1Protéger l’enfant, c’est aussi l’inscrire dans une politique de promotion de la santé. La notion de prévention précoce tant pour l’enfant que pour la mère est au cœur de l’action de la PMI depuis sa création. Quels courants traversent aujourd’hui cette dernière ? Sera-t-elle en mesure de conserver, dans le paysage actuel, sa mission première de promotion de la santé de l’enfant et de sa famille ?

2La Protection maternelle et infantile (PMI) est créée en 1945, au sortir de la Seconde Guerre mondiale, dans un contexte où l’essor démographique apparaît nécessaire. Le gouvernement légifère par ordonnances : celle du 4 octobre 1945 relative à l’organisation de la Sécurité sociale et celle du 2 novembre 1945 relative à la protection maternelle et infantile. L’objectif premier est de lutter contre la mortalité infantile, véritable urgence à la suite du redoutable hiver 1944-1945. La politique de prévention définie alors par l’État concerne toute la population et vise à protéger les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans. Dans ce but, des consultations de suivi de grossesse et de pédiatrie préventive, ainsi que des visites à domicile par des infirmières visiteuses se mettent en place. Déjà à cette époque, les parents sont les premiers responsables de la santé de leurs enfants, les professionnels de santé et des services publics devant eux aussi contribuer à cette grande cause nationale.

Les Trente Glorieuses

3Le pays entre dans cette période de prospérité que l’on nomme les Trente Glorieuses [1]. Les services s’organisent, les résultats sont probants : en vingt ans, la mortalité infantile chute [2]. En 1964, malgré de fortes disparités sur le territoire, un tiers des départements ont organisé de véritables services de PMI quand la déconcentration des services de l’État entraîne la création des Directions départementales de l’action sanitaire et sociale (DDASS). Les divers services publics du champ social, médical et médico-social sont regroupés : la PMI, la santé scolaire, les services de lutte contre la tuberculose et contre les maladies vénériennes, l’hygiène du milieu, l’action sociale générale et l’aide aux personnes handicapées.

4C’est aussi à cette période que s’organise la surveillance des crèches et des nourrices. Les missions du service public de PMI se trouvent ainsi liées à l’action sociale, sous le contrôle du préfet, lui-même placé sous l’autorité du ministère de l’Intérieur, mais avec des orientations politiques émises par le ministère de la Santé.

5Dans ce contexte, les services médicaux chargés de prévention sanitaire voient leurs moyens de plus en plus réduits dans de nombreux départements du fait de l’amélioration globale de la santé de la population et du peu de prise en compte des réalités en matière de santé maternelle et infantile. À cette époque, la PMI, médecine préventive, est peu considérée au sein de la profession médicale, essentiellement orientée vers le curatif qui en constitue la “partie noble”. À côté de ce qu’on pourrait qualifier de “vraie médecine” se situe la PMI, médecine hybride qui tient compte du contexte de vie des familles et travaille en pluridisciplinarité.

6Au début des années soixante-dix, une nouvelle politique volontariste est impulsée par les VI^e et VII^e plans faisant de la périnatalité une cause nationale. Dans ce cadre, le “programme périnatalité” met l’accent sur la lutte contre la mortalité périnatale, la prématurité et ses conséquences néfastes, ainsi que sur le dépistage et sur la prévention des handicaps psychiques, sensoriels et moteurs. Les services de PMI sont engagés dans cette politique nouvelle, des missions supplémentaires leur sont confiées. Les préfets sont tenus de mettre en place ces services de PMI partout où ils ont plus ou moins disparu, et de les placer sous la responsabilité d’un médecin pédiatre ou ayant une compétence en pédiatrie.

7La politique de PMI évolue. Elle intègre les missions modernes qui sont fixées par les nouveaux textes et qui concernent notamment la création de centres de planification et d’éducation familiale, l’instauration de trois certificats de santé obligatoires pour les enfants de moins de deux ans [3], l’implication des services de PMI dans la création des CAMSP [4], dans l’agrément et le suivi des crèches et des haltes-garderies [5], ainsi que dans l’agrément et le suivi des assistantes maternelles [6]. Pour la réalisation de toutes ces missions, le recrutement de personnel qualifié est indispensable, encadré par des textes relatifs au recrutement et aux statuts des agents [7].

8Dans le même temps, des réunions annuelles au ministère de la Santé permettent de soutenir les initiatives, de développer une culture commune et de faire connaître les initiatives très nombreuses dans le champ de la prévention précoce en matière de santé maternelle et infantile.

L’importance de la vie psychique du jeune enfant

9Parallèlement, les connaissances sur le développement de l’enfant s’accélèrent. Les travaux de Spitz mais aussi de Bowlby, les avancées de la psychanalyse d’enfant changent le regard porté sur le jeune enfant. On commence à parler du bébé comme d’une personne ayant une vie psychique. La psychanalyse entre dans le champ social dès le plus jeune âge : Françoise Dolto s’adresse aux parents ; elle promeut et développe le concept original de prévention précoce dans des lieux d’accueil où enfants et parents se retrouvent en dehors de tout contrôle social pour passer un moment ensemble, en présence de personnes formées à l’écoute psychanalytique. Ainsi s’ouvre la première Maison verte à Paris [8].

10Les pratiques évoluent au sein des services de PMI. Certains portent un autre regard sur cette médecine qui s’est développée sans bruit, loin des enjeux scientifiques, mais au plus près des familles et des enfants, intégrant dans des pratiques originales et souvent méconnues les connaissances sur le développement et la psychologie de l’enfant. Les enfants étant pour la plupart en bonne santé physique, on peut désormais s’occuper d’eux en tant que personnes en développement, tant sur le plan somatique que psychique.

11Des pédopsychiatres ainsi que des psychanalystes alertent [9] l’opinion. Ils voient très tardivement en consultation des enfants qui auraient dû être vus précocement pour éviter l’installation de pathologies parfois irréversibles. Ils insistent sur la nécessité d’une prévention précoce, médico-psycho-sociale, prenant en compte le contexte de vie de l’enfant. Différents lieux de soins, à la fois préventifs et curatifs, voient le jour : les CMP, les CMPP [10] et les CAMSP, notamment. Partout, il s’agit d’apporter aux enfants les soins dont ils ont besoin, le plus tôt possible, dans un cadre pluridisciplinaire ; de s’occuper d’eux sur leurs lieux de vie, d’aider des parents démunis ou en difficulté avec leur(s) enfant(s) en s’appuyant sur leurs compétences propres et en les aidant à découvrir celles de leurs enfants. L’objectif est aussi de travailler avec les crèches, avec les haltes-garderies et avec les enseignants dès l’école maternelle. Les GAPP [11] sont créés en 1976, dans le cadre scolaire, devant le constat que la plupart des enfants en difficulté sont des enfants qui nécessitent le plus souvent momentanément une attention particulière qui peut être apportée, au sein de l’école, par des équipes spécialisées.

Un paysage politico-administratif qui se modifie

12En 1982-1983, les premières lois de décentralisation transfèrent certaines des compétences de l’État aux collectivités territoriales. Les missions de PMI figurent parmi les compétences décentralisées avec l’action sociale. C’est ainsi que les services de PMI quittent la tutelle du ministère de la Santé pour celle du conseil général. À la veille même du transfert de compétences, une importante circulaire du ministère de la Santé affirme les objectifs de la politique nationale en matière de PMI, les objectifs opérationnels et les moyens d’action des services départementaux de PMI [12].

13Une enquête menée en 1985 par le Syndicat national des médecins de PMI (SNMPMI) révèle des moyens inégaux selon les départements. D’où la volonté de donner un cadre légal permettant d’impulser et de soutenir une véritable politique nationale. Des combats sont menés aboutissant à la loi du 18 décembre 1989 relative à la promotion de la santé de la famille et de l’enfance [13]. Celle-ci redéfinit et étend les missions de la PMI. On ne parle plus seulement de protection mais aussi de promotion de la santé qui ne concerne plus seulement la mère et l’enfant mais la famille et l’enfance [14]. La même année, en juillet, est votée la loi sur la protection de l’enfance. En janvier 1990, la convention internationale de droits de l’enfant voit le jour.

Les missions de la PMI

14Aujourd’hui, quelles sont les missions de la PMI ? “L’État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent […] à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment :

• des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants ;
• des actions d’accompagnement psychologique et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies ;
• des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil, aux familles pour la prise en charge de ces handicaps ;
• la surveillance et le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants de moins de six ans ainsi que des assistantes maternelles” [15].

15Deux grands axes ressortent de la loi de PMI de 1989 :

• un axe de santé publique concernant des données épidémiologiques, des mesures d’éducation pour la santé et de dépistage des handicaps, ainsi que le contrôle des conditions d’accueil des jeunes enfants en dehors du domicile parental, en établissement ou chez des assistantes maternelles ;
• un axe de prévention individualisée, médicale, psychologique et sociale pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans, comprenant des mesures d’accompagnement concernant plus particulièrement les familles les plus démunies.

16Ainsi, à partir du moment où la mortalité maternelle et infantile a reculé, on a pu admettre l’importance de la vie psychique tant du côté des femmes enceintes que des bébés et des jeunes enfants et se préoccuper des causes et des conséquences de la prématurité. Des travaux de psychiatres et de psychanalystes [18] ont montré l’intérêt d’une écoute et d’une prise en charge des femmes dès cette période pour prévenir des risques de pathologie du lien mère-enfant.

Évolutions actuelles de la PMI

17La PMI n’est pas épargnée par les bouleversements de la société et se situe au cœur même de ces changements. Deux axes sont repérables : l’un concerne les questions de gouvernance, l’autre est relatif au fonctionnement même de la PMI.

18La décentralisation a entraîné des modifications majeures avec des effets positifs et négatifs. Parmi les effets positifs, la proximité des décideurs et l’élaboration de politiques locales permettent de prendre en compte les particularités des territoires et des populations, d’adapter l’offre à la demande et de promouvoir des actions innovantes. Cependant, la proximité peut aussi entraîner un certain clientélisme peu propice à un travail de qualité. Par ailleurs, une grande disparité existe encore, correspondant aux priorités de chaque département. De plus, si la loi fixe un même cadre pour tous, l’absence d’instance nationale ne permet ni l’impulsion de réelle politique en matière de petite enfance sur un plan national ni les échanges et la mutualisation des expériences d’un département à l’autre. Seul le SNMPMI constitue une instance nationale de réflexion, notamment lors de ses colloques annuels [19].

19La régionalisation de la santé s’inscrit dans les réformes de l’assurance maladie dans un but de diminution des coûts de la santé. L’essor des réseaux périnatalité en est une bonne illustration : des professionnels de maternités, de PMI, du secteur social ou encore du secteur libéral de santé doivent œuvrer ensemble pour améliorer et coordonner la prise en charge des femmes et des enfants autour de la naissance. Outre la réduction des dépenses, l’objectif est désormais de se situer dans une prévention précoce multidimensionnelle visant à prévenir les troubles des liens parents-enfants, ceux du développement des enfants et, d’une façon plus générale, la maltraitance envers l’enfant. L’accent est mis sur la prévention des pathologies de la relation et du développement, ainsi que des défaillances parentales.

20Les répercussions des difficultés économiques sur la santé des personnes les plus vulnérables, notamment des enfants, ont été dénoncées dans différents rapports du Haut comité de santé publique, en particulier dans celui paru en 1998 : La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé [20]. Or, il a été remarqué, lors des conférences nationales de la santé, durant les années 1995 à 2000, que, malgré cela, la santé des enfants de moins de six ans continuait à être globalement correcte, contrairement à celle des enfants plus âgés, ce qui a permis d’énoncer l’hypothèse d’un lien avec le rôle positif de la politique française en matière de PMI.

21Cette politique en matière de PMI se décline de façon très variable sur le territoire. Ce travail se fait à la demande des familles ou avec leur accord, dans le respect de leur intimité, quelles que soient les modalités de travail adoptées : consultations médicales, travail avec les parents à domicile et dans des initiatives collectives, liens avec les différents partenaires (écoles maternelles, hôpital, CAMSP, CMP, services sociaux, associations, etc.).

22L’augmentation et la diversification des tâches incombant aux services de PMI ainsi que la montée en puissance de certaines de ces tâches (notamment l’agrément et le contrôle des assistantes maternelles) sans augmentation de moyens amènent les services à établir des priorités qui se situent le plus souvent du côté d’un “service minimum”, au détriment des missions de prévention précoce et d’accompagnement des familles.

23La question de la maltraitance envers les enfants, qui constitue actuellement une grande cause nationale, doit être mise en regard de la judiciarisation de la société. En effet, si la loi de 1989 sur la protection de l’enfance constitue une avancée notable, elle se heurte au recours toujours plus précoce à la justice pour traiter des problèmes qui n’en relèvent pas forcément.

24De même, le souci de prévention précoce rejoint souvent la question du dépistage précoce de tous les troubles qui pourraient affecter le développement de l’enfant. Le risque lié à l’inflation des grilles de dépistage, des protocoles et des procédures existe.

25Les pratiques diverses et parfois originales de la PMI se nourrissent aussi du travail d’équipes pluridisciplinaires, de formations continues et de temps d’analyses de pratiques. Les professionnels savent la difficulté et la patience que nécessite ce travail de “dentellière”, l’absence de standardisation des pratiques, l’écoute nécessaire, la confiance à construire et à respecter, l’apprivoisement mutuel avec les parents, mais aussi les capacités immenses des enfants et des familles à évoluer et à se prendre en charge quand l’étayage est bien construit.

Conserver sa spécificité

26Où se situe aujourd’hui la PMI ? Quelle est son efficacité, quelle évaluation peut-on en faire ? Au croisement du médical et du social, de quels enjeux est-elle l’objet et comment peut-elle conserver sa spécificité, au plus près des familles tout en étant dans l’action publique, en se situant au cœur de la société actuelle et de ses évolutions ?

27Un des premiers risques est de voir basculer la PMI du côté d’une médecine pour les pauvres, ceux qui sont trop facilement stigmatisés comme “potentiellement dangereux”. La recherche de l’efficacité immédiate et reproductible pour le plus grand nombre, avec des mesures de dépistage et d’accompagnement “standardisées”, est elle aussi risquée.

28Dans le contexte actuel, le travail en réseau devient une injonction, mais c’est ignorer la complexité de ce type de travail et le danger de dérives (du côté de la normativité et le l’ordre social) s’il n’est pas encadré d’une éthique rigoureuse et si les différents partenaires ne se sont pas entendus, au préalable, sur les notions de prévention précoce et de dépistage.

29Le travail de PMI que nous défendons est du côté de l’apprivoisement mutuel et la confiance avec les familles. Se situer à cet endroit, c’est accepter certains risques, reconnaître des qualités et des capacités aux enfants et aux familles, travailler sans suspicion, avoir conscience de cette mission délicate d’aider au “grandir de l’enfant”. C’est aussi respecter l’éthique indispensable au travail transdisciplinaire avec des partenaires de champs et de missions différents. C’est un travail qui s’inscrit dans le temps, peu compatible avec les objectifs d’efficacité immédiate qui font aujourd’hui référence. Son efficacité est bien réelle cependant. L’évaluation de cette prévention ne peut être seulement comptable ; il est indispensable d’avoir recours aux sciences humaines dans une démarche qui allie rigueur et approche globale.

Inquiétude ou optimisme ?

30Les voix des médecins de PMI se sont unies à celles des psychiatres, psychologues et psychanalystes pour dénoncer une tentative de développer, en place d’une prévention médico-psycho-sociale précoce fondée sur une perception globale et singulière de chaque enfant, une approche comportementaliste et prédictive d’après les recommandations d’un rapport de l’INSERM [21] très controversé. En effet, le projet de loi de prévention de la délinquance s’appuyait sur ce rapport et y inscrivait le dépistage précoce des troubles du comportement de l’enfant dès la crèche ou la maternelle, selon un parcours de déviance susceptible de conduire les enfants vers la délinquance. La pétition “Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans” [22], lancée sur Internet, a recueilli près de 200 000 signatures [23] (voir dans ce dossier l’article de G. Neyrand sur ce thème).

31Cependant, les inquiétudes persistent : la loi du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance oblige, dans son article 8, à signaler au maire de la commune toutes les famille qui sont suivies pour des difficultés sociales, éducatives ou matérielles par plusieurs professionnels des domaines sanitaire, social et éducatif. Cette obligation de levée du secret professionnel fait craindre la destruction rapide de l’indispensable travail de confiance avec les familles, qui a mis tant de temps à se constituer.

32La loi sur la protection de l’enfance [24], dans laquelle sont désormais incluses les missions de PMI, ne risque-t-elle pas d’instrumentaliser la PMI aux seules fins de la prévention de la maltraitance, en se focalisant sur les dangers qui guettent l’enfant et notamment les risques inhérents à des parents potentiellement défaillants ? Qu’en sera-t-il alors de la promotion de la santé de la famille et de l’enfant, mission première des dispositifs de PMI ? Inscrit dans cette loi, l’entretien devant avoir lieu lors du quatrième mois de grossesse n’est pas anodin. Prévu dans le plan périnatalité 2005-2007 comme devant être “systématiquement proposé” aux femmes enceintes et aux futurs parents “afin de préparer avec eux les meilleures conditions de la venue au monde de leur enfant”, il est devenu “un entretien systématique psychosocial”, se transformant ainsi en un repérage des situations à risque, induisant des soupçons sur une parentalité défaillante.

33Enfin, la tendance au recentrage des missions de PMI uniquement sur des familles défavorisées risque de les exclure un peu plus d’un système de soins qu’elles fréquentent volontiers parce qu’il est ouvert à tous et pour tous.

34Or, c’est cette dimension “pour tous” qui permet une réelle prévention précoce, en offrant à chaque femme et à chaque famille, dès la grossesse, une écoute bienveillante et attentive et la possibilité de faire le point d’une façon globale, afin d’accueillir le bébé dans les meilleures conditions.