Des formes variées de recours à l’APA

10En prenant en compte l’ensemble des indicateurs disponibles et pertinents pour analyser la composante de l’aide sociale départementale consacrée aux personnes âgées [6], sept groupes de départements peuvent être identifiés (voir carte 1) selon une méthodologie présentée en annexe 2. C’est d’abord en fonction du niveau de vie [7] des ménages âgés que les départements se différencient, les départements à niveau de vie médian [8] élevé, majoritairement urbains, s’opposant à ceux, plus ruraux, où la pauvreté des ménages âgés est fréquente et le vieillissement plus prononcé. Le lieu de vie des bénéficiaires de l’APA, à domicile ou en institution, constitue la seconde ligne de partage entre les départements.

11Trois des groupes sont composés des départements en majorité urbains, les deux premiers avec une population âgée plus aisée que la moyenne. Deux autres groupes ont une population âgée plus pauvre que l’ensemble des départements, tandis que c’est l’accueil des personnes âgées en établissement qui unit un sixième ensemble. Enfin, les départements corses apparaissent singuliers.

• Plus précisément, Paris et les Hauts-de-Seine (premier groupe) se caractérisent par un niveau de vie élevé des ménages âgés. Les inégalités de niveau de vie entre ménages résidents sont très fortes. C’est même le seul groupe qui se démarque très nettement de l’ensemble de la France métropolitaine sur ce point [9]. Les personnes âgées y vivent plus souvent seules à leur domicile. Les cadres, actifs ou retraités, sont très présents. L’espérance de vie est plus longue que dans les autres départements. Les personnes âgées y sont moins souvent bénéficiaires de l’APA, surtout de l’APA à domicile. En revanche, les bénéficiaires de l’APA à domicile sont plus fréquemment en situation de grande dépendance [10] (34 % d’entre eux, contre 20 % pour la médiane des départements).
• Également plus urbain que la médiane des départements, le deuxième groupe, composé des autres départements aisés (treize départements), connaît un niveau de vie des personnes âgées élevé et compte moins de bénéficiaires de l’APA à domicile. La part de la grande dépendance parmi les bénéficiaires de l’APA à domicile y est aussi plus forte que la moyenne, toutefois moins qu’à Paris et que dans les Hauts-de-Seine. Là aussi, les cadres, actifs ou retraités, sont très présents.
• Les autres départements à dominante urbaine (vingt-neuf départements), qui constituent le troisième groupe, comptent davantage d’anciens ouvriers et employés, et le niveau de vie médian des ménages âgés y est moins élevé que dans les deux groupes précédents. Dans la plupart des départements de ce groupe, les personnes âgées sont moins fréquemment pauvres (le Gard et l’Hérault faisant exception) et vivent davantage seules que dans l’ensemble des départements. L’offre d’hébergement pour personnes âgées y est moins importante qu’en moyenne nationale. Les bénéficiaires de l’APA à domicile y sont davantage présents.
• Dans les vingt-six départements à population âgée pauvre (quatrième groupe), la part des personnes âgées est presque toujours supérieure à la médiane des départements. Le niveau de vie des ménages âgés y est en retrait de celui des trois groupes précédents.
• Les dix départements âgés très pauvres (cinquième groupe) ont une population plus âgée, plus rurale que l’ensemble des départements, mais aussi que ceux du groupe précédent. L’espace rural y regroupe de 40 à 80 % de la population. La pauvreté des personnes âgées y est encore plus fréquente que dans le groupe précédent, et le niveau de vie médian des personnes âgées de 75 ans ou plus y est sensiblement inférieur. Les anciens agriculteurs devenus retraités y sont très nombreux, les personnes âgées vivent moins souvent seules. Le taux d’APA, en établissement comme à domicile, y est élevé. Le taux d’équipement en établissements pour personnes âgées y est fort.
• Dans les départements orientés « APA établissement » (quatorze départements, dont la Loire-Atlantique, sixième groupe), les inégalités de revenus entre ménages de chaque département sont peu marquées. Ils se singularisent par une plus forte présence de bénéficiaires de l’APA en établissement, couplée à un taux d’équipement en places d’hébergement correspondantes élevé. Cependant, les bénéficiaires de l’APA à domicile y sont moins nombreux, moins souvent en grande dépendance. La part des bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement (ASH), en proportion du total des places, y est inférieure à la moyenne.
• Dans le septième groupe, composé des départements de la Corse, la pauvreté de l’ensemble de la population et celle des personnes âgées sont plus fortes que dans les autres groupes de départements. Le taux d’APA est très élevé : le tiers des personnes de 75 ans ou plus en bénéficient. Mais très peu d’entre elles vivent en institution. Le taux d’équipement en places d’hébergement pour personnes âgées y est d’ailleurs très faible. Toutefois, la proportion de bénéficiaires de l’ASH parmi les personnes âgées hébergées en établissement est forte.

12Au niveau national, la lecture transversale des caractéristiques des sept groupes identifiés fait apparaître des constats généraux, certains confortés par d’autres travaux :

• le premier constat est la corrélation entre le niveau de vie des ménages âgés, d’une part, le taux de bénéficiaires de l’APA et les dépenses d’APA, de l’autre ;
• deuxième constat, l’offre de place en institution spécialisée et le taux de bénéficiaires de l’APA en établissement sont corrélés, sans que la correspondance soit parfaite, du fait des migrations ;
• troisième constat, le contexte sociodémographique départemental a un impact fort sur les dépenses d’APA ;
• enfin, quatrième constat général, à l’exception du groupe des autres départements à dominante urbaine, qui est le moins homogène, les départements dont les profils sont proches sur la carte sont souvent géographiquement voisins.

Carte 1

Sept groupes de départements liés à la situation des personnes âgées

Sept groupes de départements liés à la situation des personnes âgées

Un recours à l’APA plus intense là où les ménages âgés ont des revenus modestes

13Premier constat, la demande d’APA apparaît corrélée aux ressources des ménages âgés.

14D’une part, le groupe des départements âgés très pauvres (le cinquième groupe) cumule un vieillissement prononcé et un fort taux de recours à l’APA dans une population âgée aux revenus plus modestes qu’ailleurs. La conjonction entre pauvreté des personnes âgées élevée et forte intensité de recours à l’APA se retrouve dans les départements de la Corse, où la part des personnes âgées dans la population est toutefois moins importante que dans les départements âgés très pauvres. D’autre part, c’est dans les départements du premier groupe, où les ressources des ménages âgés sont les plus élevées, que l’intensité de recours à l’APA est la plus faible. C’est surtout le recours à l’APA à domicile qui est réduit en comparaison des autres départements, et il concerne plus souvent les cas les plus graves de perte d’autonomie. Ce lien entre pauvreté des personnes âgées et taux de recours à l’APA peut surprendre, l’éligibilité à l’APA n’étant pas fonction des ressources. Cependant, il correspond à l’intuition des représentants des départements qui ont participé à la démarche d’expérimentation des indicateurs à propos de leur propre territoire : la demande d’APA serait plus intense là où les ménages âgés ont les revenus les plus modestes. De plus, ce résultat recoupe ceux de travaux antérieurs (Jeger, 2005 ; Clément et Mansuy, 2011), montrant une corrélation entre les disparités départementales de bénéficiaires de l’APA [12] et la distribution géographique des bénéficiaires des allocations du minimum vieillesse. Or cette dernière variable est elle-même très corrélée à la pauvreté des seniors [13].

15Deux facteurs peuvent rapprocher la localisation des personnes âgées pauvres et celle des bénéficiaires de l’APA. D’une part, le nombre moyen d’années vécues en incapacité fluctue selon la catégorie sociale et les revenus. En effet, toutes les catégories sociales ne sont pas soumises aux mêmes risques d’incapacité, à âge donné. Les ouvriers connaissent en moyenne davantage d’années d’incapacité, tout en ayant une espérance de vie plus courte. L’espérance de vie sans incapacité des agriculteurs est sensiblement inférieure à celle des autres indépendants, des professions intermédiaires ou des cadres (d’un an, deux ans et cinq ans dans le cas des hommes ; Cambois et al., 2008).

16Deuxième facteur, les bénéficiaires potentiels dont la situation financière est confortable ont peu d’intérêt à demander la prestation. En effet, la part du plan d’aide APA restant à la charge financière du bénéficiaire est importante lorsque son revenu est élevé (jusqu’à 90 % du montant total). Cela pourrait désinciter les personnes âgées dépendantes aisées à faire la demande de cette prestation. D’autant plus qu’elles peuvent bénéficier d’une réduction fiscale pour leur consommation de services à domicile. Dans une modélisation récente de la demande d’APA à domicile (enquête Handicap-Santé, ménages), on note d’ailleurs un effet revenu significatif : lorsque le revenu du ménage excède 3 000 euros mensuels, toutes choses égales, la demande d’APA est significativement moins fréquente qu’à des niveaux de revenus inférieurs (Arrighi et al., 2011).

Un partage différencié entre domicile et institution

17Deuxième constat transversal, l’intensité du recours à l’APA en établissement et la capacité d’accueil des personnes âgées en institution vont souvent de pair.

18Sur la carte 1, deux groupes de départements se singularisent particulièrement par le mode d’hébergement des bénéficiaires de l’APA. Les départements dits orientés APA établissement (sixième groupe), où les bénéficiaires de l’APA vivant en institution représentent de 9 à 12 % de la population âgée de 75 ans ou plus (contre 8 % pour la médiane des départements), s’opposent aux départements de la Corse, où la proportion correspondante est inférieure à 5 %. Comme les départements orientés APA établissement, les départements ruraux très pauvres (cinquième groupe) ont également un taux de bénéficiaires de l’APA vivant en institution élevé. Ils s’en différencient par un taux d’APA à domicile également élevé.

19Cependant, la correspondance entre la capacité d’accueil des personnes âgées et l’intensité du recours à l’APA en établissement n’est pas automatique. Non pas à la suite d’un déséquilibre entre offre et demande de places [14], mais en raison des migrations résidentielles entre départements. En effet, lorsque le flux de personnes originaires d’autres départements accueillies est important, une capacité d’équipement élevée peut coexister avec un taux d’APA en établissement inférieur à la moyenne. Des départements situés dans la grande couronne parisienne (l’Essonne, le Val-d’Oise) présentent ce décalage.

Un lien fort entre profil départemental et dépenses d’APA pour quatre groupes sur sept

20Troisième constat, les différences d’intensité et de formes de recours à l’APA sont susceptibles d’avoir une incidence forte sur le niveau des dépenses correspondantes, et donc sur les finances des départements [15]. C’est en partie vrai pour les sept groupes dégagés ci-dessus. À Paris, dans les Hauts-de-Seine et dans les autres départements urbains aisés (premier et deuxième groupes, cf. graphique 1), la dépense d’APA par habitant apparaît sensiblement inférieure à celle des autres départements [16]. Au contraire, la dépense d’APA par habitant est supérieure pour les départements à population âgée pauvre (quatrième groupe, sauf dans le Jura, la Meuse, les Pyrénées-Atlantiques, la Haute-Savoie, la Vienne et le Vaucluse qui appartiennent à ce groupe) et surtout pour les départements âgés très pauvres (cinquième groupe).

21La dépense d’APA par habitant fluctue davantage à l’intérieur des groupes « autres départements urbains à dominante urbaine » (troisième groupe) et « départements orientés APA établissement » (sixième groupe), mais la médiane est proche de celle de l’ensemble des départements (cf. graphique 1). Autrement dit, dans le sixième groupe, l’hypothèse d’une surcharge du niveau de dépenses d’APA par un accueil plus fréquent des bénéficiaires en établissement n’est en général pas vérifiée [17].

22Pour affiner ces résultats, les disparités spatiales de dépenses d’APA par habitant peuvent être estimées en fonction du contexte du département, selon un modèle linéaire très simple (voir annexe 3). Les disparités spatiales apparaissent alors fortement liées à l’âge (part des 75 ans et plus), à la pauvreté des seniors, à la catégorie socioprofessionnelle des retraités et au degré d’urbanisation. En effet, toutes choses égales, les dépenses sont supérieures dans les départements plus âgés, et là où les personnes âgées sont plus fréquemment pauvres. Toutes choses égales, les dépenses sont aussi plus élevées là où les retraités sont plus fréquemment anciens employés ou ouvriers et où la population est plus urbaine. Ces quatre dimensions expliquent ensemble 80 % de la variabilité de ces dépenses entre les départements. En d’autres termes, les disparités de dépenses d’APA apparaissent très fortement liées au contexte sociodémographique des départements. En revanche, le maintien à domicile des personnes les plus dépendantes et l’offre d’hébergement disponible localement pour les personnes âgées ne semblent pas avoir d’effet propre sur le niveau des dépenses d’APA par habitant.

Graphique 1

Pauvreté des personnes âgées et APA dans les sept groupes de départements (en % de la médiane des départements métropolitains)

Pauvreté des personnes âgées et APA dans les sept groupes de départements (en % de la médiane des départements métropolitains)

LECTURE • Dans les départements âgés pauvres, la dépense médiane d’APA par habitant dépasse de 50 % celle de l’ensemble des départements métropolitains.
NOTE • Pour chaque indicateur, la médiane du groupe est exprimée en pourcentage de la médiane des départements métropolitains (en ordonnée).

Les départements d’un même groupe sont souvent géographiquement proches

23Dernier constat transversal, les départements appartenant à un même groupe sont souvent proches dans l’espace géographique (voir carte 1). Or, si on considère l’ensemble des dépenses sociales consenties par les départements, il a été démontré que les niveaux de dépense sociale de départements géographiquement proches sont plus semblables que ceux de départements éloignés [18] (Fréret, 2007 et 2008 ; Gilbert et al., à paraître). Cette proximité géographique entre départements dont le profil est proche se retrouve donc en partie dans le cas des interventions sociales concernant les personnes âgées. Chacun des groupes suivants – les départements aisés, les départements à population âgée pauvre, les départements âgés très pauvres et les départements de la Corse (respectivement premier, deuxième, quatrième, cinquième et sixième groupes) – sont constitués de départements géographiquement proches. Ce constat doit toutefois être nuancé. Ainsi, le groupe des départements dits orientés APA établissement est moins concentré sur la carte 1 [19]. Le groupe des autres départements à dominante urbaine, le moins homogène, est aussi le plus dispersé géographiquement. En outre, certains départements font exception en se démarquant nettement de leurs voisins géographiques. C’est notamment le cas de la Seine-Saint-Denis, dont le profil apparaît différent de celui des autres départements franciliens, ou de certains départements siège de grandes agglomérations (les deux départements alsaciens, le Rhône et la Haute-Garonne, voir carte 1).

24Les sept groupes identifiés ci-dessus ont permis de préciser et de comparer au niveau national le degré de contraintes auxquels les départements doivent faire face en matière d’aide sociale aux personnes âgées : le degré de vieillissement et de dépendance de la population, les ressources des personnes âgées, le taux de recours à l’APA, tous ces facteurs, très divers selon les départements, doivent être pris en compte conjointement par la politique départementale. La typologie présentée peut aussi être utilisée localement par les départements.

Se comparer à d’autres départements

26La Loire-Atlantique est un département qui connaît un dynamisme démographique important : entre 1990 et 2007, sa population a augmenté de 1 % par an en moyenne, soit le double de l’évolution métropolitaine moyenne. La population est moins touchée par la pauvreté qu’en moyenne nationale, mais l’écart est moins favorable en ce qui concerne la pauvreté des personnes âgées [20].

27Du point de vue de la demande d’aide sociale aux personnes âgées, la Loire-Atlantique est aujourd’hui dans une situation plutôt favorable en comparaison des autres départements. Les personnes âgées y sont moins nombreuses qu’en moyenne. De plus, leur niveau de vie est plus confortable. D’ailleurs, la population de 75 ans ou plus y est un peu moins souvent bénéficiaire de l’APA (dans 19 % des cas, contre presque 21 % en moyenne).

28Dans la typologie précédente (voir carte 1), la Loire-Atlantique se situe dans le sixième groupe, celui des départements orientés APA établissement. La moitié des départements de ce groupe se situent dans le voisinage géographique de la Loire-Atlantique, c’est-à-dire dans les régions Pays de la Loire et Bretagne. Dans ce groupe, le taux de bénéficiaires de l’APA en établissement est très au-dessus de la moyenne.

29De plus, les départements du sixième groupe se situent dans la tranche supérieure (dernier quintile [21], voir carte 2) pour le nombre de places d’hébergement offertes aux personnes âgées, en proportion de la population de 75 ans ou plus. Dans ce groupe, la conjonction d’un taux élevé de bénéficiaires de l’APA en établissement et d’un taux d’équipement en places d’hébergement pour personnes âgées très au-dessus de la moyenne laisse supposer que, compte tenu de l’offre de places existantes, les personnes âgées sont plus souvent hébergées en maison de retraite, à niveau de dépendance équivalent, que ce n’est le cas dans les départements des autres groupes. D’autant plus que, dans ce groupe, les personnes âgées en situation de grande dépendance (classées GIR 1 et 2) sont moins présentes qu’ailleurs parmi les bénéficiaires de l’APA à domicile.

Carte 2

Places pour personnes âgées en 2010 (en % de la population de 75 ans ou plus : quintiles)

Places pour personnes âgées en 2010 (en % de la population de 75 ans ou plus : quintiles)

30On peut affirmer que le classement des départements selon leur capacité d’hébergement en institutions pour personnes âgées a peu évolué depuis la fin des années quatre-vingt. En effet, la carte des départements, classés en cinq groupes selon le taux croissant d’offre de places aux personnes âgées en 1987, est proche de la carte actuelle (voir carte 3, reproduite d’après Mousnier-Lompré et al., 1991).

31Ainsi, la singularité des départements dits « orientés APA établissement » (sixième groupe), où l’offre est importante, n’est pas nouvelle. Elle n’est pas uniquement liée à la politique récente des départements concernés. En effet, la plupart des départements de ce groupe se situaient déjà dans la tranche supérieure pour l’offre de places en établissements pour personnes âgées en 1987, bien avant la création de l’APA.

32La typologie présentée en première partie a permis de situer la Loire-Atlantique parmi les départements où l’offre d’hébergement pour les personnes âgées est la plus importante, et où les bénéficiaires de l’APA vivent le plus fréquemment en institution. Cette conjonction donne à penser que le choix, pour les personnes âgées souhaitant entrer en établissement, est moins contraint par l’offre de places disponibles dans ces départements qu’ailleurs. Toutefois, si les indicateurs agrégés utilisés suffisent à repérer cette particularité, ils ne permettent pas d’en cerner la cause. Cette recherche de causalité nécessiterait une analyse détaillée, fondée sur des travaux complémentaires, que les départements concernés n’ont pas encore eu le temps d’entreprendre. À la lumière des études disponibles, quelques hypothèses peuvent toutefois être formulées.

Carte 3

Places pour personnes âgées en 1987 (en % de la population de 75 ans ou plus : quintiles)

Places pour personnes âgées en 1987 (en % de la population de 75 ans ou plus : quintiles)

33L’équilibre constaté entre maintien à domicile et placement en établissement au niveau global d’un département est la résultante de décisions individuelles de rester à domicile ou d’entrer en institution. Cependant, ces décisions individuelles sont elles-mêmes infléchies par le contexte local (la possibilité d’entrer dans un établissement de son choix est ainsi un exemple des contraintes que le niveau agrégé peut exercer sur les décisions des personnes concernées). Pour bien comprendre le partage entre domicile et établissement au niveau départemental, il faut donc à la fois considérer la transition entre ces deux modes, du point de vue des personnes impliquées, et la manière dont le contexte départemental peut influer sur cette transition [22].

34Quels sont les facteurs qui, au niveau individuel, amènent une personne âgée à quitter son domicile pour une maison de retraite ? Selon les données de l’enquête européenne Share (Laferrère et Angelini, 2009), l’âge, la mauvaise santé et la situation de famille (veuvage ou isolement) sont les principaux facteurs déclencheurs, partout en Europe. À âge, situation de famille et de santé comparables, le revenu joue également : l’entrée en institution est plus fréquente pour les personnes dont le revenu est dans le quart inférieur de la distribution. Plutôt que de choix de la personne âgée, il convient d’ailleurs de parler du choix des familles, tant l’entourage est un acteur majeur de l’entrée en institution des personnes dépendantes (Somme, 2003). Mantovani et al. (2008) insistent eux aussi sur l’absence de la personne âgée dans l’espace des négociations pour son entrée en institution. Selon eux, le renoncement du maintien à domicile peut être lié à un manque de moyens (pour adapter ou rénover le logement de la personne âgée, par exemple) ou à un problème d’organisation (la personne âgée a des moyens financiers au-dessus de la moyenne, des aidants professionnels et familiaux nombreux, mais la mise en œuvre de l’ensemble est lourde et peut conduire à l’« épuisement » des aidants).

35Si on se place désormais au niveau agrégé d’un département, le placement plus fréquent des bénéficiaires de l’APA en établissement peut résulter de l’une ou de plusieurs de ces multiples causes individuelles. Mais s’y ajoute également un effet de contexte géographique : l’entrée en établissement peut s’accompagner d’une migration interdépartementale, si l’offre locale est saturée ou ne correspond pas aux souhaits ou au budget des familles concernées. Les migrations résidentielles de personnes âgées ou très âgées en provenance de l’extérieur du département, à la recherche d’un placement qu’elles n’ont pas trouvé, pour des raisons de places disponibles ou de coût, dans le voisinage de leur résidence antérieure, peuvent donc être un premier élément explicatif possible d’un placement en établissement plus fréquent. Un état de santé des seniors plus dégradé que la moyenne, en partie lié à la composition sociale et aux revenus de la population âgée, peut constituer un deuxième élément. Ces deux éléments s’appliquent à certains départements dits orientés APA établissement, mais pas à la Loire-Atlantique dans son ensemble. En effet, les ménages âgés pauvres n’y sont pas particulièrement représentés, et si le département est attractif pour les nouveaux résidents, c’est avant tout aux âges actifs. C’est seulement sur le littoral que les arrivées de personnes âgées de 75 ans ou plus dépassent sensiblement les départs. D’autres enchaînements causaux sont donc à identifier dans ce cas particulier. Quelques hypothèses sont possibles : le vivier des aidants informels potentiels [23] est-il moins important en Loire-Atlantique qu’ailleurs, ce qui conduirait à un choix plus fréquent du placement en institution à niveau de dépendance comparable ? Le type d’habitat local et sa desserte en services sont-ils moins adaptés au maintien à domicile, en particulier dans l’espace rural ? Des études complémentaires devraient pouvoir éclairer ces points.

Éclairer les contrastes territoriaux internes au département concernant les personnes âgées

36Comme nous l’avons explicité précédemment, pour préparer la décision publique dans un département, une comparaison globale avec les autres départements est utile car elle permet de situer ce département et de préciser ses contraintes spécifiques. Mais elle ne suffit pas. En effet, le département lui-même n’est pas un espace homogène en termes de besoins de la population. Or l’un des objectifs de la décentralisation est de situer l’action sociale publique au plus près des besoins de la population. L’enjeu est donc pour le département de déployer les moyens nécessaires sur le territoire, là où sont précisément les besoins. En d’autres termes, il s’agit de réussir à identifier la demande sociale qui s’exprime au niveau fin et ensuite à mettre en face l’offre sociale nécessaire.

37Dans ce but, le décideur départemental a besoin d’outils d’observation et d’analyse des disparités internes à son territoire. C’est d’autant plus indispensable que la prise de décision se situe dans un cadre institutionnel complexe. Pour prendre l’exemple des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le département autorise conjointement avec l’État l’implantation et l’extension de capacités des établissements d’hébergement. Par ailleurs, le département fixe le tarif d’hébergement, qui peut donner lieu au versement de l’ASH, et le tarif de prise en charge de la dépendance, financé par l’APA. L’État, via l’agence régionale de santé, finance de son côté le tarif soins et la dotation au titre de l’assurance maladie. Gramain et Neuberg (2009) soulignent clairement cette imbrication de responsabilités. Autant dire que la bonne coordination entre acteurs et la disposition d’une information commune, établie à un niveau fin, sont cruciales pour une prise en charge efficiente des personnes concernées. À noter que c’est au département que revient le rôle de coordination puisqu’il est le « chef de file » de la politique d’action sociale concernant les personnes âgées, politique qu’il définit dans le cadre de son schéma gérontologique.

38Dans quelle mesure l’analyse de disparités entre départements disponibles au niveau national peut-elle être un appui au diagnostic et à la décision au niveau local fin ? En préalable, il importe de souligner que l’observation à une échelle plus fine se heurte à deux obstacles de méthode.

39En premier lieu, le choix de la maille d’observation pertinente pour l’action sociale ne va pas de soi. La commune est, selon sa taille, un espace trop étroit ou trop hétérogène [24]. Parmi les zonages administratifs ou les zonages d’études disponibles, aucun ne s’impose vraiment sur ce sujet.

40En Loire-Atlantique, ce sont les EPCI qui ont été choisis par le conseil général et les acteurs de la concertation impliqués dans la préparation du schéma gérontologique pour observer la situation des personnes âgées. Ce choix se justifie doublement. D’une part, en termes de couverture du territoire : dans le département de la Loire-Atlantique, la totalité de la population vit dans un EPCI [25], contre 89 % au niveau national. D’autre part, dans la région des Pays de la Loire, à laquelle appartient le département, les EPCI s’investissent plus souvent dans l’action sociale qu’au niveau national (80 % d’entre eux le font, contre le tiers au niveau national).

41En second lieu, l’information disponible à une échelle géographique plus fine que le département est bien moins abondante et moins facile d’accès, ce qui interdit la reproduction à l’identique des comparaisons entre départements. Par exemple, seuls les revenus fiscaux déclarés, hors prestations sociales, peuvent être utilisés, et non pas, du moins actuellement, les revenus disponibles, les niveaux de vie ou les taux de pauvreté monétaire.

42En dépit de ces obstacles, des contrastes internes aux EPCI de la Loire-Atlantique sont observables. La Loire-Atlantique est un département plus jeune que la moyenne nationale. Cela s’applique également à la plupart des EPCI qui le composent. La proportion des plus de 75 ans n’y excède la moyenne [26] des départements que dans quatre d’entre eux : le pays de Redon et trois EPCI littoraux : Loire-Atlantique méridionale, Cap Atlantique et Pornic. Ces deux derniers EPCI sont d’ailleurs les plus attractifs pour les nouveaux arrivants de cet âge en provenance de l’extérieur du département. En matière de taux d’APA, la variété de situations selon les EPCI de la Loire-Atlantique (voir carte 4) est comparable à celle des départements entre eux, mais un peu plus élevée.

43Cette variété de taux de bénéficiaires de l’APA en établissement entre les EPCI de la Loire-Atlantique peut être rapprochée de la localisation des établissements spécialisés, très polarisée sur certains EPCI (voir carte 5).

44Même si l’on ne peut pas décliner à l’identique, au niveau local, les traitements statistiques appliqués aux départements, est-il possible de vérifier sur les territoires locaux les corrélations mises en évidence dans le cas des départements ? Des proximités entre les territoires internes à la Loire-Atlantique et d’autres départements peuvent-elles être établies ?

Carte 4

Taux de bénéficiaires de l’APA en Loire-Atlantique par EPCI en 2009

Taux de bénéficiaires de l’APA en Loire-Atlantique par EPCI en 2009

LECTURE • Part des personnes de 75 ans et plus bénéficiaires de l’APA selon l’EPCI ; moyenne départementale 18 %.

45L’association mise en évidence précédemment (cf. supra ) entre le taux de bénéficiaires de l’APA et le taux de pauvreté monétaire des personnes âgées ne peut pas être vérifiée directement, cette donnée n’étant pas accessible au niveau local. De plus, certaines disparités sont liées à la localisation de l’offre de places en établissements. Cependant, on peut remarquer une forme de lien spatial entre offre de places, revenus des ménages âgés et part des bénéficiaires de l’APA dans la population âgée. En effet, dans les EPCI où le taux d’APA est sensiblement plus faible que la moyenne nationale (18 % ou moins, contre 21 % en moyenne), le revenu médian des ménages âgés est élevé et/ou l’offre de places en établissement est réduite. À l’opposé, là où le taux d’APA est sensiblement plus élevé que la moyenne nationale (24 % ou plus), le revenu médian des ménages âgés est en général plus faible. Pour un même nombre de personnes âgées, la demande d’intervention du conseil général est donc plus importante là où les revenus des ménages âgés sont modestes, d’où l’intérêt pour lui d’observer cette variable à l’échelle infradépartementale.

Carte 5

Places d’hébergement pour personnes âgées en Loire-Atlantique par EPCI en 2009

Places d’hébergement pour personnes âgées en Loire-Atlantique par EPCI en 2009

LECTURE • Part des places en établissement pour personnes âgées pour cent habitants de 75 ans et plus ; moyenne départementale 25,7 %.

46On a vu plus haut que la Loire-Atlantique se situe parmi les départements où la proportion de bénéficiaires de l’APA en établissement parmi les personnes âgées de 75 ou plus est importante, mais avec des disparités internes plus fortes que celles des départements entre eux. Peut-on trouver des similitudes entre certains EPCI de la Loire-Atlantique et d’autres départements du point de vue du recours à l’APA à domicile et en établissement (cf. graphique 2) ?

47Tout d’abord, un ensemble d’EPCI du département connaît à la fois un taux d’APA total élevé et un taux d’APA en établissement fort (carrés dans le quadrant nord-est du graphique) : c’est vrai des EPCI Pontchâteau - Saint-Gildas, de la vallée de Clisson, de la région de Blain, de Pornic, du pays d’Ancenis, du pays de Redon et du secteur de Derval et, à un moindre degré, du cœur de pays de Retz et des zones Cœur d’Estuaire et Sud-Estuaire. Les départements dont ces EPCI sont proches sur le graphique 2 appartiennent d’ailleurs le plus souvent au même groupe de départements que la Loire-Atlantique, c’est-à-dire le groupe que l’on a appelé plus haut les départements orientés APA établissement (sixième groupe). Mais ce n’est pas le cas de l’ensemble des EPCI du département concerné. Un groupe d’entre eux combine un taux élevé de bénéficiaires de l’APA en établissement à un taux global proche de la moyenne ou inférieur (Granlieu, Machecoul, Loire et Sillon, Erdre et Gesvres ; dans le quadrant nord-ouest sur le graphique 2). La région de Nozay est proche de la moyenne nationale.

Graphique 2

Proximités entre départements et EPCI de la Loire-Atlantique concernant l’APA

Proximités entre départements et EPCI de la Loire-Atlantique concernant l’APA

LÉGENDE • L’axe vertical indique le taux d’APA en établissement, en écart à la moyenne métropolitaine [27] (de – 5 à + 12 points).
L’axe horizontal indique le taux d’APA total (domicile + établissement), en écart à la moyenne métropolitaine (de – 8 à + 8 points).
? Les carrés représentent les EPCI de la Loire-Atlantique.
Les départements sont identifiés par leur place dans la classification ciblée sur les personnes âgées.
Les départements corses et l’EPCI Loire-Atlantique méridionale, qui présentent une situation atypique en raison de taux d’APA très élevés, ne figurent pas sur le graphique.
Groupes de départements :

1. Paris et Hauts-de-Seine.
2. Autres départements urbains aisés.
3. Autres départements à dominante urbaine.
4. Départements à population âgée pauvre.
5. Départements âgés très pauvres.
6. Départements orientés APA établissement.

48En revanche, un groupe d’EPCI apparaît éloigné de la moyenne départementale sur le graphique 2. En effet, le taux global de bénéficiaires de l’APA comme le taux de bénéficiaires de l’APA en établissement y sont inférieurs à la moyenne nationale. Ce sont les zones Cap Atlantique (presqu’île de Guérande), Sèvre-Maine, Loire-Divatte, Vallet, La Carène (Saint-Nazaire) et Nantes Métropole (quadrant sud-ouest sur le graphique 2). Dans tous ces EPCI, le taux de places en établissement pour personnes âgées est très en retrait de la moyenne départementale (voir carte 5). En dehors de la métropole nantaise, ces zones avoisinent sur le graphique 2 des départements plutôt favorisés du point de vue des revenus des personnes âgées (départements urbains aisés, hors Paris et les Hauts-de-Seine). De son côté, la communauté urbaine de Nantes Métropole apparaît proche des positions de deux départements franciliens aisés, les Yvelines et les Hauts-de-Seine.

49On mesure ainsi la grande diversité des situations au sein d’un même département, diversité qui oblige le département à développer une offre sociale différenciée sur son territoire pour répondre de manière satisfaisante aux besoins contrastés des EPCI présents dans le département.

50Pour conclure, il est possible, à partir d’un nombre limité d’indicateurs sociaux, de situer un département par rapport aux autres. Lorsque l’on considère la situation des personnes âgées dépendantes, certaines disparités repérées entre départements se reproduisent, parfois de manière amplifiée, à l’intérieur de l’espace départemental. Dans le cas particulier de la Loire-Atlantique, certaines zones s’écartent sensiblement de la moyenne du département. C’est notamment le cas de la métropole régionale, dont la situation est proche de celle de départements fortement urbanisés, situés dans d’autres régions. Cela implique qu’il est utile pour un département de regarder ce que fait un autre département, non pas parce que ces deux départements se ressemblent globalement, mais parce que certaines zones particulières de l’un ressemblent au profil global de l’autre. Donc le département peut, sur la base d’un diagnostic proche, analyser les politiques mises en place par l’autre département et les effets produits.

51Certes, un ensemble réduit d’indicateurs sociaux ne permet pas de définir la solution optimale pour le décideur public qu’est le conseil général, loin s’en faut. Cependant, ces indicateurs aident à la dégager en contribuant à l’élaboration d’un diagnostic éclairé, et en esquissant des hypothèses à valider dans un second temps. Ces indicateurs permettent ainsi de mettre en lumière les approfondissements ultérieurs nécessaires pour définir une offre adaptée à la diversité géographique de la demande d’intervention sociale.

52Ce cheminement, que nous espérons avoir esquissé, est de nature à enrichir à son tour les travaux nationaux. En effet, les hypothèses validées localement peuvent ensuite être testées au niveau national si les données pertinentes pour ce test sont disponibles. Dans le cas où les données correspondantes n’existent pas mais sont jugées suffisamment prioritaires, le réseau collaboratif, regroupant départements et organismes nationaux, qui s’est constitué autour des indicateurs sociaux départementaux, pourrait s’organiser pour les produire et les valider. À terme, le jeu d’indicateurs départementaux comparables devrait ainsi être enrichi, notamment dans la description de l’isolement des personnes âgées. Un indicateur subjectif est d’ailleurs à l’étude par plusieurs départements participant à la démarche (à côté de la Loire-Atlantique, l’Ardèche, la Loire et le Vaucluse) [28]. Une validation préalable par ces départements pourrait ouvrir la voie à la généralisation de cet indicateur à l’ensemble des conseils généraux et à son utilisation dans des analyses comparatives.