Introduction
1En mai 2010, alerté par la situation financière de nombreuses structures d’aide à domicile pour les personnes âgées, le gouvernement a chargé l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection générale des finances (IGF) d’une mission relative à la tarification et à la solvabilisation des services d’aide à domicile en direction des publics fragiles. Sans remettre en cause les principes actuels de la tarification médico-sociale, les inspecteurs proposent, dans leur rapport, d’en modifier le périmètre et les modalités de calculs (Aube-Martin, Bruant-Bisson et de Reboul, 2010). De son côté, l’Assemblée des départements de France (ADF) vient de signer, avec les principales organisations gestionnaires de l’aide à domicile et représentatives des bénéficiaires, une convention prévoyant l’expérimentation de nouveaux modes de tarification visant à préserver les « équilibres entre contraintes financières des conseils généraux et obligations sociales des services envers leurs salariés » (communiqué de presse de l’Assemblée des départements de France du 21 septembre 2011 [1]).
2L’intérêt des pouvoirs publics pour la tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) tient sans nul doute au fait qu’elle constitue un rouage crucial dans la régulation du secteur de l’aide à domicile aux personnes âgées dépendantes. Tout d’abord, les services d’aide à domicile, qui sont tarifés par les conseils généraux (voir encadré 1 pour les différents modes de régulation du secteur de l’aide à domicile), sont tenus de facturer leur intervention au tarif arrêté par le président du conseil général. Le niveau du tarif détermine les recettes de ces services, c’est-à-dire les conditions de leur survie économique. Il influence ainsi l’état de l’offre dans le secteur et les conditions de production, en particulier l’emploi, les rémunérations et l’organisation du travail. Mais qui dit « recettes » dit « dépenses » : le tarif arrêté détermine donc la dépense nécessaire pour acheter une heure d’aide auprès des structures tarifées par le conseil général. Étant donné les différents dispositifs de solvabilisation de la demande d’aide des personnes âgées dépendantes, dont le principal est l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), fixer un tarif pour l’heure d’aide à domicile, c’est fixer le montant horaire à la charge des personnes âgées dépendantes et celui qui sera financé par la solidarité collective. Cette décision a donc potentiellement des effets sur les volumes d’aide effectivement demandés par les personnes âgées dépendantes, sur les finances publiques et sur l’impact distributif des dispositifs de solvabilisation.
3En l’état actuel, la tarification des SAAD est confiée, par la loi, aux conseils généraux, en tant que chef de file de l’action gérontologique [2]. Cependant, l’État central a précisé, dans le Code de l’action sociale et des familles (CASF), la méthode à suivre pour procéder à cette tarification : pas moins d’une quarantaine d’articles de la partie réglementaire du CASF (art. R. 314-1 à R. 314-208) fixent le type de documents budgétaires et comptables que les SAAD doivent fournir à l’autorité de tarification, le mode de calcul du tarif, le type de dépenses à considérer ou encore l’affectation des excédents et des déficits (encadré 2). Ni centrale ni vraiment décentralisée, la tarification des SAAD constitue aujourd’hui un outil de régulation économique partagé entre deux échelons de gouvernement, comme en témoigne l’intérêt que lui portent simultanément l’administration centrale et les collectivités territoriales. Ce sont les modalités effectives de ce partage que nous nous proposons d’étudier dans cet article.
Encadré 1 : Cadre législatif et réglementaire de la régulation des services d’aide et d’accompagnement à domicile
Depuis la loi du 2 janvier 2002, les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) pour personnes âgées entrent dans le périmètre des services sociaux et médico-sociaux au titre de la sixième catégorie de l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles (CASF) : « Les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale. »
• Deux régimes de régulation : autorisation et agrément
Dans son article 27, cette loi prévoit que « la création, la transformation ou l’extension des établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 » nécessitent une autorisation par le président du conseil général.
Cependant, pour les services d’aide à domicile aux personnes âgées, l’autorisation peut, depuis 2005, être remplacée par une autre procédure de régulation publique, dite procédure d’agrément, délivré par l’État central, via ses services déconcentrés. La loi du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale a en effet mis en place un agrément par l’État pour « les associations et les entreprises dont l’activité porte sur la garde des enfants ou l’assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou aux autres personnes qui ont besoin d’une aide personnelle à leur domicile ou d’une aide à la mobilité dans l’environnement de proximité ». Un droit de choisir le mode de régulation, dit « droit d’option », a ensuite été créé dans le CASF (art. L. 313-1-2) en décembre 2005 : « La création, la transformation et l’extension des services d’aide et d’accompagnement à domicile mentionnés aux 1°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 sont soumises, à la demande de l’organisme gestionnaire :
- Soit à l’autorisation prévue à la présente section ;
- Soit à l’agrément prévu à l’article L. 7232-1 du Code du travail. »
4Par le CASF, l’État central inscrit la tarification des SAAD dans une démarche de comptabilité analytique individualisée, imposant aux conseils généraux de calculer, pour chaque structure, le niveau de financement nécessaire pour couvrir ses charges de production et rendre son activité viable économiquement. À l’intérieur de ce cadre, quels sont les espaces dont les conseils généraux peuvent se saisir pour faire entrer dans le calcul même du tarif horaire des normes départementales en matière de prise en charge des personnes âgées dépendantes ? C’est à cette question que s’attache la deuxième partie de l’article, à partir de l’analyse des normes utilisées par les tarificateurs dans six départements métropolitains. L’examen des dossiers de tarification et l’observation des négociations entre les services d’aide et leur tarificateur permettent d’aller plus loin et d’étudier, dans une troisième partie, la manière dont ces normes départementales sont appliquées, dans une procédure de tarification qui se doit d’être individualisée et concerne des structures potentiellement très différentes, aussi bien en termes de statut (structures publiques, privées à but non lucratif, privées à but lucratif) qu’en termes d’organisation du travail. Enfin, en s’appuyant sur les différentes formes des normes départementales ainsi mises en évidence, les deux dernières parties proposent une grille de lecture des difficultés auxquels se heurtent les conseils généraux pour faire de la tarification des SAAD un outil de normalisation des processus de production dans le secteur de l’aide à domicile aux personnes âgées dépendantes. Avant toute chose, une première partie précise la démarche empirique et les particularités du matériau analysé.
Encadré 2 : Cadre législatif et réglementaire de la tarification pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile autorisés par les conseils généraux
Les services d’aide et d’accompagnement à domicile qui optent pour l’autorisation doivent, selon l’article L. 314-7 du CASF, être tarifés par les pouvoirs publics, comme tout établissement ou service médico-social. Dans le cas des SAAD, l’autorité de tarification, prévue par l’article R. 314-130 du CASF, est le président du conseil général d’implantation.
• Modalité générale de calcul du tarif de l’heure d’intervention
L’article R. 314-130 prévoit une tarification individualisée « pour chaque établissement ou service ». Il stipule que le président du conseil général détermine pour chaque structure trois tarifs horaires différents, selon le type de personnel intervenant : « Un tarif horaire des aides ou employés à domicile ; un tarif horaire des auxiliaires de vie sociale et des aides médico-psychologiques ; un tarif horaire des techniciens d’intervention sociale et familiale et des auxiliaires de puériculture [3]. »
L’article R. 314-132 fixe que le calcul des trois tarifs doit se faire à partir de cinq groupes de dépenses, à distinguer dans les propositions budgétaires :
« 1° Les dépenses afférentes aux rémunérations des aides et employés à domicile ;
2° Les dépenses afférentes aux rémunérations des auxiliaires de vie sociale et des aides médico-psychologiques, qu’elles soient déjà diplômées ou en cours de formation ;
3° Les dépenses afférentes aux rémunérations des techniciens d’intervention sociale et familiale et des auxiliaires de puériculture ;
4° Les dépenses afférentes aux rémunérations des personnes qui coordonnent, encadrent ou apportent leur soutien aux agents mentionnés aux 1° à 3° ci-dessus ;
5° Les frais de structure du service, calculés conformément au III du présent article. »
Chacun de ces groupes de dépenses donne lieu au calcul d’un coût moyen par heure d’intervention.
L’article R. 314-133 du CASF prévoit que le coût horaire des frais de structure est égal au montant des frais de structure du service tarifé dont le conseil général accepte la prise en charge « divisé par le nombre total annuel des heures prévisionnelles d’intervention des agents ». Le coût horaire de coordination est « égal au montant des rémunérations et frais de coordination, d’encadrement et de soutien dont il accepte la prise en charge, divisé par le nombre total annuel des heures prévisionnelles d’intervention des agents ».
In fine, l’article R. 314-133 précise que le tarif horaire pour une catégorie d’intervenant repose sur l’addition de la moyenne horaire des rémunérations de cette catégorie d’intervenant, du coût horaire des frais de structure et du coût horaire de coordination, d’encadrement et de soutien.
• Règles particulières
Pour les services d’aide qui ont d’autres activités à côté de leur activité tarifée, l’article R. 314-132 précise que, s’il y a des charges communes, les services doivent fournir au conseil général un tableau qui « permet la répartition de ces charges communes » entre l’activité relevant de la tarification et les autres activités.
L’article R. 314-51 prévoit que l’affectation du résultat du budget général des services tarifés est « décidée par l’autorité de tarification », en tenant compte des circonstances « qui expliquent le résultat ». Cet article prévoit différents modes d’affectation des excédents : à la réduction des charges d’exploitation, au financement de mesures d’investissements, à la réserve de compensation, à la réserve de trésorerie du service, à la compensation des charges d’amortissement. Le déficit, en revanche, doit être « couvert en priorité par reprise sur le compte de réserve de compensation ». En cas de « circonstances exceptionnelles », la reprise du déficit peut être étalée sur trois exercices.
Enfin, l’article R. 314-135 du CASF prévoit que le conseil général peut verser sa participation financière sous la forme d’une dotation globale prévisionnelle, à la condition qu’existe une convention entre le conseil général et le service. Cette dotation globale est égale au tarif horaire multiplié par le nombre prévisionnel d’heures (art. R. 314-115 du CASF). Rien n’est dit du traitement du solde en cas de différence entre le nombre d’heures prévisionnel et le nombre d’heures réalisées.
Démarche empirique
5Le partage du pouvoir de régulation entre l’État central et les collectivités territoriales, dans la tarification des services d’aide à domicile pour les personnes âgées dépendantes, n’est pas un objet simple à saisir. Si l’analyse des textes réglementaires constitue une étape préalable nécessaire pour comprendre le fonctionnement de la tarification, elle s’avère toutefois assez peu informative (encadré 2) : elle ne dit rien ni de l’ampleur empirique des bras de levier laissés aux conseils généraux ni de la manière dont ils s’en saisissent. Analyser le partage effectif du pouvoir de régulation suppose donc d’observer les pratiques de tarification.
6Une première démarche possible consiste, à partir des résultats de l’action publique (ici les tarifs des services d’aide à domicile), à en mesurer la variabilité et la décomposer en deux parties : celle qui peut s’expliquer à partir des caractéristiques exogènes des départements (la ruralité, le taux de chômage, l’état de la population âgée prise en charge…) et celle qui reste inexplicable, que l’on attribuera à des différences de choix des collectivités territoriales, c’est-à-dire à leur pouvoir de décision. C’est la démarche suivie, par exemple, par Claire Baudier-Lorin et Christine Bonnardel dans leur analyse des disparités départementales en matière d’aide sociale (Baudier-Lorin et Bonnardel, 2003) ou par François Jeger pour ce qui concerne les disparités départementales en matière de dépenses d’APA (Jeger, 2005). Une telle démarche est cependant difficilement applicable à la tarification en l’absence d’une base de données concernant l’ensemble des services autorisés et tarifés sur le territoire national. Qui plus est, elle repose sur une approche résiduelle de la diversité des politiques départementales : elle ne saisit le pouvoir départemental que par les différences interdépartementales qu’il provoque. Or, un processus de décision décentralisé peut tout à fait conduire à des décisions similaires : décentralisation n’est pas nécessairement disparités. Dans ce contexte, nous avons choisi d’emprunter un chemin différent et complémentaire en portant notre attention sur les formes mêmes de l’intervention publique à l’échelle des départements, ce qui suppose, en l’état actuel du système d’informations, de recourir à des enquêtes ethnographiques.
7Cet article repose donc sur les résultats de monographies, conduites dans six départements métropolitains. Le matériau analysé ici porte directement sur la procédure de tarification elle-même [4] et non sur son résultat. Il se compose essentiellement des référentiels locaux de tarification lorsqu’ils existent, des dossiers de demande de tarification déposés par des SAAD, des notes de traitement de ces dossiers par les tarificateurs et d’entretiens avec les agents tarificateurs eux-mêmes et leurs responsables hiérarchiques. Dans l’un des départements, l’enquête a été complétée par des entretiens avec les directeurs et les comptables de certains des services d’aide et d’accompagnement à domicile tarifés par le conseil général. Les six départements étudiés ne sont en rien représentatifs de l’ensemble des départements français, même s’ils sont dispersés aux quatre coins du territoire. En revanche, ils ont été choisis pour leur diversité a priori en matière d’action sociale pour les personnes âgées dépendantes (voir encadré 3 et annexe 1). Ces six départements se sont aussi révélés fort différents en matière d’autorisation des services d’aide à domicile pour les personnes âgées, qu’il s’agisse du nombre de structures autorisées (qui varie de un à dix), du statut des structures autorisées ou encore des formes de tarifs arrêtés (annexe 2). Cette diversité ne garantit en rien que les départements étudiés permettent de capter tout l’éventail des pratiques des conseils généraux en matière de tarification des services d’aide à domicile. Mais elle correspond, à tout le moins, à une diversité des contextes [5] dans lesquels s’inscrivent les pratiques étudiées ici.
Encadré 3 : Les six départements d’enquête
Des normes de tarification départementales
8Aussi divers les départements étudiés soient-ils, leurs pratiques s’inscrivent toutes dans un même cadre légal, celui qu’impose le CASF (encadré 2). Celui-ci inscrit la tarification des SAAD dans une logique de comptabilité analytique normative ou de gestion prévisionnelle des coûts de production : il s’agit essentiellement de calculer un coût de revient. Si le CASF laisse des marges de man œuvre aux conseils généraux, c’est donc essentiellement dans le choix des dépenses que ceux-ci jugent légitimes et intègrent dans le calcul du coût de revient des SAAD. L’observation et la comparaison des pratiques des tarificateurs dans les six terrains étudiés montrent que les conseils généraux ont effectivement élaboré des normes en la matière. Ces normes varient d’un département à l’autre, mais concernent les deux mêmes points du processus de production : les frais de personnel – à travers la structure de qualification de la main-d’œuvre et le calcul des heures d’intervention effectives par équivalent temps plein (ETP) – et l’affectation des charges de structure.
Frais de personnel
9Les frais de personnels sont la composante majeure du coût horaire : dans la fonction de coût des services d’aide à domicile en mode prestataire, les dépenses afférentes aux personnels peuvent dépasser 90 % des charges totales (Aube-Martin et al., 2010 ; Hardy, 2010). En matière de frais de personnels, de nombreux éléments s’imposent au processus de tarification, qu’ils soient fixés par les conventions collectives (les niveaux de salaires) ou par la loi (charges sociales, réductions et exonérations de charge). Les négociations entre tarificateurs et structures tarifées se cristallisent donc essentiellement autour de deux paramètres : la structure de la main-d’œuvre, d’une part, le nombre d’heures d’intervention effectives au domicile par ETP, d’autre part.
10Des normes explicites portant sur la structure de la main-d’œuvre sont mobilisées dans cinq des terrains d’enquête [6]. Elles portent, entre autres, sur la proportion de personnel de coordination : le conseil général n° 4 accepte ainsi de financer un ETP de responsable de secteur pour, au minimum, vingt-deux ETP de personnels d’intervention ; le conseil général n° 5, un pour vingt-trois ; pour les conseils généraux n° 2 et n° 6, c’est un responsable de secteur pour au moins 35 000 heures d’activité [7]. Les conseils généraux n° 1 et n° 4 norment aussi, dans leur calcul de coût de revient, le taux de qualification des personnels d’intervention : la proportion d’auxiliaire de vie sociale (AVS) parmi le personnel d’intervention ne doit pas dépasser 30 % sur le terrain n° 1, alors que, sur le terrain n° 4, ce taux est plafonné à 15 % par le référentiel de tarification [8].
11L’analyse du détail des procédures de tarification révèle en outre des processus de normalisation plus implicites. C’est le cas par exemple sur le terrain n° 2, où aucune référence exogène ne s’applique au taux de qualification, mais où le conseil général arrête un tarif unique, quelle que soit la catégorie d’intervenant, qu’il calcule comme la moyenne des tarifs par catégorie, pondérés par la structure de main-d’œuvre du service tarifé. Dans ce cadre, un SAAD qui choisirait d’accroître le niveau de qualification de la main-d’œuvre, et donc le coût total de la main-d’œuvre, serait potentiellement conduit au déficit. On est alors en présence d’une normalisation non seulement implicite mais plus complexe, puisqu’elle repose sur un taux de qualification des intervenants différent pour chaque service : son taux de qualification du moment.
12Le nombre d’« heures effectives » par ETP, qui correspond au nombre d’heures passées au domicile des bénéficiaires par les personnels d’intervention, constitue la deuxième pierre d’achoppement dans le calcul des frais de personnel acceptables. Ce paramètre permet de passer du volume d’activité au coût en personnel : un nombre d’heures effectives par ETP plus élevé permet de réduire le nombre d’ETP d’intervenants nécessaires pour un volume d’activité donné. Dans les départements qui fixent une norme sur la proportion de personnel d’encadrement, l’effet est même double : le nombre d’ETP de coordination diminue lui aussi lorsque le nombre d’heures d’intervention effectives par ETP en personnel d’intervention augmente. Dans les dossiers consultés, le nombre d’heures effectives par ETP fait très souvent l’objet de désaccords entre tarificateur et structure tarifée, ce qui peut s’expliquer par la forte sensibilité du tarif obtenu à ce paramètre (voir encadré 4 pour un exemple).
Encadré 4 : Impact du nombre d’heures effectives d’intervention par ETP sur le tarif horaire
Nombre d’heures effectives par ETP de catégories A et B : 1 426 heures.
Nombre d’heures effectives par ETP de catégorie C : 1 385 heures.
Taux d’encadrement : 1 pour 22.
Coût induit pour 497 788 heures d’aide à domicile :
- 287,93 ETP de catégories A et B,
- + 62,96 ETP de catégorie C,
- + 15,95 ETP d’encadrement.
Nombre d’heures effectives par ETP de catégorie A et B : 1 510 heures.
Nombre d’heures effectives par ETP de catégorie C : 1 510 heures.
Coût induit pour 503 072 heures d’aide à domicile :
- 275 ETP de catégories A et B,
- + 58,16 ETP de catégorie C ;
- + 15,15 ETP d’encadrement.
• Diminution induite sur le tarif horaire : 0,56 euro.
Note : cet encadré est construit à partir d’un exemple réel pris sur le terrain n° 4.
13L’organisation du temps de travail fait l’objet de normes départementales de tarification dans quatre des six terrains d’enquête. Le temps d’intervention effectif annuel par ETP est fixé à 1 607 heures sur le terrain n° 3, environ 1 450 heures sur le terrain n° 5 et, sur le terrain n° 6, 1 600 heures pour une association et 1 400-1 500 heures effectives pour un service de centre communal d’action social (CCAS). Le référentiel du conseil général n° 4 fixe, quant à lui, l’« absentéisme », c’est-à-dire l’ensemble des heures non facturables (absences pour maladie ordinaire, événements familiaux, congés d’ancienneté, temps de réunion et de formation, temps de délégation syndicale et heures d’inter-vacation) : il « doit représenter environ 6 % de la durée légale de travail [9] ». Mais les normes d’organisation du temps de travail peuvent aussi être indirectes, comme sur le terrain n° 2 où les tarificateurs assignent, à chaque structure, un nombre d’ETP, qu’ils font varier de manière à obtenir un coût de revient « acceptable » : à volume d’activité donné, cela revient à imposer indirectement un nombre d’heures effectives annuelles par ETP, mais « sans calculer [explicitement] l’absentéisme accordé aux structures [10] ».
L’affectation des charges communes
14Le deuxième élément qui fait l’objet de norme explicite est l’affectation des charges communes. De fait, la plupart des structures d’aide et d’accompagnement à domicile ne sont tarifées que pour une partie de leur activité : elles interviennent comme prestataire auprès de personnes âgées, dépendantes ou non, mais développent aussi des activités d’aide à domicile auprès d’autres publics fragiles, tels que les enfants en bas âge ou les familles en difficulté [11], ont souvent en parallèle une activité de mandataire (voir encadré 5) et fournissent des prestations qui ne relèvent pas de l’aide à domicile au sens strict, telles que le portage de repas à domicile ou la surveillance par téléalarme. La totalité des structures tarifées sur le terrain n° 2, et plus de la moitié sur les terrains n° 1, n° 3, n° 4 et n° 6, sont en situation de « multi-activités ». Dans ce cas, la tarification suppose une comptabilité analytique précise qui fasse apparaître les charges de structure et de coordination entrant dans le périmètre de l’activité tarifée : la structure peut en effet utiliser les mêmes locaux, les mêmes gestionnaires, les mêmes cadres pour son activité prestataire tarifée et pour son activité mandataire, par exemple.
Encadré 5 : Les différents modes d’intervention auprès des personnes âgées
L’entreprise ou l’association mandataire est chargée (mandatée) par le bénéficiaire du service de procéder au recrutement du salarié intervenant et d’effectuer la gestion administrative du dossier. Le bénéficiaire du service est l’employeur et, à ce titre, il est responsable du paiement du salaire et des cotisations sociales.
L’emploi direct est un contrat de travail qui lie directement le salarié intervenant et le particulier bénéficiaire du service.
15Notre enquête montre une certaine diversité des pratiques des conseils généraux en matière d’affectation des charges communes que l’on peut organiser autour de deux questions : qui décide de la répartition des charges ? Selon quels critères ?
16Sur les six conseils généraux observés, un seul, le conseil général n° 4, procède lui-même à la répartition des charges communes. Il utilise la possibilité que lui donne l’article R. 314-132 de demander aux services les documents comptables relatifs aux activités non tarifées, afin d’établir lui-même la répartition. Dans tous les autres terrains d’enquête, les services de la tarification ne demandent que les dépenses et les recettes propres aux activités financées par le conseil général (APA, prestation de compensation du handicap [PCH], aide sociale), accompagnées d’un tableau d’affectation des charges communes prévisionnelles. Autrement dit, dans le premier cas, les clefs de répartition des charges communes sont calculées par les tarificateurs du conseil général, tandis que, dans les autres départements, le choix des modalités de répartition est laissé, pour l’essentiel, aux directeurs, gestionnaires et comptables des services d’aide à domicile.
17Quant aux critères d’affectation des charges communes, ils peuvent répondre à deux logiques différentes. Dans les départements n° 1, n° 2 et n° 3, les SAAD proposent, le plus souvent, une répartition des dépenses communes au prorata des dépenses propres à chaque activité. Sur les terrains n° 4, n° 5 et n° 6, en revanche, les charges communes sont réparties au prorata du volume d’activité, après avoir calculé, pour chaque activité, son équivalent en heures d’intervention en mode prestataire, à l’aide de ratios de conversion tarifaire. Les tarificateurs des départements n° 5 et n° 6 laissent au service d’aide à domicile le choix de ces taux de conversion entre les différentes activités. Dans ces deux départements, les propositions budgétaires font apparaître une grande homogénéité pour le portage de repas (une heure est comptée comme une demi-heure d’intervention en mode prestataire). Mais on observe une certaine variabilité pour la conversion entre activité mandataire et prestataire : ainsi, dans un même département, une structure propose par exemple de compter, en termes de charges communes, une heure d’activité mandataire comme vingt minutes d’activité prestataire, alors qu’une autre propose de retenir quinze minutes. Le conseil général n° 4, pour sa part, a fixé lui-même un taux de conversion pour chaque type d’activité et l’applique systématiquement à tous les services d’aide à domicile du département : le taux de conversion est de trente-six minutes d’intervention en prestataire pour une heure en mandataire, de trente minutes pour un portage de repas, de deux heures pour une téléalarme.
18Ces conventions comptables correspondent en fait à différentes hypothèses concernant le poids relatif des dépenses d’encadrement et de structure dans les différentes activités d’un SAAD. Les ratios tarifaires les expriment explicitement. Par exemple, le coût de structure et d’encadrement nécessaire à la réalisation d’une heure d’intervention en mode mandataire doit être équivalent au coût pour quinze minutes d’intervention en mode prestataire. Quant à la première logique, elle suppose que la part des charges communes dans le coût total de production soit identique pour chaque activité du service. Les SAAD ne sont certes pas tenus de calquer leur processus de production sur les hypothèses retenues dans le calcul du coût de revient. Cependant, l’utilisation de l’une ou l’autre des conventions a des incidences sur le montant du tarif obtenu (voir encadré 6) et donc sur le budget des services d’aide. La multi-activité étant la situation la plus courante, sur nos terrains d’enquête tout au moins, le choix n’est probablement pas neutre non plus en matière de répartition du poids des charges communes entre les différents financeurs.
Encadré 6 : Impact du mode de répartition des charges communes sur le tarif horaire
Total de l’activité en mode prestataire tarifée par le conseil général : 100 000 heures.
Logique 1 : au prorata de charges propres de chaque activité (terrains nos 1, 2 et 3)
Frais de transports
19On peut être surpris qu’aucune norme ne soit explicitée en matière de frais de transports : ceux-ci constituent en effet bien souvent le deuxième poste de dépenses après les salaires et les charges, ce qui en fait, pour le financeur qu’est le conseil général, une des rares cibles possibles pour limiter ses dépenses.
20Mais, bien qu’il s’agisse d’un point sensible qui donne lieu à négociation entre service d’aide et tarificateur, dans de nombreux dossiers, aucun conseil général n’a développé de référentiel explicite.
21Cette absence de norme explicite et systématique tient probablement à deux éléments. D’une part, les frais de transports sont très contraints par les conventions collectives que les tarificateurs reprennent à leur compte sur tous les terrains d’enquête. La seule marge de man œuvre concerne ainsi le nombre de kilomètres parcourus financés. Or, d’autre part, il est particulièrement délicat d’interpréter et donc d’encadrer normativement un nombre de kilomètres par intervenant, ou par bénéficiaire, ou par heure d’intervention puisque ce paramètre reflète aussi bien l’organisation du travail (c’est-à-dire la fréquence des « passages au bureau » des intervenants et l’organisation géographique de leurs tournées), que la localisation des personnes aidées et le fractionnement des interventions.
22Cette revue des règles de tarification observées dans six conseils généraux montre donc que l’inscription de la tarification dans une logique de comptabilité analytique est l’occasion pour l’autorité tarificatrice de calculer un coût de revient théorique, en imbriquant, d’une part, des données prévisionnelles proposées par les services tarifés eux-mêmes et, d’autre part, des normes de « bonnes pratiques de production », touchant aussi bien au poids relatif des frais de structures, des tâches de direction et de gestion, et des tâches d’encadrement dans le coût de production, qu’à l’organisation du temps de travail des intervenants. À première vue, l’observation des règles de calcul des tarifs, à l’échelle des départements, fait donc apparaître la tarification comme un outil réellement décentralisé de normalisation des processus de production par incitation budgétaire.
Des règles de tarification à leurs mises en pratique
23L’existence de normes départementales, explicites ou implicites, ne suffit pas cependant à caractériser le pouvoir réel des conseils généraux en matière d’encadrement des processus de production dans le secteur de l’aide à domicile. L’efficacité incitative de la tarification dépend, en effet, non pas de l’existence de règles de calcul théoriques, mais bien de leur mise en œuvre dans les pratiques des tarificateurs. Or, la consultation des dossiers de tarification montre que les normes décrites précédemment jouent des rôles différents dans le processus de tarification et peuvent être d’application plus ou moins stricte face aux propositions faites par les structures tarifées.
Les conditions de reprise du déficit : un révélateur du rôle de la normalisation des processus de production pour les conseils généraux
24Tout d’abord, bien que le mécanisme d’action de la tarification soit essentiellement indirect, puisqu’il repose sur l’incitation budgétaire à adopter une certaine organisation du processus de production, on observe que le respect effectif de certaines des normes décrites précédemment fait l’objet d’une vérification directe par les services de tarification. Sur nos différents terrains, cette vérification directe a lieu dans un cas bien particulier : celui des SAAD en déficit. Dans ce cas, sur quatre des six terrains d’enquête, l’éventuel déficit apparaissant dans le compte administratif de l’année n – 2 n’est repris dans le calcul du tarif de l’année n qu’à condition que le SAAD respecte effectivement certaines des normes de production utilisées dans le calcul du tarif : les normes concernant le taux d’encadrement (terrain n° 3), le niveau de qualification des intervenants (terrain n° 3 et n° 4), les clefs d’affectation des charges communes (terrain n° 4) et le nombre d’heures d’intervention par ETP (terrains nos 1, 4 et 5). Sur les deux autres terrains (n° 2 et n° 6), la reprise du déficit est conditionnée non au respect des normes inscrites dans la tarification, mais à la valeur du tarif : les éventuels déficits ne sont jamais repris pour les structures dont le tarif est supérieur à un tarif de référence fixé par le conseil général [12].
25L’analyse des conditions de reprise du déficit suggère donc que la normalisation du processus de production peut revêtir un statut différent selon les conseils généraux. Certes, lorsqu’une vérification directe du respect des normes a lieu dans le cadre du processus de tarification, elle n’est pas faite pour elle-même, mais bien pour garantir l’efficacité incitative de la tarification, puisqu’elle n’a lieu qu’en cas de déficit de la structure [13]. Cependant, cette pratique revient à faire primer le respect des normes de production sur le respect des objectifs financiers. Ainsi, pour certains conseils généraux, la normalisation du processus de production apparaît comme un objectif en soi, la tarification constituant un moyen d’incitation budgétaire à la mettre en œuvre, tandis que, pour d’autres, l’objectif serait avant tout budgétaire, la normalisation des processus de production constituant un moyen d’atteindre cet objectif.
La redéfinition des normes par leur mise en œuvre
26L’observation de la mise en pratique des normes explicites de production, dans le calcul même du tarif de financement, suggère aussi que toutes les normes énoncées n’ont pas le même statut.
27Certaines peuvent être qualifiées d’« opposables » au sens où elles priment sur les propositions des services. C’est le cas, systématiquement, pour le taux d’encadrement des personnels : dans les quatre terrains où ce taux est explicitement normé, les tarificateurs ne retiennent, dans leur calcul, que la masse salariale qui lui correspond, quel que soit le taux d’encadrement effectif de la structure tarifée. C’est aussi le cas, sur le terrain n° 4, pour la répartition des charges communes : les ratios de conversion tarifaire sont appliqués de manière stricte et, lorsqu’une structure adresse aux tarificateurs un budget prévisionnel n’affichant que l’activité entrant dans le champ de tarification, assortie d’une prérépartition des charges communes, ces derniers exigent le complément d’information nécessaire au calcul des clés de répartition : « Il [un service d’aide] propose une clé à 80 %, et moi en prenant toute leur activité – parce qu’eux oublient certaines activités – je peux descendre à 75 % par exemple. C’est ce que j’ai fait en 2009 : j’ai descendu les clés… Dans notre outil, on met toutes les autres activités en heures, et eux ils n’ont pas valorisé en heures certaines de leurs activités… Donc en fait les clés sont différentes. Donc on a joué là-dessus en 2009 [14] [15]. »
28Les normes portant sur la qualification des personnels d’intervention apparaissent plus souples d’application. En effet, sur les deux terrains où cet élément est explicitement normé (terrains n° 1 et n° 4), le tarif est en fait calculé en tenant compte du taux réel de qualification des services. Pour autant, le taux théorique, de 30 % sur le terrain n° 1 et de 15 % sur le terrain n° 4, est bien utilisé par les tarificateurs, mais comme un seuil au-delà duquel ils n’entérinent pas les conséquences salariales des promotions faisant suite à l’obtention du diplôme d’État d’auxiliaire de vie sociale (DEAVS). L’incitation porte donc en réalité non pas sur le taux de qualification lui-même, mais sur son évolution. Le processus de normalisation s’approche ainsi, plus qu’il n’y paraît à première vue, de la normalisation indirecte induite par le système de tarif unique du conseil général n° 2. Dans les trois cas où la qualification des personnels d’intervention est visée, c’est toujours, dans la pratique, à travers son évolution, mais avec des cibles différentes : la stabilisation du taux de qualification à son niveau actuel pour le conseil général n° 2, sa convergence vers un taux particulier pour les conseils généraux n° 1 et n° 4, respectivement de 30 % et 15 %.
Application des normes ou négociations
29Enfin, les normes portant sur le nombre d’heures d’intervention effectives par ETP, présentes sur quatre terrains, s’avèrent les plus modulables dans leur mise en œuvre. Sur le terrain n° 4, par exemple, malgré une norme explicite de 6 % d’« absentéisme », le temps de travail effectif retenu par les tarificateurs varie de 85 % à 93 % de la durée légale du travail (Xing, 2011). La consultation des dossiers de tarification de chaque service suggère que, sur les terrains n° 3 et n° 4, le nombre d’heures effectives par ETP retenu varie selon le statut des services (CCAS, structures associatives ou à but lucratif), rejoignant en cela les principes fixés sur le terrain n° 6. Cependant, cela ne suffit pas à expliquer les différences observées : sur le terrain n° 3, par exemple, le temps de travail effectif annuel par ETP varie de 1 000 heures à 1 803 heures pour les CCAS malgré une norme énoncée de 1 607 heures. Les entretiens réalisés suggèrent que, sur ce point, les propositions faites par les services d’aide eux-mêmes, et en particulier la décomposition du temps de travail entre les différentes activités (réunions, formation, temps d’inter-vacation, coordination…), pèsent largement sur la valeur retenue par les tarificateurs [16]. Le traitement par les tarificateurs du temps d’intervention par ETP s’apparenterait donc in fine à celui des frais de déplacement [17], alors même que des normes explicites existent pour le premier et non pour les seconds. Les entretiens réalisés avec les gestionnaires de structures tarifées et la consultation des documents produits dans les procédures contradictoires montrent d’ailleurs que le temps d’intervention à domicile par ETP est considéré, au même titre que le nombre de kilomètres parcourus, comme un espace de proposition permettant de se garantir quelques marges de man œuvre.
30On constate ainsi que la mise en œuvre des calculs de coût de revient n’est pas neutre. Tout d’abord, elle fait des processus de production dans le secteur de l’aide à domicile soit un objectif en tant que tel, soit un simple moyen de maîtriser les dépenses. Ensuite, elle peut conduire à redéfinir sensiblement les normes théoriques, jusqu’à les effacer pour transformer certains points de tarification, a priori normés, en un espace de négociation entre services tarifés et tarificateurs. Cette diversité, non pas des normes elles-mêmes entre départements, mais de leurs modalités d’application quel que soit le département, n’est pas sans poser question sur l’efficacité de la tarification en tant qu’outil d’action sur les processus de production. La souplesse avec laquelle sont appliquées certaines normes figurant dans les référentiels de tarification, l’effacement même de certaines normes au moment du calcul traduisent-ils en fait un choix du conseil général de focaliser son action sur d’autres éléments du processus de production, jugés plus importants ? Ou bien témoignent-ils au contraire d’obstacles auxquels se heurteraient les conseils généraux dans leur pouvoir de normer les processus de production des services d’aide et d’accompagnement à domicile tarifés ?
Des normes affaiblies par la divergence des injonctions politiques
31Les entretiens réalisés avec les personnels des services de tarification et les personnels de direction des services d’aide [18] suggèrent qu’une première difficulté rencontrée par les conseils généraux dans l’imposition de normes de production tient à leur manque de légitimité politique à intervenir sur certaines composantes du processus de production.
32Ce serait le cas en particulier pour l’encadrement de la qualification des personnels d’intervention. La souplesse des conseils généraux en la matière a effectivement de quoi surprendre. Le taux de qualification des personnels d’intervention est bien moins strictement normé que le taux d’encadrement des personnels, par exemple : il ne fait l’objet de normes explicites que sur deux terrains (contre quatre pour le taux de qualification) et ces normes ne sont pas appliquées de manière stricte. Pourtant, du point de vue de la réduction des coûts de production, le plafonnement du taux de qualification des personnels d’intervention serait sans nul doute une mesure très efficace (voir le tableau ci-dessous).
Impact d’une application stricte de la norme concernant le taux de qualification des personnels d’intervention sur la masse salariale pour deux services du terrain n° 4(*),(**)
Impact d’une application stricte de la norme concernant le taux de qualification des personnels d’intervention sur la masse salariale pour deux services du terrain n° 4(*),(**)
(*) Budget prévisionnel proposé par le SAAD A au service de tarification du conseil général en 2010.(**) Document de travail du service de tarification du conseil général en 2009.
LECTURE • On entend par « application stricte de la norme » le financement du surcoût salarial lié à la qualification pour 15 % des ETP. Pour le SAAD A, cela conduirait à prendre en compte, dans le calcul du tarif, un coût salarial total annuel de 5 265 573,69 euros, soit 44 477,31 euros de moins que le coût salarial effectif du SAAD.
33L’enquête suggère que cette prudence des tarificateurs des conseils généraux est d’ordre essentiellement politique. Le taux de qualification des personnels d’intervention cristallise en effet l’ambiguïté des injonctions politiques qui s’adressent aux SAAD dans le nécessaire arbitrage entre coût de production et qualité des interventions auprès des personnes âgées dépendantes.
34L’ambiguïté est triple. Elle tient tout d’abord à la modification dans le temps des priorités affichées par les différents pouvoirs publics.
35« Heureusement, on n’a pas trop d’auxiliaires de vie sociale. Si on était comme certaines structures, ou si on avait écouté ce que des structures territoriales nous avaient dit à moment donné – on nous disait qu’il faut atteindre entre 15-20 % de catégorie C –, on aurait un tarif qui ne serait pas convenable [19]. »
36Sur le terrain n° 4, l’application stricte de la norme de 15 % d’AVS dans le personnel d’intervention conduirait d’ailleurs à déstabiliser profondément l’offre dans le secteur. En matière de qualification des personnels, ce sont en effet des structures plutôt petites, présentes en ville, implantées depuis longtemps et reconnues pour la qualité de leurs services, qui ont encouragé et formé leurs salariés, atteignant un taux d’effectifs en catégorie C supérieur à 20 %, voire supérieur à 30 %, tandis qu’à l’opposé les grosses structures ont opté pour une stratégie de concurrence en prix et joué sur le taux de qualification à la baisse afin d’obtenir un prix affiché plus compétitif. L’application stricte de la norme mettrait les premières dans une situation d’autant plus délicate qu’elles ont peu de marges de man œuvre pour se soustraire aux conséquences de normes opposables : leur petite taille les prive non seulement d’un vrai pouvoir de négociation avec le service de tarification du conseil général, mais aussi des appuis politiques qui pourraient intercéder pour elles auprès de ce service et des ressources nécessaires pour recourir au pouvoir juridique [20] (Xing, 2011).
37L’ambiguïté tient aussi au fait que la modification des priorités au profit des impératifs financiers reste essentiellement le fait des conseils généraux, tandis que l’État central promeut, depuis 2002, une professionnalisation des métiers du service d’aide à domicile (Derchef, 2006 ; Devetter, Jany-Catrice et Ribault, 2009). En témoignent évidemment la création du DEAVS, mais aussi, plus récemment, l’encouragement aux procédures de VAE (validation des acquis de l’expérience) [21], les accords signés par l’Éducation nationale avec certaines fédérations du secteur de l’aide à domicile (par exemple avec l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles [UNA] en juillet 2008) ou encore les protocoles d’accord signés par la secrétaire d’État à la solidarité dans le cadre du Plan métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes visant à augmenter la formation et la qualification dans ces secteurs (Doniol-Shaw, 2011 ; Lada, 2011).
38Enfin, la contradiction peut même apparaître à l’intérieur de l’action des conseils généraux, entre leurs différents services. En effet, sur certains terrains d’enquête, les équipes médico-sociales précisent, dans leur plan d’aide, le type de qualification attendue pour les personnes devant intervenir auprès du bénéficiaire (terrains n° 4 et n° 6), mais sans tenir compte des contraintes globales [22]. Or, comme le souligne le chef du service responsable de l’établissement des plans d’aide sur le terrain n° 4, il se peut que la norme du service de tarification ne soit pas compatible avec les exigences figurant dans les plans d’aide : « Le problème est que, sur certains plans d’aide, il y a l’exigence d’AVS ; si le conseil général compte le nombre d’heures demandées en AVS, on n’aura pas un taux de 15 %. » Dans ce cas, l’application stricte de la norme de tarification reviendrait donc à inciter explicitement les services d’aide à domicile à ne pas respecter les recommandations inscrites dans les plans d’aide afin de préserver leur situation économique.
39Le fait que l’arbitrage entre, d’une part, les objectifs de qualification des personnels et, d’autre part, les objectifs de maîtrise des coûts pour les budgets publics et pour les bénéficiaires eux-mêmes ne soit pas explicitement tranché par les pouvoirs publics met les services de tarification en porte à faux. En effet, faute que soient précisés des objectifs de qualité des prestations, explicites et mesurables, et leur implication en termes de qualification des personnels, les normes édictées par les services de tarification ne sont plus de simples normes d’efficience productive visant à réduire les coûts à qualité donnée : elles résolvent l’arbitrage entre coût et qualité sans que les tarificateurs aient la légitimité de le faire, ce qui les rend, structurellement, inapplicables.
Des normes affaiblies par la nécessité de les asseoir sur des informations exogènes
40Pour autant, la résolution explicite des arbitrages entre qualité des prestations, qualité des emplois et coût ne suffirait probablement pas à garantir l’efficacité de la tarification comme outil de normalisation des processus de production par les conseils généraux. Les difficultés de mise en œuvre dépassent en effet la seule question de la qualification des personnels. Un deuxième registre d’explication peut être mobilisé, qui ne tient pas à la divergence des injonctions politiques, mais à la difficulté, pour les tarificateurs, d’obtenir les informations nécessaires pour fixer des normes pertinentes.
41L’élaboration des taux de conversion tarifaire utilisés par le conseil général n° 4 pour l’affectation des charges communes constitue sur ce point un exemple éclairant. Afin de fixer les équivalences en coût de coordination et de structure des différentes activités des SAAD (prestation d’aide à domicile, activité de mandataire, portage de repas, téléalarme…), le conseil général a tout d’abord fait appel à un cabinet de consultants. Certaines structures s’étant plaintes de l’inadéquation des ratios ainsi fixés à la réalité de leurs contraintes, de nouveaux ratios ont été élaborés par le chef du service de la tarification lui-même. Deux types d’information ont été utilisés : d’une part, les données de coût de production et de prix facturés pour huit des structures tarifées du département ayant une activité en mode mandataire [23] ; d’autre part, avis a été pris auprès du directeur général d’un organisme d’aide, considéré, dans le département, comme un gestionnaire modèle. Les ratios ont alors été sensiblement modifiés : alors qu’une heure d’activité en mandataire était considérée initialement comme équivalente, en termes de charges communes, à une heure en mode prestataire, l’équivalence a été ramenée à trente-six minutes en mode prestataire. Cette conversion est aujourd’hui appliquée de manière systématique par le conseil général. Mais on remarque, dans les dossiers déposés, que plusieurs structures ne respectent pas le référentiel communiqué par les services du conseil général en la matière [24]. De fait, la norme reste discutable puisqu’elle repose sur l’organisation observée dans certaines structures, choisies selon un critère peu explicite.
42L’élaboration des normes de production inscrites dans la procédure de tarification à partir d’avis extérieurs apparaît assez systématique sur nos différents terrains d’enquête, bien qu’elle prenne des formes variables. Ainsi, le conseil général n° 1 a lui aussi fait appel aux services d’un cabinet de consultants. Le service de la tarification du conseil général n° 2 a, pour sa part, fixé le taux d’encadrement en s’appuyant sur un rapport de l’IGAS [25] ; enfin, sur le terrain n° 6, c’est le cahier de certification AFNOR qui a servi de référence.
43Les tarificateurs disposent pourtant d’une quantité importante d’informations via les budgets prévisionnels proposés par les SAAD et les comptes administratifs des années précédentes. Mais les unes comme les autres s’avèrent inadaptées pour élaborer des normes. En effet, pour les structures d’aide, les informations mentionnées dans le budget prévisionnel sont stratégiques puisqu’elles déterminent en partie le tarif qui leur sera octroyé : les structures ont donc intérêt à gonfler leurs coûts prévisionnels pour se garantir des marges de man œuvre. Quant aux comptes administratifs, ils reflètent bien la réalité de la gestion d’un service, mais, pour en extraire une norme, il faudrait pouvoir faire la part de ce qui provient des conditions de production exogènes : sauf à supposer que l’incitation économique pèse déjà efficacement sur les services d’aide, un coût de production élevé peut aussi bien provenir d’une clientèle dispersée géographiquement ou peu entourée, par exemple, que d’une gestion flottante.
44Les tarificateurs se trouvent dans une situation largement décrite par la théorie économique, qui conjugue aléa moral et sélection adverse [26], et peut expliquer leur prudence normative concernant le nombre d’heures effectives et les frais de déplacement, alors même que les services de tarification s’accordent tous pour en souligner le caractère déterminant pour le niveau du tarif. En effet, les différentes modalités de gestion des plannings permettent, certes, de diminuer le temps « perdu » en transport entre les domiciles des usagers et de limiter les heures de réunion, mais, simultanément, une partie de ces pertes de productivité échappe aux gestionnaires. C’est évident pour les absences pour maladie. Mais c’est aussi le cas pour les temps d’inter-vacation qui dépendent de la clientèle que le service aura à servir, de sa localisation géographique et du fractionnement imposé des interventions. Dans ce cas particulier, comme les contraintes exogènes qui s’imposent aux services d’aide sont variables d’un service à l’autre, d’une année à l’autre, observer les coûts d’un nombre élevé de services tarifés ne constitue même pas un vrai atout informationnel pour les tarificateurs : les différents services ne sont pas vraiment comparables entre eux. Édicter une norme identique pour tous les services d’aide risquerait de conduire à une forte standardisation des prestations en termes de type de clientèle prise en charge, ou d’implantation territoriale des services d’aide, qui aurait des conséquences peu souhaitables en termes d’équité, en particulier géographique, dans l’accès à l’aide.
45On voit ainsi qu’une procédure de tarification reposant sur une logique de comptabilité analytique normative permet, certes, au tarificateur d’introduire des normes visant encadrer les processus de production, mais le prive des informations dont il aurait besoin pour élaborer et justifier les normes fixées. La logique de tarification analytique, fixée par la loi, est donc pour les conseils généraux à la fois la source de leur pouvoir de normalisation du processus de production et sa limite.
Conclusion
46L’observation des pratiques de tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile dans six départements suggère, à première vue, que le pouvoir de tarification peut bien être utilisé par les autorités départementales comme un moyen d’agir sur les processus de production des prestataires d’aide par incitation budgétaire.
47Pour autant, la puissance réelle de cet outil apparaît largement remise en cause dès lors qu’on observe de plus près la manière dont les tarificateurs mettent en œuvre les normes édictées en matière de processus de production dans le calcul des tarifs horaires arrêtés. Deux registres d’explications peuvent être mobilisés pour expliquer la souplesse d’application de certaines normes de production.
48Le premier tient au manque de légitimité politique des tarificateurs à intervenir sur les composantes du processus de production qui touchent à la qualité des prestations et à celle des emplois dans le secteur. Les coûts de revient des services d’aide à domicile sont en effet indissociables de la qualité des prestations fournies et de celle des emplois dans le secteur. Mais l’organisation des pouvoirs publics conduit à ne pas trancher l’arbitrage entre ces trois objectifs politiques touchant la régulation du secteur de l’aide à domicile pour les personnes âgées dépendantes. Les conseils généraux, garants des deux premiers, pourraient trancher une partie de l’arbitrage, mais leur organisation interne confie ces deux objectifs à des services distincts et cloisonnés, notamment parce qu’ils interviennent à des échelles différentes : échelle du bénéficiaire pour les évaluateurs responsables de l’élaboration des plans d’aide APA, échelle du département pour les services de tarification. La mise en place d’une organisation différente qui permette l’articulation entre ces deux missions des conseils généraux, si tant est qu’elle soit possible, ne suffirait probablement pas à garantir le pouvoir normatif et incitatif de l’outil de tarification. En effet, en matière de qualité de l’emploi, la commande politique revient en grande partie à d’autres échelons des pouvoirs publics : le pouvoir central, qui a pour objectifs explicites d’accroître l’emploi dans les services de proximité et d’améliorer la formation et la qualification dans le secteur de l’aide à domicile (Lada, 2011), et, dans une moindre mesure, les pouvoirs municipaux, qui ont la main sur les stratégies de recrutement dans les CCAS et l’affectation de postes de fonctionnaire territorial.
49La deuxième piste d’explication renvoie au principe même de la tarification médico-sociale. La logique de comptabilité analytique prévisionnelle imposée par la loi suppose en effet d’élaborer des normes de production a priori. Or, les nombreuses informations transmises par les services d’aide tarifés à leurs tarificateurs ne peuvent être utilisées directement pour asseoir des normes : d’une part, le mécanisme actuel n’incite pas les services d’aide à révéler leurs véritables coûts dans les budgets prévisionnels, puisque le tarif obtenu en dépend ; d’autre part, les comptes administratifs renseignent bien sur les coûts de production réels, mais ne correspondent pas nécessairement à des conditions de production efficientes. Ces constats invitent donc à s’interroger, dans une perspective normative cette fois, sur la pertinence de procédures de tarification prospective alternatives, telle que celle mise en place dans le secteur hospitalier, par exemple, pour garantir aux conseils généraux un pouvoir de régulation effectif.
Quelques indicateurs sociodémographiques concernant les six terrains d’enquête
Pratiques d’autorisation et de tarification dans les six terrains d’enquête
Notes
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[*]
Agnès Gramain, professeure de sciences économiques, Centre d’économie de la Sorbonne, université Paris 1.
-
[**]
Jingyue Xing, doctorante en sociologie et en économie au centre Maurice-Halbwachs, ENS/EHESS/CNRS. Elle travaille principalement sur la tarification des établissements et des services sociaux et médico-sociaux pour des personnes âgées et des adultes handicapés.
-
[1]
www.departement.org
-
[2]
Dans le champ médico-social, l’autorité compétente en matière de tarification varie selon le type d’établissement ou de service.
-
[3]
Dans le secteur de l’aide et d’accompagnement à domicile, les catégories de personnels renvoient à la reconnaissance des titres et des diplômes dans la grille de classification de la branche professionnelle de l’aide à domicile. Voir Doniol-Shaw, 2011.
-
[4]
Les monographies ont aussi porté sur l’action des conseils généraux en matière d’évaluation des critères d’éligibilité et de solvabilisation.
-
[5]
Les analyses qui suivent portent sur ce que les différences de pratiques en matière de tarification disent de l’autonomie des conseils généraux en la matière. Elles ne cherchent pas à en expliquer les causes ni les conséquences sur l’état de l’offre dans le secteur de l’aide à domicile ou les finances départementales, ce qui supposerait un matériau beaucoup plus systématique. Les caractéristiques données en encadré ont donc juste vocation à préciser le contexte dans lequel s’inscrivent les pratiques analysées.
-
[6]
La manière dont les normes sont établies est évoquée dans la dernière section de l’article.
-
[7]
Soit environ pour vingt-deux ETP de personnels d’intervention, si on se base sur 1 600 heures d’intervention par ETP (voir section suivante).
-
[8]
À titre de référence, la moyenne du niveau de qualification des services adhérents de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) était, selon le délégué départemental de l’UNA du département n° 4, de 35 % en 2010.
-
[9]
L’application de cette norme varie selon que le service a ou non signé un accord de subrogation avec l’assurance maladie. En cas d’accord, les heures d’absence sont prises en compte et une recette en indemnité journalière est inscrite. Dans le cas contraire, la tarification ne tient compte ni des heures d’absence ni des indemnités journalières.
-
[10]
Entretien avec le tarificateur du département n° 2.
-
[11]
L’intervention à domicile auprès de personnes fragiles relève d’une tarification par le conseil général, quel que soit ce public : personnes âgées, personnes handicapées, familles… Cependant, l’organisation des services des conseils généraux repose le plus souvent sur la distinction de ces différentes catégories de publics et chaque direction peut procéder à sa propre tarification. Ainsi, une structure intervenant auprès des personnes âgées, handicapées et de familles en difficulté pourra, par exemple, se voir fixer trois tarifs horaires, calculés par un, deux ou trois services différents selon l’organisation interne des services du conseil général.
-
[12]
Cela conduit à ce que l’incitation à respecter les normes de production soit d’autant plus forte que la structure a un coût de production élevé, c’est-à-dire un tarif proche du tarif maximal.
-
[13]
La tarification n’est pas le seul outil de normalisation dont disposent les conseils généraux : de fait, certains conseils généraux vérifient directement le respect de certaines normes, indépendamment de la procédure de tarification.
-
[14]
Le style oral a été conservé dans les entretiens. On a cependant remanié les anacoluthes, courantes à l’oral mais gênant la compréhension à l’écrit faute que le lecteur puisse s’appuyer sur le ton du discours.
-
[15]
Entretien avec un tarificateur du conseil général (département n° 4).
-
[16]
Le nombre de dossiers disponibles ne permet malheureusement pas de quantifier, statistiquement, la part de variance expliquée par les propositions des services.
-
[17]
Là encore, le nombre de dossiers disponibles ne permet pas d’analyse statistique, mais il semble bien que les propositions des services soient déterminantes : à titre d’exemple, sur le terrain n° 4, les tarificateurs ont retenu 2 705 kilomètres et 4 116 kilomètres d’indemnité kilométrique moyenne par ETP et par an pour deux structures ayant des périmètres d’intervention identique, mais ayant proposé, respectivement, 2 705 kilomètres et 4 320 kilomètres par ETP et par an.
-
[18]
Sur le terrain n° 4, uniquement pour les personnels de direction des services.
-
[19]
Entretien avec le directeur financier d’un SAAD.
-
[20]
Entretiens avec les tarificateurs des conseils généraux n° 4 et n° 6 et le chef de service de la tarification du conseil général n° 4.
-
[21]
Articles 12 et 13 de l’arrêté du 4 juin 2007 relatif au diplôme d’État d’auxiliaire de vie sociale.
-
[22]
Entretiens avec les chefs des services d’évaluation des conseils généraux nos 2, 4 et 6.
-
[23]
Ces informations, parfois obtenues par les tarificateurs en se faisant passer pour des clients potentiels, ont permis de calculer, pour chacune des huit structures, le ratio entre le prix de gestion facturé dans le cadre de l’activité mandataire et le coût de structure déclaré pour l’activité en mode prestataire, puis d’en faire la moyenne.
-
[24]
D’autres mécanismes, tels que des incompréhensions, des erreurs ou, encore, la volonté de certains services d’aide de signifier au conseil général qu’il manque de légitimité pour obtenir des informations concernant leur activité non tarifée, entrent certainement aussi en ligne de compte.
-
[25]
« Selon les départements, on trouve des “standards” autour de 1 ETP d’encadrant pour 30 000 ou 40 000 heures d’intervention, 1 ETP d’encadrant pour 35 000 heures et 1 ETP d’administratif pour 25 000 heures », Aube-Martin P., Bruant-Bisson A. et Reboul (de) J.-B., 2010, p. 17.
-
[26]
Voir Henriet (2003) et Mougeot et Naegelen (2011) pour une présentation dans un cas plus étudié : celui de la tarification hospitalière.
