Des mesures d’action publique…

4La politique en faveur des personnes âgées ne constitue pas, en France, un secteur d’intervention publique homogène. Elle est composée d’une série de mesures recoupant différents secteurs d’action publique comme le social, la santé mais aussi la vieillesse et l’emploi, qui contribuent, d’une manière ou d’une autre, à la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

5L’allocation personnalisée d’autonomie représente 4,7 milliards d’euros : 1,6 milliard proviennent de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et 3,1 milliards des conseils généraux. Il faut ajouter à ces chiffres la contribution de la Sécurité sociale, qui finance les hôpitaux et les frais médicaux des personnes âgées, en établissement comme à domicile, ce qui représente environ 13 milliards d’euros, soit 60 % du coût global de la politique en faveur des personnes âgées dépendantes.

6On peut également mentionner les mesures fiscales qui permettent de déduire de ses impôts la moitié des coûts liés à l’emploi d’une personne à domicile ou encore les montants investis par les branches vieillesse et famille de la Sécurité sociale, qui s’élèvent respectivement à 370 et 568 euros. Au total, le financement public en faveur des personnes âgées représenterait 21 milliards en 2008, soit un peu plus de 1 % du PIB. Ce taux est le même en Allemagne ou au Royaume-Uni, mais il représente la moitié des sommes investies dans les pays nordiques. D’après les estimations, cet investissement pourrait atteindre 2 à 2,5 % du PIB dans les vingt à vingt-cinq prochaines années. Le financement de la dépendance constitue donc un enjeu majeur de la politique mise en œuvre.

7Sur le plan du contenu des actions menées, il faut distinguer le maintien à domicile, aujourd’hui conçu comme une priorité, et l’accueil en institution. À domicile, les familles bénéficient des services de soins infirmiers, qui dépendent de l’assurance maladie, ou des services d’aide à domicile, financés par l’allocation personnalisée d’autonomie ou par les familles elles-mêmes. Dans les deux cas, l’offre de services se révèle insuffisante pour répondre à une demande croissante.

… et des dispositifs privés

8Avec plus de 3 millions d’assurés, le marché de l’assurance privée français est le plus important d’Europe, même s’il reste limité au regard du potentiel que représentent les 14 millions de personnes âgées de plus de 60 ans (estimations Insee, 2009). Les dispositifs assurantiels privés se sont développés dès le milieu des années 1980, au moment où s’amorçait le débat sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes en France. À la différence des États-Unis, où les dispositifs proposent le remboursement des sommes engagées pour faire face aux problèmes de dépendance, les produits français – contrats de prévoyance, contrats d’épargne dépendance et contrats complémentaire santé par exemple – sont forfaitaires, ce qui en facilite la gestion et le contrôle. À cette flexibilité, présentée comme un atout du système assurantiel privé français, s’ajoute la précision de la définition d’un risque jugé complexe et difficile à circonscrire. Deux types d’approches peuvent être identifiées (Durand et Taleyson, 2003). La première, qui fait référence aux « soins de longue durée » (long term care) et qui correspond à la définition utilisée aux États-Unis ou en Allemagne, renvoie à la notion de besoins, dont l’évaluation est difficile. La seconde, adoptée en France, s’intéresse à l’état de la personne à un moment précis. Comme l’explique Lucie Taleyson (2007), au lieu de couvrir les conséquences d’une perte d’autonomie – donc des soins difficiles à anticiper et à évaluer –, les assureurs français prennent en charge un état, celui d’une dépendance lourde et irréversible, évaluée à partir de la capacité ou non à réaliser les actes de la vie quotidienne, à savoir, faire sa toilette, s’habiller, se déplacer et s’alimenter.

9Si les mesures en faveur des personnes âgées dépendantes sont multiples, combinant public et privé et associant plusieurs secteurs d’activité, la pierre angulaire de l’action en faveur des personnes âgées dépendantes est l’allocation personnalisée d’autonomie. Décliner son histoire permet d’appréhender les orientations et les évolutions de la politique menée depuis les années 1990.

La mise sur agenda d’un dispositif dédié

10Comme l’analyse Claude Martin dans ses travaux (Martin, 2001 et 2003 ; voir également Frinault, 2009), la dépendance des personnes âgées devient une question spécifique en France à partir des années 1980, avec la préparation de plusieurs rapports d’experts sur le sujet [1]. Si le choix se fait rapidement en faveur d’une prestation financière, l’organisation concrète de celle-ci soulève plusieurs interrogations. Le débat porte d’abord sur le mode de financement et sur la création ou non d’un dispositif assurantiel (Frinault, 2003). Défendue dans le rapport Arreckx (1979), cette option, jugée trop lourde, est finalement abandonnée. Le deuxième enjeu est celui du public ciblé et de la mise en place d’un système universel ou réservé aux populations les plus démunies, selon la logique traditionnelle de l’aide sociale. Enfin, les experts s’interrogent sur le partage des responsabilités entre l’État et les collectivités territoriales.

Un dispositif expérimental puis provisoire

11Après une première phase de mise en œuvre d’une Prestation expérimentale dépendance (PED) dans douze départements, une loi provisoire « en attendant la loi instituant une prestation dépendance » est promulguée en janvier 1997, définissant les règles d’une nouvelle allocation, la Prestation spécifique dépendance (PSD). Gérée par les conseils généraux, la prestation s’inscrit alors dans le cadre de l’assistance aux plus démunis?: soumise à conditions de ressources, elle est accordée, à domicile et en institution, aux personnes de 60 ans et plus, évaluées dépendantes selon une grille nationale, la grille Aggir [2]. Le dispositif autorise également les recours sur succession et donation et repose sur le versement d’une prestation pour financer un plan d’aide précis, défini par des équipes médico-sociales en fonction du niveau de dépendance et des besoins de l’usager. À la fin de l’année 2001, 150 000 personnes recevaient l’allocation, alors que le nombre de personnes âgées dépendantes était évalué à 850 000 (enquête Handicap-Incapacités-Dépendance réalisée par l’INSEE entre 1998 et 2001, voir DREES, 2002). En définitive, seulement 15 % des bénéficiaires potentiels recevaient la prestation.

La réforme du dispositif : l’allocation personnalisée d’autonomie

12Jugée insuffisante, la prestation est remplacée, en janvier 2002, par l’allocation personnalisée d’autonomie. La réforme engagée constitue un premier tournant important car elle modifie la conception de la politique menée, en faisant de la prestation un droit universel (Le Bihan et Martin, 2007). Plusieurs obstacles sont ainsi levés : l’allocation est désormais accordée aux personnes de dépendance élevée et moyenne (niveaux de Gir 1 à 4) ; ensuite, le principe de la récupération sur succession, conçu comme un frein symbolique important (Sueur, 2000), est supprimé ; enfin, le critère des ressources est assoupli. Le montant de la prestation – qui peut aller jusqu’à 1 209 euros [3] – est en effet calculé en fonction des niveaux de dépendance et de revenus, selon une double logique. Celle de l’aide aux plus démunis, puisque, en dessous d’un seuil évalué aujourd’hui à 677 euros, aucune contribution n’est demandée à l’usager pour le financement du plan d’aide. Mais également celle de l’universalité du dispositif, car au-dessus de ce seuil, un système de copaiement est mis en place, proportionnel au niveau de revenus de la personne âgée. L’objectif affiché d’augmenter le nombre de bénéficiaires a été largement atteint. On compte aujourd’hui 1 115 000 bénéficiaires, dont 45,3 % de niveau de dépendance moyenne. Le montant moyen de la prestation est de 494 euros à domicile et de 460 euros en institution (Drees, 2009). En dépit de ces évolutions, le problème de la couverture du besoin reste entier, si l’on considère que la dépendance lourde représente un budget mensuel de 2 000 à 3 000 euros en institution (Albouy, 2009). La question de la contribution des familles n’est donc pas résolue.

La création d’une Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

13L’histoire de la politique en faveur des personnes âgées dépendantes en France ne s’arrête pas avec la création de l’allocation personnalisée d’autonomie. Suite à la canicule de l’été 2003, une nouvelle étape est franchie avec la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, financée par une contribution solidarité autonomie (2,3 milliards en 2008) et 0,1 % de la contribution sociale généralisée (1,12 milliard en 2008), auxquels il faut ajouter la contribution des caisses de retraite (65 millions en 2008) et le transfert de crédits de l’assurance maladie ainsi que la partie vieillesse de la Sécurité sociale (13,2 milliards en 2008). Loin de marquer la fin du processus amorcé dans les années 1980, la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie constitue une ouverture vers un dispositif qui semblait abandonné : le système assuranciel. C’est en effet une caisse qui a été créée, ce qui renvoie directement au jargon de l’assurance sociale. Si l’on ajoute la mention d’une contribution sociale et le principe de la suppression d’un jour férié, sur le modèle assuranciel allemand, la référence au dispositif d’assurance sociale ne fait aucun doute. L’évolution semble se poursuivre avec l’annonce, en 2008, d’une réforme de la politique en faveur des personnes âgées dépendantes (Vasselle, 2008), fondée sur la création d’un cinquième risque, défini comme un « nouveau champ de la protection sociale […] une branche qui s’ajouterait à celles qui couvrent la maladie, la famille, les accidents du travail et les retraites » [4]. L’enjeu est important, puisque ce nouveau risque dépendance concerne à la fois les personnes âgées et les personnes handicapées et vise à « attribuer à ceux qui sont frappés d’une déficience physique sensorielle, mentale ou psychique une aide en nature ou en espèce, la compensation personnalisée pour l’autonomie » [5]. Mais qu’y a-t-il derrière la terminologie mobilisée, derrière ce « risque dépendance » ou « risque perte d’autonomie » annoncé par le gouvernement ?

Les difficultés de la mise en place d’un système d’assurance sociale

14La création d’une assurance dépendance, en Allemagne, au milieu des années 1990, est un exemple récent de mise en œuvre d’un tel dispositif. Au moment où le gouvernement français faisait le choix d’un dispositif financé par l’impôt, les Allemands optaient pour un système assuranciel (Geraedts et al., 2000). Fondé sur le principe de la contribution sociale – à hauteur de 1,7 % –, le système allemand connaît, aujourd’hui, un certain nombre de difficultés financières. D’après les économistes, la réduction du déficit accumulé nécessiterait une augmentation des contributions sociales estimée à 3,5 % en 2030 et 6 % en 2050 (Taleyson, 2007). Tenant compte de ces difficultés et du poids des taxes déjà existantes en France, le gouvernement n’a pas opté pour la création d’une assurance sociale obligatoire (Albouy, 2009). Ainsi, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie est, en définitive, très différente des caisses de Sécurité sociale traditionnelles : son conseil d’administration ne comprend aucun représentant des partenaires sociaux et aucune contribution sociale n’est prélevée sur les salaires. En outre, un conseil d’orientation et de surveillance spécifique a été créé, composé de représentants des assurances privées et d’associations d’aide à domicile. On ne peut donc pas assimiler la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à une caisse de Sécurité sociale.

Une réforme reposant sur plusieurs piliers

15Que recouvre ce dispositif du cinquième risque affiché par le gouvernement ? La réforme annoncée propose un système reposant sur plusieurs piliers, combinant des dispositifs publics et privés. Le risque dont il est question n’est donc pas couvert par une assurance sociale obligatoire du type assurance maladie en France ou assurance de soins de longue durée en Allemagne. L’allocation personnalisée d’autonomie et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie sont maintenues et constituent le premier pilier du système. Gérée par les départements, l’allocation vise, selon le principe d’universalité, à assurer une aide minimum à toutes les personnes âgées dépendantes ainsi qu’une évaluation précise de leurs besoins. Cependant, dans la perspective de cette réforme, le partage des contributions financières de l’État et de l’usager est modifié par rapport au système existant et c’est là le second pilier de la réforme. La récupération sur succession est réintroduite et les personnes disposant d’un patrimoine de l’ordre de 150 000 ou 200 000 euros doivent, pour pouvoir bénéficier de l’allocation personnalisée d’autonomie, mettre en gage une partie de leur patrimoine. On retrouve ici l’argument du libre choix. En optant pour une prestation financière dès les années 1990, le gouvernement va dans le sens de la volonté des familles qui souhaitent disposer d’une certaine marge de liberté dans l’organisation de la prise en charge du parent âgé dépendant. La réforme annoncée introduit une nouvelle forme de choix. Cette fois, deux options s’offrent à l’usager : il peut soit bénéficier du montant total de l’allocation en acceptant le principe de la récupération sur succession, soit ne percevoir que 50 % de son montant. Si l’on considère le frein à la demande que constituait cette clause de la récupération sur succession au moment de la création de la prestation spécifique dépendance en 1997, la réduction du coût de la dépendance pour les pouvoirs publics ne fait aucun doute. Le montant des économies possibles est ainsi estimé à près d’un milliard d’euros à partir de 2013 (Albouy, 2009).

Vers un système mixte ?

16La réforme annoncée par le gouvernement ne se résume pas à la modification du dispositif existant. Elle défend la création d’un système mixte, associant secteur public et secteur privé. Le système assuranciel privé constitue donc le dernier pilier du cinquième risque imaginé par le gouvernement. Son développement n’est plus pensé indépendamment d’une couverture publique, jugée insuffisante et difficile à augmenter, mais en complémentarité du dispositif public. Les raisons de souscrire ou non une assurance dépendance ont fait l’objet de plusieurs travaux (Kessler, 2008 ; Courbage, 2009). Dans une étude récente, Christophe Courbage et Nolwenn Roudaut (2008) montrent que la demande d’assurance relative à la dépendance serait avant tout motivée par des comportements altruistes. L’objectif des assurés n’est pas de se protéger eux-mêmes mais plutôt de protéger les membres de leur famille des conséquences, notamment financières, d’un tel risque. L’attachement, très fort en France, à la transmission du patrimoine est un élément décisif, conduisant les parents vieillissants à souscrire une assurance pour éviter que l’héritage ne soit intégralement absorbé par le financement d’une aide lorsque se posent des problèmes de dépendance. Le développement de ce marché proposant une offre complémentaire à l’offre publique passe par la mise en place d’incitations fiscales pour susciter l’intérêt des classes moyennes, ou encore par l’élaboration de liens avec les garanties d’épargne retraite ou avec l’assurance vie.

17Cette proposition de réforme, dont la mise en œuvre a été reportée en raison de la crise, a suscité de vives réactions. Le Parti socialiste, les partenaires sociaux et les professionnels du secteur considèrent qu’elle ne propose aucune avancée mais qu’elle marque, au contraire, une importante régression sociale. Le retour de la récupération sur succession et le développement du marché de l’assurance ne sont pas considérés comme des solutions appropriées.

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L’histoire de la politique en faveur des personnes âgées dépendantes en France montre qu’il s’agit d’un risque complexe, difficile à appréhender et auquel aucune solution définitive n’a encore été apportée. C’est d’ailleurs peut-être une caractéristique majeure de la politique menée : ne pas proposer de dispositif unique stabilisé une fois pour toutes mais procéder par ajouts successifs, par empilements de mesures sans jamais fermer les portes aux solutions un temps délaissées. La politique en faveur des personnes âgées dépendantes en France articule donc plusieurs types de dispositifs. Initialement inscrit dans le cadre de l’aide sociale, destiné aux personnes âgées dépendantes les plus démunies, le système s’est progressivement transformé et affiche aujourd’hui également une dimension universelle. Par ailleurs, au fil des années, le dispositif s’est doté de certaines caractéristiques propres au système assuranciel. Cependant, et c’est là une dimension essentielle du débat actuel, tel qu’il est annoncé par le gouvernement, le cinquième risque ne constitue pas une nouvelle branche de la Sécurité sociale au sens traditionnel. L’enjeu politique, aujourd’hui, semble plutôt être celui de la complémentarité entre une aide publique certes universelle mais insuffisante pour couvrir les besoins de la population dépendante et des dispositifs privés qu’il s’agit de renforcer pour soulager les familles.