Le projet initial de la Maison-Blanche

12Le projet initial du président Barack Obama prévoyait une suppression des discriminations à l’égard des personnes malades ou présentant des risques médicaux et la limitation des écarts de primes en fonction du sexe ou de l’âge. Il interdisait aux assureurs de supprimer la couverture aux personnes malades. Les participations financières des patients au coût des soins devaient être plafonnées. Par ailleurs, le projet prévoyait une nouvelle assurance publique mutualisée pour les personnes non assurées ou mal assurées, sans obligation d’adhésion. Les entreprises de plus de 50 salariés se voyaient dans l’obligation soit d’offrir une couverture santé à leurs salariés, soit de payer une taxe pour les aider à la financer.

13Ce projet n’était pas synonyme d’assurance universelle et, contrairement au Plan Clinton, il ne prévoyait pas de restructuration radicale du système en place. Toujours en opposition au projet Clinton, conçu sans aucune négociation avec les deux chambres du Congrès, Barack Obama a cherché à avoir une approche la plus largement consultative. C’est la raison pour laquelle il a laissé au Congrès le soin de rédiger le texte de la réforme, procédure non sans danger puisqu’il se voit contraint de faire des compromis et de négocier non seulement avec les Républicains, traditionnellement opposés à toute option publique, mais aussi avec certains Démocrates, au risque de dénaturer son projet. En effet, les Républicains ont mené une violente campagne contre la réforme proposée par le président Obama, axée sur le refus « d’une socialisation » du système et de la main mise de l’État fédéral sur l’assurance santé. Certains Démocrates conservateurs (les Blue Dogs) ont rejoint ce camp, de même que les assureurs. En revanche, la majorité des Démocrates pousse fortement en faveur de la création d’une assurance publique.

14Dans son discours devant les deux Chambres du Congrès le 9 septembre 2009, Barack Obama a tenté de rallier les Républicains à son projet en se montrant conciliant au sujet de l’option publique et en témoignant du désir de travailler avec eux : « Nous pourrions travailler ensemble pour répondre aux demandes légitimes que vous pourriez avoir sur ce projet... l’option publique n’est qu’une partie de mon plan. ». Cette position pragmatique apparaît réaliste dans le contexte politique actuel. En insistant sur le fait qu’il n’allait pas aggraver les déficits avec son plan de réforme, le président répondait aussi à ses adversaires les plus acharnés. Il s’engageait même à revenir devant le Congrès pour proposer de nouvelles coupes budgétaires si les économies proposées pour financer la réforme n’étaient pas suffisantes. En revanche, le président se montrait particulièrement ferme sur la nécessité d’imposer des règles pour empêcher les dérives des assureurs et insistait également sur l’obligation d’assurance maladie.

Des projets rédigés par les Commissions du Congrès

15Le projet de réforme de la santé a franchi une étape importante, le 13 octobre 2009, avec le vote par la Commission des finances du Sénat du projet de compromis rédigé par le sénateur démocrate du Montana, Max Baucus. Ce projet prévoit la mise en place de « coopératives » à but non lucratif qui fourniraient une série de Plans d’assurance sélectionnés, et éventuellement subventionnés pour les familles à revenus modestes. Si l’option publique est clairement exclue, à la différence des autres projets approuvés par les quatre autres Commissions du Congrès, le point important est qu’il impose, en quelque sorte, une obligation pour les employeurs soit de financer une assurance à leurs salariés, soit de verser une taxe par salarié. Les petits employeurs bénéficieraient de crédits d’impôts. Le fait que le projet de la Commission des finances rejette l’idée d’une assurance gouvernementale le rend beaucoup plus acceptable pour les acteurs les plus influents du secteur de la santé : les gros employeurs, les hôpitaux et surtout les assureurs qui redoutent l’intervention du gouvernement mais souhaitent une extension de la couverture maladie à la majorité de la population [7]. Un autre point à mettre à l’actif du projet Baucus est son coût nettement moins élevé que les options votées par les autres Commissions. Les dépenses seraient évaluées à 500 milliards. Or le coût de la réforme du système de santé est un élément clé des débats et les différents camps en présence n’hésitent pas à se renvoyer des chiffrages des mesures proposées, parfois peu crédibles. Lors de son intervention au Congrès en septembre, Barak Obama a, pour sa part, insisté également sur les effets positifs pour l’économie d’une réforme élargissant la couverture médicale à l’ensemble de la population.

16La position du président Obama est rendue d’autant plus difficile que chacun des camps en présence a pris des positions extrêmes, une grande partie des Démocrates s’arc-boutant sur l’option publique, rejetée absolument par la majeure partie des Républicains et tous les assureurs privés qui n’hésitent pas à influencer les débats à coup de dollars sonnants et trébuchants. Les Républicains les plus conservateurs ont mis au point une technique très éprouvée de conférences organisées dans tous les États, véritables lieux de désinformation du public (les Town Hall meetings) où les arguments les plus fallacieux sont jetés en pâture à un public prêt à les accepter. Pour sa part, la plus grande association de médecins, l’American Medical Association, n’a pas hésité à rappeler sa position en faveur d’une réforme par voie de publicité dans la presse. Dans son communiqué, si elle se déclare en faveur d’une couverture médicale pour tous les Américains, proposée dans le cadre du marché, elle n’en exprime pas moins sa méfiance vis-à-vis de l’intervention des assureurs ou du gouvernement dans l’exercice de la pratique médicale.

17Dans le camp démocrate, Nancy Pelosi, présidente de la Chambre des représentants et Harry Reid, sénateur du Nevada et leader de la majorité démocrate au Sénat, s’emploient actuellement à refondre l’ensemble des projets du Congrès en un seul qui remettrait l’option d’une assurance gouvernementale au centre de la refonte du système de santé. Le sénateur Harry Reid a toutefois atténué cette proposition en prévoyant la possibilité pour les États fédérés, à titre de compromis, de ne pas offrir d’assurance publique (opt-out). Dès l’annonce de ce projet, la seule sénatrice républicaine qui ait voté en faveur d’une réforme, Olympia J. Snowe, s’est déclarée déçue par une telle position dans la mesure où elle ne soutenait l’idée d’une intervention publique qu’en cas de défaillance des assureurs privés (opt out vs trigger). Pour les sénateurs démocrates « modérés », Harry Reid a choisi une option risquée, qu’ils ne seront peut-être pas en mesure de soutenir lors du vote final.

18S’il apparaît clair que le président Obama préfère l’introduction d’un Plan d’assurance santé public, il serait prêt à accepter une réforme qui ne comporterait pas cette option mais imposerait aux assureurs une régulation stricte du marché pour proposer aux Américains une assurance maladie à prix raisonnables. Le président n’ignore pas que cette réforme pèsera lourd lors des prochaines échéances électorales de 2010 et que tout échec le fragiliserait fortement pour l’avenir. Prudent, il laisse donc à la manœuvre les leaders démocrates du Congrès et ne se prononcera qu’au vu du projet final.