Une façon bismarckienne de penser la dépendance dans les années 1980

18Dans les années 1980, plusieurs groupes d’acteurs (experts, municipalités, associations, Länder) essaient de stabiliser la signification de la dépendance et de montrer que sa prise en charge est problématique. Pour eux, les différences de traitement entre les personnes malades et les personnes ayant une affection qui ne peut pas être guérie sont injustes : alors que les besoins d’aide à la vie quotidienne des premières peuvent être pris en charge par l’Assurance maladie, ceux des secondes sont seulement couverts par l’aide sociale. Cette première problématisation est donc bismarckienne, avec une demande supplémentaire d’assurance sociale.

19Les premiers acteurs à exprimer la prise en charge de la dépendance comme problématique en Allemagne sont les experts de la fondation Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) spécialisée dans les questions associées au vieillissement de la population. Un rapport de la fondation reconnaît pour la première fois (Kuratorium Deutsche Altershilfe, 1974) l’existence d’un besoin d’aide et de soins (Pflegebedürftigkeit), présenté comme un risque social universel, distinct du risque maladie. Il met en avant l’écart entre ce besoin universel et la structure des politiques sociales et souligne les différences de traitement entre, d’une part, les personnes malades et dépendantes et de l’autre les personnes considérées comme uniquement dépendantes, parfois à tort. Le rapport déplore le manque de connaissances concernant les maladies associées au grand âge et démontre la nécessité de reconnaître la démence comme une maladie (Kuratorium Deutsche Altershilfe, 1974, p. 12). Siegfried Kanowski, l’un des auteurs du rapport du KDA de 1974 [2], explique ainsi que l’objectif de la fondation a très vite été de définir la dépendance et de déterminer s’il était possible d’identifier ou non des besoins d’aide et de soins différents suivant l’âge des personnes. Or, la réponse a été négative : selon le KDA, il n’existait pas d’aide et de soins qui pourraient par nature être spécifiques à l’âge des patients. Ce premier résultat de recherche va déterminer pendant de longues années le cadre cognitif et normatif des réformes de la dépendance : les Allemands considèrent la dépendance comme un besoin d’aide non lié à l’âge et ayant comme caractéristique de relever d’un état incurable.

20De leur côté, les municipalités, à travers l’institution qui les représente, le Forum des villes (Städtetag), mettent l’accent, à partir des années 1970, sur les conséquences financières de la séparation entre le secteur social et le secteur sanitaire : ce sont elles qui supportent le coût de l’aide sociale, notamment pour les personnes dépendantes. Or, ce coût a beaucoup augmenté. La stratégie des municipalités, telle qu’elle apparaît au Städtetag est double. Il s’agit d’une part de développer l’aide à domicile, pour éviter le séjour des personnes âgées dépendantes dans les institutions, plus coûteux (Behning, 1999) et, d’autre part, de militer pour un report des prestations de l’aide sociale sur d’autres institutions, notamment sur celles de l’assurance sociale ; mais les municipalités n’ont pas de préférence très prononcée sur la forme à donner à l’assurance (Haug et Rothgang, 1994). Cette position est reprise par les Länder en 1980 (Meyer, 1996). Ces derniers tentent de faire changer le système depuis le Bundesrat, où un consensus est trouvé entre Länder, même s’ils appartiennent à des majorités politiques différentes. Cependant, cette proposition n’est jamais présentée au Bundestag, car s’y substitue un projet du gouvernement Kohl sur la dépendance, présenté en juin 1986. Le projet n’a finalement pas le temps d’être voté avant la fin de la dixième législature, en février 1987.

21Pour les associations impliquées, l’enjeu est celui de la qualité et du financement des réponses aux besoins mais aussi, indirectement, de leurs structures. Elles insistent sur la faiblesse de leurs moyens. En 1976, l’association Arbeiterwohlfahrt (AWO) demande un élargissement des prestations de l’Assurance maladie aux personnes âgées ayant besoin d’aide et de soins. Les associations, bien représentées au niveau national, font pression pour que soient clairement distinguées une prestation en service et une prestation en argent (Meyer, 1996, 2002). L’exemple de la régulation des services dans l’Assurance maladie est fondamental dans la valorisation de ces options. De leur côté, les médecins finissent par se rallier au financement par l’assurance sociale, à partir du moment où celle-ci est présentée comme indépendante de l’Assurance maladie et respectant la distinction entre le soin médical et l’aide non médicale.

22Un consensus existe donc en Allemagne à partir du milieu des années 1980 quant à l’existence du problème de la dépendance (Götting et al., 1994), mais aucune solution concrète ne se dégage encore.

23Après les élections législatives de 1987, le problème est repris dans l’agenda gouvernemental : l’accord de coalition CDU-CSU/FDP [3] inclut l’objectif de réformer la prise en charge de la dépendance. Les propositions de loi des Länder – portées par la Bavière et la Rhénanie-Palatinat – sont à nouveau devancées par un projet gouvernemental. Votée en décembre 1988 et intégrant la réforme de la santé, une nouvelle loi change marginalement les choses, en permettant de faire rembourser par l’Assurance maladie l’aide et le soin délivrés à domicile. Elle distingue allocations en services et en espèces (Behning, 1999). Pendant ces premières séquences, « l’ombre » de l’Assurance maladie a donc pesé sur la définition du problème de la dépendance et un début de décision est apparu, qui restait conforme à cette façon de concevoir la dépendance, comme étant liée à la maladie.

24Pourtant, rien n’est réglé : les inégalités entre prise en charge des personnes malades et dépendantes perdurent, le recours à l’aide sociale et les coûts continuent d’augmenter. En 1989 et 1990, les Länder renouvellent leurs propositions de loi. Alors que le sujet a progressivement gagné l’attention du public, les partis politiques s’accordent tous sur la nécessité du changement, mais les débats concernant les solutions à privilégier sont vifs. Le problème est reformulé en de nouveaux termes : le financement de nouvelles prestations, la situation des Länder de l’Est – destinés à être couverts par la nouvelle loi – et les garanties de qualité de l’offre de soins sont désormais au cœur des interrogations.

La politisation du débat et l’adoption de l’Assurance dépendance

25Les partis politiques voient, à partir de 1989, dans la dépendance et les problèmes des personnes âgées, un enjeu politique leur permettant de se différencier (Haug et Rothgang, 1994). Une grande diversité d’acteurs prend position à propos du financement.

26En septembre 1990, Norbert Blüm, ministre du Travail, prononce un discours qui exprime pour la première fois un changement par rapport à la position tenue jusqu’alors par son propre parti, la CDU. Tandis que celle-ci n’avait fait jusque-là qu’aménager l’Assurance maladie en refusant tout changement de grande ampleur, il propose la mise en place d’une nouvelle branche du système de Sécurité sociale, avec la reconnaissance d’un risque nouveau pouvant être assuré par elle. Au fil des discours et des textes de campagne, le « modèle Blüm », se précise (Meyer, 1996). Il s’agit d’une assurance sociale indépendante, abritée par l’Assurance maladie. La population éligible à cette prestation serait la même que celle de l’Assurance maladie, avec des alternatives pour les individus non couverts par l’Assurance maladie. Les prestations seraient allouées selon le niveau de dépendance et non selon l’âge. Le modèle prévoit aussi l’existence d’aides publiques pour les coûts d’investissement, le contrôle de la qualité et l’amélioration des conditions d’exercice des métiers d’aide aux personnes. Ainsi, l’idée d’une solution assurantielle continue alors d’être traduite comme une institution liée à l’Assurance maladie.

27Progressivement, deux coalitions de cause se constituent et s’affrontent autour de la proposition Blüm : d’un côté, les acteurs favorables, de l’autre, les opposants souvent partisans d’une solution passant par une assurance privée. Les unions d’employeurs appartiennent à cette deuxième cause ; la fracture entre les deux causes traverse la CDU et le gouvernement puisqu’une partie de la CDU s’oppose au modèle Blüm. Le fait que l’option assurantielle corresponde à une Assurance dépendance « abritée » par l’Assurance maladie semble en revanche évident pour tous. Dans l’accord de la coalition gouvernementale CDU-CSU/FDP de l’hiver 1990, les trois partis s’engagent à réformer la dépendance, sans qu’aucune solution institutionnelle ne soit préconisée. Le risque de voir la coalition CDU-CSU/FDP éclater est grand, mais le chancelier Kohl ne souhaite pas tomber sur la question de la dépendance (Rothgang, 1997).

28En septembre 1991, Norbert Blüm parvient à faire adopter par le bureau de la CDU une déclaration en faveur de son modèle amendé : la CDU opte pour une assurance sociale dépendance, mais ne couvrant pas tous les frais d’aide. Il s’agit donc plus d’un filet de sécurité que d’une nouvelle assurance sociale véritablement identique à l’Assurance maladie. Cependant, cette décision de la CDU est très mal acceptée par son allié au gouvernement, le parti libéral FDP : celui-ci exige que l’aide à domicile soit privilégiée par rapport à l’aide en institution et que des éléments de capitalisation soient introduits. D’intenses négociations entre les deux partis s’ouvrent alors et débouchent finalement sur un accord, le 30 juin 1992. Le FDP a fait des concessions, en échange de l’acceptation par la CDU de propositions des libéraux dans d’autres domaines de politiques publiques. Les partis de la coalition gouvernementale s’accordent sur le principe de création d’une branche indépendante du système d’assurances sociales, mais tout de même gérée conjointement avec l’Assurance maladie, financée par 1,7 % de cotisations sociales prélevées sur les salaires, avec des prestations (en nature ou en services) différentes selon les trois degrés de dépendance. Une compensation de la nouvelle cotisation sociale payée par les employeurs est également acquise. Le président du groupe chrétien démocrate au Bundestag, Wolfgang Schäuble, propose une compensation pour la cotisation patronale passant par la mise en place de « jours de carence » pour les arrêts maladie, ce qui correspondrait au fait d’attendre quelques jours avant de verser leurs indemnités journalières aux salariés malades. Or, les syndicats et le SPD se déclarent farouchement opposés à ce principe (Meyer, 1996 ; Behning, 1999).

29Après d’ultimes hésitations, une loi unique est finalement votée au printemps 1994, par une grande coalition rassemblant CDU/CSU, FDP et SPD. La solution des jours de carence a finalement été abandonnée, au profit de la suppression d’un jour de congé annuel (à l’exception de la Saxe). Le jour férié supprimé par les Länder est finalement le jour protestant de pénitence et de prière (Buß und Bettag), situé dix jours avant le premier dimanche de l’Avent. En Saxe, le jour férié est maintenu mais les salariés doivent acquitter une cotisation supérieure. Un principe de concurrence entre les offreurs d’aide a été introduit, contrairement à ce qu’attendaient les associations du tiers secteur.

30La loi entre progressivement en vigueur : elle est intégrée au Code social XI (Sozialgesetzbuch XI, SGB XI), les caisses d’assurance sociale dépendance (Pflegekassen), abritées par les caisses d’Assurance maladie sont instituées en 1994, les premières cotisations payées à partir du 1^er janvier 1995, les premières prestations délivrées le 1^er avril 1995 pour l’aide à domicile et le 1^er juillet 1996 pour le secteur résidentiel. L’Assurance dépendance devient une compétence du ministère de la Santé, comme l’Assurance maladie. Les personnes non couvertes par l’assurance sociale mais protégées par les assurances privées ont l’obligation de mettre en œuvre des prestations au moins équivalentes à celles des assurances sociales. Une nouvelle branche est ainsi introduite dans le système de Sécurité sociale allemand.

La définition de la dépendance

32La loi sur l’Assurance dépendance reprend la définition de la dépendance (Pflegebedürftigkeit) énoncée lors de la phase de sa problématisation : elle caractérise la situation d’une personne ayant besoin d’être aidée et soignée (gepflegt) durant plus de six mois. Elle se rapproche donc en partie de la maladie : si les individus ont besoin d’aide dans la vie quotidienne pendant moins de six mois, ils sont considérés comme seulement malades ; au-delà, ils le sont aussi comme dépendants (Klie, 2005). En revanche, la dépendance ne dépend pas de l’âge.

33Les prestations diffèrent suivant le niveau de dépendance (encadré 2). Comme dans l’Assurance maladie, la loi et les lignes directrices de l’association nationale des caisses d’Assurance dépendance encadrent la façon d’opérer les diagnostics (Hinrichs, 1996 ; Klie, 2005). Dans le cas où un niveau de dépendance supérieur ou égal à I est diagnostiqué, les assurés peuvent en 1995 avoir droit aux prestations (Pflegeversicherung). À la différence de la France, l’éligibilité exige d’avoir le statut d’assuré. Le diagnostic du niveau de dépendance est pris en charge par le service médical des caisses d’Assurance maladie (Medizinischer Dienst der Krankenkassen, MDK), également responsable du conseil destiné à la mise en place des plans d’aide. Le monde médical joue donc un rôle très important dans la définition des besoins.

Des prestations ressemblant à celles de l’Assurance maladie

34Les prestations de l’Assurance dépendance sont distribuées en espèces ou en nature, ce qui rappelle le fonctionnement de l’Assurance maladie [4]. Lorsqu’elles sont attribuées en nature, elles correspondent soit à l’hébergement en institution, soit à des services d’aide à domicile. Les prestations en espèces ne sont pas des prestations de maintien du revenu mais des instruments permettant aux assurés de rémunérer eux-mêmes les formes d’aide de proximité qu’ils souhaitent recevoir. Contrairement à l’Assurance maladie pour laquelle les prestations de maintien du revenu et les services ne sont pas interchangeables, pour la dépendance, les individus sont libres de choisir, à domicile, entre services et espèces, les assuré.e.s pouvant aussi combiner les deux. Par ailleurs, la loi indique clairement que les prestations à domicile doivent être privilégiées par rapport aux prestations allouées en institution.

35Les prestations en nature sont très encadrées, que ce soit en institution ou à domicile. Le service médical fédéral des caisses d’Assurance maladie, le Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS), publie des lignes directrices, en indiquant les traitements à effectuer par les personnels compétents, ainsi que la durée attendue pour chaque acte (Meyer, 1996 ; Klie, 2005). On y distingue, par exemple, le soin de base (Grundpflege) et l’activité d’entretien domestique (Hauswirtschaftliche Versorgung). Les lignes directrices sont mises en œuvre dans les Länder, au niveau desquels sont signées les conventions entre les services d’aide et les caisses. Dans les conventions régionales, des « paquets d’aide et de soins », constitués de plusieurs actes, sont définis en s’inspirant des lignes directrices nationales et un tarif est établi pour chaque « paquet » ; les tarifs peuvent être légèrement différents d’une caisse à l’autre (Drähter et al., 2009). Comme pour l’Assurance maladie, il existe donc un catalogue national des actes. Cependant, alors que les médecins sont libres de choisir la thérapie de leur choix dans le cadre de l’Assurance maladie, l’Assurance dépendance ne laisse pas cette possibilité aux services d’aide et de soins. Par ailleurs, pour les prestations de services à domicile, les caisses d’Assurance dépendance paient directement les organismes de soins et d’aide (Pflegedienst), entretenant ainsi une forme de cogestion à l’image de celle pouvant exister pour les médecins. On retrouve donc ici une régulation du service proche de l’Assurance maladie et on peut supposer que si l’Assurance dépendance avait été hébergée par les caisses de retraites, les formes de régulation des services choisies auraient été différentes.

36Les prestations peuvent également être servies en espèces pour l’aide à domicile (Pflegegeld). Dans ce cas, les personnes dépendantes reçoivent directement l’argent et peuvent l’utiliser comme bon leur semble du moment qu’il sert à répondre aux besoins d’aide. À la différence de la France, il n’est pas nécessaire que les personnes dépendantes emploient des salarié.e.s pour pouvoir recevoir l’aide en espèces. Les caisses de dépendance contrôlent cependant régulièrement si l’argent est utilisé pour répondre aux besoins [5], ce qui en fait une prestation financière affectée (Ledoux, 2011). Au moment du vote de la loi, cette aide en espèces a été pensée comme un moyen de payer l’aide prodiguée par la famille ou le voisinage. Dans les faits, elle a été de plus en plus utilisée pour rémunérer une main-d’œuvre féminine venue des pays de l’est de l’Europe (Lutz, 2005 ; Shire, 2015).

37En outre, l’Assurance dépendance de longue durée peut aussi financer d’autres prestations ponctuelles comme, par exemple, des dispositifs permettant d’adapter le lieu de vie à l’état de dépendance, des formes temporaires d’hébergement et d’aide à domicile (en remplacement de l’aidant référent lorsque celui-ci/celle-ci est indisponible). Très rarement, pour les cas très lourds, des soins et de l’aide continus (jour et nuit) peuvent être apportés à domicile (Kossens, 2009) en utilisant ce financement.

38La Pflegeversicherung innove en introduisant une prestation aux aidants non professionnels pour lesquels le statut de Pflegeperson est créé, c’est-à-dire celui de personne aidant au moins quatorze heures par semaine une personne dépendante à son domicile, à l’exclusion des jeunes gens effectuant leur service civil. Ainsi, des formes d’activité semi-formelles sont instituées : les Pflegepersonen, reconnues par la loi, bénéficient de droits sociaux, même si leur activité n’est pas considérée comme une activité professionnelle et salariée ; des droits à la retraite [6] et des formations leur sont ouverts. Les communes sont chargées de financer leur assurance accidents du travail. Ces aidant.e.s peuvent aussi confier les personnes dépendantes à une institution de soin pendant une période de quatre semaines maximum, pour prendre des vacances. Birgitte Pfau-Effinger et Birgitte Geissler soulignent ainsi que la dichotomie aide formelle/aide informelle n’a plus lieu d’être : il existe un continuum entre les deux (Pfau-Effinger et Geissler, 2005).

39La nouvelle assurance établit donc une frontière très claire entre, d’une part, l’aide et le soin considérés comme professionnels, qui correspondent à la prestation en services et, d’autre part, l’aide et le soin non professionnels, qui correspondent à la prestation en argent. À l’intérieur de l’aide non professionnelle, on retrouve des formes différentes de prise en charge, allant des activités formelles et déclarées à des formes informelles d’aide. Cette distinction se retrouve dans le montant des sommes prévues pour le paiement de chacune des prestations : les prestations en services bénéficient de sommes supérieures à celles en espèces. Si les prestations de l’Assurance dépendance rappellent parfois celles de l’Assurance maladie, en revanche, dans le domaine du financement, des différences plus importantes existent en 1994 entre Assurance maladie et Assurance dépendance.

Des cotisations sociales prévues pour être stables

40Comme pour la maladie, l’Assurance dépendance se partage entre assurance sociale obligatoire et assurance privée, cette dernière, s’adressant aux plus aisés, couvre seulement 7 % de la population. Le financement est différent selon la nature de l’assurance sociale ou privée (Bundesministerium für Gesundheit, 2015). Pour l’assurance sociale dépendance, le montant des cotisations sociales est proportionnel au revenu et plafonné. Le 1^er janvier 1995, les cotisations sont fixées à 1 % du revenu puis augmentées à 1,7 % le 1^er juillet 1996, lorsque l’Assurance dépendance est mise en œuvre dans le secteur résidentiel. Les cotisations sont payées à 50 % par les employeurs et à 50 % par les salariés dans les Länder ayant supprimé un jour de congé (à l’exception de la Saxe).

41À la différence de la situation de l’Assurance maladie à l’époque, le montant des cotisations est déterminé par le législateur et non par les partenaires sociaux. Dans l’assurance privée, au contraire, le montant des cotisations dépend du niveau de risque estimé et de l’âge des personnes assurées. De plus, il est important de noter que la Pflegeversicherung entérine un principe inexistant pour l’Assurance maladie, celui de la stabilité des cotisations, situation pouvant mener en cas d’inflation à une diminution des prestations allouées. Sur les questions de financement, le projet initial a ainsi essayé de ne pas reproduire ce qui apparaissait comme un problème de l’Assurance maladie.

Une gouvernance similaire à celle de l’Assurance maladie

42La gouvernance de l’Assurance dépendance est fortement liée à celle de l’Assurance maladie. Les caisses des assurances sont situées dans les mêmes bâtiments, tout en conservant leur propre budget et leurs propres comptes. Le législateur a institué l’impossibilité d’ouvrir ou de fermer ces deux types de caisses séparément et les a dotées des mêmes associations nationales coordinatrices, du même service médical (Medizinischer Dienst der Krankenkassen, MDK). Les caisses d’Assurance dépendance, sans personnel administratif spécifique, sont gérées par les mêmes personnes que celles de l’Assurance maladie, disposent du même numéro de téléphone direct et relèvent des mêmes membres dans les conseils d’administration. Cette gestion commune est rendue possible par un versement mensuel des caisses d’Assurance dépendance aux assurances maladie, correspondant aux coûts administratifs et à ceux des services rendus par le MDK. On peut donc supposer que les personnels travaillant pour l’Assurance maladie peuvent être amenés à transposer à l’Assurance dépendance les façons de penser de l’Assurance maladie.

43De même, au milieu des années 1990, la régulation des organismes de soins et d’aide à domicile – en charge des prestations à domicile en nature – est très proche de celle des médecins dans l’Assurance maladie [7] : elle instaure un paiement à l’acte, comme pour les médecins, alors qu’à la même époque en France, le paiement reste à l’heure pour l’aide à domicile. En effet, en Allemagne, des contrats sont signés au niveau régional entre les représentants des services de soins et d’aide (Pflegedienste), les caisses d’Assurance dépendance et les autres financeurs ; ils fixent la valeur du point et associent un nombre de points aux « paquets d’aide et de soins » (Klie et al., 2002). Par exemple, dans le Land de Brême, en 2011, existaient plusieurs complexes de soins négociés avec les organismes d’aide à domicile, comme ceux de « grande toilette du matin/du soir », « aide à l’alimentation », « petite toilette du matin ou du soir » (Ledoux, 2011). De plus, les Länder continuent de financer les dépenses d’investissement des structures. Cependant, pour que ces dernières puissent délivrer les prestations en service de la Pflegeversicherung, leur qualité doit être régulièrement évaluée par le service médical des caisses d’Assurance maladie et d’Assurance dépendance, le MDK. Dans le cas où les personnes dépendantes préfèrent organiser elles-mêmes l’aide et bénéficier des prestations en espèces, les contrats établis avec les aidants – alors considérés comme non professionnels – ne sont pas forcément écrits et les familles restent libres de l’organisation.

44Ainsi, dans la forme administrative prise par la Pflegeversicherung, de très nombreuses similarités existent avec l’Assurance maladie dont la gestion est même commune, mais des mécanismes ont été mis en place pour empêcher l’inflation des coûts. Or, ces spécificités commencent à être perçues comme de nouveaux problèmes à partir de la fin des années 1990.

Un éloignement progressif des objectifs initiaux

46Dès 1999, l’assurance sociale dépendance devient déficitaire. Cette situation est certes liée au vieillissement de la population (Bundesregierung, 2011) mais aussi aux caractéristiques institutionnelles : avec un niveau de cotisation restant stable, l’inflation des prix fait diminuer les ressources réelles du système ; l’essor d’emplois peu rémunérés ou atypiques dans l’économie nationale ne permet pas de dégager des ressources de cotisations sociales suffisantes pour abonder les caisses (Dingeldey et Gottschall, 2001 ; Drähter et al., 2009). Dès lors, la générosité des prestations s’érode d’année en année et rend le recours complémentaire à l’aide sociale de plus en plus nécessaire pour couvrir tous les besoins (tableau 1). Or, au moment de sa création, la Pflegeversicherung était précisément censée éviter une telle situation.

Tableau 1

Évolution récente de la population des bénéficiaires de l’aide sociale pour des dépenses relatives à l’aide à la vie quotidienne

1994 1996 1998 2007 2009 Nombre de bénéficiaires des prestations (en milliers) 563 452 426 365 289 299 351 437 392 192 Bénéficiaires de l’aide sociale par rapport à la population allemande totale 0,69 % 0,52 % 0,35 % 0,42 % 0,47 %

Évolution récente de la population des bénéficiaires de l’aide sociale pour des dépenses relatives à l’aide à la vie quotidienne

47De plus, alors que la loi sur l’Assurance dépendance prévoyait un encouragement aux soins et à l’aide à domicile, au fil des ans, le taux de recours aux soins en institution, plus onéreux, augmente (tableau 2). Cette évolution s’explique par deux principaux facteurs (Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2010, p. 23) : les changements des besoins et l’évolution de la population aidante à domicile.

Tableau 2

Évolution des choix des types de prestations dépendance en Allemagne (1996-2010)

Pourcentages de personnes choisissant… 1996 2007 2010 Prestation en services 7,5 % 8,8 % 7,7 % Prestation en espèces 68,9 % 46,9 % 44,9 % Combinaison des prestations en espèces et en services 9,2 % 10,4 % 13,3 % Hébergement en institution 13,2 % 31,4 % 29,9 % Autres (soins jours et nuit, hébergement chez des personnes, prestations d’adaptation des maisons, soins de courte durée) 1,2 % 2,5 % 4,2 %

Évolution des choix des types de prestations dépendance en Allemagne (1996-2010)

48D’une part, les besoins ont augmenté : la structure d’âge de la population dépendante s’est déplacée depuis 1996, avec un accroissement du nombre des personnes très âgées, davantage susceptibles de relever du secteur résidentiel. D’autre part, le « réservoir d’aide » familiale diminue. En effet, jusqu’à maintenant, les aidants familiaux étaient majoritairement des femmes (TNS Infratest Sozialforschung, 2011, p. 27) [8], mais celles-ci sont de moins en moins susceptibles de passer beaucoup de temps avec leurs parents âgés. En effet, le changement des politiques familiales allemandes depuis les années 2000 (Fagnani, 2009) s’est également accompagné d’une croissance du taux d’emploi des femmes, passant de 65 % en 2004 à 71 % en 2010 (INSEE, 2015).

49La stabilité des cotisations a pour conséquence la stagnation des rémunérations des personnes travaillant dans les services de soins et d’aide. Les caisses d’Assurance dépendance ne souhaitant pas renoncer à couvrir une population importante, les salaires des travailleurs/travailleuses du care, du soin à autrui, ont servi de variable d’ajustement au système pendant douze ans. Cela a également été facilité par la concurrence grandissante sur le marché du care, avec le développement d’entreprises non couvertes par des conventions collectives et la dislocation progressive du tissu des accords collectifs existants (Meyer, 2002 ; Ledoux, 2011).

50À cette difficile évolution des enjeux financiers s’ajoutent d’autres éléments. Les spécialistes en gérontologie accusent l’Assurance dépendance de trop exclure les maladies psychiques. Un premier changement est voté dans cette direction en 2001, avec l’élargissement des interventions financées à domicile (Ledoux, 2011). À ces précédentes données s’ajoute la question de la conciliation travail-famille. La mise en place d’un congé permettant aux salarié.e.s de se consacrer à l’aide de personnes dépendantes de leur famille est mise à l’agenda à la fin des années 1990 et est reprise par le Bundestag dans son rapport de 2002 sur les changements démographiques (Kossens, 2009). Enfin, un facteur supplémentaire de réforme intervient en 2001 : la Cour constitutionnelle fédérale oblige le gouvernement à mettre en place, pour les assurés sans enfants, des cotisations supérieures à celles des assurés avec enfants.

51Sous le gouvernement Schröder, diverses réformes sont envisagées, avec la proposition d’augmenter les cotisations, d’introduire un fonds de réserve par capitalisation et même de remplacer l’assurance sociale par une assurance privée, laissant seulement les plus de soixante ans dans l’ancien système. Le gouvernement fédéral commence par un changement marginal, celui d’une augmentation des recettes, comme cela avait été effectué dans les années 1980 pour l’Assurance maladie : les retraités qui bénéficiaient jusque-là d’une réduction de leur taux de cotisation voient celui-ci augmenter le 1^er avril 2004 (Gabel, 2004). À l’approche des élections législatives de 2005, le gouvernement préfère cependant ne pas se risquer à entamer un changement plus important.

52Une réforme est finalement adoptée en mai 2008 par le gouvernement Merkel et entre en vigueur la même année. Elle augmente les cotisations sociales dépendance, qui passent de 1,7 % des revenus bruts à 1,95 % et prévoit une révision du montant des cotisations tous les trois ans. L’un des objectifs initiaux de l’Assurance dépendance allemande, à savoir la maîtrise des coûts par la stabilité des cotisations, est ainsi définitivement abandonné. Une intensification des contrôles de l’utilisation des prestations à domicile est également prévue (Bode, 2010). Les prestations pour les personnes souffrant de démence sont augmentées, les prestations à domicile majorées pour tous, dans le but de ralentir l’entrée en institution. Des personnes démentes n’étant pas rattachées aux trois niveaux de dépendance peuvent pourtant bénéficier d’aide de base à domicile, si la limitation de leurs compétences quotidiennes est reconnue. Des centres de coordination à destination des usagers (les Pflegestützpunkte), financés par les caisses d’Assurance dépendance et mis en œuvre par les Länder, sont créés (Hokema et al., 2008), dans le but de permettre une meilleure transparence du marché, en s’inspirant du case management américain (Drähter et al., 2009). Enfin, la loi instaure un congé professionnel pour les personnes souhaitant s’occuper d’un membre de leur famille, celui-ci peut durer jusqu’à six mois. Elle instaure également un « congé d’urgence », de dix jours, pour répondre aux situations de crise. Elle laisse ouverte la possibilité d’un paiement par l’employeur de ces congés, sans le rendre obligatoire. En parallèle, le ministère de la Famille a mis en place, en 2006, un comité pour réviser le concept de dépendance, qui, dans son rapport de 2009, propose de continuer à définir la dépendance comme le besoin de l’aide d’autrui mais considère davantage les problèmes psychiques et cognitifs.

53La réforme de 2008 ne répondant pas à toutes les attentes, les médias taxent l’Assurance dépendance allemande de Teilkasko-Versicherung, c’est-à-dire d’assurance ne couvrant pas tous les besoins. Face à ces critiques, la coalition CDU-CSU/FDP adopte en 2012 une nouvelle réforme qui renforce la prise en charge des personnes démentes. Les principes de paiement des services de soins sont changés : le paiement peut désormais prendre en compte la durée des interventions à domicile, alors que, précédemment, seule comptait la nature des actes auxquels était associée une durée imposée. La réforme essaie aussi d’introduire davantage de transparence dans le soin en résidence. Ces structures d’accueil pour personnes âgées doivent informer les caisses de la façon dont elles assurent la prise en charge médicale de leurs résidents, ces informations doivent désormais être publiques.

54Plus fondamentalement, la réforme de 2012 a tenté d’encourager la souscription de plans d’Assurance dépendance privés complémentaires à la Pfegeversichesung. Ainsi, l’État s’engage à reverser 60 € (Pflege-Bahr) à tout citoyen souscrivant une Assurance dépendance privée, se rapprochant là aussi d’instruments existants dans l’Assurance maladie. On peut s’attendre à ce que les couches populaires ne souscrivent pas à ce dispositif qui renforce les inégalités entre les revenus. S’il est encore prématuré pour en tirer un bilan, tout permet de penser qu’il accentuera la dualisation du système social allemand déjà bien connue et étudiée (Lessenich et Nullmeier, 2006 ; Palier et Thelen, 2010). Enfin, en 2014, la nouvelle réforme de la coalition CDU/SPD prévoit une allocation pour le « congé professionnel d’urgence » de dix jours, financée par les caisses d’Assurance dépendance des personnes aidées et à hauteur de 90 % du salaire net ; un changement de la classification des niveaux de dépendance est annoncé, avec le passage de trois à cinq niveaux, cette modification étant précédée d’une phase d’investigation.

55On retrouve ainsi dans cette évolution des dispositifs de l’Assurance dépendance une similarité par rapport à ceux de l’Assurance maladie. Cependant, à côté des difficultés de financement et de couverture soulevées par le projet initial et auxquelles les réformes successives ont tenté de répondre, d’autres effets pervers, notamment liés aux prestations en espèces, restent à souligner.

Des effets pervers

56L’Assurance dépendance allemande a encouragé, à travers ses prestations en espèces, l’emploi non déclaré (Gottschall et Schwartzkopf, 2010 ; Shire, 2015). Dans une étude de 2010, Karin Gottschall et Manuela Schwartzkopf évaluent à plus de 90 % le pourcentage de l’emploi non déclaré dans les services aux personnes, emploi qu’elles estiment être principalement occupé par des femmes (Gottschall et Schwartzkopf, 2010, p. 23-24). Si certain.e.s aidant.e.s peuvent être déclarées comme Pflegepersonen, hors du statut de salariés, leur nombre reste limité. Ainsi, le modèle des prestations en espèces empêche de véritablement penser une régulation des activités qu’il peut financer.

57Par ailleurs, à l’emploi non déclaré dans le secteur se superposent également des formes d’emplois atypiques, financées par l’Assurance dépendance et dont le développement a été couplé à des dispositifs fiscaux. Ainsi, depuis 1990, les personnes dépendantes employant une personne à domicile peuvent bénéficier de diminutions d’impôt. En 1996, des responsables de la haute fonction publique allemande rencontrent [9] leurs homologues français, afin de mieux comprendre leur système de chèque emploi service et pour s’en inspirer. Une variante allemande du dispositif français est introduite en 1997 avec le chèque domicile (Haushaltscheck), permettant de simplifier les formalités administratives liées à l’emploi de salarié.e.s par les particuliers. Le chèque peut automatiquement ouvrir droit à des déductions d’impôts, proposées à tous les ménages, si le salaire versé est supérieur au seuil d’assujettissement des cotisations sociales. Ces déductions d’impôts sont conditionnées au paiement des cotisations sociales ; leur plafond est augmenté en 1997, passant de 12 000 à 18 000 DM.

58En outre, des exonérations de cotisations sociales sont mises en place en 1999 pour les mini-jobs, qui correspondent alors à des emplois offrant une protection sociale limitée (Lessenich et Nullmeier, 2006). Ces mesures s’appliquent aussi aux salarié.e.s travaillant à domicile. Or, à partir de 2003, le chèque domicile (Haushaltscheck) couvre ces dispositifs tandis que les diminutions d’impôt pour les particuliers employeurs sont étendues. Ces dispositions sont aussi couplées à des choix de politiques migratoires : en 2002-2003, l’obtention de permis de séjour est facilitée pour les salarié.e.s embauchés pour s’occuper de personnes dépendantes de niveau III pendant trois ans (Lutz, 2005). Le SPD, plutôt hostile à ces mesures, les qualifie de privilèges (Dienstmädchenprivileg) ; cependant, sous les grandes coalitions, auxquelles il participe, les dispositifs sont étendus à de nouveaux services à domicile et les dépenses fiscales [10] liées augmentent (Shire, 2015).

59L’Assurance dépendance allemande a donc été caractérisée par des formes de professionnalisation des métiers du care, lorsque ceux-ci, comme ceux d’Altenpfleger (aides pour les personnes âgées) sont exercés dans les services d’aide et de soins. Mais cette professionnalisation s’est accompagnée d’une très grande précarité pour d’autres travailleuses, non protégées par les règles collectives, notamment lorsqu’elles sont rémunérées via les prestations en espèces (Ledoux, 2011). La dualisation sociale se retrouve donc aussi au niveau des personnes aidantes, essentiellement des femmes.