Introduction

1En France, les dépenses de médicaments antihypertenseurs ont dépassé deux milliards d’euros en 2010, soit 10 % du marché total du médicament en ville. Récemment, la Haute Autorité de santé (HAS) a rappelé le caractère efficient du traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle, comparativement à un placebo, dans la mesure où ce traitement est plus efficace et moins coûteux que l’évolution naturelle de la maladie. En effet, l’hypertension artérielle (HTA), qui se définit par une élévation permanente de la pression artérielle (supérieure ou égale à 140 mm Hg pour la pression artérielle systolique, et/ou supérieure ou égale à 90 mm Hg pour la pression artérielle diastolique [1]), est un facteur de risque dans la survenue des maladies cardiovasculaires (accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque...).

2Même si l’efficience du traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle est démontrée, le niveau de dépenses atteint ainsi que son évolution rapide légitiment que l’on s’intéresse à la consommation d’antihypertenseurs en France. Les données disponibles sur ce sujet se révèlent parfois contradictoires.

3Les analyses annuelles de l’évolution des dépenses pharmaceutiques en ville présentées dans les Comptes nationaux de la santé font apparaître tous les ans depuis plus de dix ans des classes d’antihypertenseurs dans le palmarès des dix classes thérapeutiques qui contribuent le plus à l’augmentation des dépenses (successivement inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC], sartans seuls puis associés). Néanmoins, sur les cinq dernières années, on retrouve également des antihypertenseurs au sein des classes qui contribuent le plus à la diminution des dépenses (successivement antihypertenseurs d’action centrale, antagonistes calciques, IEC et sartans).

4Une étude sur la prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle en France (Frérot et al., 1999) conclut qu’entre 1992 et 1996, « les caractéristiques de la prescription des hypotenseurs ont peu changé chez les généralistes ; seul le coût par boîte de médicament a augmenté ». En revanche, une autre étude relative à l’évolution des traitements de l’hypertension artérielle entre 2000 et 2006 (Samson et al., 2007) a mis en lumière une augmentation importante du volume d’antihypertenseurs prescrits, liée à des facteurs épidémiologiques (obésité, diabète, vieillissement…), mais également à un élargissement des conditions de prescription des antihypertenseurs, notamment dans le contexte d’une prise en charge du risque cardiovasculaire global. Cette étude met aussi en évidence l’impact des génériques sur le coût moyen du traitement, ainsi que l’évolution de la structure de consommation des antihypertenseurs qui, à l’image d’autres classes thérapeutiques, s’oriente en permanence vers de nouvelles molécules plus coûteuses. Sur ce dernier point, il faut souligner l’explosion de l’arsenal thérapeutique utilisé dans l’hypertension artérielle : depuis les années 1970, où seuls les antihypertenseurs centraux, les diurétiques et les bêtabloquants existaient, trois nouvelles classes pharmacologiques sont apparues : les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les sartans.

5Les facteurs cités agissent à la fois sur le prix, les quantités et la structure de consommation des antihypertenseurs. Leur combinaison aboutit à une croissance des dépenses d’antihypertenseurs continue depuis trente ans, avec au final des dépenses multipliées par cinq entre 1980 et 2010.

6L’analyse de l’évolution des dépenses d’antihypertenseurs en France sur une période de trente ans constitue un travail inédit en France. Notre approche de ces données sera tout d’abord descriptive. Dans un deuxième temps, le caractère longitudinal des données se prête à une approche analytique que nous envisagerons sous la forme d’une décomposition prix/volume. Cette approche analytique soulève des questions méthodologiques spécifiques, notamment du fait du fort renouvellement des produits, et nécessite la constitution d’hypothèses pour la prise en compte des nouveaux médicaments dans le calcul des indices de prix et de volume.

7Enfin, les résultats mis en évidence dans ces deux approches, descriptive et analytique, seront mis en parallèle avec l’évolution sur la période étudiée du contexte scientifique (évaluation des médicaments, recommandations de bonnes pratiques cliniques) et économique (politiques de régulation des dépenses pharmaceutiques).

Données

8Un appariement original de deux sources, les données de la Direction de la prévision et les données du Groupement pour l’élaboration et la réalisation de statistiques (GERS) [2], a permis de réaliser les analyses rétrospectives du marché des antihypertenseurs sur une période très longue, allant de 1980 à 2010.

9Le GERS collecte des informations sur les ventes en France de médicaments sur le secteur de la médecine de ville et le secteur hospitalier. Ces données permettent d’avoir des informations sur les prix, les quantités vendues et donc sur le chiffre d’affaires au niveau le plus fin de la nomenclature des produits pharmaceutiques (code CIP pour la ville, code UCD pour l’hôpital). Pour les besoins de cette étude, seules les ventes ambulatoires relatives aux antihypertenseurs ont été conservées sur la période 1997-2010 [3]. La mobilisation de la base pharmacie de la Direction de la prévision [4] nous a permis d’élargir la période d’étude. Cette base longitudinale fournit des informations de ventes comparables aux données du GERS, mais sur une période différente, puisqu’elle couvre la période 1980-1997. Portant sur le champ des médicaments remboursables, elle indique pour chaque présentation son code CIP, sa classe thérapeutique (selon la classification du Vidal), et pour chacune des années recensées dans la base le chiffre d’affaires hors taxes et toutes taxes comprises, ainsi que les quantités vendues [5]. À nouveau, seules les ventes d’antihypertenseurs en ville ont été conservées [6].

10La base de données finale, résultant de l’appariement des données de la Direction de la prévision et des données du GERS, a été structurée selon la classification Ephmra disponible dans la base du GERS. Les produits présents dans la base de la Direction de la prévision mais absents dans les données du GERS ont été rattachés à la classe Ephmra correspondant à leur mécanisme d’action antihypertenseur.

11L’Enquête permanente sur la prescription médicale (EPPM), réalisée par IMS-Health, a été utilisée afin d’étudier plus finement les comportements de prescription d’antihypertenseurs des médecins au cours de la période allant de septembre 2009 à août 2010. Elle a pour objet de suivre de manière détaillée l’évolution des prescriptions des médecins libéraux en France. Chaque trimestre, 835 médecins (dont 435 spécialistes) sont interrogés pendant sept jours consécutifs. Chaque année, l’EPPM inclut les ordonnances d’environ 2 000 praticiens médecins généralistes ou spécialistes exerçant en pratique libérale en France métropolitaine. Elle enregistre le(s) diagnostics(s) d’une prescription médicamenteuse ainsi que des informations complémentaires telles que la date et le lieu de la séance, le sexe, l’âge et la profession du patient. Les résultats bruts sont ensuite redressés afin de les étendre à l’ensemble des médecins français. Les données présentées dans cette étude sont les données après redressement proposé par IMS-Health. Le taux de redressement étant élevé, les résultats doivent être considérés avec prudence.

Méthodes

12Pour décomposer la croissance en valeur (euro) entre ce qui relève d’une croissance des prix d’une part et d’une croissance des volumes d’autre part, nous recourons classiquement aux indices de Paasche et de Laspeyres. Toutefois, dans le cas particulier du médicament, compte tenu des apparitions et des disparitions récurrentes de nouveaux produits, certaines options méthodologiques sont à prendre : nous les rappelons ci-dessous brièvement.

13La dynamique de la valeur (en euros) C des ventes d’antihypertenseurs peut être décomposée entre ce qui relève de la dynamique des prix, d’une part, et de ce qui relève de la dynamique des volumes (ou quantités) d’autre part. En effet, le taux de croissance C_{t / t-1} des ventes d’antihypertenseurs entre l’année t – 1 et t l’année s’écrit :

14

15avec p_i,t le prix d’une présentation i l’année t et q_i,t les quantités achetées. Par un petit jeu d’écriture, C_{t / t-1} s’écrit aussi comme le produit suivant :

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17Le premier facteur P_{t / t-1} est l’indice de Paasche des volumes. Cet indice rapporte la valeur des ventes d’une période donnée à la valeur fictive des ventes de l’année précédente et des prix de l’année courante. Les prix étant figés, cet indice mesure bien l’effet de l’augmentation des volumes uniquement. Le deuxième facteur L_{t / t-1} est l’indice de Laspeyres des prix. Cet indice rapporte la valeur fictive des ventes calculées à partir des quantités de l’année précédente et des prix de l’année courante à la valeur des ventes de l’année précédente. Les volumes étant figés, cet indice mesure bien l’effet d’une augmentation des prix uniquement.

18Une période d’étude large permet d’observer l’apparition de nouveaux produits sur le marché des antihypertenseurs. Mais comment prendre en compte ces nouveaux produits dans le calcul des indices de Paasche et de Laspeyres ? En particulier, quelles valeurs q_t-1 et p_t-1 attribuer à un produit qui apparaît à la date t et donc pour lequel les quantités q_t-1 et p_t-1 ne sont a priori pas définies ? Face à ce problème, plusieurs approches sont habituellement retenues.

19La première consiste à supposer que l’apparition d’un nouveau produit correspond pour ce produit à un choc sur le prix. C’est pourquoi on suppose qu’à la date t – 1 précédant l’apparition du nouveau produit, le prix de celui-ci est nul tandis que son volume a déjà la même valeur qu’à la date ultérieure t. Au final, dans cette première approche, on suppose, pour la prise en compte des nouveaux produits dans le calcul des indices de Paasche et de Laspeyres, que p_t-1 = 0 et q_t-1 = q_t. Cette approche consiste à supposer que les nouveaux produits se substituent aux anciens.

20La deuxième approche est symétrique de la première. Elle consiste à supposer que l’apparition d’un nouveau produit correspond pour ce produit à un choc sur le volume. C’est pourquoi on suppose qu’à la date t – 1 précédant l’apparition du nouveau produit, le volume de celui-ci est nul tandis que son prix a déjà la même valeur qu’à la date ultérieure t. Au final, dans cette deuxième approche, on suppose, pour la prise en compte des nouveaux produits dans le calcul des indices de Paasche et de Laspeyres, que q_t-1 = 0 et p_t-1 = p_t. Cette approche revient à supposer que les nouveaux produits ne sont pas substituables aux anciens, et qu’ils constituent une « nouvelle offre ».

21La troisième approche consiste à décaler l’arrivée d’un nouveau produit d’une année afin de pouvoir bénéficier des volumes et des prix réellement constatés la première année d’introduction comme historique des volumes et des prix. Cette approche est celle utilisée par l’INSEE (Direction des statistiques démographiques et sociales de l’INSEE, 1998) pour le calcul de l’indice de Laspeyres des prix ; elle se rapproche de l’hypothèse de choc sur les volumes, à cela près qu’elle induit un décalage d’un an dans la prise en compte des nouveaux produits, et qu’elle prend comme volumes historiques les volumes réellement constatés la première année et non un volume nul comme dans le cas du choc sur les volumes.

22En reprenant les expressions des indices de Paasche P_{t / t-1} et de Laspeyres L_{t / t-1}, on peut montrer qu’assez logiquement, la première approche (choc sur le prix) aura un impact positif sur l’indice de Laspeyres (indice de prix) : l’indice de Laspeyres calculé sous l’hypothèse de choc sur le prix sera plus élevé que celui calculé sous l’hypothèse de choc sur le volume, la différence entre les deux mesurant l’impact de l’arrivée des nouveaux produits. À l’inverse, l’hypothèse de choc sur le volume aura un impact positif sur l’indice de Paasche (indice de volumes).

23Au final, nous choisissons de mettre en œuvre la première et la deuxième approches (choc sur le prix et choc sur le volume), afin d’encadrer les variations réelles des volumes et des prix, qui sont en fait comprises entre les valeurs extrêmes qui correspondent aux cas polaires des deux hypothèses effectuées sur l’impact des nouveaux produits.

Résultats

24Le graphique 1 présente l’évolution de la dépense en médicaments antihypertenseurs en France entre 1980 et 2010. Entre 1980 et 2010, le marché des antihypertenseurs a connu une forte croissance : il est passé de 402 millions d’euros [7] en 1980 à 2138 millions d’euros en 2010, soit une croissance annuelle moyenne de +5,7 % par an [8]. Derrière ce rythme moyen modéré se cache une croissance annuelle du marché relativement régulière. En l’espace de trente ans, le rythme de croissance connaît deux sauts. Le premier, assez modéré, intervient en 1984 et correspond à l’arrivée des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sur le marché deux ans plus tôt, soit en 1982. Le deuxième, plus important, survient en 1998 : ce décrochage s’explique par l’introduction des sartans, une nouvelle classe thérapeutique apparue en 1995.

Graphique 1

Évolution de la dépense par classe d’antihypertenseurs en France sur la période 1980-2010 (en euros constants 2010)

Évolution de la dépense par classe d’antihypertenseurs en France sur la période 1980-2010 (en euros constants 2010)

25L’évolution de la dépense globale est ensuite décomposée afin de faire apparaître l’impact de l’évolution des prix et des volumes sur la dépense totale. Le graphique 2 présente l’évolution de l’indice de Paasche des volumes, et le graphique 3 présente l’évolution de l’indice de Laspeyres des prix. Dans les deux cas, deux courbes sont présentées, en fonction de l’hypothèse retenue pour prendre en compte les nouveaux médicaments (choc sur les prix ou choc sur les volumes). Les indices présentés dans les graphiques 2 et 3 sont exprimés en base 100-1980. D’après ces indices, la croissance en valeur semble surtout liée aux variations des quantités : ils mettent en effet en évidence sur la période étudiée une croissance des volumes associée à une tendance à la baisse des indices de prix. Selon la façon de prendre en compte l’apparition des nouveaux produits, l’indice de volume est multiplié par 6 ou 13 (graphique 2), alors que l’indice des prix passe de 1 à 0,8 ou 0,3 (graphique 3).

Graphique 2

Évolution de l’indice de Paasche des volumes

Évolution de l’indice de Paasche des volumes

Graphique 3

Évolution de l’indice de Laspeyres des prix

Évolution de l’indice de Laspeyres des prix

26L’évolution de l’indice de Paasche des volumes montre une croissance régulière des volumes d’antihypertenseurs consommés (à prix constants). Le graphique 4 met en évidence la déformation de la structure de consommation des antihypertenseurs des classes thérapeutiques les plus anciennes vers les plus récentes. En 1980, le marché est fortement dominé par les diurétiques qui représentent 45 % des ventes. Les antihypertenseurs centraux et les bêtabloquants représentent chacun 27 % des ventes cette même année. Trente ans plus tard, ces trois classes représentent moins de 20 % des ventes totales d’antihypertenseurs.

Graphique 4

Structure du marché des antihypertenseurs en France entre 1980 et 2010

Structure du marché des antihypertenseurs en France entre 1980 et 2010

27Les données de l’enquête EPPM confirment ces tendances (tableau 1) : les sartans arrivent en tête des classes thérapeutiques les plus prescrites dans le traitement de l’hypertension artérielle en 2009-2010. Ils sont présents dans 28 % des prescriptions, devant les bêtabloquants (20 %), les IEC et les inhibiteurs calciques (17 %).

Tableau 1

Répartition des prescriptions d’antihypertenseurs par classe

I100 Hypertension essentielle primitive Nombre de prescriptions septembre 2009 - août 2010 (milliers) Nombre de prescriptions septembre 2009 - août 2010 (%) Antagoniste de l’angiotensine II (Sartans) 17 352 28 % Bêtabloquants 12 563 20 % Inhibiteur de l’enzyme de conversion 10 252 17 % Inhibiteur calcique 10 270 17 % Diurétiques 7 300 12 % Antihypertenseurs 4 000 6 % Total 61 373 100 %

Répartition des prescriptions d’antihypertenseurs par classe

28Une autre caractéristique de l’évolution de la prescription des antihypertenseurs est le développement des bithérapies en prise unique (graphique 5). Cette évolution peut être mise en évidence en confrontant les résultats obtenus sur les données EPPM 2009-2010 avec ceux obtenus en 1996 (Frérot et al., 2000) : la proportion de prescription des bithérapies en prise unique est passée de 7,8 % en 1996 à 22,9 % en 2010, principalement au détriment des bithérapies avec plusieurs présentations (43 % en 1996 à 30 % en 2007). La fréquence des monothérapies est relativement stable sur la période étudiée (49,2 % en 1996 et 47,1 % en 2010).

Graphique 5

Évolution des traitements de l’hypertension artérielle entre 1996 et 2010

Évolution des traitements de l’hypertension artérielle entre 1996 et 2010

Discussion

29Notre étude met en évidence la croissance forte du marché des antihypertenseurs en France sur la période 1980-2010 (taux de croissance annuel moyen de 5,7 %). L’analyse de cette croissance montre qu’elle s’explique par une augmentation des volumes, les prix unitaires étant en baisse sur la période. Cette croissance des volumes cache une modification profonde de la structure de consommation des antihypertenseurs au profit des classes thérapeutiques les plus récentes, et donc les plus coûteuses (inhibiteurs calciques et IEC, puis sartans). Cette transformation, mise en évidence à travers l’évolution des ventes, est confirmée par les résultats d’une enquête de prescription : en 2009-2010, les sartans arrivent en tête des molécules les plus prescrites dans le traitement de l’hypertension artérielle. Parallèlement, le marché des associations fixes d’antihypertenseurs se développe fortement, principalement au détriment des bithérapies avec plusieurs présentations.

30Après quelques éléments de discussion concernant la tendance à la baisse de l’indice de prix des antihypertenseurs sur la période étudiée, nous envisagerons les facteurs susceptibles d’expliquer la croissance des volumes d’antihypertenseurs consommés : d’une part, les facteurs explicatifs de l’augmentation des quantités, d’autre part, les facteurs explicatifs de la modification de la structure de consommation de cette classe thérapeutique.

31Notre étude met en évidence une tendance globale à la baisse de l’indice de prix sur la période étudiée ; cette décroissance régulière s’observe à la fois sous l’hypothèse de choc sur les prix et de choc sur les volumes. Cette décroissance est conforme à l’évolution générale de l’indice de prix des médicaments en France [9]. Elle s’explique notamment par l’arrivée progressive sur la période étudiée de médicaments génériques, dans la mesure où ces médicaments se caractérisent par un prix inférieur au prix des médicaments princeps. Plusieurs éléments expliquent cette croissance : extension du périmètre des molécules concernées et mise en place de mesures incitatives.

32• Tout d’abord, sur la période étudiée, de plus en plus de brevets tombent dans le domaine public ; les classes thérapeutiques sont concernées les unes après les autres en fonction de leur ancienneté. La dernière classe génériquée est celle des sartans : les premiers génériques de cette classe ont été commercialisés au cours de l’année 2010 et ne concernaient qu’une seule molécule de cette classe. Il faut également souligner l’impact de la proportion de molécules génériquées au sein d’une classe : tant qu’il reste une molécule non génériquée, elle tend à capter une part de prescription importante au sein de la classe. Ce phénomène a notamment été mis en évidence dans d’autres classes thérapeutiques, comme les inhibiteurs de pompe à protons (IPP) ou encore les statines, et semble particulièrement développé en France (Sabban et Courtois, 2007) : ainsi, en 2006, alors que l’oméprazole est la seule molécule génériquée au sein des IPP, elle représente 32 % de la consommation en France contre 75 % en Espagne ; concernant la classe des statines, les deux molécules génériquées en 2006 (pravastatine et simvastatine) représentent 50 % de la consommation en France contre 80 % en Allemagne. Sur la période 2004-2008, alors que des génériques « majeurs » sont commercialisés dans chacune de ces deux classes (oméprazole, simvastatine, pravastatine), on observe en France une stagnation de la prescription des molécules génériquées dans ces classes, et au contraire une progression de la prescription des molécules non génériquées (Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, 2008). Sur les IPP, les résultats sont les suivants : 50% des boîtes sont prescrites dans le répertoire en 2006, et ce pourcentage est en baisse de cinq points en 2007.

33• Ensuite, les mesures incitatives mises en place par l’Assurance maladie expliquent également l’essor des médicaments génériques. Certaines de ces mesures concernent les professionnels : c’est le cas du droit de substitution accordé aux pharmaciens, et dans une moindre mesure des incitations à la prescription des médecins en dénomination commune internationale. D’autres mesures sont à destination des patients : c’est le cas de la dispense d’avance de frais conditionnée à l’acceptation de la délivrance de médicaments génériques, ou encore des tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR) qui constituent des prix de référence pour le remboursement : tous les médicaments appartenant à un groupe générique soumis à un TFR sont remboursés à ce tarif, y compris le princeps. Par ailleurs, même en l’absence de TFR, le prix des médicaments génériques est également régulé en France par les dispositions qui lient le niveau de prix des médicaments à leur niveau d’amélioration du service médical rendu : les génériques étant par définition des médicaments n’apportant pas d’amélioration du service médical rendu, leur inscription au remboursement est conditionnée à l’existence d’une économie dans les coûts de traitement. Ce principe explique que les prix des génériques sont systématiquement inférieurs aux prix des princeps ; il faut également ajouter à cela une augmentation régulière de l’écart de prix entre princeps et génériques (décote de 40 %, puis de 50 % et même 55 %).

34L’analyse fine de l’évolution de l’indice de Laspeyres des prix montre que s’il est construit sous l’hypothèse d’un choc sur le prix, il fait apparaître les augmentations de prix liées à l’arrivée de nouveaux traitements. Ainsi, en 1984, l’arrivée des IEC plus chers que les autres antihypertenseurs déjà présents sur le marché entraîne une augmentation des prix. L’arrivée des sartans en 1998 a le même effet sur l’indice des prix. Ces décrochages successifs de l’indice de Laspeyres construit sous l’hypothèse d’un choc sur les prix traduisent une évolution de la structure de la consommation des antihypertenseurs. Cette déformation explique aussi en partie la croissance régulière de l’indice de Paasche, qui traduit l’évolution des volumes à prix constants. Plusieurs phénomènes peuvent en effet contribuer à la croissance des volumes : l’augmentation des quantités consommées et la déformation de la structure de consommation. Nous envisagerons successivement ces deux facteurs.

35Concernant la croissance des quantités d’antihypertenseurs consommés, plusieurs facteurs explicatifs peuvent être identifiés : l’augmentation du nombre de patients traités, l’extension des indications de cette classe thérapeutique au-delà de l’hypertension artérielle, et enfin l’évolution des recommandations cliniques d’instauration des traitements antihypertenseurs et d’associations de ces traitements.

36• Tout d’abord, la croissance du nombre de patients traités a été évaluée en France, sur la période 2000-2006, à +3,4 % par an en moyenne (Samson et al., 2007). Ce chiffre est donc inférieur à la croissance des dépenses d’antihypertenseurs, évalué sur la période d’étude à +5,7 %.

37• Soulignons également que notre étude s’intéresse à la consommation de médicaments antihypertenseurs, toutes indications thérapeutiques confondues. Or, les médicaments antihypertenseurs ont des indications dans d’autres pathologies cardiovasculaires (angor, troubles du rythme, œdèmes…). Et les indications thérapeutiques des antihypertenseurs ne cessent de s’élargir : les premières indications dans l’insuffisance cardiaque sont apparues au milieu des années 1980 ; dans le post-infarctus du myocarde et dans la néphropathie diabétique au début des années 1990 ; dans la réduction du risque cardiovasculaire au début des années 2000. Or, les pathologies correspondantes présentent également une prévalence en croissance forte, ce qui participe également à l’augmentation des quantités d’antihypertenseurs consommées.

38• Dans le domaine du traitement de l’hypertension artérielle, l’interprétation des données épidémiologiques et leur impact sur les consommations d’antihypertenseurs nécessite de s’intéresser aux critères d’instauration des traitements antihypertenseurs. La définition des critères a en effet un impact majeur sur les dépenses de cette classe thérapeutique : une étude suédoise (Johannesson et al., 1991) montre que le simple fait de modifier le seuil d’instauration d’un traitement antihypertenseur d’une pression artérielle de 100 mm Hg à 95 mm Hg augmente les coûts de prise en charge de l’hypertension artérielle de 50 %. En France, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) puis la Haute Autorité de santé (HAS) ont publié successivement trois textes de recommandations en 1997, 2000 et 2005 [10], qui concernent notamment les conditions d’initiation d’un traitement antihypertenseur. Au début de la période étudiée, dans les années 1980, l’instauration d’un traitement antihypertenseur est décidée sur la base des seuls chiffres tensionnels. En 1997, c’est officiellement un critère combinant l’âge et un niveau de pression artérielle qui permet de prendre la décision de mise sous traitement antihypertenseur ; à partir de 2000, l’initiation d’un traitement antihypertenseur repose à la fois sur les valeurs de pression artérielle et sur l’évaluation du risque cardiovasculaire global ; ces deux paramètres combinés permettent de déterminer si le risque cardiovasculaire est faible, moyen ou élevé. Cette modification des critères d’instauration du traitement antihypertenseur conduit à un élargissement de la population potentiellement traitée, et par conséquent à une augmentation des quantités d’antihypertenseurs consommées.

39La modification de la structure de consommation des antihypertenseurs a été mise en évidence dans de nombreux pays. Dans la majorité des cas (Hemmelgarn et al., 2008 ; Nelson et Knapp, 2000), les tendances sont les mêmes que celles observées dans notre étude : augmentation successive des consommations d’inhibiteurs calciques, puis d’IEC, puis de sartans, et impact majeur de l’effet de structure sur la croissance des dépenses d’antihypertenseurs. Dès 1987, une étude allemande (Bock, 1987) montre que les dépenses d’antihypertenseurs ont augmenté de plus de 40 % entre 1981 et 1984, et que les deux tiers de cette augmentation sont imputables à l’effet de structure (augmentation des prescriptions d’IEC au détriment des classes thérapeutiques plus anciennes et moins chères). Une étude néo-zélandaise (Kawachi et Malcom, 1989) met en évidence une augmentation de 46 % du coût par prescription d’antihypertenseur entre 1981 et 1987, cette augmentation étant imputable pour moitié au changement des pratiques de prescription et pour moitié à l’arrivée de nouvelles molécules (principalement IEC et inhibiteurs calciques). Une étude réalisée en Grande-Bretagne (Blak et al., 2009) montre qu’entre 1994 et 1995, 62 % de l’augmentation du coût moyen du traitement antihypertenseur constatée par patient est imputable à un effet de structure ; en 2004, la même analyse montre que la modification de la structure de prescription n’explique plus que 57,2 % de l’augmentation constatée par rapport à l’année précédente. Cette dernière étude souligne l’impact du comportement des prescripteurs sur cet effet de structure. Or, le comportement des prescripteurs est lui-même influencé notamment par les recommandations de prescription nationales (Psaty et al., 1995), même si cet effet est controversé (Milchak et al., 2004), et par les mesures incitatives mises en place pour guider la prescription médicamenteuse.

40Aux États-Unis, la publication en 2002 des résultats de l’étude ALLHAT, mettant en évidence l’équivalence entre les diurétiques thiazidiques, les IEC et les inhibiteurs calciques, s’est accompagnée dès 2003 d’une augmentation de la prescription des diurétiques (Stafford et al., 2006). Malgré cette croissance en 2003, les diurétiques thiazidiques ne sont pas les médicaments antihypertenseurs les plus prescrits aux États-Unis, contrairement aux recommandations américaines. D’après les auteurs, quatre facteurs expliquent ce point : la prescription des diurétiques en première intention n’est pas universellement acceptée (la perspective alternative est que toutes les classes d’antihypertenseurs sont équivalentes) ; la tolérance à long terme des diurétiques, notamment sur le plan métabolique, est discutée ; les IEC et inhibiteurs calciques sont indiqués chez des patients pour lesquels les diurétiques sont contre-indiqués ou présentant certaines comorbidités, mais ne concerneraient pas plus de 30 % d’entre eux (Gu et al., 2006) ; enfin les IEC et les inhibiteurs calciques sont de nouvelles classes thérapeutiques faisant l’objet de plus de publicité. En 2010, une autre étude a mesuré la conformité des pratiques aux résultats de l’étude ALLHAT, après leur intégration dans les recommandations nationales (Stafford et al., 2010) : cette étude a mis en évidence l’impact positif sur la conformité des prescriptions d’un programme d’accompagnement des prescripteurs. D’autres études démontrent l’impact des mesures incitatives sur la consommation d’antihypertenseurs. En Grande-Bretagne, où les sartans sont positionnés en cas d’échec des autres traitements et où les médecins bénéficient d’incitations financières pour l’utilisation des médicaments les moins coûteux à efficacité équivalente, cette classe thérapeutique ne représente en moyenne, entre 1995 et 2004, que 9,3 % des dépenses d’antihypertenseurs (Blak et al., 2009), contre environ 20 % en France. En Suède, une réévaluation complète de la classe des antihypertenseurs a été conduite en 2008, sur la base des ratios coût/efficacité : cette réévaluation a abouti à des restrictions de remboursement pour certaines molécules. L’impact estimé de ces mesures est une réduction de 4,7 % de la dépense totale en antihypertenseurs, avec notamment une diminution de 24 % des instaurations de traitement par sartans (Wettermark et al., 2010).

41La modification de la structure de la consommation des antihypertenseurs en France doit donc être mise en parallèle avec l’évolution des preuves scientifiques et des recommandations cliniques, mais aussi avec les mesures incitatives mises en place.

42En 1997, en France, seuls les diurétiques et les bêtabloquants sont clairement recommandés en première intention, car c’est pour ces deux classes que la capacité du traitement antihypertenseur médicamenteux à prévenir les événements cardiovasculaires est la mieux démontrée. En 2000, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont également proposés en première intention, bien qu’il soit rappelé que « les données probantes concernant les diurétiques ou les bêtabloquants sont encore actuellement les plus nombreuses ». En 2005, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II sont également utilisables en première intention ; ce sont donc cinq classes d’antihypertenseurs qui sont proposées en première intention (HAS, 2005). À l’image des données internationales, une étude a mis en évidence, en France, le faible impact des recommandations cliniques sur le comportement de prescription des médecins généralistes, dans le cadre de la prise en charge de l’hypertension artérielle (Meneton et al., 2011). Une autre enquête française réalisée en 1999 (Fender et al, 2001) a montré que 68 % des malades présentant une pathologie susceptible d’induire le choix préférentiel d’une classe thérapeutique ont bénéficié de la prescription adaptée ; selon cette même étude, 47 % des patients traités pour une hypertension en France seraient mal contrôlés.

43Les nouvelles classes thérapeutiques apparues sur le marché sur la période étudiée ont donc systématiquement été positionnées en première intention dans les recommandations nationales, peu de temps après leur commercialisation. Ce positionnement s’est fait sur la base des preuves scientifiques d’efficacité, sans aucune mention explicite de critère médico-économique. En France, cette compétence médico-économique n’a été reconnue que très tardivement à la HAS, et a été appliquée très récemment à la classe des antihypertenseurs (Haute Autorité de santé, 2013). Cette évaluation conclut tout d’abord à l’efficience du traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle, comparativement à un placebo, car il est plus efficace et moins coûteux que l’évolution naturelle de la maladie. Ensuite, elle met en évidence la non-efficience des bêtabloquants dans certaines situations, et enfin l’absence d’équivalence en termes d’efficience entre les quatre autres classes d’antihypertenseurs (diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC et sartans). Sur ce dernier point, la prescription d’un sartan en première intention est jugée moins efficiente que celle des trois autres classes, compte tenu des prix constatés en juillet 2012.

44Cette conclusion est similaire à celle diffusée par la Haute Autorité de santé sous la forme d’une « fiche de bon usage des médicaments » en 2008, qui ne modifie toutefois pas les recommandations de 2005. L’explosion des ventes de sartans, plus coûteux que les IEC (surtout depuis que ces derniers sont génériqués) a en effet conduit la HAS à préciser leur positionnement en rappelant notamment que « les données cliniques actuelles ne permettent pas de différencier les IEC et les sartans en termes d’efficacité antihypertensive et d’impact sur la morbi-mortalité. Leurs effets indésirables sont comparables, en dehors d’une toux sèche, plus fréquente sous IEC mais cédant à l’arrêt du traitement. Les sartans étant plus coûteux que la plupart des IEC, il est recommandé de prescrire un IEC en première intention et de réserver les sartans aux patients ayant une toux sous IEC ». La publication de cette fiche de bon usage a été complétée par la mise en place par l’Assurance maladie, à partir de 2009 d’un mécanisme incitatif dans le cadre du contrat d’amélioration des pratiques individuelles. Ces contrats, signés entre les médecins et l’Assurance maladie, définissent notamment des objectifs quantifiés en termes de prescription médicamenteuse : en contrepartie du respect de ces engagements, les médecins reçoivent une rémunération. Parmi les indicateurs choisis se trouve le rapport du nombre de boîtes d’IEC prescrites sur le nombre de boîtes d’IEC et de sartans prescrites. L’objectif est fixé à 55 %, avec un objectif cible à 65 %. À partir du 1^er janvier 2012, cet indicateur a été intégré dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique.

Conclusion

45L’objectif de cet article était d’analyser le rythme de croissance des dépenses en antihypertenseurs, évalué annuellement à 5,2 %. Ce taux apparaît toutefois légèrement inférieur au rythme de croissance annuel moyen de la valeur du poste médicaments dans la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) sur la période 2000-2005 (Fenina et al., 2009). D’autres classes thérapeutiques affichent d’ailleurs des rythmes de croissance bien supérieurs. Sur la période 1980-2001, la valeur du marché des antidépresseurs a par exemple cru de 9,8 % par an en moyenne (Amar et Balsan, 2002), quand celui des anti-acides et des anti-ulcéreux progressait à un rythme moyen de 9,3 % par an sur la période 1980-2000 (Balsan, 2002).

46Cependant, plusieurs facteurs rendent la question du coût de prise en charge de l’hypertension artérielle particulièrement préoccupante. Tout d’abord, le coût des médicaments ne représente qu’une partie des coûts de prise en charge de l’hypertension, proportion estimée à 43 % du coût annuel de traitement par patient (Tibi-Lévy et al., 2008). Ensuite, l’analyse des facteurs déterminants de la croissance de la dépense d’antihypertenseurs permet d’apporter un éclairage sur les dépenses futures de cette classe. S’il est vraisemblable que la baisse de l’indice des prix va se poursuivre, notamment avec l’arrivée des génériques des antagonistes de l’angiotensine II, il est également certain que les facteurs contribuant à la hausse des dépenses vont se renforcer, à commencer par l’épidémiologie de l’hypertension et plus généralement du risque cardiovasculaire. Or, c’est le niveau de risque cardiovasculaire qui constitue le principal facteur prédictif du coût de prise en charge de l’hypertension. De plus, le rôle de l’effet de structure est majeur sur la croissance des dépenses. Mais l’industrie pharmaceutique a démontré sa capacité d’adaptation et d’innovation face à cet énorme marché potentiel : nouvelles classes thérapeutiques, dont on voit des prémices avec les inhibiteurs de rénine ; poursuite de l’extension des indications des antihypertenseurs au-delà de la stricte prise en charge de l’hypertension ; commercialisation permanente de nouveaux dosages, de nouvelles formes pharmaceutiques et de nouvelles associations de principes actifs. Enfin, côté régulation, la croissance n’a pas été maîtrisée, jusqu’en 2010, ni par les actions sur les prix, ni par les incitations à l’utilisation des génériques, ni par la diffusion de recommandations de prescription. Concernant l’efficacité de la rémunération sur objectifs de santé publique, la publication récente des résultats sur 2012 ne met pas en évidence de progression sur l’indicateur évaluant la proportion de prescription des IEC sur l’ensemble IEC et sartans (Caisse nationale d’Assurance maladie, 2013).