1 Au cours des dernières années, les politiques de santé mentale ont connu d’importantes transformations, qu’ont traduites un ensemble d’évolutions législatives, réglementaires et institutionnelles [1]. Elles ont aussi bénéficié d’évolutions plus générales des politiques de santé. En 2009, la création des agences régionales de santé et des territoires de santé a ajouté deux dimensions géographiques supplémentaires aux secteurs psychiatriques, autour desquels étaient organisés les soins dans le champ de la santé mentale depuis les années soixante. Maintenus dans leur dimension fonctionnelle, les secteurs psychiatriques doivent désormais s’articuler avec l’échelon régional et les territoires de santé. La loi du 5 juillet 2011, modifiée par la loi du 27 septembre 2013, a par ailleurs rénové les modalités de prise en charge des patients faisant l’objet de soins sans consentement. Au-delà de l’hospitalisation à temps plein, les soins sous contrainte peuvent être prescrits à temps partiel ou en ambulatoire. Cette réforme législative prévoit également l’intervention systématique d’un juge des libertés et de la détention afin de renforcer les droits des personnes soignées sans leur consentement. La définition et la mise en place de plusieurs « plans de santé mentale », dont le dernier portait sur les années 2011 à 2015, ont accompagné et favorisé des transformations professionnelles et organisationnelles en matière de soins et d’accompagnement. Les prises en charge « sans rupture » demandées notamment par les associations de familles ont conduit à une meilleure coordination des multiples interventions requises, à l’hôpital ou en libéral, dans le soin ou le médico-social, par des professionnels du soin ou issus des différentes professions mobilisées dans le domaine social ou juridique. Enfin, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé renforce, par l’intermédiaire du « service territorial de santé au public », une organisation de la politique de santé mentale associant les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux d’un même territoire.

2 Ces évolutions interviennent dans un contexte où la santé mentale représente en France, comme dans de nombreux pays comparables, un enjeu majeur, tant en termes de santé publique que d’un point de vue financier [2]. En 2013, près de 7,2 millions de personnes avaient reçu des soins en rapport avec la santé mentale, ce qui représentait 13 % de la population totale ayant eu recours au système de santé durant une année. Les dépenses associées sont estimées à 21,3 milliards d’euros, ce qui représente 15 % des dépenses d’assurance maladie associables directement à des pathologies (147 milliards d’euros). Parmi ces dépenses, les principaux postes étaient : les soins hospitaliers (38 %), dont l’importance est liée à la sévérité des pathologies prises en charge (schizophrénie, déficience mentale, troubles bipolaires), les prestations en espèce (20 %) et les remboursements de médicaments (12 %), dont les montants élevés sont liés au nombre important de patients concernés.

3 Ces dispositions renouvellent les formes d’organisation traditionnelle des soins en psychiatrie, non sans introduire ou reconduire d’inévitables ambiguïtés quant au rôle attendu des pouvoirs publics par rapport à d’autres acteurs, professionnels ou non professionnels [3]. Souvent débattue, la place des pouvoirs publics reste en effet incertaine, notamment vis-à-vis de celle des médecins. Citons en exemple George Jovelet, un psychiatre, qui dans un contexte professionnel et syndical, dresse un bilan circonstancié des transformations de la psychiatrie publique et dénonce l’évolution « des états de la psychiatrie à une psychiatrie d’État » pour stigmatiser les transformations de l’exercice de sa discipline plus directement imposées par l’État qu’issues de dynamiques internes à sa profession [4]. Au gré de ses interventions ou de son absence d’intervention, la puissance publique est tour à tour jugée trop directement interventionniste dans la vie psychique des individus – à travers la définition passablement normative d’un idéal de « santé mentale » par exemple – ou au contraire trop désinvolte quant aux problèmes de tous ordres posés par la santé mentale, par exemple, en matière de sécurité des personnes ou face aux problèmes psychiatriques de certaines populations, sans domicile fixe ou détenus, notamment. Dans cette position ambivalente, à la fois « trop » et « pas assez » interventionniste, l’action publique évolue au confluent d’équilibres sociaux et politiques instables.

4 Les sciences sociales ont évalué les transformations de la psychiatrie à l’aune de mouvements séculaires. Dans les décennies d’après-guerre, les travaux de Michel Foucault ont mis en exergue le mouvement d’enfermement dont « les fous » avaient fait objet à l’âge classique [5]. Non sans hasard, ces travaux sont lus au moment où des formes innovantes de désinstitutionnalisation sont discutées et mises en œuvre, en particulier à travers la création des secteurs psychiatriques [6]. Le mouvement historique d’internement apparaît alors d’autant plus nettement que les portes de l’asile commencent précisément à s’ouvrir, en même temps qu’une nouvelle période pour la psychiatrie.

5 Timide dans les années soixante, débattu dans les années soixante-dix, un mouvement que l’on peut dire, par symétrie et en forçant le trait, de « grande ouverture » se prolonge ensuite sous diverses formes. Il se traduit par une inscription territoriale et ambulatoire de la psychiatrie, par la promotion des droits des personnes malades ou par la lutte contre leur stigmatisation, en lieu et place d’anciens dispositifs de contrainte, d’enfermement ou de mise à l’écart. Ce mouvement de désinstitutionnalisation, dont les cadres normatifs aujourd’hui mobilisés en psychiatrie et en santé mentale portent encore la trace, a lui-même rencontré des limites. La prévalence de troubles psychiques graves chez les personnes sans domicile fixe, laissées à elles-mêmes dans des milieux si ouverts qu’ils en devenaient hostiles, ou l’occurrence retentissante d’événements violents imputés à la liberté jugée problématique de certains patients ont conduit quelques-uns à s’interroger sur les limites du mouvement d’ouverture, jusque dans la définition de nouvelles normes de prise en charge et d’administration des soins [7]. Ces dernières empruntent parfois des directions opposées à celles du mouvement d’ouverture, pourtant encore récent. C’est ce dont témoigne la possibilité d’administrer des soins sous contrainte en milieu ambulatoire, sous le contrôle du juge plutôt que du médecin, prévue par la loi du 5 juillet 2011 [8]. Au-delà du mouvement de balancier allant de l’enfermement séculaire analysé par Michel Foucault à la plus grande ouverture de la seconde moitié du xx ^e siècle, puis de cette dernière vers un retour encore incertain à des formes contemporaines de contrôle et de contrainte, se dessinent des enjeux inédits, qui doivent être analysés pour eux-mêmes.

6 Ces enjeux doivent être appréhendés concrètement, à partir d’analyses empiriques comme celles d’une partie des contributions réunies dans ce numéro. À l’âge des asiles d’aliénés et au mouvement d’individualisation de la santé mentale semble aujourd’hui succéder selon nous une troisième figure, très récente, dont les traits restent encore indécis. Située à un niveau résolument intermédiaire, entre les dynamiques institutionnelles de l’enfermement et les dynamiques individuelles de l’ouverture, cette troisième séquence pourrait emprunter certains de ses traits à chacun des deux mouvements historiques précédents et se constituer en un puissant mouvement d’organisation. Ce mouvement peut être défini comme l’ensemble des processus collectifs à travers lesquels des pratiques individuelles et professionnelles sont reconfigurées, intentionnellement, dans le but de rapprocher ces pratiques de principes institutionnels transversaux, notamment administratifs et législatifs. Alors que ces cadres normatifs peuvent faire l’objet de choix délibérés, à l’occasion du débat législatif en particulier, les processus d’organisation sont à la fois l’objet d’intentions finalisées, parfois formalisées et d’un certain degré de contingence, lié à la pluralité des acteurs et des dispositifs en présence. Intermédiaire et complexe, ce mouvement d’organisation s’adosse « par le haut » à des cadres normatifs, institutionnels ou administratifs transversaux, en orientant l’organisation des soins et des pratiques à l’échelle locale. Ce mouvement s’appuie aussi « par le bas » sur les pratiques individuelles des soignants, des malades ou de leurs proches en les insérant dans des dispositifs collectifs délibérément organisés. Situées entre des logiques institutionnelles, auxquelles il est toujours possible de reprocher une emprise excessive sur la vie psychique des individus et des logiques individuelles, qui risquent réciproquement de laisser des individus vulnérables livrés à eux-mêmes, se dessinent des parcours et des formes de coordination ou d’organisation, parfois simplement émergentes ou expérimentales. Ce mouvement est traversé de contradictions, de tensions et d’ambiguïtés. Il appelle chaque acteur de la psychiatrie et de la santé mentale à redéfinir sa place et ses rapports aux autres acteurs, à une nouvelle échelle. Il déplace des logiques établies, tantôt au niveau institutionnel et tantôt au niveau de pratiques individuelles, plaçant chaque intervenant face à des choix encore ouverts. Ces nouveaux espaces intermédiaires de l’organisation ne sauraient cependant être confondus avec les espaces professionnels plus anciens, qu’ils reconfigurent en profondeur [9]. Perturbant les logiques professionnelles plus anciennes, ils s’accompagnent en particulier de l’introduction de nouveaux outils de gestion et d’une nouvelle expertise médico-économique, relatifs à l’activité ou la qualité des soins [10]. Conçus à une échelle institutionnelle auprès des pouvoirs publics, ces outils se déploient à l’échelle anonyme de l’organisation, tout en affectant in fine les comportements des acteurs, qu’ils soient professionnels ou non professionnels. Benoît Eyraud et Livia Velpry évoquent à cet égard une véritable « gestionnarisation du soin psychiatrique » [11]. Dans ces nouvelles reconfigurations de la psychiatrie et de la santé mentale, la place des pouvoirs publics elle-même évolue.

7 L’action publique oscille en premier lieu entre des transformations institutionnelles et administratives décidées à l’échelle nationale, d’une part et l’accompagnement de dynamiques professionnelles portées par des acteurs de terrain, d’autre part.

8 Lorsqu’elles prédominent, les dynamiques professionnelles sont souvent traversées d’enjeux de reconnaissance et de définition des rôles de chacun, de controverses sur les savoirs multiples à mobiliser en santé mentale ou encore de débats sur les formes thérapeutiques les plus adaptées. Dans ce numéro, Baptiste Godrie interroge par exemple la question de la priorité toujours accordée aux savoirs professionnels sur les savoirs expérientiels et de la place qu’il convient de donner aux « pair-aidants ». Ces équilibres professionnels associent de multiples acteurs, issus de la psychiatrie hospitalière et ambulatoire, de la recherche et de l’industrie, ainsi que d’autres professionnels, tels que des psychologues de diverses inspirations, des professionnels des secteurs médico-social ou éducatif.

9 De leur côté, les dynamiques institutionnelles ou administratives associent parallèlement des niveaux non seulement nationaux, notamment à travers les Plans de santé mentale, mais aussi des dynamiques territoriales complexes, dont les formes traditionnelles sont héritées du xix ^e siècle ou des politiques de sectorisation des années soixante, ou renouvelées par les actions définies par les Agences régionales de santé. Anastasia Strizyk et Vincent Hirsch montrent ainsi comment la Communauté hospitalière de territoire parisienne articule une pluralité de dispositifs et de logiques dans la capitale. Ilaria Montagni et ses coauteurs s’intéressent à une population plus spécifique, celle des étudiants, exposés à des formes particulières de vulnérabilité, et recensent un ensemble de démarches mises en place en Aquitaine. S’articulant de manière plus ou moins harmonieuse ou conflictuelle, ces dynamiques transversales ou territoriales se combinent à des échelles intermédiaires, situées entre des logiques institutionnelles et individuelles. Elles affectent alors directement le travail des professionnels. Caroline Guibet-Lafaye montre comment les médecins doivent articuler et hiérarchiser des systèmes de normes passablement contradictoires dans leurs pratiques. De même, Julien Bourdais montre comment les psychiatres d’une clinique sont pris dans des logiques opposées face aux nouvelles conditions d’admission des patients, conduisant à des hospitalisations plus courtes et morcelées.

10 Ces dynamiques s’articulent aussi à de nouveaux instruments déployés par les administrations publiques pour orienter les pratiques professionnelles, tels que des recommandations, des normes de qualité ou des mesures de l’activité des établissements. Elles donnent localement lieu à une intense production écrite, au point qu’Ana Marquès, Tonya Tartour et Sébastien Saetta évoquent à ce sujet les « murailles de papier » derrières lesquelles se dévoilent les nouvelles figures organisées du contrôle. Articulés à des normes, des pratiques et des instruments, ces nouveaux équilibres intermédiaires oscillent entre logiques institutionnelles et professionnelles. Ils se dessinent progressivement, notamment lorsque les cadres législatifs et réglementaires sont appelés à évoluer pour réorienter des dynamiques déjà à l’œuvre localement. Dominique Peljak montre ainsi que le droit sanitaire français a récemment été amendé pour donner aux patients le droit de s’impliquer dans les décisions concernant leur santé et formaliser ainsi des dispositifs qui existaient déjà de façon expérimentale.

11 Ces équilibres intermédiaires deviennent d’autant plus complexes qu’ils associent parfois des problématiques dépassant largement la seule question de la santé mentale. L’accueil d’enfants autistes, par exemple, doit également promouvoir des innovations éducatives, qui ne se révèlent pas nécessairement compatibles avec la logique administrative des institutions de santé, comme le montre Brigitte Chamak dans ce numéro. En écho avec l’actualité, ces problématiques rencontrent aussi la question des migrations, à travers laquelle la figure individuelle du malade est troublée par celle de l’étranger en situation précaire, qu’analysent Nicolas Chambon et Gwen Le Goff. Nombreuses, ces incertitudes ne sont sans doute pas spécifiquement françaises, comme l’illustrent dans ce numéro des contributions issues d’expériences canadiennes, comme celles qu’analyse Baptiste Godrie, ou suisses, comme celles dont rendent compte Fabrice Le Flem et ses coauteurs.

12 L’ambiguïté des formes d’action publique transparaît en deuxième lieu à travers le caractère plus ou moins spécifique des interventions conduites en santé mentale, ou leur caractère au contraire plus générique, partagé avec d’autres politiques de santé dont les expressions se répercutent sur les politiques de santé mentale. En termes institutionnels, la régionalisation des politiques de santé est évidemment un élément clé du redéploiement territorial des moyens de la psychiatrie. À un autre niveau, l’approfondissement de la démocratie en santé n’est pas sans effet sur l’environnement normatif et sur les pratiques des acteurs de la santé mentale. À un autre niveau encore, la gestion des établissements à l’aune de critères d’activité susceptibles d’être comptabilisés produit des effets concrets sur la prise en charge des malades et sur la connaissance qu’il est possible d’en avoir. La construction d’informations économiques et le développement du RIM-P depuis 2006 [12] laissent craindre des « comportements d’optimisation », favorisant notamment des séjours courts et dont le bénéfice pour les patients ne fait pas consensus. Elle permet aussi une connaissance plus fine de l’activité psychiatrique, au sein des établissements comme à l’échelle globale des politiques de santé. L’ambivalence – et souvent la difficulté – de l’action publique tiennent alors au fait que les spécificités des actions conduites en santé mentale ne coïncident pas toujours avec les enjeux plus généraux des politiques de santé. D’un point de vue épidémiologique et clinique, ces difficultés sont accentuées par l’association fréquente de troubles psychiques à un ensemble de pathologies somatiques ou de conduites à risques, qui justifient une conception élargie de la prise en charge psychiatrique, incluant des formes renouvelées de prévention et de politiques de santé publique. Les problématiques de santé mentale sont ainsi souvent associées à des niveaux élevés de prévalence de certaines pathologies, cardiovasculaires par exemple, ainsi qu’à une surmortalité, par suicide en particulier. Aussi une meilleure connaissance de la situation des personnes malades et de leurs parcours de soins revêt-elle une importance stratégique. Les démarches empruntées par Catherine Quantin et ses coauteurs sur le repérage de la dépression ou de Karine Chevreul et de ses coauteurs sur les alternatives à l’hospitalisation à temps plein sont à cet égard riches de potentialités. L’exploitation des bases de données médico-administratives, généralistes ou plus spécialisées comme le RIM-P, qu’exploitent Magali Coldefy et ses coauteurs pour caractériser le recours à l’hospitalisation sans consentement, est à cet égard décisive. De manière plus transversale, le caractère générique de certaines politiques de santé, aussi bien en matière de prévention que de prise en charge, doit s’articuler avec des problématiques ayant plus spécifiquement trait aux troubles psychiques. Placée au quotidien au cœur de ces enjeux, la médecine générale est souvent confrontée à ces tensions, dont les expressions quotidiennes restent cependant mal connues et trop peu étudiées.

13 Enfin, l’action publique en santé est en troisième lieu traversée par les tensions entre des dynamiques collectives, institutionnalisées et impersonnelles et des problématiques vécues, irréductiblement individuelles, liées à l’objet même de la santé mentale, qui se rapporte à l’une des sphères les plus intimes de la personne. Du point de vue de la production de connaissance, cette dimension subjective justifie le recours à des éclairages scientifiques variés, non seulement neurobiologiques, médicaux, psychiatriques ou même psychologiques, mais aussi issus du vaste ensemble des sciences humaines et sociales susceptibles d’être mobilisées. D’un point de vue pragmatique, elle nécessite aussi une attention à la manière dont le psychisme rencontre des configurations institutionnelles en transformation, non sans tension ici non plus. Certaines évolutions laissent espérer une meilleure prise en compte de la part subjective des problématiques liées à la santé mentale. Sa traduction juridique passe par un renforcement des droits des malades, dont Dominique Peljak recense ici les expressions. Parallèlement, d’autres évolutions sont traversées par des dynamiques antagoniques, lorsqu’il s’agit de préciser les conditions de soins sous contrainte non seulement au sein des établissements, comme c’était traditionnellement le cas en matière d’hospitalisation d’office, mais aussi désormais en ambulatoire, comme le prévoient les dispositions récentes relatives à l’administration de soins sans consentement. En pratique, ces tensions restent souvent irrésolues et incertaines. Les effets individuels de dispositions institutionnelles relatives aux troubles psychiatriques restent alors insuffisamment appréciés. La meilleure connaissance des trajectoires des patients, grâce à des données quantitatives comme qualitatives, est de nature à éclairer avec plus de discernement des situations vécues, parfois silencieusement et à une large échelle. Combien de risques de basculement sont évités grâce aux politiques de prévention et de détection précoces de troubles psychiques ? Sans mettre par avance à l’écart les incertitudes de la pratique au sein d’institutions d’enfermement, ni les laisser à la seule discrétion des individus, souvent vulnérables face à la maladie mentale, de nouveaux dispositifs d’organisation sont conçus à une échelle intermédiaire. Associant des logiques institutionnelles et des pratiques d’acteurs de terrain, leurs formes sont l’objet de nouvelles recherches.

Évolution des soins sous contrainte et des droits des patients

16 Un premier ensemble de contributions porte sur l’évolution des soins sous contrainte et sur le renforcement des droits des patients. Les réformes récentes ont étendu les modalités de soins sans consentement des patients, en même temps que leurs droits et leurs possibilités de participer aux soins sont renforcés. Ces évolutions, concomitantes et à certains égards antagoniques, appellent une réflexion approfondie et leur articulation avec un niveau plus général.

17 Dans ce contexte, l’article de Caroline Guibet-Lafaye interroge les pratiques mises en œuvre par les psychiatres pour gérer ces évolutions potentiellement contradictoires. L’auteur montre comment, face à des malades pour lesquels des soins sous contrainte sont envisagés, les médecins peuvent être pris en étau entre des exigences cliniques et un ensemble de normes, telles que des normes juridiques issues des réformes récentes, des normes institutionnelles émanant de l’administration hospitalière ou des normes éthiques induites par la déontologie médicale. Pour y faire face, les psychiatres procèdent à une hiérarchisation pratique de ces normes, et mettent en œuvre des « arrangements » avec la loi ou avec la déontologie médicale, ou encore donnent la priorité, selon les cas, au bien du patient ou au bien public par application du principe de précaution.

18 Ana Marques, Tonya Tartour et Sébastien Saetta analysent deux mesures particulières de soins contraints : l’injonction de soins, ordonnée par un juge et le programme de soins, décidé par un médecin. Bien que ces deux mesures relèvent de champs différents, pénal pour le premier et sanitaire pour le second, les auteurs montrent qu’elles ont pour point commun de s’appuyer sur des règles et des écrits (certificats, lettres, etc.), des « murailles de papier », qui matérialisent la contrainte de soins. Des différences sont toutefois à noter entre les deux mesures. La régulation du programme de soins, avec l’intervention du juge des libertés et de la détention, encourage la garantie des droits des patients. Ces droits sont plus timidement introduits dans le cadre de l’injonction de soins où le contrôle des patients est primordial.

19 Les deux articles suivants portent sur les possibilités données aux patients de participer aux soins. La contribution de Dominique Peljak propose une revue de littérature sur les moyens donnés aux patients pour s’impliquer dans les décisions de santé les concernant, ce qu’il est convenu d’appeler, en reprenant l’expression anglophone difficilement traduisible d’empowerment. Il distingue les dispositifs individuels tels que l’information éclairée du patient, la réforme de la mise sous tutelle ou l’éducation thérapeutique des dispositifs plus collectifs ayant trait, en particulier aux associations d’usagers, à la mise en place de conseils locaux en santé mentale ou de campagnes de déstigmatisation des troubles de santé mentale. L’auteur relève en particulier que ce second type de dispositif est relativement moins développé en France.

20 S’appuyant également sur une revue de littérature, l’article de Baptiste Godrie s’intéresse à l’implication des patients, non plus dans leur propre programme de soins, mais dans l’organisation des soins en psychiatrie, d’une part et dans des formes d’intervention clinique associant des anciens patients devenus membres du personnel (notion de « pair-aidant »), d’autre part. La participation des patients à l’organisation des services et aux décisions budgétaires reste généralement de l’ordre du conseil ; ils sont en effet rarement associés aux décisions dans ces domaines. Le partage de leur vécu et de l’histoire de leur rétablissement, en tant que pair-aidant, permet l’amélioration de la qualité des soins et la réduction de la stigmatisation. En revanche, leurs « savoirs expérientiels » ne sont pas toujours bien reconnus, ce qui fait dire à Baptiste Godrie que l’on assiste à une « révolution tranquille ».

Parcours de soins en santé mentale

21 Un deuxième ensemble d’articles rassemble des contributions s’intéressant à diverses trajectoires de soins en psychiatrie. Dans cet ensemble, trois premiers articles s’attachent à décrire les parcours de publics spécifiques : des étudiants de l’enseignement supérieur en proie au mal-être ou à des troubles psychiatriques peu sévères, des migrants précaires en situation de grande vulnérabilité sociale et psychique et des enfants et adolescents autistes. Le quatrième article s’intéresse à des patients demeurant durablement à l’hôpital ou y effectuant des retours répétés, dans un contexte où le raccourcissement de la durée des séjours est la règle. Enfin, le cinquième article s’intéresse à un moment particulier du parcours de soins en santé mentale, celui de la transition entre la prise en charge principalement sanitaire et la prise en charge médico-sociale. Ces articles mettent tous en évidence des difficultés et des ruptures dans ces trajectoires qui interrogent l’organisation du système de soins et révèlent en pratique certaines des tensions et ambiguïtés évoquées plus haut.

22 La contribution de Ilaria Montagni, Marie Tournier, Mette Egsdal et Christophe Tzourio souligne que les étudiants constituent une population vulnérable en matière de santé mentale, beaucoup de troubles survenant à cet âge, dans un contexte où la condition estudiantine est à la fois marquée par un stress lié à la compétition au cours des études et à l’apprentissage concomitant de l’autonomie et de l’éloignement du milieu familial. Dans un contexte où les besoins des étudiants en matière de santé mentale se révèlent importants, les auteurs soulignent, à partir du cas des services de santé mentale auxquels ont accès les étudiants de l’université de Bordeaux, que l’université devrait s’impliquer plus nettement dans une offre de services coordonnée et proportionnée aux besoins, articulée avec les soins de ville et intégrant la prévention.

23 Fortement inscrite dans l’actualité, la contribution de Nicolas Chambon et Gwen Le Goff analyse les conditions de prise en charge des migrants, ainsi que les débats auxquels leur situation ne manque pas de donner lieu dans un contexte de dénonciation du coût de l’Aide médicale d’État. L’article met en perspective cette question très contemporaine en l’inscrivant dans l’histoire longue de la prise en charge psychiatrique, à travers les figures successives de l’immigré, de l’exilé et du migrant précaire. Plus souvent considérés comme étrangers que comme sujets malades, les individus confrontés à des troubles psychiques sont pris en charge par des dispositifs appelant, selon les auteurs, un recalibrage de l’action publique et de ses formes spécifiques d’organisation.

24 C’est un autre type de publics vulnérables qu’analyse Brigitte Chamak, dont la contribution porte sur l’accueil d’enfants et d’adolescents autistes dans un Service d’éducation et de soins à domicile (SESSAD) de Moselle. Innovant du point de vue de ses méthodes et de ses conditions d’accueil, cette organisation donne satisfaction à ses publics, ce dont témoignent tout aussi bien les parents que les professionnels concernés. Mais cette organisation, qui associe des problématiques psychiatriques et éducatives, est aussi aux prises avec des conflits institutionnels. Liés à une volonté de normalisation portée à l’échelle régionale, ils illustrent de manière exemplaire les tensions résultant de la définition de nouveaux parcours et de nouvelles formes d’organisation dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale.

25 Ces tensions apparaissent aussi dans les parcours de soins de patients confrontés au temps long de l’hospitalisation, que Julien Bourdais étudie à partir d’une enquête ethnographique dans un établissement privé. Alors que l’organisation des soins psychiatriques et les pratiques professionnelles valorisent et mettent en œuvre des formes plus courtes d’hospitalisation, les parcours longs de certains patients, le cas échéant confrontés à un fractionnement de leur prise en charge, invitent à considérer les formes multiples de leur rapport au temps. À l’échelle des pratiques, ils se définissent non seulement en référence à la temporalité d’une structure de soins, mais aussi à travers des références biographiques plus subjectives, qui se dévoilent parfois au long cours.

26 La coordination difficile des secteurs sanitaire, médico-social et social en matière de santé mentale n’est pas une problématique seulement française. Elle se pose de manière comparable dans le contexte suisse, où se situent les institutions étudiées par Audrey Linder, Fabrice Le Flem et Yannis Bussy. Leur article se fonde sur leur propre expérience et sur des entretiens de personnes suivies à la fois dans un établissement psychiatrique et dans une structure de réinsertion. Ils analysent les facteurs faisant obstacle à la transition entre les deux établissements et ceux qui la favorisent. Les craintes de quitter l’établissement de soins et certaines représentations négatives de l’établissement de réinsertion sont les principaux obstacles d’une transition réussie. Un suivi transitoire par les deux structures, le rôle de soignants référents et la perspective de retrouver une activité sont au contraire des facilitateurs. À l’heure où la coordination apparaît comme un enjeu majeur, le renforcement de la communication entre les deux établissements, la constitution d’un groupe d’experts associant les usagers et la formation de « pairs aidants » sont des pistes envisagées pour renforcer la fluidité entre les structures.

Bases de données médico-administratives et recherche en santé mentale

27 Les articles du troisième axe se fondent sur l’exploitation de bases de données médico-administratives, jusqu’alors peu utilisées dans le champ de la psychiatrie. En constante amélioration, la qualité des bases de données rend féconde leur utilisation à des fins de recherche, malgré les difficultés de codage et d’exhaustivité des données et malgré le manque d’informations sociales disponibles. Les trois articles du numéro qui exploitent les bases de données existantes montrent qu’elles rendent possibles des travaux quantitatifs portant sur des pathologies particulières ou sur la variabilité des prises en charge en psychiatrie sur le territoire métropolitain.

28 L’article de Catherine Quantin et de ses coauteurs propose une réflexion méthodologique sur les algorithmes de repérage de la dépression chez l’adulte dans les bases de données de l’assurance maladie (le Système national d’information interrégimes de l’assurance maladie – SNIIRAM) intégrant l’activité hospitalière (le Programme de médicalisation des systèmes d’information – PMSI). Une dizaine d’experts de ces bases ont été interrogés. Le repérage des patients dépressifs peut s’appuyer sur différents critères : le diagnostic médical posé au cours d’une hospitalisation et codé selon la classification internationale des maladies, le bénéfice d’une affection de longue durée, ou encore la délivrance de psychotropes. Différents algorithmes ont ainsi été développés. Ils combinent le choix du recul temporel pour les hospitalisations, le nombre de délivrances de médicaments ou d’autres critères, comme l’hospitalisation pour une tentative de suicide, qui peut être pris comme un marqueur de dépression ou un révélateur de sa gravité. Les auteurs concluent que l’élaboration d’un algorithme généraliste ne paraît pas concevable car un algorithme approprié doit s’adapter aux spécificités de chaque étude. De futurs travaux s’avèrent nécessaires pour valider ces critères de repérage de la dépression.

29 L’article de Coralie Gandré, Julien Thillard, Jean-Marc Macé, Jean-Luc Roelandt et Karine Chevreul illustre l’utilité des bases de données médico-administratives pour produire de nouvelles connaissances et éclairer la décision publique. Les auteurs s’intéressent à l’impact du développement des alternatives à l’hospitalisation à temps plein sur la qualité de la prise en charge en psychiatrie. Ces alternatives à l’hospitalisation à temps plein correspondent à plusieurs formes de prise en charge des patients sur une durée ne dépassant pas la journée ou la nuit, ou à temps complet mais dans des structures alternatives à l’hôpital (appartement thérapeutique, centre de postcure, hospitalisation à domicile, etc.). Ces formes de prises en charge alternatives doivent permettre aux malades de bénéficier des compétences générales de l’hôpital sans pour autant qu’ils soient coupés de leur cadre de vie habituel. Malgré de nombreuses limites liées aux manques de données disponibles et à la difficulté de définir la qualité des soins en psychiatrie, les auteurs montrent que la durée moyenne de séjour et le taux d’hospitalisation à temps plein diminuent avec le développement des autres formes de prise en charge.

30 La contribution de Magali Coldefy, Clément Nestrigue, Nadia Younès et Louis-Marie Paget figure parmi les rares études françaises mobilisant les bases de données en santé mentale. À partir de l’exploitation du recueil d’informations médicalisées en psychiatrie (RIM-P), les auteurs explorent le taux de recours à l’hospitalisation sans consentement selon différents facteurs, le facteur géographique tout d’abord, mais aussi l’environnement socio-économique et sanitaire des patients. L’étude montre de fortes disparités territoriales du recours aux soins. L’offre et l’organisation des soins semblent intervenir pour expliquer cette variabilité, mais les liens restent à préciser par des analyses complémentaires. Les caractéristiques socio-économiques des territoires, mesurées par l’isolement et la précarité des individus les occupant, influent quant à elles fortement sur le taux d’hospitalisation sans consentement.

31 Enfin, le point de vue d’Anastasia Strizyk et de Vincent Hirsch témoigne de la manière dont la Communauté hospitalière de territoire (CHT) parisienne pour la psychiatrie organise l’offre de soins sur le territoire de santé de la capitale. Composée de cinq établissements de soins auxquels sont rattachés l’ensemble des secteurs de psychiatrie générale parisiens, la CHT propose des prises en charge organisées de manière graduée, selon trois niveaux géographiques : le secteur, l’intersectoriel et le territoire. L’offre de proximité est définie au niveau sectoriel, autour des centres médico-psychologiques ; la coordination des acteurs de santé est favorisée au niveau intersectoriel et infraterritorial sur des zones de 200 000 à 300 000 habitants ; et le dialogue avec les partenaires (Ville de Paris, préfecture de Police, Éducation nationale, etc.) se fait au niveau du territoire afin de coordonner des missions que le secteur seul ne peut pas assurer seul (mise en place d’équipes mobiles par exemple).

Conclusion

32 À travers ce recueil d’articles, de nombreuses questions relatives à l’organisation des soins en psychiatrie sont abordées. Les évolutions antagoniques du renforcement des droits des patients et de l’extension des modalités de soins sans consentement sont abordées dans plusieurs articles. Ces questions constituent des problématiques majeures pour les patients et leurs proches, pour les équipes soignantes, pour les juges et les experts et plus généralement pour tous les intervenants du champ de la psychiatrie.

33 Les articles offrent aussi un regard précis et diversifié de l’offre de soins, sur son hétérogénéité sur le territoire national et sur ses mutations actuelles. L’organisation « optimale » des soins est abordée à travers des réflexions sur le développement d’alternatives à l’hospitalisation à temps plein et sur l’articulation des prises en charge sanitaire et médico-sociale. Le présent numéro accorde en particulier une large part aux parcours de soins de populations spécifiques ou présentant des séquences particulières, notamment des séjours de longue durée à l’hôpital et des transitions entre différentes formes de prises en charge. L’entrée dans les soins, la continuité des soins et la jonction entre la prise en charge sanitaire et médico-sociale représentent souvent des « parcours du combattant » sur lesquels il convient de s’interroger.

34 Certaines dimensions importantes de l’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale n’ont malheureusement pu être documentées dans ce numéro. C’est notamment le cas des dynamiques professionnelles en libéral, à propos desquelles les données disponibles restent peu nombreuses. Cette « zone d’ombre » mériterait d’autant plus d’être éclairée par des études et des recherches à venir qu’elle est au cœur d’une prise en charge « sans rupture », tant du point de vue de la détection et du diagnostic des troubles par les médecins généralistes, que du point de vue de la continuité du système de soins entre l’hôpital, la médecine de ville et l’ensemble des intervenants professionnels ou non professionnels susceptible d’intervenir auprès des patients.

35 Parmi les questions de recherche qu’il conviendrait de creuser, notons également celle de l’adaptation de l’offre de soins aux besoins différenciés des populations et des territoires. Certains éclairages sont apportés à travers le regard posé sur certaines populations vulnérables, comme celle des migrants, ou dans d’autres contributions, faisant notamment appel aux bases de données nationales. Mais la question de la relation complexe entre les notions de besoin, de recours et d’offre de soins reste ouverte : Les disparités de l’offre observées entre territoires sont-elles liées à la présence de populations spécifiques ou révèlent-elles au contraire des inégalités d’accès à des soins de qualité, voire plus largement des inégalités sociales de santé mentale ?

36 À défaut de répondre à ces questions, ce numéro éclaire de diverses manières des parcours et des formes d’organisation en cours de recomposition. Loin de se résumer à une alternative ou à un mouvement de balancier entre, d’un côté, une propension au contrôle, à la contrainte et à des formes renouvelées d’enfermement, dignes par certains aspects de la tradition de l’âge classique, ou, d’un autre côté, à des formes d’ouverture, d’individualisation et de renforcement des droits personnels, les mouvements de recomposition en cours semblent dessiner de nouvelles figures intermédiaires de l’organisation des soins psychiatrique et de santé mentale, qui réarticulent eux-mêmes à différentes échelles des tendances plus anciennes.