1Le travail à l’Assurance maladie a beaucoup évolué depuis trois décennies. Des enquêtes approfondies rendent compte de l’impact de ces transformations sur l’identité professionnelle des agents et le sens du service public. Parmi les personnels rencontrés, des techniciennes de la Branche expriment des sentiments de perte d’intérêt de leur travail et de déqualification, voire de déclassement social, mettant en place des stratégies d’adaptation différenciées selon les contextes.

2Dans l’histoire consacrée à l’Assurance maladie et plus généralement à la protection sociale, les agents des caisses ont fait l’objet de peu d’études [1]. Ces dernières années, de nombreux travaux sont venus combler ce déficit de connaissances sur celles et ceux qui, au quotidien, ont été la vitrine de l’Assurance maladie dont ils assuraient les missions auprès des usagers (Leduc et Munoz, 2015 ; Martin, 2016). Les raisons de ce nouvel intérêt sont sans doute liées aux transformations profondes que les agents des organismes de Sécurité sociale français ont connues ces trente dernières années.

3De la fermeture des centres de paiement à la dématérialisation des feuilles de soins en passant par la création de la Couverture maladie universelle, le travail à l’Assurance maladie a en effet considérablement évolué. Les centres bondés ont laissé place à des accueils informatisés de premier niveau et les bureaux se sont progressivement vidés de leur personnel chargé du traitement des dossiers. Plusieurs générations de salariés se sont succédé, porteuses de valeurs partagées ou nouvelles et parfois contradictoires. Si nous n’avons pas la prétention dans cet article de proposer une lecture socio historique de l’éthos professionnel des techniciens d’Assurance maladie de 1945 à nos jours, nous nous appuyons sur près d’une décennie de recherche sur le travail à l’Assurance maladie dans différentes régions de France pour montrer comment ces évolutions ont parfois redéfini les identités de métier et le sens même de la notion de service public.

La nostalgie d’une époque

4À sa création, l’Assurance maladie a dû relever un défi gigantesque en termes d’organisation du travail : l’accueil et le traitement de milliers, voire de millions d’actes. Lorsqu’on aborde l’histoire de l’Assurance maladie avec les plus anciens de ses agents, le début des années 1980 apparaît comme un tournant majeur à la fois pour les pratiques de travail et pour les conditions de travail.

5Jusqu’au début des années 1980, les centres d’Assurance maladie sont avant tout des centres de paiement, où les assurés sociaux viennent se faire rembourser ou récupérer leurs indemnités journalières. À cette époque, l’univers des centres ressemble au monde des bureaux industrialisés. Au guichet comme dans les bureaux (on ne parle pas encore de « front » et de « back-office »), l’activité est marquée par l’intensité des flux de personnes présentes et des échanges avec les agents.

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« À l’époque, c’était l’usine. On était encadré par une vieille génération, et c’était dur, très rude… rigide. Ce n’était pas humain. Le guichet, c’était non-stop. On payait encore en espèces. Ça fonctionnait vraiment comme une chaîne. L’hôtesse préparait le dossier, puis nous on faisait le décompte, puis la mécano rentrait le décompte dans une machine, enfin la caissière payait ».

7Au-delà des conditions de travail, décrites par les « anciennes » [2] comme difficiles, l’époque des remboursements en espèces était, pour de nombreuses techniciennes interrogées, une période où le sentiment d’utilité sociale était fort.

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« C’est vrai que la société avait un besoin… Les gens avaient besoin de récupérer leurs prestations. C’était un vrai service de proximité. Quand ils ont fermé, on n’avait plus l’impression d’être près des gens. Ma motivation c’était d’aider les gens malades, et c’est vrai qu’à la fermeture des centres on s’est retrouvées à faire du travail administratif. ».

9Malgré l’opposition de certains syndicats, qui alertaient sur le risque de diminution des effectifs et s’opposaient à la perte du cœur de l’activité des agents, le remboursement en espèces s’arrête progressivement au cours des années 1980. La relation de service se transforme dans les centres de paiement et l’arrivée de l’informatique va profondément changer l’activité de technicien.

10Grâce au premier logiciel « Laser » (Liquidation assistée sur équipements répartis), l’Assurance maladie se dote à partir du milieu des années 1980 d’un outil capable d’effectuer la gestion des paiements et la mise à jour des fichiers. La première expérimentation a lieu en 1986 et la montée en charge du logiciel prend fin en 1996. Cette première révolution technologique sera rapidement accompagnée d’une révolution managériale. Dans les années 1990, les cadres de l’Assurance maladie instaurent un management participatif, à la fois pour redonner de l’intérêt au travail et dans un souci d’efficacité. « L’esprit d’initiative est encouragé, on demande au technicien d’être polyvalent, on organise l’activité de production autour des portefeuilles d’assurés. (…) De la même manière que pour les services bancaires, l’agent de la Sécurité sociale a la charge de portefeuilles sur lesquels il est amené à effectuer diverses opérations » (Leduc, 2012, p. 106). Cette forme d’organisation du travail reste pour de nombreuses techniciennes qui l’ont connue un moment marquant, où le sens du travail correspondait aux missions de l’activité. Le discours à ce sujet est parfois très tranché : « Avec les portefeuilles on gérait tout ! On faisait les indemnités journalières, les maladies, l’immatriculation… On était beaucoup plus polyvalentes que maintenant. On touchait à tout, tandis que maintenant, l’intérêt du travail, franchement il n’y a pas photo. » Technicienne de CPAM, âgée de 52 ans, vingt-cinq ans d’ancienneté (2005).

11Ce qui frappe, lorsqu’on s’intéresse à l’activité de technicienne à l’Assurance maladie, c’est l’absence de référence à cette dimension sociale, que ce soit dans le discours, le management ainsi que dans certaines pratiques professionnelles. Pour le comprendre, il convient de revenir sur le métier de technicien. La plupart ont suivi « les cours de technicien », au sein d’une structure ad hoc. Quelles que soient les périodes, cette formation interne a toujours été axée sur les savoir-faire techniques et la socialisation aux valeurs régaliennes de respect de l’égalité de traitement et de la légalité des procédures. C’est d’ailleurs sur cet éthos que les techniciennes s’appuieront pour faire face aux évolutions importantes de l’activité et la disparition des portefeuilles d’assurés.

De la dématérialisation à la spécialisation

12En effet, avec l’arrivée de la dématérialisation des feuilles de soins, en 1996 avec le logiciel X-modem puis, deux ans plus tard, avec la mise en place du système Sesam-Vitale, l’organisation du travail se réoriente vers les pôles d’activité et signe la fin des portefeuilles d’assurés. Pratiquement, on spécialise l’activité des techniciens en plusieurs pôles dans une logique de productivité et d’amélioration des délais de traitement.

13Cette logique productiviste est renforcée par les réformes dites Juppé, qui touchent les organismes de Sécurité sociale au début de l’année 1996. Tout d’abord, la loi constitutionnelle du 22 février 1996 institue les lois de financement de la sécurité sociale. De plus, cinq ordonnances seront élaborées, dont celle du 24 avril 1996 [3] qui prévoit la création des conventions d’objectifs et de gestion (COG). Celles-ci sont conclues pour une durée de quatre ans entre l’État et chaque organisme national de Sécurité sociale, l’État fixant contractuellement les moyens qui seront alloués et les objectifs à respecter. L’objectif est de rationaliser les dépenses effectuées et de développer les stratégies d’efficience déjà mises en œuvre. Les COG sont ensuite traduites entre les organismes nationaux (CnamTS) et les entités locales (CPAM) sous la forme de Contrats pluriannuels de gestion (CPG).

14Pour répondre à ces nouvelles modalités de fonctionnement, le management redécouvre les « bienfaits » d’une division du travail plus poussée, qui permet à la fois de standardiser certaines activités et de mieux évaluer le travail dans chaque pôle. Au départ, l’encadrement demande aux techniciennes d’être poly-compétentes pour permettre un roulement entre pôles d’activité mais, rapidement, les techniciennes deviennent des expertes de leur pôle d’activité. Pour de nombreuses techniciennes, cette évolution de l’organisation du travail représente une déqualification et se traduit par une perte d’intérêt et de sens, notamment dans les pôles Progrès PN (Prestations en nature) et PE (Prestations en espèces), qui touchent toutes les générations.

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« J’aimais bien le guichet, on avait le contact avec les assurés, même si ce n’était pas drôle tous les jours. Mais en règle générale on avait des assurés qui savaient être reconnaissants, qui savaient dire merci. J’aimais bien quand on avait du contact, qu’on voyait les gens… Aujourd’hui, les télétrans, ça n’a pas beaucoup d’intérêt. On valide, on valide… On a un peu l’impression d’être des machines […] Maintenant avec les FSE (Feuilles de soins électroniques sécurisées), tu valides des lots, tu valides des lots… C’est tout. ».

16Ce sentiment de perte de sens et de maîtrise de l’activité est d’autant plus fort que la machine contrôle elle-même les données qui étaient auparavant contrôlées par une technicienne. Dans une logique coûts / bénéfices, les contrôles humains se font de plus en plus rares [4]. Cette dématérialisation des contrôles engendre deux phénomènes importants : la déqualification du travail, par la restriction des compétences du métier de technicienne, d’une part, et l’impossibilité pour les techniciennes d’effectuer du « travail bien fait », d’autre part.

17La plupart des techniciennes rencontrées regrettent cette nouvelle politique qui induit chez elles le sentiment d’effectuer un travail de moindre qualité et engendre de fortes suspicions, notamment sur l’augmentation de la fraude. Pour lutter contre les différents processus de déqualification professionnelle et ainsi redonner du sens à leur travail, de nombreuses techniciennes vont surinvestir une dimension importante de leur métier précédemment évoquée : le contrôle de l’égalité et de la légalité. Valeur maîtresse de leur activité, le respect des procédures et de l’égalité de traitement est au cœur de la socialisation professionnelle. Pour ces femmes, le contrôle apparaît comme un outil légitime d’affirmation et de reconnaissance de la professionnalité. Nous avons ainsi observé à plusieurs reprises que, lorsque le travail se dégrade, les résistances au travail peuvent parfois prendre la forme de pratiques de contrôle des usagers.

18Pourtant, si de nombreuses techniciennes semblent regretter certaines évolutions du métier, le mouvement de spécialisation s’est poursuivi ces dernières années par la mutualisation et le transfert de compétences au niveau des centres eux-mêmes. Parallèlement à ces nouvelles formes d’organisation du travail, de nouvelles législations ont vu le jour à la fin des années 1990, notamment l’accès aux soins gratuits pour les personnes les plus démunies avec la création de la Couverture maladie universelle de base (CMUB), de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et de l’Aide médicale d’État (AME).

À nouvelles missions, nouvelles valeurs ?

19Entre la promulgation de la loi portant création de la CMU, le 27 juillet 1999, et sa mise en application par décret le 1^er janvier 2000, à peine six mois vont s’écouler. Ces nouveaux droits pour les personnes les plus exclues se mettent en place dans un contexte de grands bouleversements des organisations et des activités mais aussi dans l’urgence, sans concertation ni communication particulière. Très rapidement, leur mise en œuvre va poser problème à certaines techniciennes.

« Et la CMU ? Tu en as entendu parler ? Moi je l’ai fait la CMU, pendant un an ! Tu te rends compte ! Et l’AME ? Je n’en parle même pas de l’AME. Tu as Mobutu, il vient, il dit qu’il n’a pas d’argent et hop, on lui ouvre des droits à lui et à toute sa famille, c’est-à-dire une vingtaine d’enfants, deux ou trois femmes… Les assurés là-bas ils viennent au guichet, ils savent qu’ils ont de l’argent, ils ont un petit sourire narquois, en fait, ils se foutent bien de ta gueule ! Et heureusement que les filles là-bas, elles ne se laissent pas faire ! Elles demandent un peu plus que la déclaration sur l’honneur. (…) La déclaration sur l’honneur, c’est bien pour les gens qui ont de l’honneur ! ».

L’expression des valeurs, illustration de la trajectoire sociale des agents

20Les enquêtes comparatives effectuées lors de séjours prolongés au sein de différentes CPAM ont révélé des différences importantes entre les discours et les pratiques des agents selon leur trajectoire, leur origine sociale, leur niveau de diplôme ou encore les conditions de travail. En outre, alors même qu’elles appartiennent à une même catégorie d’emploi, à une même classification Insee, les techniciennes de l’Assurance maladie vivent des réalités sociales très différentes selon la région étudiée.

21Dans les départements où les conditions de travail sont meilleures et le degré d’anonymisation moindre, certaines techniciennes sont apparues moins soupçonneuses à l’égard des assurés que leurs collègues et parfois prêtes à transgresser les procédures pour réhabiliter le droit des potentiels bénéficiaires. Dans une CPAM du centre de la France, le retard accumulé, lié principalement au manque d’effectifs lors de notre période d’observation, avait poussé la direction à fermer les bureaux d’accueil des bénéficiaires de la CMUC. L’incapacité d’accueillir physiquement les bénéficiaires de la CMUC ne correspondant pas à la définition que les techniciennes avaient de la qualité du service, il est arrivé à plusieurs reprises que certaines instruisent des dossiers pourtant incomplets au motif suivant : « Notre retard ne doit pas empêcher un bénéficiaire d’être soigné ».

22À l’inverse, en région parisienne notamment, le ressentiment et la suspicion à l’égard de certains bénéficiaires sont plus forts et les contrôles engendrés plus pointilleux, car le degré de déclassement social des techniciennes est plus important. Pour les plus anciennes, cela se manifeste par la dégradation du statut, du revenu et des conditions matérielles d’existence, mais aussi du travail. Quant aux plus jeunes, issues de milieux plus aisés, majoritairement surdiplômées, le déclassement se joue à la fois au niveau de l’origine sociale et en termes de déqualification de leur diplôme. Ce sentiment de déclassement est bien moins fort chez les techniciennes d’autres régions ; si les plus anciennes y ont également vécu une dégradation de leur statut professionnel, à la fois en termes de revenu et de conditions de travail, dans ces départements être technicienne de l’Assurance maladie reste une activité relativement privilégiée. Quant aux plus jeunes, l’entrée à la Sécurité sociale a été vécue comme une bénédiction, une alternative à l’usine et à l’intérim.

23L’étude des trajectoires montre l’importance des rapports sociaux de classes dans un contexte où la position sociale des techniciennes est très fragilisée. La dégradation du travail, la stagnation des salaires et la dégradation du pouvoir d’achat, notamment pour les techniciennes de la région parisienne, ont projeté une partie de ces femmes dans ce que Yasmine Siblot qualifie de « zone incertaine », entre classes populaires et classes moyennes (Siblot, 2006). Le ressentiment collectif observé dans les discours et les pratiques d’accueil à l’égard de certaines populations apparaît alors comme l’expression d’un sentiment partagé d’injustice qu’éprouve un groupe social en raison de la dégradation progressive de son statut, et qui se sent dépossédé par un autre groupe social de ses bénéfices antérieurs. Les discours de différenciation culturelle, parfois teintés de racisme, qui légitiment certains contrôles informels observés le plus souvent dans les CPAM de la région parisienne, peuvent être perçus comme l’expression d’une aspiration à l’univers des classes moyennes, c’est-à-dire à réaffirmer son appartenance de classe (Leduc, 2012).

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25Lorsqu’on analyse les valeurs que partagent les techniciennes d’Assurance maladie à travers le prisme de leurs discours et de leurs pratiques, on retrouve, en partie, les analyses qu’avait formulées Philippe Warin sur les « dépanneurs de justice », ces « petits fonctionnaires » dont la posture oscillait entre égalité et équité. Certaines pratiques des techniciennes se présentent d’abord comme une parade aux changements organisationnels, techniques et réglementaires, afin de réhabiliter les valeurs qui selon elles sous-tendent leurs missions. « Pour une majorité des fonctionnaires de base, agir en équité c’est également tenter de corriger d’éventuelles décisions inappropriées et rectifier les possibles injustices de l’administration » (Warin, 2002, p. 85). Dans le cas de la CMUC et de l’AME, par exemple, les pratiques de contrôle, parfois contraires à l’esprit de la loi, sont ainsi des façons de réhabiliter la vision qu’elles ont à la fois du contrat social hérité de 1945 mais aussi d’assurer la bonne gestion des dépenses de l’Assurance maladie.

26Ces comportements rejoignent une conception égalitaire de leur mission de service public à laquelle les techniciennes sont très attachées. Toutefois, certaines estiment ce principe insuffisant ou trop formel. Elles pensent alors être en devoir de jouer un rôle correctif. C’est au nom de ce même principe d’égalité, mais en l’adossant à une autre conception de ces droits, que d’autres techniciennes vont préférer instruire des dossiers incomplets pour ne pas pénaliser les demandeurs. Dans les deux cas, les techniciennes sont animées par des conceptions de la justice sociale qui leur permettent de réaffirmer en actes, dans les rapports des assurés avec l’Assurance maladie, un ensemble de valeurs auxquelles elles sont attachées. S’intéresser à ces valeurs permet de mettre en lumière une dimension du travail peu abordée par la sociologie, à savoir la subjectivité et le sens moral au travail ainsi que l’importance de leur analyse dans la compréhension des pratiques professionnelles.