Introduction
1En 2010, en France, le marché des antihypertenseurs représentait en valeur plus de 2 milliards d’euros, soit près de 10 % du marché total du médicament en ville (Thao Khamsing, 2010). C’est un marché dynamique : sur la période 1980-2010, il a connu, dans l’Hexagone, une croissance annuelle moyenne de +5,2 % par an ; les dépenses ont ainsi été multipliées par cinq sur cette période de trente ans. La Haute Autorité de santé a récemment rappelé le caractère efficient du traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle, comparativement à un placebo, dans la mesure où ce traitement est plus efficace et moins coûteux que l’évolution naturelle de la maladie. Néanmoins, vu l’importance des dépenses et leur rapidité de progression, il semble légitime de s’interroger sur la consommation d’antihypertenseurs en France.
2Dans le domaine du traitement de l’hypertension artérielle, le caractère international des publications scientifiques et l’élaboration, au niveau européen, de recommandations de prise en charge thérapeutique de l’hypertension légitiment une approche par comparaison à d’autres pays européens. L’objectif est de définir les caractéristiques de la dépense de médicaments antihypertenseurs en France, par rapport aux principaux marchés européens (Allemagne, Royaume-Uni, Espagne, Italie). Les caractéristiques comparées sont le prix et le volume, que l’on peut décomposer en deux éléments : les quantités et la structure de consommation (Cavalié, 2003). La structure de consommation en médicaments permet de définir la répartition de la consommation pharmaceutique entre les différentes spécialités disponibles. Du fait de l’hétérogénéité du prix des médicaments au sein d’une même classe thérapeutique, une différence de structures de consommation entre deux pays peut, à un prix et une quantité équivalente, générer une différence en termes de dépenses : il suffit pour cela que la consommation d’un pays soit plus orientée vers les médicaments les plus chers. Au sein des antihypertenseurs, de telles hétérogénéités de prix existent dans chaque pays, notamment entre les classes thérapeutiques récentes et plus anciennes, ou encore entre des produits génériqués et non génériqués.
3L’objectif de cet article est de comparer la dépense française d’antihypertenseurs avec celle de quatre autres pays européens (Allemagne, Italie, Espagne et Royaume-Uni). Pour cela, les caractéristiques suivantes de la dépense : quantité, prix, structure, seront comparées à travers le calcul de différents indices. Le but est bien de situer la France par rapport à chacun de ces pays sur ces trois dimensions, et non de comparer les pays étrangers entre eux ; certaines hypothèses méthodologiques découleront de ce choix.
4L’article présente d’abord la méthode, puis les résultats et ouvre ensuite la discussion.
Données
5L’étude porte sur la consommation d’antihypertenseurs en 2009 dans cinq pays européens : l’Allemagne, l’Espagne, la France, l’Italie et le Royaume-Uni. La population des pays concernés a été obtenue à partir des statistiques 2009 de l’Organisation de la coopération et du développement économique (OCDE). Les données de consommation médicamenteuse sont issues de la base internationale d’IMSHealth, et correspondent aux ventes de médicaments réalisées par les laboratoires pharmaceutiques et les grossistes répartiteurs aux officines. Le chiffre d’affaires est exprimé en prix fabricant hors taxes, c’est-à-dire le prix de vente pratiqué par les laboratoires pharmaceutiques ou les grossistes répartiteurs aux officines. Cette notion est différente de celle de prix public, très dépendante des marges de distribution et des taxes.
6Les quantités de médicaments consommées sont exprimées en nombre d’unité standard ; il s’agit d’un indicateur produit par IMS en multipliant le nombre de boîtes vendues par le nombre d’unités par boîte. L’unité standard est pour certains conditionnements égale à l’unité galénique : c’est le cas pour les formes orales sèches (comprimés, gélules) ou pour les formes injectables (ampoules, flacons). En revanche, pour des formes orales liquides, l’unité galénique sera le flacon, alors que l’unité standard sera la cuillerée à café (5 ml). L’expression des quantités consommées en unités standard permet de s’affranchir des problèmes posés par les différences de conditionnement. C’est cette mesure de quantité que nous utiliserons dans cet article. En revanche, cet indicateur ne donne pas d’information sur la quantité de principe actif contenue dans l’unité standard ; en effet, le dosage de l’unité standard peut différer selon les pays.
7Ce dernier inconvénient peut être levé en exprimant les quantités consommées en nombre de journées de traitement. L’expression des quantités consommées en nombre de journées de traitement se fait en deux temps. Les quantités consommées, exprimées en unités standards, doivent tout d’abord être converties en masse (généralement en kg) par molécule consommée, en utilisant le dosage de principe actif dans chaque médicament. Ces masses consommées sont ensuite converties en nombre de traitements journaliers, en les divisant par la dose définie journalière (DDJ) de la molécule concernée, qui représente la quantité de principe actif nécessaire pour la dose d’entretien usuelle d’un médicament dans son indication principale chez un adulte. Les valeurs des DDJ par molécule sont mises à disposition et actualisées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). L’expression des consommations en nombre de traitements journaliers constitue une approche complémentaire à celle utilisant l’unité standard, qui présente l’avantage de prendre en compte le dosage des médicaments consommés. Le concept de DDJ trouve ses limites dans le fait que les doses définies journalières ne reflètent pas toujours les posologies réellement utilisées. Nous utiliserons cet indicateur uniquement pour calculer des indicateurs globaux de consommations d’antihypertenseurs par pays, présentés dans le tableau 1 (nombre de DDJ/1000 habitants/ jour et coût moyen d’une journée de traitement).
8Enfin, la base de données contient la classification ATC (Anatomique, thérapeutique et chimique), ainsi que le caractère générique ou non de chaque produit.
Méthode
La nécessité d’une décomposition prix/structure/quantités
9L’objectif de cette étude étant de situer les dépenses d’antihypertenseurs de la France relativement à ses voisins européens, la dépense de chacun des pays étrangers est comparée à celle de la France pour une année donnée, ce qui conduit à opérer au total quatre comparaisons : Allemagne versus France, Espagne versus France, Italie versus France et Royaume-Uni versus France.
10La différence en valeurs des dépenses pharmaceutiques d’un pays étranger par rapport à celle de la France peut avoir plusieurs origines :
- soit il existe une différence dans les prix des médicaments consommés à nature identique de produits : il s’agit alors d’un « effet prix » ;
- soit les quantités des médicaments consommés diffèrent à nature identique de produits : il s’agit dans ce cas d’un « effet quantité » ;
- soit on note une différence dans la nature des produits pharmaceutiques consommés : on parle alors d’« effet de structure ».
Deux méthodes existent a priori pour opérer cette décomposition
11Deux méthodes s’offrent a priori à nous pour opérer cette décomposition prix/structure/quantité.
12La première méthode (voir annexe) consiste à réaliser cette décomposition à partir d’un indice de Laspeyres des prix et d’un indice de Paasche des volumes. L’indice de Laspeyres des prix rapporte les dépenses étrangères – valorisées par les quantités françaises – aux dépenses françaises. Il permet d’isoler, dans la comparaison, l’effet propre des prix étrangers relativement aux prix français, en considérant comme référence les quantités françaises. L’indice de Paasche des volumes rapporte les dépenses étrangères aux dépenses françaises –valorisées par les prix étrangers. Il permet ainsi d’isoler, dans la comparaison des dépenses, l’effet propre des volumes étrangers relativement aux volumes français, en considérant comme référence les prix étrangers. L’indice de structure qui en résulte compare la structure de consommation entre la France et le pays étranger, avec comme système de prix de référence celui du pays étranger.
13La seconde méthode consiste à réaliser cette décomposition à partir d’un indice de Paasche des prix et d’un indice de Laspeyres des volumes. L’indice de Paasche des prix rapporte les dépenses étrangères aux dépenses françaises – valorisées par les quantités étrangères. Il permet d’isoler, dans la comparaison, l’effet propre des prix étrangers relativement aux prix français, en considérant comme référence les quantités étrangères. L’indice de Paasche des volumes rapporte les dépenses étrangères – valorisées par les prix français – aux dépenses françaises. Il permet ainsi d’isoler, dans la comparaison des dépenses, l’effet propre des volumes étrangers relativement aux volumes français, en considérant comme référence les prix français. L’indice de structure qui en résulte compare la structure de consommation entre la France et le pays étranger, avec comme système de prix de référence celui de la France.
14Aucune des deux méthodes n’est fondamentalement supérieure à l’autre (Geoffard et Sauri, 2008). Pour la décomposition prix/volumes, nous décidons donc, comme Geoffard et Sauri (2008), de mettre en œuvre chacune des deux méthodes en considérant successivement un indice de Laspeyres des prix et un indice de Paasche des volumes, puis un indice de Paasche des prix et un indice de Laspeyres des volumes (tableau 3). Le sens des résultats étant univoque, indépendamment de la méthode utilisée, pour la décomposition prix/volume/ structure, nous mettons en œuvre uniquement la première méthode, fondée sur un indice de Laspeyres des prix [1].
Une décomposition fine de l’effet de structure en un effet interclasse et intraclasse
15L’existence d’un effet de structure implique une hétérogénéité des prix des médicaments antihypertenseurs. En effet, quelle que soit la méthode retenue pour opérer la décomposition prix/structure/quantité, une différence de structures de consommation entre des produits de prix équivalents ne pourra pas être mise en évidence par l’indice de structure. Ainsi, en s’intéressant aux sources d’hétérogénéité des prix, il est possible de décomposer plus finement l’effet de structure. Nous proposons, dans la suite, deux partitions des molécules, fortement liées aux prix, mobilisées pour analyser plus finement l’effet de structure : une partition selon la classe thérapeutique et une autre selon l’existence ou non de génériques.
16Les hétérogénéités de prix peuvent tout d’abord exister entre les classes thérapeutiques d’antihypertenseurs. Il est clair que les classes thérapeutiques les plus récentes (les sartans entre autres) sont plus coûteuses que les classes anciennes (les diurétiques). Mais une hétérogénéité des prix peut exister également au sein des molécules d’une même classe thérapeutique ; par exemple si ces molécules ont des profils de tolérance ou d’efficacité différents, on peut supposer que leurs prix seront différents. Donc si deux pays ont des structures de consommation différentes entre classes thérapeutiques, ou entre des molécules ayant des prix différents au sein d’une même classe, ces différences vont générer un effet de structure. Pour explorer cet aspect de l’effet de structure, nous utilisons les classes ATC de niveau 2 [2], et décomposons l’effet de structure en un effet interclasse et intraclasse thérapeutique.
17Une autre source d’hétérogénéité des prix entre médicaments est l’existence ou non de génériques ; l’hypothèse sous-jacente étant que les molécules génériquées seront moins coûteuses que celles encore protégées par un brevet. Mais comme précédemment, des hétérogénéités de prix peuvent aussi exister au sein des molécules génériquées, d’une part, et au sein des molécules non génériquées, d’autre part. Si deux pays ont des structures de consommations différentes entre molécules génériquées et non génériquées, cette différence va générer un effet de structure ; mais ceci sera également le cas si, au sein des molécules non génériquées par exemple, un pays consomme surtout les plus chères d’entre elles, alors qu’un autre pays consommera surtout les moins chères. Pour explorer cet aspect de la structure de consommation, nous utilisons l’indicateur « générique » fourni par IMS au niveau produit : à partir du moment où une molécule existe sous la forme d’un produit typé « générique », nous avons considéré qu’elle était génériquée. Les deux groupes ainsi définis (molécules génériquées d’une part et non génériquées d’autre part) permettent une deuxième décomposition de l’effet de structure en un effet intergroupes et intragroupes.
18Les critères de partition mentionnés dans les deux paragraphes précédents (partition par classe ATC de niveau 2, d’une part, et partition entre molécules génériquées et non génériquées, d’autre part) nous permettent de comparer la structure de consommation française en antihypertenseurs avec chacun des pays étrangers. Cette comparaison se fera de façon séparée pour chacune des partitions étudiées, et chaque comparaison mesurera les différences de structures interclasses et intraclasses.
La molécule comme unité statistique d’analyse
19Le calcul des différents indices envisagés dans ce paragraphe nécessite de définir l’unité statistique d’analyse. Diverses options sont possibles : il est possible de travailler à l’échelle de la présentation, du produit, de la molécule ou encore de la classe thérapeutique.
20Le travail à l’échelle de la présentation ou du produit permet une grande précision dans l’analyse, mais il nuit à sa représentativité. En effet, lorsque l’on travaille à l’échelle de la présentation, le risque qu’une présentation soit présente dans le pays de référence et pas dans le pays comparé (et vice versa) est très important.
21La molécule constitue le niveau d’analyse standard le plus répandu et recommandé par l’OCDE (OCDE, 2005). Il permet un compromis entre la représentativité des résultats et leur précision.
22Travailler au niveau d’une classe thérapeutique, par exemple les classes ATC de niveau 2 (diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques…) permet d’optimiser la représentativité (on prendra en compte la totalité des produits commercialisés dans chaque pays), mais nuit à leur précision. D’abord parce que cette méthode implique le calcul d’un prix moyen par classe thérapeutique ; or, on peut trouver au sein d’une même classe des prix très hétérogènes, notamment si certaines molécules sont génériquées et d’autres pas. En second lieu parce que dans la suite de notre analyse pour explorer les différences de structures de consommation d’antihypertenseurs entre pays, nous utiliserons une partition des antihypertenseurs sur leur caractère génériqué ou non, et cette partition n’est pas réalisable à l’échelle des classes ATC.
23Nous choisissons donc de retenir le niveau molécule dans les calculs d’indices, qui nous paraît être le meilleur compromis entre représentativité et précision, ce choix étant conforme aux données de la littérature (Danzon et Chao, 2000). La base de données initiale étant structurée par produit, nous recalculons les quantités consommées par molécule (exprimées en unités standards) et par pays, et nous calculons également pour chaque pays un prix moyen par molécule, pondéré par les quantités consommées par le pays concerné.
La prise en charge des associations fixes de molécules
24L’utilisation de la molécule comme unité statistique fait émerger une problématique spécifique : les modalités de prise en charge des associations fixes de molécules. Une association fixe est un produit unique qui contient deux molécules différentes. Par conséquent, l’association fixe doit être considérée comme une molécule à part entière. En effet, dans le cas contraire, un problème se poserait pour la prise en compte des quantités et du prix de l’association. Il faudrait en effet reventiler les quantités consommées sur les deux molécules séparées ou sur une de ces molécules (laquelle ?) et, d’autre part, affecter le prix de l’association au prix de l’une des molécules, ce qui « fausserait » ce prix. Nous avons donc choisi de considérer les associations fixes de principes actifs comme une molécule à part entière. Par exemple, il existe des produits contenant de l’indapamide (C03) non associé, des produits contenant du perindopril (C09) non associé, et des produits contenant l’association perindopril+indapamide (C09 [3]). Dans notre analyse au niveau molécule, ces produits seront considérés comme trois molécules différentes.
Le recours à des indices bilatéraux
25Pour pallier le problème des molécules qui seraient disponibles en France et pas dans les pays comparés, ou vice versa, deux méthodes existent. Une première méthode consiste à calculer des indices sur un sous-échantillon de médicaments commun à tous les pays (indice global). Cette méthode présente un gros avantage dans l’interprétation des résultats. Elle permet en effet de comparer les indices de chaque pays mutuellement. Cependant, les tailles d’échantillon des médicaments variant considérablement d’un pays à un autre, cette méthode conduirait à calculer des indices sur un sous-échantillon trop réduit (moins de 60 médicaments) et risque de poser un problème de représentativité statistique. Une alternative à cette méthode consiste à travailler sur des échantillons bilatéraux. Cette deuxième méthode (indice bilatéral), moins contraignante en termes statistiques (le nombre d’observations est plus important dans le sous-échantillon commun), ne permet pas en revanche une comparaison globale des résultats. L’interprétation des indices sera donc bilatérale et toujours par rapport au pays de référence, ici la France. Au vu de la taille des sous-échantillons (tableau 2), c’est la méthode des indices bilatéraux qui a été retenue dans l’analyse de la dépense d’antihypertenseurs.
Résultats
26Le tableau 1 présente les indicateurs de consommation globale d’antihypertenseurs par pays. En termes de quantités consommées (exprimées en unités standards par habitant et en DDJ/1000 habitants/jour), la France utilise moins d’antihypertenseurs que l’Allemagne, l’Italie et le Royaume-Uni. En revanche, elle se caractérise par une dépense par habitant, un prix moyen par unité et par journée de traitement supérieurs aux autres pays. Notons que ces trois derniers indicateurs ne permettent pas de savoir si c’est le niveau des prix qui pénalise la France, ou sa structure de consommation d’antihypertenseurs.
Indicateurs de consommation globale d’antihypertenseurs
Indicateurs de consommation globale d’antihypertenseurs
27Afin d’affiner cette analyse, nous cherchons à comparer entre chaque pays et la France les caractéristiques des dépenses en médicaments antihypertenseurs. Pour cela, nous utilisons dans un premier temps des indices de prix et de volume, puis nous redécomposons l’indice de volume afin de faire apparaître les notions de quantités et de structures de consommation. Pour cela, nous travaillons sur des champs d’étude bilatéraux, constitués des molécules communes à deux pays comparés. Le tableau 2 présente les caractéristiques de ces champs d’étude bilatéraux.
Caractéristiques des champs d’études bilatéraux
Caractéristiques des champs d’études bilatéraux
28Les échantillons bilatéraux construits au niveau des molécules présentent une bonne représentativité, en termes de pourcentage des molécules (de 55 % à 78 %), en termes de pourcentage d’unités standards (de 83 % à 94 %), et en termes de pourcentage des dépenses (de 82 % à 96 %).
29Afin de comparer les dépenses entre pays, nous recourons classiquement aux indices de prix et de volume (Paasche et Laspeyres) qui sont calculés pour chaque pays avec comme référence la France (tableau 3).
Calcul des indices bilatéraux de prix et de volume (Paasche et Laspeyres)
Calcul des indices bilatéraux de prix et de volume (Paasche et Laspeyres)
30Les indices de prix sont tous inférieurs à 1, ce qui signifie que sur le champ des molécules communes à la France et à chacun des pays étudiés, les prix des médicaments en France sont toujours plus élevés que dans les autres pays. En termes d’indice bilatéral de volume, les résultats sont plus contrastés. Lorsque l’on valorise les quantités consommées par le système de prix français (indice de Laspeyres des volumes), l’Allemagne et l’Italie ont des dépenses supérieures à la France ; mais quand on valorise les quantités consommées par le système de prix du pays étranger (indice de Paasche des volumes), seule l’Italie a des dépenses supérieures à la France. Une analyse plus fine des volumes est donc nécessaire.
31Concernant le ratio indice de Paasche/indice de Laspeyres, il est systématiquement inférieur à 1 pour tous les pays. Ce dernier résultat est conforme aux données de la littérature sur ce sujet (Danzon et Chao, 2000). Il s’explique par le fait que chaque pays a tendance à plus consommer les molécules qui sont les moins chères dans ce pays.
32Le tableau 4 présente la décomposition de l’indice de valeur en un indice de quantité, de prix et de structure, ainsi que la décomposition de l’indice de structure selon les deux partitions présentées précédemment dans la partie « méthode » (classes ATC de niveau 2, d’une part, et partition entre molécules génériquées et non génériquées d’autre part).
Décomposition de l’indice de valeur
Décomposition de l’indice de valeur
33Quel que soit le niveau d’analyse retenu, les indices de valeur sont tous inférieurs à 1, ce qui signifie que sur le champ des molécules communes à la France et à chacun des pays étudiés, les dépenses de la France sont toujours plus élevées que celles des autres pays. Ceci est conforme aux résultats obtenus dans le tableau 1 : la France est le pays où les dépenses par habitant d’antihypertenseurs sont les plus élevées.
34Les résultats obtenus pour l’Allemagne, l’Espagne et le Royaume Uni (indices de structures inférieurs à 1) mettent en évidence une structure de consommation française plus défavorable en termes de dépenses par rapport à ces pays.
35Cette décomposition théorique est mise en parallèle de données descriptives par pays, sur la répartition de consommation d’antihypertenseurs par classe thérapeutique et selon la partition génériques/non génériques, présentées en annexe.
36Dans un premier temps, nous utilisons la partition des antihypertenseurs par classe ATC de niveau 2 pour mesurer les effets de structures interclasses thérapeutiques et intraclasses thérapeutiques.
37L’indice de structure interclasse thérapeutique est inférieur à 1 pour l’Allemagne et le Royaume-Uni, ce qui signifie que leur structure de consommation entre classes thérapeutiques est plus favorable que la structure française en termes de dépenses. En revanche, l’Espagne et l’Italie ont une répartition des consommations entre classes d’antihypertenseurs plus défavorable que celle de la France, c’est-à-dire qu’elle est plus orientée vers les classes thérapeutiques les plus chères.
38En intraclasses thérapeutiques, tous les indices de structures sont inférieurs à 1, ce qui signifie que tous les pays ont une structure de consommation plus favorable que celle de la France, lorsque l’on observe la répartition de leurs consommations à l’intérieur des différentes classes ATC de niveau 2.
39Dans un deuxième temps, nous explorons l’effet de structure en utilisant une partition des antihypertenseurs entre molécules génériquées et non génériquées.
40Les résultats présentés dans le tableau 4 mettent en évidence un indice de structure interclasse systématiquement inférieur à 1 ce qui signifie que la répartition des consommations d’antihypertenseurs entre génériques et non génériques est plus défavorable en France que dans les autres pays étudiés. À l’intérieur des classes génériques et non génériques, la répartition de la consommation de la France s’avère plus favorable que celle de l’Espagne ou de l’Italie, mais plus défavorable que celle de l’Allemagne ou du Royaume-Uni. Ces dernières constatations confortent celles observées dans la partition entre classes ATC de niveau 2 d’antihypertenseurs : lorsque l’on se positionne à l’intérieur des molécules génériquées (respectivement des princeps), on retrouve notamment les différences de consommation entre pays des classes ATC de niveau 2.
Discussion
41Les dépenses de médicaments antihypertenseurs en France se caractérisent par un coût par unité standard ainsi qu’un coût par habitant plus élevés que dans les autres pays européens. Grâce une décomposition inédite des dépenses de médicaments antihypertenseurs, nos résultats mettent en évidence une structure de consommation défavorable en France, à la fois du fait de la répartition des consommations entre les classes thérapeutiques d’antihypertenseurs, mais aussi entre génériques et princeps.
42Concernant la validité interne de nos résultats, deux limites peuvent être attribuées à notre source de données. En effet, les données de vente utilisées dans notre étude ne concernent que le circuit officinal. Or, la part en quantité et en valeur du circuit officinal dans les ventes totales de médicaments concernés est susceptible de différer selon les pays. De plus, les données utilisées sont des données de vente, elles ne traduisent ni les quantités délivrées, ni celles prescrites ou remboursées, et les prix utilisés sont des prix fabricants, qui ne reflètent pas les politiques de prix et de remboursement appliquées par les États. Enfin, nous n’avons pas d’information sur l’indication dans laquelle sont utilisés les traitements antihypertenseurs. Or, les indications de ces médicaments sont de plus en plus diversifiées. Une étude publiée en 2005 a montré que l’indication HTA représentait de 62 % (Royaume-Uni) à 78 % (France) du total des antihypertenseurs vendus (ou utilisés) (Fretheim et Oxman, 2005).
43Sur le plan de la méthode, le calcul des indices est basé sur des quantités consommées exprimées en unités standards. Or, cette unité a l’inconvénient de ne pas tenir compte du dosage des médicaments, contrairement aux quantités exprimées en DDJ (voir supra). Ensuite, le calcul des indices sur des champs communs bilatéraux fait perdre de la représentativité : dans notre étude, nous avons évalué l’importance du champ commun de la thérapeutique antihypertensive entre deux pays par le pourcentage que représente ce champ commun en termes de consommation exprimée en unité standard et en dépenses, dans chacun des deux pays concernés. Les échantillons bilatéraux construits au niveau « molécules » présentent néanmoins une bonne représentativité en termes de pourcentage des dépenses couvert (de 82 % à 96 % selon les pays). Enfin, dans la décomposition prix/volume/structure, une autre décomposition aurait été possible en partant d’un indice de Paasche des prix (contre un indice de Laspeyres dans cette étude). Cela aurait pu conduire à des résultats légèrement différents de ceux présentés ici.
44Sur le plan de la validité externe, les résultats obtenus dans notre étude sont cohérents avec les données de la littérature, pour les consommations d’antihypertenseurs en DDJ/ 1000 habitants et par jour (Fretheim et Oxman, 2005), en unités standards par habitant (Le Pen et al., 2007), en coût moyen par habitant, ainsi qu’en prix moyen d’une unité standard (Viens et al., 2007).
45La quantification des indices de structure met en évidence une structure de consommation entre les classes thérapeutiques d’antihypertenseurs défavorable pour la France, en termes de dépenses. Les données de la littérature confirment que la France a une consommation élevée en sartans, qui sont en 2009 la classe d’antihypertenseur la plus chère. Concernant la répartition de la consommation d’antihypertenseurs (en DDJ/1000 habitants/jour) dans dix pays incluant notamment la France, l’Allemagne et le Royaume Uni, l’étude de Fretheim (Fretheim et Oxman, 2005) a évalué que, dès 2000, le pourcentage d’utilisation des sartans non associés est le plus élevé en France (plus de 10 % contre moins de 5 % au Royaume-Uni). Dans l’étude de Viens (Viens et al., 2007), concernant la structure de consommation en DDJ/1000 habitants/jour entre 2000 et 2004, les sartans représentent 7 % des consommations au Royaume-Uni et 24 % en France. Enfin, l’étude de Wang (Wang et al., 2007), réalisée sur des données de 2004, confirme que le pourcentage de patients traités par sartans est plus élevé en France que dans les autres pays européens. À l’inverse, la France présente le plus faible recours aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). En 2009, nos résultats montrent que l’Italie et l’Espagne se caractérisent par une consommation de sartans supérieure à celle de la France, ce qui explique l’effet de structure interclasse ATC défavorable pour ces pays (respectivement 1.09 et 1.11). En revanche, le Royaume-Uni et l’Allemagne, qui présentent un indice de structure interclasse thérapeutiques inférieur à 1, se caractérisent par une consommation de sartans inférieure à celle de la France. Sur la question des sartans, il faut noter que la Haute Autorité de santé (HAS) a publié en 2008 une fiche de bon usage précisant que « les données cliniques actuelles ne permettent pas de différencier les IEC et les sartans en termes d’efficacité antihypertensive et d’impact sur la morbi-mortalité. Leurs effets indésirables sont comparables, en dehors d’une toux sèche, plus fréquente sous IEC mais cédant à l’arrêt du traitement. Les sartans étant plus coûteux que la plupart des IEC, la HAS recommande de prescrire un IEC en première intention et de réserver les sartans aux patients ayant une toux sous IEC ». Très récemment, en mai 2013, la HAS a rappelé que « la prescription d’un sartan en première intention est moins efficiente » que celle des trois autres classes (diurétiques, IEC, inhibiteurs calciques), compte tenu des prix constatés en juillet 2012 (Haute Autorité de santé, 2013).
46La décomposition de l’indice de structure met également en évidence une répartition des consommations entre molécules génériquées et non génériquées défavorable en France. Deux explications sont possibles : soit, à champ de molécules génériquées identique, la France consomme moins de molécules génériquées que les autres pays ; soit le champ des molécules génériquées est plus étroit en France que dans les autres pays. La mise en évidence de cet effet de structure important, défavorable pour la France, notamment en comparaison avec l’Allemagne, l’Espagne et surtout le Royaume-Uni, est cohérente avec les données de la littérature. La part de marché des médicaments génériques en volume a en effet été estimée en 2004 (Clerc et al., 2006) à 12 % en France, 41,1 % en Allemagne, 4 % en Italie, 9,1 % en Espagne et 49,3 % au Royaume-Uni. Une autre étude a analysé le profil de consommation pharmaceutique des antihypertenseurs dans plusieurs pays (Danzon et Furukawa, 2008) : elle met en évidence la faible commercialisation de génériques de molécules dont le brevet a expiré en France par rapport notamment à l’Allemagne ou à l’Espagne. En 2009, nos données relatives au taux de pénétration des molécules génériquées en volume par pays mettent en évidence des taux hétérogènes en fonction des pays : minimal en France (58 %) et maximal au Royaume-Uni (88 %). Ceci est à l’origine d’un effet de structure important, défavorable pour la France, notamment en comparaison avec l’Allemagne, l’Espagne et surtout le Royaume-Uni.
47Notre étude met en évidence des profils de consommation médicamenteuse différents en fonction des pays. Ce constat a été fait de façon plus large par Le Pen (2007) : dans son étude relative à la consommation médicamenteuse dans cinq pays européens, qui concernait les médicaments des voies digestives et métabolisme, du système cardiovasculaire et du système nerveux, il conclut à l’existence d’une « spécialisation ou de polarisation des marchés autour de classes leader qui sont spécifiques à chaque pays » (Le Pen et al., 2007). Dans le domaine des traitements de l’hypertension, il met également en évidence la « spécialisation » de la France sur les sartans, et celle de l’Allemagne sur les bêtabloquants, les diurétiques, les antagonistes calciques et les IEC, en termes de rang de classement des consommations exprimées en unités standards. Les principales hypothèses avancées dans la littérature pour expliquer la variabilité de la consommation médicamenteuse entre pays sont des facteurs exogènes, tels que la prévalence des pathologies, les recommandations de prescription (qui sont cependant homogènes pour les antihypertenseurs, du fait de sociétés savantes européennes), les politiques nationales relatives aux médicaments (à destination des prescripteurs, pharmaciens ou patients), mais aussi la promotion pharmaceutique, ainsi que plus largement des facteurs historiques, culturels et comportementaux (Walley et al., 2004 ; Fretheim et Oxman, 2005 ; Le Pen et al., 2007). Nous envisagerons dans le dernier paragraphe les facteurs liés aux politiques nationales relatives au médicament.
48Concernant les niveaux de prix, ils apparaissent particulièrement favorables dans les pays utilisant, pour fixer les prix, soit l’évaluation médico-économique (cas du Royaume-Uni), soit des prix de référence (cas de l’Allemagne). Concernant la structure de consommation, nos résultats montrent que c’est à la fois la structure de consommation entre classes thérapeutiques qui pénalise la France (notamment du fait d’une consommation importante de sartans), mais aussi la faible consommation de molécules génériquées. Sur le plan de la répartition des consommations entre classes thérapeutiques d’antihypertenseurs, on peut noter que les recommandations scientifiques de prise en charge de l’hypertension artérielle, rédigées au niveau européen, ne privilégient pas nettement une classe par rapport à une autre sur le plan de l’efficacité et des effets indésirables. Ce sont donc principalement les mesures incitatives mises en place au niveau des prescripteurs qui expliquent ces différences de structures de consommation. Notons que les deux pays présentant la structure de consommation globalement la plus favorable (Allemagne et Grande-Bretagne), à la fois sur le plan des classes thérapeutiques et des génériques, se caractérisent par un système d’enveloppes budgétaires fermées pour la prescription de médicaments.
49Cet article, qui présente un modèle inédit de décomposition des dépenses pharmaceutiques, met donc en évidence l’impact sur les dépenses pharmaceutiques des modalités de fixation des prix des médicaments, mais aussi de la définition du périmètre des médicaments génériques, ainsi que des mesures incitatives dans le domaine de l’utilisation des génériques et des recommandations de prescription.
Décomposition de l’indice de valeur en un effet prix, quantités et structure, en partant d’un indice de Laspeyres des prix
50Nous détaillons ici les expressions des indices de prix, de structures interclasses et intraclasses et de quantités, quand la décomposition est opérée en considérant un indice de Laspeyres des prix. En partant d’un indice de Paasche des volumes, les formules sont semblables à celles présentées infra, aux choix des quantités et des prix de référence près.
51En comparaison géographique, l’indice de valeur s’écrit :
53où pi,? et pi,F sont les prix du médicament i respectivement à l’étranger et en France, et qi,? et qi,F sont les quantités du médicament i, exprimées en unités standards, respectivement à l’étranger et en France, et standardisées sur les populations des pays.
54Étape 1 : Décomposition de l’indice de valeur en un indice de Laspeyres des prix et un indice de Paasche des volumes.
56Le premier facteur est un indice de Laspeyres des prix rapportant les dépenses étrangères – valorisées par les quantités françaises – aux dépenses françaises. Il permet d’isoler, dans la comparaison, l’effet propre des prix étrangers relativement aux prix français, en considérant comme référence les quantités françaises.
57Le deuxième facteur est un indice de Paasche des volumes rapportant les dépenses étrangères aux dépenses françaises – celles-ci étant valorisées par les prix étrangers. Il permet d’isoler, dans la comparaison des dépenses, l’effet propre des volumes étrangers relativement aux volumes français, en considérant comme référence les prix étrangers.
58Étape 2 : Décomposition de l’indice de Paasche des volumes en un indice de structure et un indice de quantité.
59En standardisant la quantité de chaque molécule i par la quantité totale de molécules dans le pays considéré dans l’indice de Paasche des volumes, on obtient :
61Avec,
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la part de marché en quantité d’antihypertenseurs à l’étranger.
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la part de marché en quantité d’antihypertenseurs en France.
64Le premier facteur est un indice de structure comparant la structure de consommation entre la France et le pays étranger, avec comme système de prix de référence celui du pays étranger.
65Le deuxième facteur est un indice de quantités qui rapporte les quantités totales du pays étranger aux quantités totales françaises.
66Étape 3 : décomposition de l’effet de structure en un indice intraclasse et un indice interclasse
67La décomposition de l’effet de structure en un indice interclasse et un indice intraclasse s’appuie sur la détermination des parts de marché des différentes classes d’antihypertenseurs.
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la part de marché du médicament i dans la classe k à l’étranger.
70
la part de marché du médicament i dans la classe k en France.
71L’indice de structure intraclasse compare, entre la France et le pays étranger, la structure de consommation à l’intérieur des classes k définies. Pour cela, il fixe un système de prix (prix étranger) ainsi qu’une structure de consommation interclasse (celle du pays étranger). Si la structure de consommation au sein d’une classe k est similaire en France et dans le pays étranger, alors le rapport tendra vers 1. Un rapport inférieur à 1 traduit le fait que la structure de consommation française intraclasse est plus défavorable en termes de dépenses, c’est-à-dire plus orientée vers des produits plus coûteux, que dans le pays étranger.
72L’indice de structure interclasse compare, entre la France et le pays étranger, la structure de consommation entre les classes k définies. Pour cela, il fixe un système de prix (prix étranger), et une structure de consommation intraclasse (celle de la France). Ce rapport est égal à 1 lorsque les parts de marché de chaque classe sont identiques dans le pays étranger et en France. Ce rapport est inférieur à 1 si les classes ayant un prix moyen plus faible représentent une plus forte proportion de la consommation à l’étranger qu’en France.
Notes
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[*]
Willy Thao Khamsing, bureau Dépenses de santé et relations avec l’Assurance maladie (DREES) au moment de la rédaction de l’article.
Blandine Juillard-Condat, maître de conférences, praticien hospitalier, UMR 1027 (INSERM, université Toulouse III). -
[1]
Prenant comme quantités de référence dans l’indice de prix les quantités françaises, quel que soit le pays étranger étudié, aux différences de champs communs bilatéraux près, la première méthode permet, à partir de l’indice de Laspeyres des prix du pays A relativement à la France, d’une part, et de celui du pays B relativement à la France, d’autre part, de comparer A à B en termes de prix. Au contraire, en partant d’un indice de Paasche des prix (deuxième méthode), la comparaison des pays étrangers 2 à 2 n’est plus possible en termes de prix, mais l’est en termes de volume, ou de structure. Choisir la première méthode plutôt que la deuxième revient donc à privilégier, dans la comparaison entre pays étrangers, les prix par rapport aux effets de volume ou de structure.
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[2]
Sauf pour la classe C09 des médicaments du système rénine angiotensine, où nous avons séparé les inhibiteurs de l’enzyme de conversion des sartans et les inhibiteurs de rénine, ces deux dernières classes étant plus récentes.
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[3]
C09 couvre les IEC et les sartans, associés ou non.
