Non seulement la concurrence au sein du secteur médico-social en général, et du handicap en particulier, n’est pas nouvelle, mais elle a toujours fait partie des règles du jeu. Les pouvoirs publics ont d’abord participé à la co-construction de formes de concurrence segmentée entre opérateurs. À partir des années 1970, leur stratégie a, non sans ambiguïté, favorisé les grosses associations tout en maintenant un soutien aux petites, qui servent plus ou moins de variable pour stabiliser le marché.
1Au cours des dernières décennies, le secteur médico-social a connu un processus de marchandisation décrit par plusieurs auteurs : « Les termes de marché, de client, d’appel d’offres et de concurrence, mais aussi de résultat, d’efficacité, de rentabilité font irruption [dans le secteur de l’action sociale et médico-sociale] depuis quelques années. Le secteur se libéralise et s’ouvre à la concurrence, comme en témoigne le domaine des services à la personne où surgissent par dizaines de nouveaux prestataires et celui des maisons de retraite investi par des sociétés à but lucratif et de grands groupes financiers. Et le secteur se voit imposer par la puissance publique des normes et modes de fonctionnement issus tout droit du monde marchand. » (Mahy et al., 2010).
2Ce discours s’applique à la « marchandisation » du secteur du handicap [2]. D’une part, celui-ci deviendrait de plus en plus concurrentiel avec l’introduction d’acteurs privés à but lucratif [3], d’autre part, ce discours se couple à une prise de position concernant l’évolution du rôle des acteurs publics [4]. Ces derniers organiseraient la concurrence entre acteurs en introduisant des dispositifs d’évaluation et en incitant à différentes formes de regroupement [5] dans le but explicite de réduire le nombre d’opérateurs. Ils introduisent ainsi des mécanismes concurrentiels entre les acteurs historiques non lucratifs (Chauvière, 2007 ; Laville, 2009).
3Ce discours sur la marchandisation du secteur [6] repose sur l’hypothèse de sa spécificité. Implicitement se dessine une opposition entre d’un côté une logique non marchande de don (anti-utilitariste, anti-accumulatif), spécifique aux organisations non lucratives, et de l’autre une logique d’échange marchand [utilitaire, reposant sur des mises en équivalence et sur un principe d’accumulation (Cret et Sigaud, 2016)], spécifique aux organisations lucratives. Cet article met à l’épreuve ce discours en montrant d’abord que le secteur médico-social est concurrentiel depuis son origine et ensuite que les pouvoirs publics coconstruisent les formes de cette concurrence dès l’apparition de ce secteur.
4En nous appuyant sur l’exemple de la région Rhône-Alpes (départements du Rhône et de l’Isère en particulier), nous mobiliserons l’architecture théorique développée par Niel Fligstein. Ce dernier propose une définition particulière du marché, analysé comme une série d’échanges stables car adossés à des règles et à des structures sociales. Il pose deux hypothèses (Fligstein, 2001) : les mécanismes des prix déstabilisent les entreprises lorsque celles-ci baissent les prix des produits ; les entreprises tentent de survivre et préfèrent la stabilité. Plutôt que de se livrer à une guerre des prix, les acteurs des champs organisationnels cherchent à stabiliser leurs relations avec leurs partenaires d’échange. Le marché est donc considéré comme une structure de relations de pouvoir stabilisées, où les hiérarchies de statut entre producteurs sont reproduites de période en période ; les acteurs dominants, en particulier, parviennent à reproduire leur position. Cette définition présente deux intérêts. Elle permet tout d’abord de dépasser le lieu commun selon lequel un marché se définit par son prix et est adaptée au secteur du handicap, où des places sont échangées entre offreurs – les associations gestionnaires – et demandeurs – les pouvoirs publics. Les prix de journée sont davantage des tarifs rémunérant l’engagement de ressources publiques par un opérateur que des prix de marché réglant les luttes concurrentielles [7]. En second lieu, elle permet d’inclure le rôle des pouvoirs publics dans la construction d’un marché : ces derniers participent de la stabilisation de la structure de relations (Fligstein et McAdam, 2011).
Méthodologie : trois sources de données
- les données du Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess) de 1997, 2001 et 2006 (51 % des données utilisées). Créé en 1979 par le ministère de la Santé, ce fichier répertorie chaque établissement mais il n’est disponible sous une forme exploitable qu’à partir de 1997 ;
- deux répertoires d’établissements du Creai Rhône-Alpes (1987, 1995) qui complètent les données Finess (12,3 % des données utilisées) ;
- l’intégralité des archives des commissions d’autorisation d’ouverture des établissements de l’ARS (ex-Drass) (36,7 % des données utilisées).
La cocréation d’une concurrence cloisonnée : 1945-1980
5Dans les années 1940, quatre acteurs collectifs souhaitent prendre en charge les enfants inadaptés : les œuvres privées confessionnelles ou laïques qui s’en occupent traditionnellement – l’éducation spéciale –, le ministère de l’Éducation qui prend en charge les enfants « rattrapables » scolairement – les classes de perfectionnement –, le ministère de la Justice qui prend en charge les formes diverses de délinquance – l’éducation surveillée – et enfin le ministère de la Santé – l’action sociale, qui s’appuie principalement sur des associations (Chauvière, 1980). Deux solutions alternatives émergent rapidement. Les représentants des ministères de l’Éducation et de la Justice défendent la création d’un secteur entièrement public, alors que les psychiatres d’enfants, les représentants du ministère de la Santé et des œuvres confessionnelles défendent la délégation de service public. La création des Associations régionales de sauvegarde de l’enfance et de l’adolescence (Arsea) en 1943, par le gouvernement de Vichy, officialise la délégation de la gestion du secteur à des opérateurs privés, mais surtout la primauté du ministère de la Santé au détriment des autres ministères. Le maintien des Arsea à la Libération sédimente encore un peu plus ce rapport de force.
6Ces luttes de pouvoir entre acteurs collectifs définissent les règles de fonctionnement du secteur dès ces années 1940. En ce qui concerne les droits de propriété du champ, les pouvoirs publics évacuent la solution d’un secteur public géré par le ministère de l’Éducation. En ce qui concerne ses règles d’échange, le système de subventions et du prix de journée est adopté, contraignant immédiatement les associations à concentrer leur action sur l’ouverture de places en établissements et sur le suivi des taux d’occupation de ces derniers.
7À partir des années 1950, les pouvoirs publics financent donc intensivement l’ouverture de structures d’accueil (Jobert, 1981) : l’offre d’équipements se construit avec un taux de croissance très élevé, tant en nombre de places qu’en nombres d’établissements et d’opérateurs. Cependant, les associations gestionnaires n’entrent pas en conflit direct. L’analyse des territoires concurrentiels [8] est révélatrice de cette stratégie d’évitement : ainsi dans le Rhône et dans l’Isère, jusqu’aux années 1980, il n’y a généralement qu’un ou deux opérateurs sur chaque territoire. Les territoires sont séparés, cloisonnés et organisés en quasi-monopole.
8Les opérateurs entrants peuvent donc se permettre de pénétrer le secteur par ses « trous » : la moitié des associations, tant dans le Rhône que dans l’Isère, choisissent de pénétrer le marché dans au moins un territoire concurrentiel sur lequel aucun autre opérateur n’est positionné. Les nouveaux opérateurs construisent donc des stratégies de différenciation en créant de nouveaux territoires.
Polarisation et émergence d’acteurs dominants
9Dès sa création, le secteur médico-social se polarise. Des opérateurs dominants, gérant plus d’établissements (plus de dix établissements) que les autres (moins de cinq, voire un seul établissement), émergent immédiatement (voir tableau 1). De surcroît, les opérateurs qui dominent le champ sont également les plus anciens (la réciproque n’est pas vraie).
. Évolution du nombre et de la taille des opérateurs dans le Rhône et l’Isère (1950-1980) [9]
. Évolution du nombre et de la taille des opérateurs dans le Rhône et l’Isère (1950-1980) [9]
10Au niveau local, on constate une homologie de position entre les acteurs publics (ministères de l’Éducation et de la Santé) et les opérateurs dominants des deux départements (OVE et Adapei). L’Adapei, fondée en 1948, est une association « parentale » dont les adhérents se réclament du catholicisme social et s’allient avec des experts médicaux (médecins psychiatres de l’Arsea, directeurs de la santé et de la population, médecins locaux). L’association se spécialise sur la déficience intellectuelle moyenne à lourde. À l’inverse, l’OVE, fondée en 1945, se spécialise sur la déficience intellectuelle légère. Son objectif est de compenser la perte d’influence du ministère de l’Éducation nationale. Défendant une vision publique, laïque et non lucrative de la prise en charge des enfants handicapés, ses présidents successifs sont tous inspecteurs d’Académie et les directeurs d’établissement, des instituteurs détachés de l’Éducation nationale. Alors que ces différences de positionnement fondent le cloisonnement de leurs territoires concurrentiels, les deux associations renforcent cette distinction par des stratégies de création extensive d’établissements, lesquelles sont encouragées et favorisées par les pouvoirs publics. Il s’agit dans les deux cas de créer des filières pour capter et gérer les flux de public (Trompette, 2005). L’Adapei s’appuie sur les parents adhérents et leur réseau politique local et l’OVE, sur les instituteurs locaux et un réseau politique national.
Une stratégie publique ambiguë pour reproduire le marché
Le contrôle direct des associations
11À partir des années 1980, la croissance du nombre d’opérateurs, d’établissements et de places se ralentit. Alors que les taux de croissance annuels moyens en nombre de places dans le Rhône et dans l’Isère oscillaient entre 6,5 % et 12,9 % par périodes de cinq ans entre 1959 et 1979, ils ne varient plus qu’entre 0,1 % et 5,9 % entre 1989 et 2012. La croissance par la création d’établissements est remplacée par une croissance due à l’extension des équipements existants.
12Cette évolution résulte en partie d’une nouvelle politique publique. La création des Directions départementales des affaires sociales et sanitaires (Ddass, 1967) et de leur niveau régional (Drass, 1977), ainsi que des conseils généraux [10] inaugure une politique publique de renforcement du contrôle de la croissance des associations. Cette politique repose principalement sur deux leviers. Le premier consiste d’abord à diminuer les coûts de fonctionnement, et les contrôles à cet égard s’intensifient dans les années 1990 et 2000. Le second, à contrôler l’identification des besoins. Les associations maîtrisaient cette évaluation jusqu’au début des années 1980 : en sélectionnant les personnes à accueillir dans leurs structures, elles choisissaient les types d’établissements à développer et construisaient des filières. La loi d’orientation de 1975 confie la reconnaissance du handicap à des Commissions départementales de l’éducation spéciale (CDES) pour la population âgée de 0 à 20 ans et à des Commissions techniques d’orientation et de reclassement professionnel (Cotorep) pour la population âgée de plus de 20 ans. La création de ces acteurs intermédiaires, au sein desquels les associations sont peu représentées, permet aux Ddass de construire leurs propres statistiques sur les besoins en affinant leur connaissance de l’état de la demande au niveau départemental.
Le contrôle indirect : favoriser les monopoles associatifs tout en maintenant le jeu concurrentiel
13La stratégie des pouvoirs publics consiste, d’une part, à favoriser les monopoles associatifs. L’objectif explicite est « d’éviter d’ “emboliser” les agences régionales de santé dès leur création [et] (…) attendre que le secteur médico-social ait achevé sa restructuration autour de 3 000 associations » (rapport d’information, Commission des affaires culturelles familiales et sociales, 2008, p. 65). Pour diminuer le nombre d’associations gestionnaires au sein du secteur, les mouvements de restructuration sont fortement conseillés. Les acteurs publics organisent des réunions, suggèrent des rapprochements et des négociations. Le second levier regroupe des instruments tels que les contrats partenariaux, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et, plus tard, les appels à projets. Les conséquences de cette nouvelle politique sont immédiatement visibles : en 2010, le secteur est encore plus polarisé qu’avant, entre une multitude de petits opérateurs et un petit nombre de grands opérateurs. Sous l’influence des politiques publiques, les monopoles associatifs se consolident encore et les opérateurs historiques dominants sont encore plus à même de reproduire leur position.
14D’autre part, les acteurs publics souhaitent paradoxalement dans le même temps lever leur dépendance vis-à-vis des grandes associations. Leur principal levier reste le système des autorisations de places. Si le taux de croissance en nombre d’opérateurs, d’établissements et de places reste positif, le nombre de sorties d’opérateurs augmente à partir des années 1970, alors même que les entrées continuent d’être nombreuses. Jusque-là, très peu d’opérateurs sortaient du marché. Ensuite, 2 à 7 % des opérateurs cessent leur activité dans un département tous les cinq ans. Ces opérateurs, par définition, sont de petite taille et récemment entrés sur le secteur ; ils constituent une « armée de réserve industrielle ». Les pouvoirs publics ne se contentent donc pas de favoriser les gros opérateurs : pour diminuer leur dépendance potentielle, ils construisent une stratégie de financement des petits opérateurs qui entrent et sortent facilement du marché, ce qui intensifie la concurrence sur les marges de ces derniers.
15***
16L’action des pouvoirs publics dans le secteur du handicap s’est structurée au cours de périodes historiques nettes. Entre 1945 et 1980, ils définissent des règles du jeu pour produire avec les associations une configuration concurrentielle segmentée entre opérateurs. De la fin des années 1970 aux années 2000, les pouvoirs publics développent une stratégie ambiguë vis-à-vis des opérateurs, en favorisant les grosses associations tout en contrôlant les risques de monopole par le maintien d’un soutien aux petites associations, afin de garantir la stabilité du champ organisationnel. Si le contenu de la concurrence évolue, ses formes (Simmel, 2013) restent stables : la concurrence au sein du secteur du handicap a toujours existé. Plus encore, depuis sa création, les jeux autour de cette concurrence (de la part des associations et des pouvoirs publics) alimentent la création d’un marché en le stabilisant.
Notes
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[1]
Nos propos reposent sur un article publié en 2016 dans la Revue française des affaires sociales : Benoît Cret et Nicolas Guilhot, « Le secteur du handicap, un marché en construction ? Stratégies concurrentielles et stabilisation du champ (1944-2010) », 4/2016, p. 193-223.
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[2]
Nous nous concentrons sur les établissements et services du secteur médico-social, à l’exclusion donc des structures hospitalières dédiées au handicap.
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[3]
77,6 % des opérateurs du secteur sont des associations, qui gèrent 88 % de places autorisées ; le reste est porté par des gestionnaires publics, les organisations privées à but lucratif étant inexistantes dans ce secteur (Finess, 2006).
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[4]
Dans la suite de l’article, la mention de « pouvoirs » ou d’« acteurs publics » fait référence aux autorités de contrôle et de financement du secteur, et non aux organismes gérés par le secteur public prenant en charge des personnes handicapées.
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[5]
Les formes de regroupement sont variées : simple convention de partenariat, association de personnes morales, association de gestion, groupement d’employeurs, groupement d’intérêt économique, groupement d’intérêt public, groupement de coopération sociale et médico-sociale, fusion création, fusion absorption, jusqu’à l’entreprise de l’économie sociale.
- [6]
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[7]
Le système de régulation du secteur social et médico-social, renforcé par la loi 2002-2 relative aux institutions sociales et médico-sociales, recouvre plusieurs composantes, dont la tarification est la dernière étape. Des financements publics sont alloués aux structures par l’État, l’Assurancemaladie et les collectivités territoriales, en contrepartie de la fourniture de prestations sociales et médico-sociales, qui relèvent de l’intérêt général, assurées notamment par les acteurs privés non lucratifs. Une fois autorisé et habilité, l’établissement ou service se voit fixer un tarif des prestations qu’il offre aux usagers ; c’est le mécanisme de la tarification. Concrètement, un budget prévisionnel est établi et proposé par les établissements et services chaque année, qui donne lieu à une négociation budgétaire avec leurs autorités de tarification. Chaque année également, les structures rendent compte de l’utilisation des financements.
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[8]
Nous définissons un territoire concurrentiel comme un couple type de clientèle/type d’établissement.
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[9]
La première colonne se lit : parmi les opérateurs arrivés avant 1950 dans le secteur du handicap du Rhône, 4 n’ont géré qu’une seule structure entre 1944 et 1980 et 1 a géré entre 2 et 5 structures au maximum.
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[10]
À partir de la loi de décentralisation du 2 mars 1982, les conseils généraux assurent le financement du secteur handicapé adulte (à l’exception des établissements et services d’aide par le travail).
