Introduction

1« On peut faire de l’enfant une foule de choses dans les deux premières années de sa vie, le plier, disposer de lui, lui enseigner de bonnes habitudes, le corriger et le punir, sans qu’il arrive quoi que ce soit, sans que l’enfant se venge. Il n’empêche qu’il ne parvient à surmonter sans difficulté l’injustice qui lui a été faite qu’à la condition de pouvoir se défendre, autrement dit à la condition de pouvoir donner à sa souffrance et à sa colère une expression structurée. S’il lui est interdit de réagir, parce que les parents ne supportent pas ses réactions (cris, tristesse, colère) et les interdisent [...], l’enfant apprend à se taire. Son mutisme garantit certes l’efficacité des principes d’éducation, mais il recouvre en outre les foyers d’infection de l’évolution ultérieure. » C’est en ces termes qu’Alice Miller décrit la véritable bombe à retardement qu’est un jeune enfant maltraité, dans son magnifique ouvrage C’est pour ton bien, paru en 1984 et récemment réédité en France (Miller, 2008) [1]. En effet, les conséquences de la maltraitance précoce sont d’autant plus fréquentes et d’autant plus redoutables qu’il existe une fragilité spécifique de l’enfant. Contrairement à l’adulte, qui est capable de relativiser et de comparer, donc de reconnaître d’autres personnes ayant subi les mêmes sévices que lui (torture, incarcération arbitraire...), le petit enfant n’a aucun point de référence et aucune possibilité de partager son sentiment de révolte. Il est triplement livré à sa famille maltraitante : par les mauvais traitements eux-mêmes, par l’impossibilité d’en identifier le caractère anormal et par celle d’accuser les coupables. La situation est particulièrement aiguë chez le nourrisson, qui ne parle pas et se trouve généralement confiné au domicile. Exposé à un milieu familial nocif, il va développer de graves troubles dès ses premiers mois, troubles qui, sans intervention salvatrice, se répercuteront sur toute sa vie.

2La maltraitance envers les enfants fait l’objet de très peu de travaux de recherche en France, et notamment de recherches en santé publique. Ceci est particulièrement vrai pour ses conséquences à long terme, et le retentissement sur la santé physique et mentale des adultes de mauvais traitements subis très tôt dans la vie n’a pas fait l’objet de publications françaises dans des revues de niveau international sauf dans le cas d’enfants placés (Dumaret et al., 1997). Cette carence relève de plusieurs causes au premier rang desquelles le véritable déni de cette pathologie qui reste un tabou dans notre pays (Tursz, 2010). Joue également un rôle majeur l’absence, jusqu’à très récemment, de l’outil approprié pour mener des études longitudinales fiables : la cohorte de naissances.

3En revanche, depuis plusieurs dizaines d’années, la littérature anglophone abonde en articles relatant la fréquence, la sévérité et les formes multiples des conséquences, à l’âge adulte, de la maltraitance précoce, et les résultats présentés proviennent soit d’études rétrospectives, soit surtout d’études prospectives d’une plus grande validité scientifique. Le thème qui nous intéresse ici a en particulier été largement abordé dans les cohortes de naissances anglaises, néo-zélandaises et scandinaves.

4Outre l’estimation de la fréquence et la description de la nature et de la gravité des conséquences pour l’adulte de la maltraitance dans l’enfance, l’analyse de ces diverses données permet tout à la fois de soulever des questions d’ordre méthodologique, de réfléchir aux conditions de développement de la recherche sur la maltraitance en France et de se pencher sur les implications en termes de politiques de santé. Dans ce domaine, les questions posées sont nombreuses : comment éviter les effets délétères de la maltraitance ? Ce qui implique, bien en amont, la question : comment repérer la maltraitance, la maltraitance elle-même et/ou certains de ses symptômes tels que les troubles du comportement chez le jeune enfant ? Comment renforcer les mécanismes de défense possiblement présents chez les sujets anciennement maltraités (les publications, de psychologues américains notamment, sont de plus en plus nombreuses depuis quelques années sur ce sujet) ? Quels aménagements du système de santé envisager pour rendre ces activités de dépistage et de prévention possibles ?

La nature des conséquences à long terme de la maltraitance

Les facteurs influant sur la nature des conséquences

Aspects méthodologiques

29Les études purement rétrospectives posent essentiellement le problème de la fiabilité limitée de toutes les données d’interrogatoire lorsqu’elles concernent des faits souvent très anciens. Ces biais de mémorisation, dans le cas des conséquences à long terme de la maltraitance, ont fait l’objet d’une étude spécifique qui montre que seules les formes très sévères de maltraitance sont identifiées à la fois par les études rétrospectives et les études prospectives (Shaffer et al., 2008). Cette étude souligne aussi l’intérêt de l’association des deux méthodes dans le cas des troubles psychologiques à l’adolescence.

30La difficulté à établir l’étiologie des troubles observés est nettement moindre dans les études prospectives dans lesquelles des sujets sont suivis régulièrement pendant de longues périodes qui vont permettre d’identifier des faits lors de leur survenue. Toutefois, dans le cas de l’identification des mauvais traitements et de leur début, le recueil est souvent rétrospectif à partir d’un outil prospectif (Danese et al., 2009), et il faut alors prévoir des périodes de mémorisation aussi brèves que possible. La régularité du suivi et la répétition des entretiens sont en effet d’une grande importance, comme cela a pu être démontré dans la cohorte néo-zélandaise « The Christchurch Health and Development Study » (Fergusson et al., 2000), la réduction du suivi à un seul entretien aboutissant à une sous-estimation de la maltraitance de 50 %. Ces études longitudinales, principalement celles où les personnes font l’objet d’un suivi prospectif de la naissance à l’âge adulte (cohortes de naissance) ont donc un certain nombre de caractéristiques scientifiques qui garantissent la validité de leurs résultats : inclusion d’un nombre important de sujets, d’où une puissance statistique satisfaisante ; minimisation des biais de mémorisation ; collecte d’un très grand nombre d’informations, d’où la prise en compte des facteurs de confusion ; suivi régulier ; organisation des conditions nécessaires pour avoir un minimum de sujets « perdus de vue » [5]. Ceux-ci ne concernent que 8 % des survivants à 30 ans dans la cohorte de Dunedin (van Roode et al., 2009).

31La taille des bases de données constituées par les cohortes permet aussi l’abord de sujets variés, donc pour beaucoup d’entre elles un encadrement pluridisciplinaire et des recherches relevant de disciplines multiples. Enfin, on n’insistera jamais assez sur l’avantage de la puissance statistique des analyses de données de très grandes cohortes. En effet, les études greffées sur ces cohortes prennent en compte les facteurs de confusion tels que le niveau socio-économique de la famille. Elles démontrent ainsi qu’indépendamment de celui-ci, la maltraitance dans l’enfance est liée, à l’âge adulte, à un mauvais état de santé global (Stewart-Brown et al., 2005), à des troubles mentaux tels que la dépression, l’anxiété majeure, les conduites antisociales, la dépendance aux drogues, les idées suicidaires et les tentatives de suicide ente 16 et 25 ans, tous ces derniers troubles étant particulièrement fréquents en cas de maltraitance sexuelle (Fergusson et al., 2008).

Implications pour la recherche sur les conséquences de la maltraitance en France

32La recherche en ce domaine étant pratiquement inexistante en France, de nombreux thèmes et stratégies de recherche devraient être développés. Citons-en trois qui peuvent être considérés comme prioritaires :

33La cohorte Elfe [6], lancée sur le terrain à la fin du mois de mars 2011, porte sur 20 000 enfants, nés en 2011, qui seront suivis jusqu’à leur majorité. Elle représente une opportunité d’avoir des informations sur la maltraitance, sur ses facteurs de risque (principalement toutes les formes de pathologies de l’attachement, induites par exemple par une dépression du post-partum ou une hospitalisation néonatale pour prématurité) et sur ses conséquences à long terme. Toutefois, au 11 janvier 2012, sur 53 projets, quelques-uns seulement, dont l’un intitulé « Interactions entre pratiques addictives, événements de vie et santé mentale », semblent pouvoir inclure la problématique de la maltraitance, mais ce n’est pas le cas (la maltraitance ne fait-elle pas partie des événements de vie ?). On peut supposer que les coordinateurs et les financeurs redoutent l’attrition de la cohorte et la perte d’informations sur la pathologie environnementale, qui est l’un des thèmes majeurs de cette cohorte, si l’on introduit dans les demandes faites aux familles des questions sur des « sujets qui fâchent ». À nouveau, on voit bien que les mentalités doivent évoluer, que la maltraitance doit être reconnue pour ce qu’elle est : un important problème sociétal et de santé publique, et qu’elle doit sortir de la situation de tabou où elle est maintenue.

34Il importe de développer des études longitudinales évaluatives et comparatives des conséquences à l’âge adulte de différentes stratégies de prise en charge des enfants maltraités. On manque malheureusement des bases de données nécessaires pour effectuer de tels travaux de recherches. Les dossiers de l’Aide sociale à l’enfance (ASE) sont inutilisables notamment du fait de doublons impossibles à identifier et de données manquantes. Comme l’a récemment souligné un rapport de la Cour des comptes [7], l’Observatoire national de l’enfance en danger (ONED) n’a pas encore pu assurer réellement son rôle d’observatoire statistique et toute une réflexion doit être engagée pour que l’ONED soit véritablement l’outil scientifique qu’il devrait être.

35Enfin, tout un pan de recherche est à développer dans le domaine de la psychologie, celle qui concerne l’identification des mécanismes qui permettent de surmonter à long terme les effets adverses de la maltraitance. Il s’agit ici de donner un véritable contenu scientifique au concept de résilience, qui, tel qu’il est utilisé, est actuellement très médiatique et, pour beaucoup de professionnels œuvrant pour le bien-être des enfants, démotivant en termes de prévention.

Implications pour les politiques de santé

36La reconnaissance même de la problématique de la maltraitance devrait être améliorée par le renforcement de dispositifs existants : renforcement des outils d’enregistrement des cas de mauvais traitements (ONED, Cellule de recueil des informations préoccupantes ou CRIP), dont les données devraient être complétées par celles d’une enquête de victimation spécifique aux enfants et aux jeunes ; renforcement aussi des stratégies de soutien à la parentalité au premier rang desquelles l’entretien du quatrième mois de grossesse [8], destiné à repérer de possibles failles dans l’attachement entre les parents et le bébé à naître, principale clé explicative de la maltraitance.

37Outre le chiffrage du problème, son dépistage clinique le plus précoce possible doit être favorisé en milieu scolaire, dans les urgences hospitalières et dans les cabinets des pédiatres et des généralistes libéraux, ce qui soulève le problème du déficit de la formation des médecins en France sur les critères de suspicion et de diagnostic de la maltraitance des jeunes enfants (Tursz et Greco, 2012). En effet, on l’a vu, nombreux sont les états pathologiques qui peuvent trouver leurs racines dans une maltraitance subie dans l’enfance. C’est pourquoi il est important que les médecins, généralistes principalement car en première ligne dans les soins comme la prévention, sachent poser les bonnes questions devant un trouble dont l’étiologie n’est pas a priori évidente (Tursz, 2011). Il incombe aussi à ceux qui voient, pour des vaccinations ou des pathologies bénignes, des enfants placés, de ne pas ignorer cette situation et de s’informer sur la qualité de la prise en charge, l’existence d’une fratrie et son statut. Il faut souligner ici l’importance des partenariats entre les médecins, généralistes et pédiatres, et ceux chargés de l’éducation de ces enfants (familles d’accueil, éducateurs) (Dumaret et al., 2011).

38À défaut de pouvoir ou de savoir repérer la maltraitance elle-même, il est important de pouvoir reconnaître ses signes d’appel au premier rang desquels les troubles précoces du comportement. L’importance de repérer ces troubles est attestée par des résultats des cohortes précédemment citées Ces études montrent non seulement l’association statistique entre maltraitance dans l’enfance et conduites agressives ultérieures (envers soi-même ou envers les autres), mais aussi les liens entre troubles psychologiques précoces et problèmes de violence à l’âge adulte. Ainsi, à partir de la cohorte néo-zélandaise « The Christchurch Health and Development Study », on a pu démontrer que l’existence de troubles des conduites aux âges de 7, 8 et 9 ans était statistiquement associée à des problèmes graves à l’âge adulte : criminalité, dépendance aux drogues (Fergusson et al., 2005). Cette étude, qui repose sur des entretiens avec les parents et les enseignants, prend en compte de possibles facteurs de confusion : les caractéristiques familiales et éducatives.

39En effet, il faut savoir s’interroger sur la signification des troubles du comportement chez les enfants de 3-4 ans : très banals et fréquents, ils sont aussi extraordinairement peu spécifiques et peuvent recouvrir des réalités pour le moins hétérogènes. À un âge où ses capacités d’abstraction et de verbalisation ne lui permettent pas d’alerter facilement son entourage, la manière d’être est le langage que l’enfant utilise pour signaler une souffrance. Ainsi, sous un même trouble peuvent se dissimuler un déficit sensoriel (l’enfant s’agite et devient agressif, car il ne comprend pas et ne peut « suivre » du fait d’un problème visuel ou auditif), une maladie mentale (l’autisme par exemple), une maltraitance, un manque de sommeil du fait de conditions de logement difficiles, des troubles des apprentissages… et cette liste n’est bien sûr pas exhaustive. Il ne faut pas méconnaître certaines situations de souffrance qui pourraient bénéficier d’une prise en charge adaptée et il faut éviter l’écueil de la condamnation excessive, voire la diabolisation, de toute forme de repérage ou de dépistage scientifiques précoces. Cette diabolisation a eu lieu, notamment sous l’impulsion du collectif « Pasde0deconduite », et s’explique en grande partie par le climat délétère qui a entouré la préparation de la loi de prévention de la délinquance, entre 2005 et 2007 : xénophobie évidente, opprobre jeté sur des familles, manipulation des professionnels avec l’objectif d’en faire des délateurs… Face à cette situation, nombre de ceux-ci ont préféré rejeter toute forme de dépistage précoce, mais le problème des enfants en souffrance reste entier et il ne faut pas qu’ils soient les grands perdants de querelles entre professionnels. Par ailleurs, on ne parle ici nullement de « prédiction » ou de « causalité », mais d’un raisonnement statistique probabiliste qui justifie une réflexion sur la prévention précoce.

40En pratique, un système de repérage et de prévention très précoce est difficile à mettre en place, notamment dans les classes sociales les plus aisées, souvent très frileuses vis-à-vis de l’ingérence dans la vie privée mais qui ne sont pas plus épargnées que les autres par la problématique des mauvais traitements. Une tentative de détection très précoce de la vulnérabilité face à une éventuelle pathologie de l’attachement et au risque de maltraitance a été menée à travers la mise en place de l’entretien prénatal précoce, lors du quatrième mois de grossesse, et l’évaluation réalisée dans le cadre de l’enquête nationale périnatale 2010 a montré l’échec de ce dispositif, seule une femme sur cinq en ayant bénéficié (Vilain, 2011). Il faut donc se reposer sur l’école, lieu d’accueil de tous les enfants, et c’était le sens donné au bilan systématique de 3 ans dans la loi de mars 2007 réformant la Protection de l’enfance. En fait, loin de la stigmatisation des familles, brandie par certains professionnels, il est possible d’envisager des stratégies de dépistage qui reposent sur le strict respect du secret professionnel et ne permettent donc pas que certains élus deviennent dépositaires d’informations confidentielles. Il serait souhaitable qu’elles soient mises en œuvre par les médecins scolaires, sous certaines conditions : la collaboration entre équipes pédagogiques et « équipes de santé » pluridisciplinaires (associant médecin, infirmière, psychologue, travailleur social) ; des collaborations avec les structures de soins extérieures ; l’absence de ciblage, en particulier social et culturel ; l’information documentée des parents. C’est notamment pour faire vivre cette pluridisciplinarité que la création d’un nombre important de postes à l’Éducation nationale prendrait tout son sens.

41Ces postes devraient notamment concerner les équipes de santé scolaire, car, depuis quelques années, le système de santé scolaire a fait l’objet d’un véritable « détricotage ». La mission de promotion de la santé en faveur des élèves s’adresse à plus de 12 millions d’élèves et, en 2005, on comptait 2 150 médecins à temps plein, titulaires ou vacataires, soit 1 médecin pour 7 500 à 12 000 élèves selon les secteurs (au lieu de la moyenne recommandée de 1 médecin pour 3 000 à 5 000 élèves). La même année, il y avait 6 520 infirmières [9], 3 130 assistantes sociales (toutes affectées au second degré) et 6 000 psychologues pour le premier degré. Avoir retiré les assistantes sociales du premier degré pose évidemment des problèmes pour les signalements et le suivi d’enfants en danger, et on ne peut que s’interroger sur la finalité d’affecter en priorité les infirmières dans le second degré au détriment du premier. Finalement, en maternelle et en primaire, il n’y a plus que des médecins, en charge chacun de la gestion de plus de 20 établissements, et quelques infirmières. D’autre part, les vacances de postes de médecins titulaires comme la difficulté de recrutement de médecins vacataires laissent certains secteurs découverts dans nombre d’académies [10].

42Enfin, en matière de maltraitance envers les enfants, il ne faut pas éluder le problème de l’application de toute politique de dépistage, de prise en charge ou de prévention à toutes les classes sociales. L’étude de l’U 750 de l’Inserm l’a bien montré, les facteurs psycho-affectifs jouent un rôle bien plus important, en tant que facteur de risque de la maltraitance, que les facteurs socio-économiques (Tursz, 2010). Mais le lien précarité-maltraitance a la vie dure, et il est vrai que cela donne sans doute bonne conscience à certains de « se pencher sur les pauvres » et qu’il est autrement plus compliqué de comprendre les problèmes de personnalité de parents qu’on laisse abandonnés à eux-mêmes. Il n’est pas un lieu professionnel, où l’on s’occupe de la maltraitance, où l’on n’entende régulièrement ce diktat : « Il faut cibler les précaires. » Les actions et les programmes peuvent donc ne jamais atteindre les populations les plus vulnérables face au risque de maltraitance.

Conclusion

43Depuis longtemps des études épidémiologiques rétrospectives concluent à la gravité à long terme de la maltraitance précoce. La mise en place de cohortes de naissances a confirmé ce résultat avec des arguments scientifiques forts, car les données analysées proviennent d’études de grande taille, menées en population générale (et non dans des services cliniques, de psychiatrie notamment) et suivant sur de longues périodes un nombre élevé de sujets avec, pour certaines cohortes, un minimum de perdus de vue. On ne saurait donc que faire le vœu que la cohorte française Elfe aborde la problématique de la maltraitance.

44Par ailleurs, le devenir des enfants ayant fait l’objet d’une information préoccupante ou d’un signalement, qu’ils soient placés ou non, reste une grande inconnue épidémiologique aussi bien sur le plan individuel que sur le plan collectif. Des études évaluatives s’imposent pour mesurer régulièrement l’état de santé global de ces enfants, et évaluer le coût économique, social et éducatif des divers modes de prises en charge et principalement des conditions de réalisation des placements en familles d’accueil.

45La prévention de la maltraitance elle-même requiert l’application et la mise en œuvre des plans, lois et dispositifs existants : plan périnatalité, loi de mars 2007 réformant la protection de l’enfance. Le financement des mesures préconisées par cette loi en termes d’examens obligatoires réguliers dans le cadre de la santé scolaire permettrait une réelle activité de repérage puis de dépistage des cas d’enfants maltraités grâce à la revivification d’un système de santé préventif, doté de personnels compétents et touchant toute la population des enfants, mais actuellement moribond.