise de distance avec les certitudes de l’enfance.

35L’expansion des capacités cognitives resollicite en début d’adolescence la relation de l’enfant au savoir. Le devenir de cette nouvelle possibilité offerte à l’adolescent dépendra de deux ordres de faits. Le premier, nous venons de le voir, concerne l’héritage de l’enfance au travers du plaisir du jeune enfant pendant la latence à utiliser sa pensée pour comprendre le monde qui l’entoure. Le deuxième concerne directement les modifications engendrées par l’entrée dans l’adolescence : il s’agit à la fois d’une remise en question des modes de pensée précédents et de l’infiltration de la pensée par le sexuel.

36De nombreuses difficultés repérées dans le cadre scolaire seraient, selon nous, des marqueurs d’un travail psychique de séparation qui n’arriverait pas à se faire. Tout adolescent, même celui bénéficiant a priori d’assises narcissiques stables, se trouve directement confronté à cette remise en question. Mais l’adolescent bénéficiant de ce viatique, confiant dans son environnement, saura faire appel à de nouveaux modèles relationnels (en particulier grâce aux relations avec les pairs). Il manifestera ainsi son désir de s’adapter au changement, alors que d’autres vivront la perte de la stabilité de l’enfance comme persécutrice et se « cramponneront » littéralement à leur entourage familial afin d’éviter d’être confrontés au changement.

37Par ailleurs, l’anxiété que suscite la mise en situation de penser, au collège en particulier, crée ce que Gibello (1997) a appelé des « instabilités du raisonnement ». Tout se passe comme si le jeune adolescent ne parvenait pas toujours à utiliser ses capacités de raisonnement, donnant le sentiment d’un processus mal maîtrisé. L’irruption imprévisible de l’angoisse qui envahit alors la pensée est à l’origine de cette instabilité. Ces adolescents surprennent leur entourage par une alternance de capacités et de difficultés. Ces dernières sont mises sur le compte de « lacunes » ou d’une insuffisante maîtrise de la notion alors qu’il s’agit en fait de véritables « blocages » transitoires du raisonnement dont l’origine est vraisemblablement affective et fantasmatique.

38Pire encore, la présence des pairs, loin de rassurer ces adolescents pris dans un lien anxieux aux parents, accentue leur angoisse de ne pas être comme eux. Un sentiment de persécution s’installe alors.

39Mais un autre écueil menace l’installation des processus d’abstraction à l’adolescence, il s’agit du risque représenté par la sexualisation de la pensée.

Sexualisation de la pensée à l’adolescence

40Peter Blos, dès 1967, propose de considérer l’adolescence dans sa totalité comme un second processus d’individuation, le premier décrit par Margaret Mahler (1967) s’achevant vers la fin de la troisième année. Il assimile en effet l’éclatement des liens de dépendance à la famille au moment de l’adolescence à l’éclatement de la membrane symbiotique lors de la petite enfance. Mais si l’internalisation progressive des objets d’amour ouvre le petit enfant à une indépendance de plus en plus grande, en revanche c’est la régression qui, paradoxalement, va permettre à l’adolescent de s’engager dans un processus d’individuation. « L’adolescent doit établir un contact émotionnel avec les passions de sa petite enfance pour être à même de les désinvestir. Tout se passe comme si on assistait à la projection d’un film à l’envers. » Pour Peter Blos : « Seule la régression permet de modifier les résidus des traumatismes, conflits et fixations infantiles en les amenant sous le primat des nouvelles ressources du Moi qui connaît à ce moment-là un accroissement phénoménal sur le plan de la maturation. » La régression constitue donc la tâche paradoxalement essentielle de l’adolescence. Celle-ci serait la seule période de la vie humaine au cours de laquelle la régression ne serait pas une défense mais plutôt un élément essentiel du processus psychique, même si elle peut susciter de l’angoisse. P. Blos reprend le concept d’ « adaptation régressive » déjà utilisé par Hartmann (1939). Ce processus de structuration psychique, passage obligé du développement normal, concerne toutes les instances de la vie psychique et associe la régression pulsionnelle à la régression mo ïque.

41La régression mo ïque correspond à la « réexpérimentation d’états mo ïques abandonnés complètement ou partiellement ayant pu constituer autrefois les bastions de sécurité et une manière de faire face au stress » (P. Blos). Ainsi la capacité du jeune enfant à tenter de comprendre le monde qui l’entoure, c’est-à-dire à utiliser sa pensée comme investissement narcissique, sera-t-elle à l’adolescence fortement sollicitée. La qualité de la période de latence est alors primordiale, car c’est durant cette période que l’enfant aura pu expérimenter des situations gratifiantes pour le Moi qui lui serviront en début d’adolescence, comme le dit P. Blos, de « bastions de sécurité » face au stress.

42La finalité de cette régression est de conduire à des remaniements objectaux allant dans le sens d’un processus de désengagement du lien d’amour et de haine aux objets primaires. Mais comme l’a bien montré M. Mahler à propos de la crise du rapprochement (troisième sous-phase du premier processus de séparation-individuation), il existe chez l’adolescent comme chez le petit enfant de 18 mois un conflit entre d’une part le désir d’être séparé, grand, puissant, et d’autre part le désir de voir la mère accomplir magiquement leurs désirs, sans avoir à reconnaître que l’aide venait en fait de l’extérieur, de l’autre. Cette période se caractérise par le désir contradictoire de repousser la mère et celui de s’accrocher à elle. « Les enfants ont recours à leur mère comme une extension de leur self, processus par lequel ils dénient en quelque sorte la pénible conscience d’être séparés [...] L’indécision est un comportement typique de cette période » (Mahler).

43À l’adolescence, l’envahissement des fonctions autonomes du Moi par cette ambivalence peut donner lieu à ce même type de comportements contradictoires, parfois incompréhensibles, mais toujours labiles. Ainsi, Pierre, 13 ans et demi, revendique haut et fort auprès de ses parents l’achat d’un scooter pour se sentir plus indépendant par rapport à eux ; mais il ne trouve absolument pas gênant que son père tous les matins le conduise à l’école, c’est même lui qui le demande, refusant de prendre le bus pourtant tout proche qui dessert le collège. Devant l’étonnement du consultant, il précise alors qu’il s’ennuie dans le bus et qu’il n’aime pas cela. Cet exemple illustre parfaitement l’attitude de ces jeunes adolescents incapables d’investir leur monde intérieur et s’accrochant aux adultes qu’ils utilisent comme des prothèses relationnelles pour tenter d’éviter l’angoisse provoquée par cette régression mo ïque.

44C’est la raison pour laquelle certains adolescents préfèrent renoncer à utiliser les progrès de la croissance, c’est-à-dire renoncer à penser pour sauvegarder leur lien infantile avec leur parent.

45La régression pulsionnelle quant à elle fait ressurgir les fantasmes incestueux et parricidaires de la période œdipienne, fantasmes dont la réalisation dans l’enfance était rendue impossible par l’alliance protectrice entre le Moi et le Surmoi interdicteur, mais surtout par l’immaturité infantile. L’adolescence fait voler en éclat cette alliance car le Moi en tant que principe de réalité ne peut plus s’étayer sur l’immaturité biologique infantile. Penser sur soi à l’adolescence équivaut alors à solliciter ces fantasmes. La clinique des états d’inhibition intellectuelle, notamment au cours de l’adolescence, nous montre combien les pensées peuvent être contaminées par la sexualité. En effet, les rejetons du refoulé, porteurs des fantaisies masturbatoires, peuvent venir contaminer les processus de pensées qui sont alors ressentis comme une activité sexuelle. Le Moi peut renoncer à l’usage de penser pour se prémunir contre l’émergence d’angoisses. Le sentiment de vide cérébral protège l’adolescent de la sexualisation de la pensée.

46Au plan clinique, les écueils rencontrés par l’adolescent lors de cette double régression mo ïque et pulsionnelle imposée par l’entrée dans l’adolescence sont à l’origine de deux aspects bien différents de la difficulté à penser. Nous distinguons le renoncement à penser, pour ne pas risquer de perdre l’étayage du lien parental (la régression mo ïque est ici en cause), de l’inhibition de pensée destinée à lutter contre les conséquences de l’avènement de la sexualité et à refouler les pensées incestueuses ou parricidaires (dans ce cas de figure c’est la régression pulsionnelle qui est à l’origine du symptôme).

47L’investissement de la pensée en début d’adolescence serait donc tributaire d’un double travail psychique : le premier travail serait constitué par la capacité à tolérer le doute (ce qui met en jeu la qualité des assises narcissiques), le second par la capacité à élaborer des défenses pour lutter contre cette régression pulsionnelle et mo ïque : par exemple solliciter les représentations symboliques de l’Idéal du Moi pour se protéger des fantasmes parricidaires et incestueux. Il s’agirait alors d’un travail de sublimation.

48Nous pensons que la légère précession de la pensée cognitive sur la sexualisation de la pensée peut constituer un facteur protecteur contre la fragilisation du Moi que provoque le « pubertaire » (Gutton, 1991). Il nous semble nécessaire qu’il y ait eu, en période de latence, tout d’abord un désir de savoir et un accès non conflictualisé à cette connaissance ainsi qu’une « narcissisation » de la pensée cognitive.

Différents modèles d’organisations défensives face au danger de penser

49L’adolescence a donc un impact important sur les processus de pensée. Le risque majeur en début d’adolescence est de voir se conflictualiser trop précocement l’investissement de la pensée, avant même que la maîtrise de la pensée réflexive, la capacité à avoir une pensée propre ne se soit déployée et stabilisée. Ceci concourt à amputer de manière souvent importante l’avenir scolaire d’abord, professionnel ensuite. En outre, les capacités à supporter le doute et à mettre en œuvre des processus de symbolisation et de déplacement sont les garants de la souplesse du fonctionnement psychique, c’est-à-dire de la santé psychique.

50Mais que se passe-t-il quand le doute ouvre à une angoisse narcissique insurmontable qui déborde la capacité d’investissement de la pensée ? Nous décrirons quatre situations :

Les enjeux thérapeutiques

72Il nous est apparu primordial dans notre dispositif de soin d’amener les adolescents présentant ces pathologies anxieuses avec inhibition de la pensée à tolérer d’abord, à aimer penser ensuite. Pour ce faire, il fallait déconnecter réflexion et cadre scolaire puisque pour nombre d’adolescents c’est à l’école qu’on utilise sa pensée et par ailleurs les difficultés scolaires sont pour beaucoup le motif annoncé de la consultation (un tiers des adolescents en 1998 ont consulté à la demande exclusive des enseignants). Toute activité mettant en jeu le verbal est assimilée à la pensée et à la scolarité, tandis que le « faire » évoque les loisirs, les jeux. Les ateliers thérapeutiques utilisant des médiateurs auront cette mission de réconcilier les adolescents avec leur pensée.

73Il fallait ensuite effectuer un travail en direction du lien entre parent et adolescent. L’institution de soins par sa fonction à la fois médiatisante, étayante (ou contenante) et séparatrice permettra que se desserre peu à peu ce lien.

74Enfin, nous tentons d’utiliser le support des pairs pour aider le jeune adolescent à se départir du lien anxieux avec ses parents. Le travail en groupe thérapeutique constitue notre troisième axe de soins.

75L’institution de soins, type hôpital de jour à temps partiel pour jeunes adolescents, s’introduit comme un nouveau partenaire dans le triangle : école-adolescent-parents où régulièrement et de façon pathogène deux éléments s’allient contre le troisième.

76L’originalité de notre collaboration avec l’école nous permet par ailleurs de réaliser une alliance thérapeutique d’une part avec les parents interpellés par les enseignants pour des motifs scolaires, d’autre part avec les enseignants désarçonnés par les comportements de ces adolescents.

77Notre hypothèse de travail étant que les troubles présentés par ces jeunes adolescents constituaient des butées de leur développement psycho-affectif, notre objectif était de leur donner du temps et un espace où le cours du développement pourrait reprendre. Il était nécessaire que ce temps et cet espace s’intègrent ou s’insèrent dans leur réseau social, relationnel et affectif. Le temps ne devait être ni trop court ni trop long : pas trop court pour pouvoir constituer une expérience de vie (Diatkine, 1982), pas trop long pour éviter la déscolarisation. La fréquentation du lieu de soin ne devait conduire ni à une exclusion ni à une marginalisation du milieu naturel de l’adolescent.

78Il convenait donc dans un premier temps de protéger le jeune adolescent des réponses agressives des groupes sociaux dans lesquels ils vivent : école, famille, copains et de leur offrir un autre lieu d’expériences relationnelles qui ne se substituerait cependant pas aux lieux habituels.

79Dans ce lieu nous souhaitions que les adolescents y fassent des rencontres, que les activités proposées puissent leur permettre d’exprimer des désirs venant d’eux-mêmes et les mettent en contact avec des apports culturels susceptibles de les intéresser (les contenants de pensée culturels de Gibello). Nous souhaitions surtout qu’ils puissent rêvasser en présence de quelqu’un (espace transitionnel de Winnicott). Bref, nous souhaitions que dans ce lieu s’expriment les parties saines de leur appareil psychique, afin de renforcer les assises narcissiques de la personnalité. Nous souhaitions aussi introduire un tiers médiateur symbolisant les fonctions de séparation dans les relations duelles : parents-adolescent ou adolescent-école ou encore parent-école.

80Une « séduction tempérée » est le plus souvent nécessaire pour atteindre l’adolescent barricadé dans son système de fonctionnement. En effet, ses conduites d’évitement de la pensée, car penser équivaut à réaliser des vœux œdipiens, ou sa peur de la perte de l’étayage parental sont la cause du (ou des) symptôme(s). Mais ceux-ci, du fait même de leur efficacité (en effet, ils satisfont le Surmoi en évitant la rivalité avec les figures parentales, ou obligent les parents à être constamment derrière leur enfant), risquent de se pérenniser. C’est la raison pour laquelle il est important de relancer le plaisir à penser dans d’autres circonstances que les seules conditions familiales ou scolaires. Ainsi le fait de disposer de nombreux ateliers dont l’attractivité pour l’adolescent doit être certaine, c’est-à-dire correspondre aux centres d’intérêts de son âge, permet-il de réfléchir à soi dans un autre contexte qui, tout en étant proche de la situation scolaire puisque impliquant la présence d’adultes et de règles, ne s’y substitue pas. Il s’agit en quelque sorte d’une aire transitionnelle au sens winnicottien du terme dans laquelle la cohabitation avec d’autres adolescents permet la création d’un espace groupal de pensée, ce qui constitue un étayage narcissique important.

81La plupart des adolescents qui fréquentent l’institution ont une problématique centrée sur l’axe narcissime-idéal du moi. Ils ont des défaillances dans l’établissement de leurs assises narcissiques. Le travail thérapeutique portera de ce fait sur le remaniement des idéaux. L’adolescent s’avère particulièrement sensible et vulnérable aux facteurs d’environnement et aux aléas des rencontres externes. Une grande partie de ses identifications se feront d’ailleurs à partir d’appropriation d’ « objets médiateurs » retrouvés soit chez les autres adolescents, soit chez un adulte, soit dans un groupe. Mais cette appétence objectale peut parfois être vécue par l’adolescent comme une insatiable envie qui le menace d’un débordement, d’une perte d’autonomie, c’est-à-dire d’une perte narcissique (Jeammet, 1990). La réalité interne est donc à la fois défaillante et excitante dès lors que l’adulte vient à la solliciter. L’utilisation d’un médiateur d’une part, d’un groupe thérapeutique d’autre part, permet de canaliser et de contenir cette excitation.

L’organisation de « Mosa ïque »

88« Mosa ïque » est une structure type « hôpital de jour » à prix de journée, de seize places, dépendant du centre hospitalier Henri-Laborit à Poitiers (Vienne) et rattachée au secteur sud de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (chef de service : D^r Joël Uzé). « Mosa ïque » fait partie de la fédération des unités d’adolescents de la Vienne réunissant six unités. Les cinq autres étant les suivantes : Unité d’accueil et d’admission de Poitiers (six lits) ; Unité d’hospitalisation de Poitiers (dix lits) ; Foyer thérapeutique des « Trois logis » à Poitiers (douze lits) ; Centre de soins pour adolescents (fonctionnant sur le modèle de « Mosa ïque ») à Châtellerault (huit places) ; Unité d’Intervention en collèges et lycées (ISATIS). Ces dernières unités sont rattachées au secteur nord de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (chef de service : P^r Daniel Marcelli), la structure fédérative permettant une harmonisation du fonctionnement et une meilleure cohérence. À titre d’information, les moyens propres à l’Unité « Mosa ïque » sont, au plan architectural, la disposition de locaux spécifiques (nouveaux locaux inaugurés en novembre 1998) de 510 m², pour neuf salles pouvant accueillir les adolescents (dont le réfectoire qui sert à l’atelier cuisine), cinq bureaux de consultations, un secrétariat, une salle d’attente et une infirmerie servant de bureau médical au généraliste vacataire. Au plan humain, « Mosa ïque » dispose d’un praticien hospitalier à 60 % sur la structure, de sept ETP d’infirmiers, d’un cadre infirmier plein-temps, d’un agent de service hospitalier plein-temps, d’une psychologue à mi-temps (depuis le 1^er juillet 2000), d’une orthophoniste à 30 % et d’une psychomotricienne à 20 %.

89L’unité de soins accueille tous les jours de l’année, du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 17 h, une soixantaine d’adolescents par semaine, chacun venant une, deux (cas le plus fréquent) ou trois fois par semaine, pour une durée de trois heures environ à chaque venue.

90Une période d’ « essai » de cinq semaines permet à l’adolescent d’avoir une meilleure représentation du soin qui lui est proposé, ce qui facilite ultérieurement l’adhésion au traitement. En effet, bien souvent l’idée d’être « soigné » en groupe est mal peçu par les adolescents, ou encore le recours aux médiateurs est assimilé à la fréquentation d’un centre de loisirs pour enfants plus jeunes, type centre aéré par exemple.

91Les activités s’effectuent en petits groupes de quatre à six adolescents. Elles ont été décidées par les soignants en fonction de leur propre centre d’intérêt et des formations qu’ils ont pu recevoir dans ces domaines. Il nous est en effet apparu nécessaire que les infirmiers puissent s’adosser à une compétence technique face à des patients susceptibles de régresser du fait de cette prise en charge. Du côté des adolescents, nous avons essayé de diversifier les activités en tenant compte des centres d’intérêt de leur âge, mais aussi en leur proposant des activités différentes selon leurs aptitudes à utiliser le médiateur. Ainsi leur proposons-nous toute une gamme d’ateliers répartis en quatre types de support :

• ateliers à médiation corporelle regroupant des activités sportives, gym douce, relaxation, club santé, maquillage-esthétique ;
• ateliers à médiation imaginative et créatrice : atelier collage, modelage, atelier écriture, atelier contes, atelier expression (peinture), atelier dessin, atelier vidéo (réalisation d’un film), atelier photo ;
• ateliers à médiation culturelle : atelier socialisation, atelier échecs, atelier réflexion scolaire, atelier culturel, atelier informatique ;
• ateliers à médiation manuelle : atelier de construction manuelle, atelier art-cyclage, atelier réparation de mobylette, atelier cuisine.

92Reprenant le modèle de l’Unité de soins intensifs du soir développé en 1971 par René Diatkine dans le cadre de l’Association de santé mentale du XIII^e, nous avons également développé un autre aspect de la prise en charge qui nous différencie nettement des Centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), il s’agit du temps institutionnel qui comprend un « temps libre » ou temps de « détente » offrant la possibilité de jouer entre adolescents au baby-foot, ping-pong, jeux de société, écoute de musique, voire lecture dans le salon, en attendant l’atelier, le repas ou le départ de l’institution. Des « séjours de rupture » (week-ends ou séjours de cinq jours) visant à travailler à la fois sur la séparation avec les parents et les contenants culturels (visite d’exposition, de lieux historiques, etc.) sont systématiquement proposés aux adolescents qui doivent participer au moins à l’un d’entre eux. Les infirmiers encadrant ces séjours ne sont souvent pas les mêmes que ceux qui reçoivent les adolescents dans les groupes thérapeutiques, ce qui crée une réelle dynamique institutionnelle, chacun des soignants pouvant donner un avis sur le comportement, l’attitude et les capacités adaptatives et relationnelles de l’adolescent.

93Les parents peuvent solliciter l’institution, soit pour des problèmes matériels, soit pour évoquer des difficultés rencontrées avec leur adolescent. Ils sont reçus ou écoutés au téléphone par les infirmiers ou la surveillante de l’unité. Est-il besoin de préciser que la teneur de ces entretiens est radicalement différente de celle des entretiens en présence du psychiatre. Disposer d’un lieu où les parents peuvent parler des difficultés qu’ils rencontrent au quotidien avec des soignants confrontés tout comme eux au comportement de leur adolescent est une aide précieuse pour la mise en place d’une alliance thérapeutique. Les parents interpellent les infirmiers et la surveillante à double titre, à la fois en tant que personnes au contact, comme eux-mêmes, de leur enfant, mais aussi en tant que spécialistes possédant un savoir professionnel, savoir qu’ils imaginent plus accessible que celui du médecin. Le fonctionnement en « couple médecin-surveillant » est alors très mobilisateur pour les parents, ouvrant à une circulation des informations, suscitant un questionnement et desserrant le lien parent-adolescent précisément par la création d’un espace de parole.

94Quant à l’école, une circulaire émanant du ministère de l’Éducation nationale, direction des écoles, direction des collèges et lycées en date du 26 mars 1993 (n^o 93-186) nous a permis d’officialiser nos rapports et de sortir du champ de l’expérimental et des rapports interpersonnels avec tel ou tel chef d’établissement. Ce texte, conformément à la loi d’orientation du 10 juillet 1989, insiste sur la facilitation de la mise en œuvre des soins pour les élèves fréquentant les établissements scolaires si les soins doivent intervenir sur des temps scolaires. Le fait de disposer d’un texte qui s’impose aux établissements scolaires nous facilite grandement la collaboration. Ce texte est bien connu des médecins scolaires qui l’appellent « convention d’intégration ». Celle-ci est essentiellement utilisée dans le primaire pour des enfants présentant des troubles graves de personnalité intégrés à temps partiel dans les écoles ou pour des enfants et/ou adolescents porteurs de maladie somatique chronique ou nécessitant une surveillance particulière. Pourtant le texte, suffisamment large, peut aussi s’appliquer aux adolescents présentant des difficultés psychiques transitoires mais nécessitant des soins longs (supérieurs à six mois). Nous l’utilisons donc dans ce cadre, avec l’accord du médecin conseiller technique de l’inspecteur d’académie, puisque le médecin scolaire demeure le garant du bien-fondé de ces soins et de leur mise en œuvre. Sur le terrain, la signature de cette convention engage chacun des partenaires à des missions bien précises. Les professeurs concernés sont mis au courant des absences répétées de l’élève et s’engagent à vérifier que les cours lui seront communiqués soit par eux-mêmes soit, le plus souvent, par un camarade (photocopies). Ils s’engagent aussi à reprendre avec l’élève une notion qui n’aurait pas été comprise. De son côté, le service de soins s’engage à laisser la priorité aux évaluations trimestrielles afin que l’adolescent puisse être noté dans la (les) matière(s) concernée(s). Toutes les sept semaines environ (parfois plus en fonction de l’évolution de la situation), c’est.à-dire au rythme des évaluations trimestrielles, un infirmier référent de l’adolescent prend contact avec l’établissement scolaire pour connaître l’avis des enseignants sur l’évolution de l’élève : comportement en classe et dans la cour de récréation, relation au travail scolaire et avec les enseignants, relation avec les pairs, respect des règles institutionnelles.

La fonction contenante ou étayante de l’institution : un espace pour les besoins d’autonomie de chacun

95Comme toute institution psychiatrique, l’accueil thérapeutique véhicule une image de la folie qui inquiète à juste titre parents et adolescents, voire même nos correspondants. La gêne à présenter l’institution comme psychiatrique se solde souvent par une représentation euphémique tout aussi fausse : celle d’un lieu d’activités récréatives où quelques adultes disponibles changeraient les idées des jeunes et parviendraient à « les raisonner ». Les parents veulent bien accepter cette formule, mais ne veulent alors en aucun cas que ces temps soient pris sur l’école. L’originalité de la prise en charge suscite d’importantes résistances et il a fallu quelques succès pour que nous soyons assurés du soutien (souvent alors inconditionnel) de nos correspondants.

96La mise en contact avec d’autres jeunes censés avoir les mêmes problèmes qu’eux ne plaît guère aux adolescents en quête d’identité et d’originalité, mais aussi très inquiets par rapport à leur propre fonctionnement psychique. La représentation qu’ils se font du soin en institution est souvent menaçante et doit être abordée avec patience. À cet égard, la visite préalable de l’unité est un temps primordial de la prise en charge.

97La fonction contenante de notre institution n’a rien à voir avec une quelconque contention. Le lieu institutionnel tire son efficacité précisément de la capacité de circulation des adolescents qui y sont admis, ainsi que de leurs parents. Il s’agit de donner à chacun, adolescent et parents, un espace pour leurs besoins d’autonomie. Nous souhaitons que parents et adolescents puissent s’approprier cet espace comme un lieu tiers, lieu de médiation, certes régi par un règlement et des obligations de venue, mais où l’instauration d’un autre type de relations tant avec les adultes qu’avec les adolescents peut faire surgir des questionnements sur les enjeux relationnels intrafamiliaux. Notre but est, du côté du jeune, de (re)lancer son intérêt pour sa vie psychique et, du côté des parents, de leur permettre de se déprendre d’un type de relations excitantes avec leur enfant dans lesquelles les notions de « surveillance », d’ « absence de confiance » reviennent fréquemment.

La fonction séparatrice de l’institution

103À l’opposé de cette fonction contenante, ou plus exactement en contre-point – ce qui insiste sur la notion de complémentarité –, l’institution exerce une fonction séparatrice auprès des parents et des adolescents. Cette fonction séparatrice pourrait être représentée par la métaphore des sas, c’est-à-dire des compartiments relativement étanches entre lesquels toute l’information ne circulerait pas. Ainsi, le médecin, malgré les réunions de synthèses et les rencontres informelles avec les infirmiers, ne sait pas précisément ce qui se passe dans les ateliers entre les adolescents et les infirmiers. La surveillante n’assiste pas aux entretiens avec les familles et les infirmiers. Ces derniers, pas plus que le médecin, n’assistent aux entretiens de la surveillante avec les parents. Seuls les infirmiers sont présents lors des rencontres avec l’école. Chacun des intervenants n’est donc informé que d’une partie des interactions entre l’adolescent et les adultes qui s’occupent de lui, et bien que les informations soient mises en commun, les moments émotionnels ne sont pas partagés par tous. Ce fonctionnement permet une souplesse des identifications, et évite l’écueil d’ « une possession totalitaire d’un patient » (Diatkine, 1982).

104Notre fonction séparatrice s’exerce aussi par rapport à l’école, au sens où nous nous interposons entre l’adolescent et sa famille dans le conflit qui bien souvent les oppose.

105Beaucoup d’adolescents nous sont envoyés par les enseignants eux-mêmes, pour des motifs scolaires. Si beaucoup de professeurs ont une réelle perception de la souffrance psychique de l’élève, la plupart attendent ouvertement ou de manière indirecte (demande de bilans en vue d’une éventuelle orientation) des conseils afin d’optimiser leur relation à l’enfant. Chacun sait qu’il est impossible de répondre à une telle demande. Il est en revanche très utile de s’appuyer sur les motivations des enseignants. La plupart d’entre eux ne recherchent pas les raisons du « blocage » de l’élève, ils veulent seulement obtenir la garantie de pouvoir faire la classe et que leurs élèves pourront bénéficier de leur enseignement. Faire signer aux enseignants une convention par laquelle nous nous engageons au côté des parents et de l’élève à un suivi qui les rend partie prenante puisque nous les rencontrons régulièrement, qui plus est à leur rythme d’évaluation (bulletins trimestriels), constitue l’assurance de pouvoir tenir ce projet puisqu’il est soutenu par des professionnels. Là encore une « séduction tempérée » de l’enseignant dans son domaine de compétence nous paraît pouvoir intervenir de manière intéressante dans l’ouverture de la relation. Là où un soutien scolaire spécialisé aurait immanquablement suscité de l’hostilité du fait de la rivalité, nous préférons soutenir l’enseignant dans les difficultés qu’il rencontre, sans toutefois répondre à sa demande d’avoir des conseils sur la manière de se comporter avec l’adolescent. Le soutien est représenté par les liaisons régulières avec l’école.

106Nous avons mis en évidence trois ressorts thérapeutiques susceptibles d’expliquer l’amélioration du comportement de l’adolescent souvent assez spectaculaire (dès le deuxième mois de prise en charge en général, soit au bout de six ou sept séances).

107Le premier est représenté par la conflictualité que génère ce type de montage dans l’équipe pédagogique : il y a les partisans du système et les opposants. Ainsi, la zone de conflictualité qui concernait l’enfant et sa famille face à l’institution scolaire se déplace a minima au sein même de l’institution et permet de laisser du temps au temps.

108Le deuxième est plus connu sous l’appellation d’ « effet Pygmalion » décrit par Rosenthal (1968) : nous pensons que l’élève ira plus volontiers en cours et réussira mieux si l’enseignant est attentif à lui qu’en cas contraire.

109Enfin, le dernier point concerne la fréquentation de « Mosa ïque » sur des temps scolaires. Lorsque les parents acceptent, nous considérons qu’ils font preuve d’une reconnaissance des difficultés de l’enfant et qu’il s’agit là d’un authentique désir de changement. Nous devons soutenir ce mouvement en leur offrant des espaces et un lieu pour le faire, d’autant qu’ils peuvent rencontrer une hostitilité de la part de certains enseignants.

Le travail en réseau

110Contenir, différencier, médiatiser sont les trois piliers thérapeutiques de ce dipositif institutionnel.

111Si l’on devait utiliser une métaphore, nous dirions plus volontiers que nous faisons la « courte échelle » à ces jeunes adolescents pour leur permettre de reprendre le cours de leur développement. Ceci a pour conséquence que la structure ne peut fonctionner au maximum de ses effets thérapeutiques que si elle s’inscrit dans un réseau de soins. En amont, c’est-à-dire avant l’arrivée à « Mosa ïque », les adolescents et leurs parents ont consulté un psychiatre qui au terme souvent de plusieurs mois de préparation (consultations thérapeutiques incluant les parents et l’adolescent) préconise un suivi dans la structure tout en maintenant ses propres consultations thérapeutiques avec les parents et l’adolescent. En aval, « Mosa ïque » devrait dans le meilleur des cas permettre aux adolescents de s’intéresser à leur vie psychique, à penser sans douleur, ce qui est un préliminaire indispensable à un travail psychothérapique plus classique, qu’il soit en groupe (psychodrame de groupe) ou individuel (psychothérapie analytique ou psychodrame individuel).

112Quelques adolescents (un quart environ) ont suivi ou suivent, soit durant leur séjour à « Mosa ïque » (en principe, au cours de la deuxième année) soit au sortir de l’institution, un tel traitement psychothérapique. Pour les trois quarts restant, la symptomatologie s’est améliorée et les parents pas plus que l’adolescent ne voient l’intérêt de poursuivre un traitement sous quelque forme que ce soit. Il arrive aussi que la seule prise en charge institutionnelle ait suffisamment modifié les interactions pour qu’une détente s’opère et que le développement puisse reprendre son cours. Par ailleurs, nombre d’adolescents auront beaucoup de mal à accéder à un travail psychothérapique classique, d’où l’intérêt de cette structure.