1Qu’est-ce que prévenir les troubles psychiques chez le jeune enfant ? Deux conceptions se sont affrontées lors de la publication des travaux de l’INSERM sur ce thème, qui mettent en jeu les rapports entre une approche médicalisée et une priorité donnée à une origine relationnelle du symptôme. Ces modèles d’analyse théoriques dont découlent des actions très différentes ont fait irruption dans le champ médiatique et politique. Retour sur la signification de l’implication du scientifique dans le champ politique.

2L’irruption dans le champ politico-médiatique des préconisations du rapport de l’INSERM de septembre 2005 sur le Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent a engendré une telle réaction chez les professionnels du soin, de l’éducation et du social, mais aussi chez les parents, qu’il est devenu impossible d’ignorer le lien entre les conceptions de la prévention précoce, les stratégies politiques et les modèles de société sous-jacents. Rappelons en préambule ce que l’on entend par une prévention psychique précoce.

Qu’est-ce qu’une prévention psychique précoce ?

3L’idée de prévention des troubles psychiques chez le jeune enfant présuppose un minimum d’accord tant sur la notion de troubles psychiques que sur celle de prévention, et s’applique à un objet particulièrement délicat à appréhender : la petite enfance. Celle-ci, en effet, présente la particularité d’être une période en constante évolution, pendant laquelle les états subjectifs et le vécu ne peuvent encore s’exprimer par la parole et pendant laquelle l’identification d’un trouble nécessite une interprétation à partir des manifestations qui en sont perçues. C’est pourquoi il convient d’observer attentivement le bébé ou le jeune enfant [1] pour pouvoir considérer qu’il exprime une difficulté particulière de vie, au travers de manifestations interprétées comme des symptômes : troubles du sommeil, de l’appétit, des relations aux autres, du développement considéré comme normal, etc.

4Les pédopsychiatres constatent souvent que ces troubles ne proviennent pas d’un dysfonctionnement somatique (génétique ou autre), dans la plupart des cas assez facilement identifiable, mais bien plutôt d’une perturbation relationnelle à ses “autrui significatifs” [2], en l’occurrence généralement ses parents. Ce qui se manifeste alors, par le biais de somatisations diverses, c’est que la sécurité relationnelle garante de son bon équilibre psychique n’est pas préservée. Forts de ce constat, les thérapeutes et cliniciens préconisent une prévention de ces troubles, visant à empêcher leur apparition ou leur développement. Et les difficultés commencent…

5Ces difficultés se manifestent à de multiples niveaux ; celui des logiques institutionnelles, celui de la coordination entre les acteurs, celui des a priori parentaux, mais aussi celui des divergences de positionnement théorique et disciplinaire et ce qui en découle : les modèles d’action préconisés, et leur utilisation politique. C’est à cette dernière dimension que nous allons plus particulièrement nous attacher, en montrant que les conceptions de la prévention des troubles psychiques chez les jeunes enfants dépendent des modèles théoriques d’analyse des dysfonctionnements psychiques et participent d’oppositions entre les façons de les appréhender selon les disciplines scientifiques, voire à l’intérieur même d’une de ces disciplines, la psychiatrie.

“Pas de 0 de conduite…”

6Ce qu’ont dénoncé avec vigueur et pertinence les signataires de la pétition “Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans” [3] est la connivence d’une certaine conception adaptative de la prévention avec une idéologie sécuritaire, s’appuyant sur le signalement dès le plus jeune âge de comportements considérés comme agressifs et visant leur contrôle précoce, au détriment d’une approche véritablement éducative. Le fer de lance de cette volonté politique réside sans doute dans la promotion de la procédure de signalement en référentiel non seulement de la protection de l’enfance mais, plus encore, de l’ensemble des interventions considérées jusqu’alors comme éducatives [4].

7Dès l’école maternelle avec le livret d’évaluation, la PMI avec le carnet de santé, les structures de soin psychique avec le manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux (DSM4), la question du signalement devient centrale dans l’identification des situations considérées comme “à risque” et vient pervertir la logique tant éducative que sanitaire. Et ce, jusqu’à remettre gravement en cause les pratiques de l’action sociale basées sur la mise en confiance d’individus pour qui l’expression de leurs difficultés reste liée à la garantie d’anonymat apportée par le secret professionnel.

8La question de la prévention en matière de comportements humains convoque ainsi la médecine, les sciences humaines, le droit, l’économie de marché et les politiques sociales. Elle renvoie d’emblée à celle de la norme – sous-jacente à celle de la santé mentale – et à celle du politique comme instance de régulation des rapports sociaux, et interroge les relations entre le scientifique, l’économique et le politique. Il s’agit, du côté de l’économique, de limiter les coûts annexes de production et de reproduction de la force de travail liés aux perturbations psychiques et relationnelles, dans le cadre d’une économie néolibérale prônant l’adaptabilité et la flexibilité. Du côté de la gestion de la santé, il s’agit de réduire les coûts sociaux liés au développement de ces pathologies psycho-relationnelles, et de limiter ou d’éviter des souffrances psychiques inutiles.

9Mais cette question interroge les sciences humaines, en tant qu’instances de discours légitimes sur les fonctionnements humains, dont les décideurs politiques sollicitent les conseils en matière de gestion de la santé mentale [5].

Utilisation politique du scientifique ou convergence de logiques

10L’actualité récente a clairement illustré les rapports qu’on peut établir entre les différentes approches de la santé mentale et les différents types de politiques publiques. Le ministre de l’Intérieur a exprimé la volonté d’utiliser les analyses de l’expertise de l’INSERM de 2005 sur la possibilité de prédire dès 3 ans le comportement délinquant, d’abord, dans un projet de loi sur la délinquance, puis – face à la levée de boucliers – dans celui sur la protection de l’enfance, attestant ainsi des rapports étroits entre science et politique. En ce sens, la méfiance déjà rencontrée chez de nombreux professionnels face à certaines mises en œuvre de la prévention précoce [6] participe du désaveu de ce type de position théorico-politique. L’un des effets du mouvement de protestation étayé par la pétition “Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans” fut de clarifier, pour les professionnels eux-mêmes, les distinctions parfois mal établies, avant de faire disparaître la référence même à la petite enfance du projet de loi sur la prévention de la délinquance. Ainsi une prévention adaptative, à fonction prédictive, préconisée par les rapports INSERM, fut clairement différenciée d’une prévention expressive, à fonction prévenante à l’égard des troubles de la relation parents-enfants et des liens qui y sont en jeu.

Prévention adaptative ou prévention expressive, une divergence de fond

11Au niveau de la prévention psychique précoce s’opposent donc deux conceptions des rapports du corps et de l’esprit dans la maladie mentale : une de ces grandes orientations préconise de se recentrer sur le fonctionnement organique individuel, en abordant la liaison entre l’esprit et le corps dans le sens somato-psychique et en faisant appel aux ressources nouvelles de la neurobiologie et de la pharmacologie pour influer sur les états psychiques. Celle-ci diverge d’une école plus classique, qui partirait plutôt de l’idée que le trouble psychique est d’origine relationnelle, et que l’individu souffrant demande à être pensé dans sa dynamique environnementale. L’approche s’oriente alors dans le sens psychosomatique, en appréhendant le symptôme comme l’expression somatique d’un trouble d’abord psychique, c’est-à-dire ayant rapport à l’univers relationnel du patient. La prévention consiste à améliorer le cadre relationnel et social de vie des individus pour éviter l’apparition de troubles psychiques ou les alléger.

12Bien sûr, cela ne signifie pas que les deux approches soient incompatibles dans la pratique quotidienne des thérapeutes. Nombre d’entre eux combinent, dans des proportions variables selon les situations et les convictions, les prises en charge relationnelles – essentiellement par le biais de la verbalisation des affects – et les prises en charge médicamenteuses. Ces deux orientations sont cependant très différentes et leurs conséquences pratiques en termes de politique de santé mentale et de prévention des troubles psychiques peuvent fortement diverger.

13La première orientation, que je qualifie d’adaptative participe de la re-médicalisation de la psychiatrie et contribue à remettre en cause sa spécificité psychique. Ce mouvement se réalise à la faveur des progrès effectués par la pharmacologie et par la systématisation de ses résultats dans une refondation classificatoire de l’appréhension des troubles mentaux à l’américaine, par le biais du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Du coup, on peut soigner les troubles sans avoir à comprendre leur origine et la structure sous-jacente qui les organise. Une nouvelle ère débute, celle où “commence à s’imposer en psychiatrie l’idée que l’on peut soigner le désordre de l’esprit ou du comportement par le seul traitement biologique” [7]. Pour une telle perspective, il s’agit bien d’adapter le patient à sa maladie, en faisant disparaître, en contrôlant ou en atténuant ses symptômes, que ce soit par reconditionnement (psycho-cognitif ou comportemental) ou par traitement pharmacologique.

14La seconde orientation, que je qualifie d’expressive, se situe dans une perspective d’utilisation des acquis apportés par les grandes figures de la psychanalyse des enfants, que ce soit en termes de “bon” ou “mauvais objet” (Mélanie Klein), de “castration symboligène” (Françoise Dolto) ou de “mandat transgénérationnel” (Serge Lebovici). La conception de la prévention qui en découle insiste sur la nécessité de la prise en compte de la dimension fantasmatique lors des consultations mère/bébé ou parents/bébé. Elle rappelle à quel point le travail d’écoute et l’empathie à l’égard des familles sont nécessaires à la thérapie et à la prévention, en consultation thérapeutique. Pour cette approche, s’intéresser au bébé ou au très jeune enfant implique de prendre en compte ses parents (ou ceux qui en font office), car s’il est un domaine où la dimension relationnelle des troubles psychiques ne peut être éludée, c’est bien celui de la petite enfance.

15En définitive, ou bien on considère le bébé comme un individu autonome, sur le modèle de l’organisme biologique, ou bien on le considère comme un sujet en devenir, sur le modèle de l’acteur communicationnel. Dans le premier cas, à l’individu dysfonctionnant peut être appliquée une réponse de type neurologique : un reconditionnement ou un médicament ; dans le second cas, lui sera proposé un travail sur ses liens psychiques.

16La prévention précoce apparaît comme un élément central des divergences de prises de position, dans la mesure où il s’agit d’envisager la meilleure façon d’éviter des souffrances et des dysfonctionnements psychiques et sociaux ultérieurs, en privilégiant soit le dépistage épidémiologique et la prévention secondaire, soit la prise en compte de la relation parentale dans les dispositifs institutionnels et la prévention primaire.

Du bien-être psychique au contrôle social ou les apories du rapport INSERM

17Les oppositions entre ces deux positionnements préventifs trouvent de multiples expressions, aussi bien sur le plan des conceptions de la gestion politique de la santé mentale que sur celui des pratiques des acteurs de terrain. Elles participent par la même occasion de l’éclatement du champ de la psychiatrie, dans lequel on assiste à une opposition croissante entre approche médicale et comportementaliste et approche clinique d’inspiration psychanalytique. C’est dans ce contexte que se situent les expertises demandées à l’INSERM, qui favoriseront d’emblée l’approche anglo-saxonne, en dépit de son caractère hégémonique, en excluant aussi bien les experts représentants du courant psycho-dynamique que les travaux en langue française. Prenons-en pour exemple significatif le premier document rendu en 2002, “Troubles mentaux. Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent”. Émanant d’un groupe d’experts recrutés dans un nombre restreint de disciplines (psychiatrie, neurobiologie, épidémiologie, neurosciences cognitives, physiopathologie, neuropsychologie) et se référant quasiexclusivement à l’école empirique anglo-saxonne, au détriment de la richesse des approches cliniques de tradition européenne psycho-dynamique, il prend clairement position pour une approche neuro-cognitiviste se situant dans une démarche épidémiologique classique [8]. Cette approche relie l’apparition de ces troubles à la présence de facteurs de risque particuliers. Celle-ci se veut empirique et a-théorique [9], catégorisant ainsi des expressions d’un dysfonctionnement situé à des nivaux très hétérogènes : les troubles de l’humeur, les troubles obsessionnels compulsifs, l’hyperactivité, les troubles anxieux, les troubles des conduites alimentaires… et propose de concentrer son effort sur des “populations à risque”, parmi lesquelles il convient de procéder au signalement des individus présentant de tels troubles, quels que soient leur âge et leur situation… L’objectif énoncé est de les adapter au mieux à leur environnement et à leurs troubles, tout en maîtrisant ainsi les débordements possibles.

18Si cette perspective peut paraître séduisante pour une politique gestionnaire à court terme, elle prête le flanc à deux critiques d’origines très différentes : tout d’abord, un tel programme vient renouveler les inquiétudes anciennes d’un contrôle social intempestif des populations par une psychiatrie adaptative [10] privilégiant dépistage et pharmacologie ; ensuite, et dans une optique très différente, il semble insuffisant à moyen terme pour répondre à son objectif de prévention. Pour ce programme préventif, il s’agit non de guérir, mais de réguler les symptômes, non de modifier un environnement néfaste aux sujets, mais de contrôler les dysfonctionnements psychiques et sociaux que cet environnement favorise. La logique de production des troubles demeure celle d’un ordre néolibéral, où à la précarisation d’un nombre croissant de personnes répond le développement d’une pharmacologie industrielle. Le seul véritable bénéfice politique pourrait être d’apporter une réponse à l’inquiétude sociale concernant la santé mentale, mais pas à celle des cliniciens de terrain. Ceux-ci rappellent qu’en n’agissant pas véritablement sur les causes (notamment relationnelles) du trouble, ces traitements ne font que limiter son expression et favorisent le déplacement sur d’autres symptômes de la manifestation d’un désordre intérieur non élucidé.

19Trois ans plus tard, en septembre 2005, la publication d’un autre rapport de l’INSERM, commandité par le même organisme – la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs indépendants – et réunissant un aréopage d’experts de même orientation, est venue confirmer cette inquiétude des cliniciens à l’égard de cette conception de la prévention. Intitulé Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent, il vient parachever l’approche en mettant cette fois-ci explicitement en relation les troubles susceptibles d’être vécus par le jeune enfant et la prédiction d’un avenir délinquantiel, comme si les manifestations anti-sociales de certains adolescents désaffiliés participaient de leur patrimoine génétique [11].

20C’est sans doute pourquoi un tel modèle d’inspiration biomédicale, qui vient renouveler l’ancien modèle d’adaptation, n’apparaît pas satisfaisant pour la plupart des acteurs de la santé et de la petite enfance, en dehors du cercle restreint d’un certain nombre de neurologues ou psychiatres, qui se réfèrent à des théories comportementalistes. C’est sans doute aussi la raison du renouveau de l’intérêt pour une démarche préventive relationnelle, qui cherche à favoriser l’expression par le sujet des troubles qu’il ressent et vise à produire une dynamique de repositionnement relationnel interactive. C’est à ce modèle d’expression que font référence la plupart des acteurs de la santé mentale et de la petite enfance rencontrés dans notre recherche sur la prévention précoce réalisée dans les quartiers nord de Marseille [12], même si cette référence n’exclut pas l’utilisation circonstanciée par les thérapeutes de médicaments limitant l’expression des troubles et la souffrance psychique.

L’expressivité comme support préventif : un modèle valorisé par les professionnels

21Une telle démarche expressive se révèle d’autant plus pertinente qu’elle articule différentes possibilités d’écoute et de réponse aux points de la chaîne des institutions d’accueil et de soin que sont amenés à fréquenter les parents et leurs enfants. Pour être véritablement efficiente, elle requiert deux choses : une qualité minimale d’écoute des professionnels (liée à leur formation) et le temps nécessaire au déploiement de cette écoute, afin que le sujet puisse être entendu dans la complexité de ce qu’il a à énoncer et de ce qu’il demande de dénouer.

22Si cette démarche expressive trouve un écho certain chez la plupart des professionnels, c’est qu’elle présente l’avantage de prendre en compte les subjectivités tout en permettant de démédicaliser partiellement l’approche, donc d’y faire participer un nombre beaucoup plus important d’acteurs que les seuls médecins, tout en les éloignant d’une position de simple dénonciation, comme le ferait un signalement. Les pédopsychiatres interrogés insistent sur sa capacité à mobiliser l’ensemble de la chaîne des professionnels de la santé, du psychique et du social pour une démarche en réseau, sous condition d’un minimum de formation à l’écoute interactive [13]. On comprend que pour ses adeptes, le modèle expressif de prévention précoce apparaisse particulièrement approprié à une telle approche. Celui-ci, en effet, trouve un champ d’application privilégié au moment de la socialisation primaire, en prenant en compte l’histoire relationnelle du bébé à ses parents, dans une perspective généalogique qui privilégie l’écoute et l’accompagnement des sujets.

Les incertitudes du politique

23La gestion sociale de la prévention se trouve ainsi placée devant un choix politique difficile. Celui d’avoir à se positionner au regard de stratégies qui mobilisent plusieurs niveaux d’intervention et demandent à effectuer au moins deux opérations délicates : une évaluation des coûts et des bénéfices de la démarche préventive, selon ses différentes options plus ou moins approfondies ; un arbitrage entre des choix stratégiques d’options préventives, l’une plus adaptative ou l’autre plus expressive.

24Ce choix dépasse le niveau de la seule gestion politique car il est en lien non seulement avec la re-médicalisation du soin psychique et la résurgence du biopouvoir qu’elle symbolise, mais aussi, plus largement, avec la propension du néolibéralisme à phagocyter les rapports sociaux et à promouvoir les discours scientifiques qui le légitiment, au détriment d’un autre positionnement référant davantage à la logique démocratique de la citoyenneté. Ainsi, ce n’est pas tant de détournement du rapport de l’INSERM par le politique qu’il s’est agi, mais plutôt du dévoilement de l’affinité profonde de son optique adaptative avec l’ordre néolibéral, à coups de dépistage auprès des populations “à risque” des individus promis à un “signalement”, puis de procédures de reconditionnement cognitivo-comportementales et de consommation massive de médicaments. Sur le terrain de la prévention précoce et de la santé mentale du nourrisson se joue donc une partie dont les enjeux sont fondamentaux quant à l’avenir des conceptions de la santé psychique et des moyens de la préserver, et plus généralement des conceptions de l’homme et de la vie en société.