Introduction [1]

1 La question de la coopération entre les professionnels de santé et des transferts de compétences des médecins vers les autres professionnels de santé a connu un essor important en France au cours de la dernière décennie. Ce sujet fait partie intégrante de la question de l’organisation des soins primaires avec l’objectif d’un virage ambulatoire, qui prévoit davantage de prévention, de coopération et de coordination entre les professionnels de santé dans le suivi des patients, notamment ceux ayant des maladies chroniques.

2 Dans ce contexte, la coopération et la délégation d’activité des médecins vers les autres professionnels de santé revêt un double enjeu. Le premier est d’apporter des solutions aux problèmes démographiques en améliorant l’accès géographique ou temporel aux soins dans les zones sous-dotées en offre médicale. Il s’agit dans ce cas de substitution d’une partie de l’activité médicale par celle des autres professionnels de santé, notamment des infirmiers.

3 Le second concerne l’amélioration de la couverture des besoins de la population qui ne sont pas ou pas toujours suffisamment couverts : manque de temps médical, manque d’intérêt de la part des médecins, non adéquation entre l’organisation du cabinet médical et la couverture de ces nouveaux besoins, notamment ceux des patients atteints de maladies chroniques, dont l’effectif ne cesse d’augmenter [2]. Dans cette optique, la délégation permet une couverture d’une partie de ces besoins par d’autres professionnels de santé formés dans le suivi et l’accompagnement des patients souffrant de maladies chroniques. Le médecin et les autres professionnels de santé (l’infirmier, le pharmacien…) peuvent être complémentaires dans la prise en charge de ces patients.

4 Notre travail concerne la coopération et la délégation d’activité entre les médecins généralistes et les infirmiers. Malgré un nombre important d’études sur les impacts attendus de la délégation sur la qualité et l’efficience des soins (voir la revue de littérature proposée par Laurant, 2007), peu d’études existent sur l’opinion des médecins, relatives aux questions de coopération et de délégation d’activité vers les autres professionnels de santé, notamment les infirmiers. De premiers résultats sur cette question ont néanmoins pu être obtenus à partir de l’interrogation en 2012 d’un panel de médecins généralistes (Massin, 2014). Seul un tiers des médecins généralistes interrogés seraient favorables à des coopérations avec un infirmier sur une ou plusieurs tâches, ce résultat étant par ailleurs très sensible au mode de financement d’un tel dispositif. Les tâches relevant des compétences réglementaires du médecin telles que les prescriptions, seraient par ailleurs moins volontiers déléguées à un infirmier. Grâce à cette même source, mais en exploitant davantage la richesse des questions collectées auprès de ces médecins généralistes, cette étude tente d’apporter un éclairage plus approfondi des déterminants à l’œuvre dans la coopération et la délégation d’actes des médecins vers les infirmiers. L’organisation du cabinet, l’emploi du temps du médecin, sa patientèle ou sa zone d’installation jouent notamment des rôles cruciaux.

5 L’article est structuré en six sections. La première est consacrée aux expériences étrangères et en France de coopération et de délégation d’activité entre les professionnels de santé, en particulier médecins et infirmiers. La deuxième section présente les données du panel des médecins généralistes mobilisées ici. Une analyse exploratoire des résultats est réalisée en troisième section. La quatrième décrit la modélisation utilisée et présente ses résultats. La cinquième analyse expose les profils des médecins favorables à la délégation selon le type d’activité déléguée. Enfin la dernière section ouvre la discussion.

Expériences étrangères et françaises sur la coopération entre les médecins et les infirmiers

6 La question des coopérations entre professionnels de santé tourne aujourd’hui beaucoup, en France comme à l’étranger, autour du rôle des « infirmiers cliniciens » ou des « infirmiers en pratiques avancées ». Il n’y a pas de norme internationale pour définir ces « pratiques avancées », mais on considère généralement que ces infirmiers exercent dans les soins primaires et fournissent un ensemble de services, parmi lesquels certains relèveraient de l’activité des médecins : par exemple être le premier contact pour les personnes atteintes d’une affection mineure, les dépistages, les activités dans le champ de la prévention et de l’éducation à la santé, assurer le suivi de routine des patients souffrant de maladies chroniques, prescrire des médicaments ou des tests (Delamaire et Lafortune, 2010). Dans la plupart des pays, le développement des pratiques infirmières avancées s’explique, du moins au début, par une pénurie de l’offre médicale. Cependant, leur rôle évolue rapidement avec les nouveaux enjeux de santé liés au vieillissement de la population ; en lien avec le personnel médical et médico-social, les infirmiers ont pris une place importante dans la prise en charge des maladies chroniques.

7 Dans la plupart des pays et conformément aux recommandations du Conseil international des infirmiers [3], un diplôme de master est recommandé ou requis pour pouvoir exercer sous cette qualité (on parle souvent d’« infirmiers praticiens » ou nurse practitioners en anglais). Dans certains pays, des formations spécifiques sont prévues pour élargir encore plus le champ de compétences des infirmiers, comme la prescription de médicaments par exemple au Royaume-Uni (Delamaire et Lafortune, 2010).

8 Trois types d’activités en pratique infirmière avancée sont ainsi généralement distingués :

• activités cliniques et techniques telles que les consultations infirmières avancées, la prescription et l’interprétation de tests diagnostiques, la prescription des médicaments dans certains cas ;
• promotion de la santé avec les bilans de santé, l’éducation du patient et le dépistage ;
• suivi des maladies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires, broncho-pneumopathie chronique obstructive-BPCO…). Selon l’état de santé des patients, les infirmiers sont impliqués dans la gestion et le suivi de la maladie (disease management) et dans la gestion des cas les plus lourds (case management).

9 En Australie, au Canada, au Royaume-Uni, les consultations avancées et la prescription des médicaments font partie de l’activité des infirmiers praticiens, mais dans un cadre limité (listes et situations types) ou dans des conditions d’exercice bien précisées (Bourgueil, 2006).

10 Les programmes de disease management ont été mis en œuvre en Allemagne, aux Pays-Bas, aux États-Unis afin d’améliorer la prise en charge des maladies chroniques. Les infirmiers jouent un rôle important dans le suivi et l’accompagnement de ces patients (annexe 1).

11 En France, l’expérimentation « Asalée » de coopération entre médecin et infirmier a été mise en place en 2004 (Bourgueil, 2008). Le protocole Asalée propose essentiellement des séances individuelles d’éducation thérapeutique, réalisées par les infirmiers auprès de patients adhérant à ce dispositif et, dans une moindre mesure, un transfert des actes médicaux vers les infirmiers. Les infirmiers réalisent ces activités dans le cabinet médical et en lien avec le médecin. Depuis 2013, le protocole de coopération Asalée a intégré les expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR) auprès des maisons et centres de santé.

12 En ce qui concerne le rôle de l’infirmier dans les programmes de gestion individuelle des patients (case management), nous pouvons l’observer dans de nombreux programmes aux États-Unis, au Canada ou au Royaume-Uni. Il s’agit le plus souvent des patients avec des pathologies lourdes ou complexes, ayant plusieurs maladies chroniques ou en période-clé de transition dans le parcours de soins. Une période-clé intervient par exemple après une hospitalisation, lorsqu’un suivi régulier et rapproché du patient est nécessaire pour éviter l’aggravation de son état de santé et une nouvelle hospitalisation dans certains cas. Loin d’être exhaustifs, nous donnerons quelques exemples de ces programmes en annexe 1.

13 En conclusion, malgré une grande variété des programmes, il existe un point commun par rapport au rôle des infirmiers :

• leur spécialisation dans les maladies chroniques qu’ils suivent ;
• leur rôle important dans la coordination et la prise en charge des pathologies chroniques et complexes, avec notamment une participation active à l’élaboration des plans de soins ;
• un contact intensif avec les patients, par téléphone ou via des visites à domicile pour les personnes âgées ou à haut risque.

Données mobilisées

14 La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), en collaboration avec les observatoires régionaux de santé (ORS) et les unions régionales de professionnels de santé, médecins libéraux (URPS-ML) des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Pays de la Loire et Bourgogne [4], a mis en place sur la période 2010-2012 un panel national de médecins généralistes libéraux (appelé « panel 2 »). Pour chaque panel, un échantillon représentatif de médecins (encadré 1) a été interrogé pendant trois ans avec une périodicité d’une vague d’enquête par semestre.

15 La cinquième vague du panel 2 a eu lieu à l’automne 2012 et elle a été consacrée aux thèmes de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) et de la coopération avec les infirmiers. Notre étude est, ici, ciblée sur le volet coopération. Elle prolonge les résultats d’une première exploitation de la vague 5, publiée en février 2014 (Massin, 2014). Notre analyse est notamment enrichie de plusieurs variables de la vague 2 de ce même panel, portant sur l’organisation du cabinet et l’emploi du temps des médecins généralistes (encadré 2).

16 Pour le panel 2, l’échantillon national des médecins à interroger est constitué de 5 340 généralistes. Au total les réponses de 1 121 médecins sont exploitables pour la cinquième vague du panel 2. Après l’appariement des données de l’enquête de la vague 5 avec celles de la vague 2, les réponses de 849 médecins généralistes sont exploitables. Les répartitions des médecins selon leurs caractéristiques, avant et après l’appariement, sont présentées en annexe 2 et comparées avec l’ensemble des médecins généralistes de la France entière.

17 Les questions sur la délégation de tâches sont posées aux médecins généralistes sous l’hypothèse qu’une loi de réforme offre la possibilité de rattacher un infirmier au cabinet pour quelques permanences dans la semaine. Celui-ci serait rémunéré selon l’un des trois scénarios suivants, proposés aléatoirement à trois sous-échantillons de médecins :

• par un forfait de l’assurance maladie (269 médecins répondants après l’appariement) ;
• pour moitié sur les revenus d’exercice libéral du cabinet (287 médecins répondants après l’appariement) ;
• intégralement sur les revenus d’exercice libéral du cabinet (293 médecins répondants après l’appariement).

18 Les caractéristiques observées des médecins de ces trois sous-échantillons ne diffèrent pas sensiblement de celles de l’échantillon des médecins répondants après l’appariement des vagues 2 et 5 (annexe 3).

Les médecins sont globalement réticents à la délégation : seulement un tiers y seraient favorables

19 Interrogés sur leur propension à déléguer au moins une activité vers un infirmier de leur cabinet, 22 % des médecins généralistes y sont assez favorables et 12 % y sont tout à fait favorables.

20 Les médecins seraient d’autant plus favorables au transfert d’activité si celui-ci était rémunéré par l’assurance maladie (60 % d’entre eux). En revanche, dans le cas d’une rémunération mixte (moitié par l’assurance maladie et moitié par les revenus du cabinet) 27 % des médecins seraient favorables à la délégation. Lorsque l’infirmier est intégralement rémunéré par les revenus du cabinet, seuls 17 % des avis seraient favorables.

21 Les caractéristiques des médecins sont différentes selon qu’ils sont favorables ou non à la délégation (tableau 1) : les médecins favorables sont davantage les praticiens hommes qui exercent en cabinets de groupe ; ils indiquent plus souvent vouloir travailler moins, mais sans que cela soit possible, car personne ne pourrait les remplacer. Ils sont aussi plus nombreux à considérer qu’il n’y a pas suffisamment de médecins dans leur zone de patientèle.

Tableau 1

La répartition des médecins selon l’opinion sur la délégation de tâches [8]

Variables Total Délégation (oui) Délégation (non) Sexe Femme 28 % 25 % 30 % Homme 72 % 75 % 70 % Âge Moins de 49 ans 34 % 38 % 32 % De 49 à 56 ans 36 % 37 % 35 % Plus de 56 ans 30 % 25 % 33 % Formation continue Moins d’une demi-journée 7 % 6 % 7 % Entre 1 et 9 demi-journées 34 % 33 % 34 % Entre 10 et 19 demi-journées 31 % 31 % 31 % Au moins 20 demi-journées 28 % 29 % 28 % Activité (nombre de consultations) Moins de 2 849 20 % 12 % 24 % De 2 849 à 5 494 55 % 61 % 52 % Plus de 5 494 25 % 26 % 23 % Durée des consultations Moins de 15 min 9 % 8 % 9 % Entre 15 et 19 min 50 % 49 % 50 % Au moins 20 min 41% 43 % 41 % Nombre de professionnels de santé du cabinet 1 (cabinet individuel) 47 % 40 % 51 % 2 (cabinet de groupe) 21 % 23 % 20 % 3 (cabinet de groupe) 12 % 15 % 11 % 4 et plus (cabinet de groupe) 20 % 22 % 19 % Secrétariat Non 46 % 37 % 50 % Oui 54 % 63 % 50 % Aire urbaine Grand pôle 61 % 56 % 64 % Couronne grand pôle urbain 12 % 13 % 12 % Couronne grand pôle rural 9 % 11 % 8 % Petit ou moyen pôle 7 % 5 % 8 % Couronne petit ou moyen pôle urbain 5 % 6 % 4 % Hors aire urbaine 6 % 10 % 5 % APL Moins de 55 11 % 15 % 10 % Entre 55 et 70 19 % 19 % 19 % Entre 71 et 87 29 % 26 % 31 % Plus de 87 41 % 40 % 41 %

Variables Total Délégation (oui) Délégation (non) Opinion sur le temps de travail Emploi du temps qui convient 42 % 36 % 45 % Souhait de travailler moins, mais pas possible pour des raisons financières 15 % 13 % 16 % Souhait de travailler moins, mais pas possible, car personne pour remplacer 43 % 51 % 39 % Opinion sur le nombre des médecins généralistes dans la zone de patientèle Oui, leur nombre est suffisant 64 % 56 % 69 % Non 36 % 44 % 31 % Taille de la patientèle (file active) Moins de 1 225 23 % 14 % 28 % Entre 1 225 et 1 708 26 % 29 % 25 % Entre 1 708 et 2 200 26 % 31 % 24 % 2 200 patients et plus 25 % 27 % 24 % Part des patients de 70 ans et plus Moins de 10 % 31 % 29 % 32 % Entre 10 % et 15 % 28 % 30 % 27 % Entre 15 % et 20 % 22 % 23 % 22 % 20 % et plus 19 % 18 % 19 % Part des patients en CMUC Moins de 3 % 20 % 18 % 21 % Entre 3 % et 5 % 24 % 26 % 23% Entre 5 et 9% 26% 25% 26% 9% et plus 30% 30% 31%

La répartition des médecins selon l’opinion sur la délégation de tâches [8]

Méthode d’analyse et résultats

22 Afin d’isoler les effets propres de chacun de ces facteurs, cette analyse exploratoire doit être complétée par une approche « toutes choses égales par ailleurs ». Une régression logistique multiple est réalisée pour étudier la probabilité de délégation d’activité du médecin vers l’infirmier du cabinet.

23 Le choix d’étudier les trois scénarios de financement dans la même analyse s’explique par les faibles effectifs des sous-échantillons pour certaines variables envisagées. Par ailleurs, comme évoqué dans la section sur les données mobilisées, les caractéristiques observées des médecins de ces trois sous-échantillons ne diffèrent pas sensiblement de celles de l’ensemble de l’échantillon (annexe 3).

24 Le pouvoir prédictif du modèle est bon, la courbe ROC – Receiving Operating Characteristic –, qui mesure la performance d’un classificateur binaire, est égale à 78 %, et 73 % des paires sont concordantes. Le modèle prévoit correctement 50 % des opinions favorables à la délégation, et 65 % des avis favorables prévus par le modèle sont en réalité ceux qui sont favorables à une délégation d’activité (tableau 2).

Tableau 2

Résultats du modèle logistique multiple

Variables Odds ratios Std. Err. P>|z| IC à 95 % Sexe (Réf. = femme) Homme 1,52 0,05 0,000 1,43-1,63 Âge (Réf. = moins de 49 ans) De 49 à 56 ans 0,81 0,03 0,000 0,76-0,87 Plus de 56 ans 0,60 0,02 0,000 0,56-0,64 Activité (Réf. = moins de 2 849) De 2 849 à 5 494 1,64 0,06 0,000 1,52-1,77 Plus de 5 494 1,16 0,06 0,002 1,05-1,27 Durée des consultations (Réf. = moins de 15 min) Entre 15 et 19 min 1,07 0,05 0,163 0,97-1,18 Au moins 20 min 1,42 0,08 0,000 1,27-1,58 Nombre de professionnels de santé du cabinet (Réf. = cabinet individuel) 2 (cabinet de groupe) 1,35 0,05 0,000 1,25-1,44 3 (cabinet de groupe) 1,43 0,06 0,000 1,31-1,56 4 et plus (cabinet de groupe) 1,17 0,05 0,000 1,08-1,26 Secrétariat (Réf. = non) Oui 1,38 0,04 0,000 1,30-1,47 Aire urbaine (Réf. = grand pôle) Couronne grand pôle urbain 1,42 0,06 0,000 1,31-1,54 Couronne grand pôle rural 1,41 0,07 0,000 1,29-1,55 Petit ou moyen pôle 0,64 0,04 0,000 0,57-0,72 Couronne petit ou moyen pôle urbain 1,85 0,12 0,000 1,63-2,10 Hors aire urbaine 2,38 0,13 0,000 2,14-2,66 APL (Réf. = moins de 55 ETP8 pour 100 000 habitants) Entre 55 et 70 0,55 0,03 0,000 0,50-0,61 Entre 71 et 87 0,54 0,03 0,000 0,50-0,60 Plus de 87 0,67 0,03 0,000 0,61-0,73 Rémunération de l’infirmier travaillant dans le cabinet du médecin (Réf. = intégralement sur les revenus du cabinet du médecin) Pour moitié sur les revenus du cabinet 1,95 0,07 0,000 1,83-2,09 Intégralement par un forfait de l’assurance maladie 8,44 0,29 0,000 7,90-9,03 Formation continue (Réf. = moins d’une demi-journée) Entre 1 et 9 demi-journées 0,98 0,06 0,688 0,87-1,09 Entre 10 et 19 demi-journées 1,05 0,06 0,407 0,94-1,17 Au moins 20 demi-journées 1,29 0,08 0,000 1,15-1,45 Opinion sur le temps de travail (Réf. = emploi du temps qui convient au médecin) Souhait de travailler moins, mais pas possible pour des raisons financières 0,83 0,03 0,000 0,77-0,90

Variables Odds ratios Std. Err. P>|z| IC à 95 % Souhait de travailler moins, mais pas possible, car personne pour remplacer 1,41 0,04 0,000 1,33-1,50 Opinion sur le nombre des médecins généralistes dans la zone de patientèle (Réf. = oui, leur nombre est suffisant) Non, leur nombre n’est pas suffisant 1,77 0,05 0,000 1,68 1,88 Part des patients de 70 ans et plus (Réf. = moins de 10 %) Entre 10 % et 15 % 1,29 0,05 0,000 1,20-1,38 Entre 15 % et 20 % 1,12 0,05 0,006 1,03-1,21 20 % et plus 0,97 0,04 0,462 0,88-1,06 Part des patients en CMUC (Réf. = moins de 3 %) Entre 3 % et 5 % 1,36 0,06 0,000 1,26-1,48 Entre 5 % et 9 % 1,23 0,05 0,000 1,14-1,33 9 % et plus 1,58 0,07 0,000 1,46-1,72 Pouvoir prédictif du modèle : Sensibilité 50 % Spécificité 85 % PPV (valeur prédictive positive) 65 % NPV (valeur prédictive négative) 76 % Paires concordantes 73 %

Résultats du modèle logistique multiple

La délégation des activités liées à l’interrogation et l’éducation des patients versus celle des actes techniques et de la prescription

33 Les médecins ayant répondu favorablement à la délégation sont interrogés sur le type de tâche déléguée à l’infirmier (voir la liste dans l’encadré 2). Les tâches déléguées peuvent être regroupées en trois grandes catégories, en fonction de leur nature. Nous avons exclu de cette classification les tâches administratives qui ne font pas partie des activités de soins ou de prise en charge des patients en lien avec leur maladie.

34 La première catégorie inclut des activités non techniques de recherche d’informations auprès du patient ou d’éducation à la santé, pour lesquelles la présence effective d’un membre d’une profession médicale n’est pas explicitement requise au moment de leur réalisation (même s’il en réalise la supervision).

35 La seconde catégorie inclut des actes techniques courants de diagnostic et de surveillance, dont la réalisation peut être, pour certains d’entre eux, déjà effectuée par un membre d’une profession paramédicale (en milieu hospitalier en particulier), avec une interprétation postérieure ou une supervision médicale.

36 La troisième catégorie inclut des actes techniques (frottis cervical) ou une prescription (prescription Hba1c), dont la réalisation est réservée à un membre d’une profession médicale.

Favorables à une délégation d’activité liée à l’interrogation et à l’éducation des patients, et moins favorables à une délégation des actes techniques et de la prescription de Hba1c

37 C’est pour la troisième catégorie, qui inclut des gestes plus techniques, comme ici le frottis cervical ou la prescription Hba1c, que les médecins sont les plus opposés à une délégation d’activité vers l’infirmier (respectivement 13 % et 17 % de l’ensemble des médecins). Il s’agit plutôt d’activités considérées par les médecins comme faisant partie du cœur de leur métier et de leur pratique.

Figure 1

La répartition des opinions des médecins sur la délégation selon le type d’activité déléguée et le mode de financement de l’infirmier

La répartition des opinions des médecins sur la délégation selon le type d’activité déléguée et le mode de financement de l’infirmier

38 Les médecins sont en revanche plus enclins à déléguer les activités liées à l’éducation et à l’accompagnement du patient ; 31 % seraient favorables à la délégation de l’éducation nutritionnelle et de l’éducation thérapeutique du patient diabétique ou asthmatique. Et quand l’infirmier est financé par l’assurance maladie cette proportion s’élève à 53 %. Il s’agit probablement, dans ce cadre, davantage d’une coopération entre le médecin et l’infirmier que d’une délégation exclusive. Ces activités sont les plus chronophages et ne peuvent pas être réalisées correctement en cas d’activité importante du médecin. Les prescriptions (ou la décision de ne pas prescrire) sont en revanche peu chronophages et sont considérées comme un élément essentiel de décision concernant le patient.

39 Indépendamment du type d’activité déléguée, les médecins seraient plus favorables à la délégation quand l’infirmier est financé par l’assurance maladie.

L’émergence des deux modèles de coopération…

45 Ces nouveaux résultats confirment ceux de l’étude précédente, obtenus à partir du panel 2 de médecins généralistes, en montrant que globalement, les praticiens interrogés restent assez réticents à la délégation d’activités et de compétences vers les infirmiers, même si ces derniers exercent dans le même cabinet que le leur. La question de la rémunération de l’infirmier est cruciale pour l’opinion du médecin sur la délégation, puisque le pourcentage des avis favorables varie de 17 (lorsque c’est le cabinet qui doit financer la rémunération de l’infirmier) à 60 (rémunération de l’infirmier financée par l’assurance maladie).

46 Les résultats de cette étude permettent également de mieux dessiner la vision du médecin dans le modèle de coopération avec l’infirmier. Comment les médecins qui sont favorables à la délégation d’activité voient-ils cette coopération et jusqu’où sont-ils prêts à aller dans la délégation ? D’une manière non surprenante, les résultats de l’enquête montrent qu’il n’y a pas un seul modèle ou une seule réponse, car les déterminants de l’opinion des médecins sur la délégation sont multiples et comprennent des dimensions personnelles, organisationnelles, environnementales et financières. Par rapport à cette dernière dimension, il y a probablement une crainte de mise en concurrence des activités déléguées et de baisse des revenus pour les médecins : ainsi, les médecins qui souhaiteraient travailler moins, mais pour qui c’est impossible pour des raisons financières, sont plus réticents à la délégation que les médecins déclarant un emploi du temps qui leur convient.

47 À partir des opinions exprimées par les médecins interrogés, deux modèles de coopération et de délégation semblent ainsi émerger. Un premier modèle, pour lequel opte la majorité des médecins qui sont favorables à la délégation, prévoit une délégation de certains types d’activités (éducation thérapeutique, accompagnement des patients lors de l’arrêt de la consommation de tabac, etc.) vers les infirmiers de leur cabinet. Selon ce modèle, le financement de l’infirmier devrait être assuré par l’assurance maladie. En revanche, ces médecins sont opposés à la délégation d’actes plus techniques ou au cœur de leur profession, comme la prescription de Hba1c. Ce modèle est développé dans certains pays ; l’infirmier aux Pays-Bas ou l’assistante médicale en Allemagne réalisent l’accompagnement et le suivi des malades chroniques en lien avec le médecin, dans le cadre des programmes de disease management (voir section 1 supra).

48 En France, c’est également le cas pour certaines maisons et certains centres de santé, dans le cadre des expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR), où les infirmiers jouent un rôle important dans l’éducation thérapeutique du patient chronique ou dans la coordination des parcours de soins complexes (Mousquès et Bourgueil, 2014). En ce qui concerne les cabinets médicaux, nous ne disposons pas d’information sur le poids de ces activités dans la pratique des médecins de ville, lors de consultations. Ces activités sont de fait quasi inexistantes dans l’immense majorité des cas, car il est impossible de les réaliser dans une consultation de quinze minutes.

49 Un deuxième modèle beaucoup plus minoritaire semble aussi émerger, davantage accepté par les jeunes médecins exerçant dans des cabinets de groupe de petite taille et dans les grands pôles ou couronnes des grands pôles urbains avec une faible APL. Ces médecins sont favorables à une délégation plus large d’activités, y compris le frottis cervical et la prescription de Hba1c. Ils sont d’autant plus favorables à la délégation qu’ils ont une charge de travail élevée ; les médecins souhaitant travailler moins, mais qui n’ont personne pour les remplacer étant davantage enclins à la délégation que ceux qui déclarent un emploi du temps qui leur convient. Dans ce modèle, les médecins sont dans une approche beaucoup plus intégrée des soins, avec plus de délégation d’activités et de compétences vers l’infirmier, qui serait directement rémunéré par le cabinet médical.

50 À noter aussi que tous les médecins ne sont pas formés à la pratique des frottis, qui nécessite une certaine expérience pour être réalisée correctement.

51 L’inclusion des pathologies traitées, par exemple les affections de longue durée (ALD), pourrait constituer un axe d’amélioration de cette étude. En effet, il n’est pas exclu que ce type de caractéristiques relatives aux patients soignés par le médecin généraliste aient une influence sur son opinion concernant la délégation d’activité vers l’infirmier.

Conclusion

52 Notre analyse montre qu’il n’y a pas un seul modèle en matière de coopération ou de délégation entre les médecins généralistes et les infirmiers. Des formes différentes de coopération peuvent être envisagées, en fonction de la zone géographique d’exercice, des aspects organisationnels du cabinet (exercice individuel, en groupe monodisciplinaire ou en maison de santé pluridisciplinaire) et de la structure de la patientèle du médecin (maladies chroniques, polypathologies, patients en situation précaire…).

53 L’expérience des pays étrangers montre que les choix stratégiques en matière de modèle(s) de coopération s’appuient souvent sur les avantages du système de santé existant, par exemple en termes de disponibilité de l’offre médicale et paramédicale sur le territoire ; des capacités de formation ; des modalités de l’organisation du cabinet médical (seul ou en groupe, taille des cabinets de groupe, avec ou sans secrétariat…) ; d’existence de nouveaux métiers de la santé ou de leur évolution, comme les infirmiers en pratiques avancées ; de dynamique existante (formelle ou informelle) de coopération entre les professionnels de santé… Ils tiennent compte également de perspectives démographiques d’évolution de l’offre de soins en adéquation avec l’évolution de besoins de soins qui sont formalisés de plus en plus en termes de parcours de soins.