Le coût du système social français, et spécialement du système de santé, a augmenté de façon soutenue entre les années 1950 et 1980. Cet accroissement, construit comme problématique à partir des années 1980 par les gouvernements successifs, a été géré par des « réformes » inspirées de la nouvelle gestion publique (NGP) [Pierru, 2007]. Si la NGP ne doit pas être considérée comme un programme cohérent mais plutôt comme un paradigme d’action publique, les réformes qui s’en inspirent partagent des ambitions de réduction de la « dette » avec une rationalisation/compression des coûts. Elle mène, entre autres, dans le secteur hospitalier, à des fermetures d’hôpitaux, des fusions d’institutions, des diminutions d’effectifs, un contrôle et une réduction des durées de séjours, une baisse des remboursements et des prises en charge. Une dynamique d’intégration des médecins à la gestion hospitalière, amorcée dans les années 1980, est approfondie dans les années 1990 (Gay, 2018). Avec le plan Hôpital 2007, l’hôpital est institué en organisation financière qui doit être équilibrée au niveau de l’établissement mais aussi des pôles, dont la mise en place devient obligatoire. L’organisation de la révision générale des politiques publiques (RGPP) met avant tout l’accent sur de multiples formes de rationalisation, destinées à générer des économies budgétaires et/ou à améliorer l’efficience (rapport coûts/résultats) et la productivité. Certains outils de la NGP en sont absents, comme la mise en agences, le pilotage par la performance et surtout la composante de la « participation » des usagers dans la définition et l’évaluation des prestations publiques (Pierru, 2011)…