1 Cet article tente de brosser différents aspects du métier de médecin de nos jours, en observant ce qui a changé par rapport à hier, comment se situe le médecin parmi les professions à statut juridique similaire, enfin quelles sont les difficultés et spécificités auxquelles le médecin d’aujourd’hui est confronté. Tout en « privilégiant les aspects qualitatifs plus que quantitatifs », l’apport de quelques données objectives devrait permettre de mieux étayer les observations.
2 Nous tenterons, dans un premier temps, de cerner les tendances actuelles qui induisent fortement la façon d’exercer. Si l’ensemble du corps médical libéral est en sureffectif ou souffre de pénurie, si les femmes sont peu nombreuses ou au contraire s’installent de plus en plus, si les jeunes désertent ce mode d’exercice ou au contraire sont attirés par l’exercice libéral, tous ces éléments sont de nature à influencer, modifier, expliciter voire transformer la manière d’exercer aujourd’hui le métier de médecin.
Médecins d’hier et médecins d’aujourd’hui
3
Le « métier de médecin » peut évidemment recouvrir de nombreuses formes d’exercice. La classification du Conseil national de l’Ordre des médecins s’établit comme suit :
- l’activité de médecin pratiquant (soignant des patients) libérale exclusive (45 %) ;
- l’activité de médecin pratiquant (soignant des patients ou participant au traitement) salariée (surtout hospitaliers, 38 %) ;
- l’activité mixte de médecin pratiquant (c’est-à-dire libérale et salariée, 10 %) ; les médecins pratiquants remplaçants, mode d’exercice en expansion (près de 5 % aujourd’hui) ;
- enfin, les médecins qui ne traitent pas directement de patients ou ne participent pas aux traitements, soit l’activité classée sous la rubrique « divers » (médecins travaillant dans l’industrie pharmaceutique, dans des compagnies d’assurance, réalisant des expertises …, moins de 2 %).
4 Dans cet article, nous nous attacherons à l’exercice en cabinet privé, qu’il soit exclusif ou mixte (soit 55 % des médecins selon l’Ordre), et tenterons d’en saisir les grandes mutations entre hier et aujourd’hui.
L’exercice libéral isolé
5 Les effectifs de médecins libéraux augmentent (en 1977, on dénombrait 67 900 médecins libéraux et 122 000 en 2007), mais leur proportion dans l’ensemble du corps médical diminue (Bui Dang Ha et Lévy, 2006).
6 La diminution de la proportion de médecins libéraux dans l’ensemble du corps médical (55 % aujourd’hui contre 72 % il y a trente ans) est notable. On peut s’interroger sur les raisons de ce phénomène. Les jeunes générations sont-elles plus attirées par d’autres modes d’exercice ? Le côté libéral « fait-il peur aux futurs médecins », alors qu’un poste salarié leur paraît plus sécurisant ? Tel n’est pas l’avis unanime de la profession et de ses représentants. Lors d’un récent colloque [1], le président de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR IMG) estimait « qu’il n’y a pas de désamour pour l’exercice libéral, les jeunes diplômés, après avoir été salariés au moment où ils s’inscrivent à l’Ordre, prônent essentiellement l’exercice libéral. De même, il est faux de dire qu’ils veulent travailler 35 heures ».
7 Certains pensent que l’attrait des nouvelles technologies médicales enseignées à la faculté de médecine est ce qui explique que les jeunes diplômés se tournent vers l’hôpital (et par conséquent le salariat, mais sans que le statut motive le choix). Cependant, il doit y avoir autre chose que l’attirance pour la technique car, d’après les représentants des organismes recrutant des médecins sous le mode du salariat non hospitalier (CNAMTS, sécurité sociale dans les mines, etc.), les postulants aux concours de ces organismes seraient de plus en plus nombreux.
8 Autre phénomène récent, on relève une diminution du nombre de médecins isolés en cabinet, et une augmentation de l’exercice en groupe, en maison médicale, etc. À l’heure actuelle, plus de la moitié des praticiens libéraux exercent en groupe, que ce soit les généralistes ou les spécialistes. Le tableau ci-dessous illustre ce phénomène. Les petits groupes de deux ou trois médecins sont plus nombreux en médecine générale alors que les grands groupes comptant plus de cinq associés sont plus nombreux chez les spécialistes [2].
9 Le modèle traditionnel du médecin vivant à côté de son cabinet n’est donc plus représentatif du métier. Aujourd’hui, les médecins sont souvent installés avec d’autres confrères, se partagent l’immobilier ainsi que le secrétariat et peuvent aussi se regrouper avec d’autres professionnels de santé au sein de maisons médicales.
10 Il ne faut pas non plus négliger le phénomène de la féminisation, que nous aborderons plus loin, et qui participe à ce changement.
La féminisation de la profession fait son chemin
11 Comme pour toutes les professions issues de l’enseignement supérieur, on assiste à l’accroissement de la proportion de femmes dans la profession médicale. Actuellement, les femmes représentent plus de 40 % de l’ensemble des médecins inscrits à l’Ordre contre moins de 15 % il y a une trentaine d’années. Le même constat de progression rapide peut être fait pour les médecins exerçant en libé ral, de 7 % en 1977 à 36,3 % aujourd’hui (cf. graphique 1) (Bui Dang Ha et al., 2009). Une telle modification de la structure par sexe s’explique par le fait que, aujourd’hui, les étudiants de première année sont aux deux tiers des étudiantes.
La place des femmes dans la profession
La place des femmes dans la profession
12 On peut mesurer qualitativement le chemin parcouru en rappelant que dans un grand journal professionnel, Le Concours médical, on pouvait lire en 1879 les propos suivants : « Croire que la femme se hausse et grandit à nos yeux, en se faufilant dans les professions viriles, en s’assujettissant surtout aux études, si pénibles et si rebutantes pour son sexe, de la médecine, c’est une erreur grossière » (Lévy, 1979).
Le vieillissement des médecins et de leurs malades
13 Le vieillissement de la population médicale, comme celui de l’ensemble de la population, est probable à moyen terme. En 1998, on comptait 13 % de médecins libéraux âgés de plus de 55 ans. En 2008, ce pourcentage s’élève à plus de 26 % (cf. graphique 2). Les incidences de ce vieillissement sont nombreuses.
Pyramide des âges des médecins libéraux en 1998 et 2008
Pyramide des âges des médecins libéraux en 1998 et 2008
14 Tout d’abord, ce vieillissement contribue, plus que les effectifs bruts de médecins, à instiller dans la population et auprès des responsables un sentiment de pénurie, même si le lien entre âge, génération et temps de travail est en fait complexe [3].
15 En outre, une proportion de jeunes médecins inférieure à celle des aînés implique de nouvelles difficultés pour les médecins eux-mêmes : « Le vieillissement […] explique les difficultés pour recruter les remplaçants et trouver les successeurs au moment des départs. L’appauvrissement en jeunes médecins explique aussi les difficultés de garde, de la permanence des soins, car la réponse aux urgences devient pénible avec l’âge, l’absence à la formation médicale continue des moins jeunes qui ne peuvent se faire remplacer et dans une certaine mesure le risque d’éloignement du progrès médical et scientifique par les médecins qui ne peuvent plus se former » (Conseil national de l’Ordre des médecins, 2005).
16 Fini le médecin optant pour la mesure incitative à la cessation d’activité (MICA) [4] qui avait l’embarras du choix pour trouver un arrangement avec un jeune diplômé disposé à reprendre sa clientèle. Aujourd’hui, la tendance est inversée et plus de 10 000 jeunes médecins choisissent la pratique des remplacements temporaires sans installation. Lorsqu’un médecin prend sa retraite, principalement en zone rurale, il est confronté à la difficulté de trouver un successeur pour son cabinet.
Le médecin libéral fréquente moins l’hôpital
17 Dans le passé, le médecin installé en libéral souhaitait garder un contact avec le milieu hospitalier, en général dans la région où il avait été formé. Cela se traduisait par une installation proche de sa faculté d’étude et par le fait, une fois installé, d’« avoir une blouse à l’hôpital ». Or il semble qu’aujourd’hui les médecins en cabinet libéral exercent de plus en plus en mono-exercice, c’est-à-dire exclusivement en cabinet.
18 En 1977, 38 % des médecins à exercice libéral pratiquaient exclusivement en cabinet, 62 % donc avaient une activité annexe, vacations hospitalières par exemple, alors qu’aujourd’hui ils sont 46 % en mono-exercice en cabinet privé et donc ils ne sont plus que 54 % à avoir une activité mixte avec des vacations extérieures.
19 En voie de délitement, le lien entre les médecins libéraux et le monde hospitalier reste majoritaire. On assiste à une vaste expansion du mono-exercice qu’il serait important de confirmer auprès des très nouveaux installés. Cela signifie, en l’état actuel des données, que la « blouse à l’hôpital », qui contribuait à la formation continue du médecin libéral, n’occupe plus cette place. Cette relation est-elle à revoir ou a-t-elle été remplacée par internet ?
Les médecins et les autres professions libérales
20 L’exercice d’une profession dans un cadre libéral est spécifique. Comment se situent les médecins par rapport aux autres professionnels dits libéraux ? Il n’est pas inintéressant de savoir en quoi le métier de médecin libéral diffère ou au contraire est semblable aux autres « métiers » pratiqués eux aussi selon ce mode d’exercice (Bui Dang Ha et al., 2007).
Les médecins exercent moins en groupe que les notaires mais plus que les architectes
21 On a constaté dans les lignes précédentes que les médecins avaient de moins en moins tendance à exercer seul dans leur cabinet. Comparés à d’autres professions libérales, on relève que les avocats se situent dans la même proportion que les médecins. En revanche, les biologistes (laboratoires d’analyses) et … les notaires sont respectivement 80 et 78 % à exercer en structure, donc beaucoup plus nombreux que les médecins. Seuls les architectes choisissent encore majoritairement, 78 %, la forme traditionnelle de l’entreprise individuelle (donc 22 % en structure).
Les médecins sont moins féminisés que les avocats et plus âgés que les notaires
22 La féminisation du corps médical n’a rien d’exceptionnel. Les médecins se classent tout à fait dans la moyenne par rapport aux autres professions libérales (cf. graphique 3), ils sont cependant nettement devancés par les avocats qui comptent, eux, plus de 49 % d’avocates. La profession médicale est la plus âgée (cf. graphique 4) des professions libérales, nettement plus que les avocats (mais cela est sans doute dû à la féminisation de cette dernière profession) et même plus que les notaires. Même si la durée des études varie sensiblement d’une profession à l’autre, toutes les statistiques prouvent un net vieillissement de la profession médicale au cours des années récentes.
La place des femmes dans les professions libérales
La place des femmes dans les professions libérales
23 Moins de femmes que chez les avocats, plus âgés que les notaires, pourrait être la conclusion de ce comparatif entre professionnels libéraux !
Difficultés et spécificités du métier aujourd’hui
En 1959, le métier de médecin signifiait considération et haut revenu
24 Il y a plus de cinquante ans, une enquête conduite par l’IFOP en 1959 sur le thème « L’image du médecin dans la société française d’aujourd’hui » a été publiée dans Le Concours médical (IFOP, 1964). Il ressortait que, comparée à dix autres professions (ingénieur, commerçant, pharmacien, avocat, directeur de banque, professeur de lycée, prêtre, vétérinaire, officier, notaire), la profession de médecin représentait, pour plus de la moitié des enquêtés, « le métier le plus absorbant et le plus difficile à atteindre ». C’était aussi la profession pour laquelle les enquêtés avaient le plus de considération et celle « où vers 45 ans, on gagne le plus largement sa vie ». Cette enquête constatait également « que, d’une façon générale, les personnes appartenant aux classes les moins aisées accordent une importance particulière aux qualités morales et humaines du médecin ».
25 C’est peut-être dans ces réponses que l’on trouve les plus grandes différences avec le métier actuel du médecin. La considération que les malades portaient à leur médecin s’est peut-être estompée, comme le laisse apparaître les difficultés dont se plaignent les médecins eux-mêmes (Bui Dang Ha et al., 2009). Ce sont en effet les exigences des patients qui sont citées comme difficultés premières par les médecins d’aujourd’hui et plus particulièrement par les spécialistes (cf. graphique 5). Quant à la profession « où vers 45 ans on gagne le plus largement sa vie », on peut penser qu’il n’est pas évident que le médecin arrive de nos jours avant le financier par exemple !
Difficultés rencontrées par les généralistes et les spécialistes
Difficultés rencontrées par les généralistes et les spécialistes
Aujourd’hui, relations difficiles avec les malades et la sécurité sociale
26 En 1973, une autre étude faisait ressortir quelques aspects fondamentaux et explicatifs des grands changements que subissait et allait subir la profession (Steudler, 1973). En effet, on y trouve des éléments prémonitoires qui, malgré le temps, ne semblent pas démentis et restent aujourd’hui d’actualité :
27 • « Depuis quelques années, on assiste à un bouleversement des connaissances médicales. On avance que la somme des connaissances médicales double tous les sept ans, […] le métier de médecin est un continuel apprentissage. »
28 Aujourd’hui, en 2011, l’évaluation et l’accréditation sont des thèmes tout à fait à l’ordre du jour. Les responsables professionnels ne s’y sont pas trompés, et ils ont souhaité participer à l’organisation de la formation médicale continue.
29 • « L’enseignement médical a peine à suivre la progression des connaissances en médecine. »
30 Là encore, ce qui était évoqué en 1973 reste valable en 2011. Il est clair que, lorsque l’on interroge aujourd’hui de jeunes médecins, la plupart évoquent le hiatus entre leurs études et la pratique professionnelle, surtout en cabinet libéral. Ils sont les premiers demandeurs de stages et estiment qu’il faut inciter les aînés, particulièrement les généralistes, à devenir maîtres de stage afin de permettre aux jeunes de découvrir la pratique professionnelle en cabinet et de les habituer au contact avec les malades. La technicité des études ne doit pas les éloigner de leur future pratique.
31 • Autre observation, « les transformations techniques ont aggravé la distance entre le monde hospitalier et le praticien de ville […]. Le généraliste est exclu du monde de la médecine non courante, de l’enseignement et de la recherche ».
32 Comme on l’a vu dans la section précédente, le lien entre le médecin exerçant en cabinet et l’hôpital se dilue, d’autres indices que ceux cités précédemment corroborent cette tendance : en 1991, 27 % des généralistes avaient une « blouse à l’hôpital » alors qu’aujourd’hui ce pourcentage n’est que de 14 %.
33 • Autres propos prémonitoires : « Le médecin ne peut plus être un ordonnateur totalement coupé des implications économiques de ses actes […]. La profession médicale tend à comprendre que la sécurité sociale, malgré les contraintes qu’elle représente, est aussi une garantie de rémunération. Elle sait que, en cas de conflit grave impliquant le choix entre la suppression d’avantages sociaux pour la population et la conservation des caractéristiques libérales de la médecine, elle n’aurait que peu de chance de sortir victorieuse […]. Le corps médical voit son statut se modifier, son autorité baisser. Il tend à devenir un technicien. Ses rapports avec l’opinion publique ont changé. »
34 Pour conforter ces observations faites il y a près de quarante ans, des études récentes montrent que de tels propos sont plus que d’actualité, et que l’on relève plutôt une accentuation des phénomènes. Dans l’enquête du Centre de sociologie et de démographie médicales (CSDM) illustrée par le graphique 5, les difficultés relationnelles apparaissent importantes pour les médecins libéraux, et, de nos jours, c’est avec les patients qu’elles sont le plus prononcées (54 % chez les généralistes et 71 % chez les spécialistes) suivies par celles entre médecins libéraux et l’assurance maladie, là encore plus accentuées chez les spécialistes (38 %) que chez les généralistes (26 %). C’est donc, aujourd’hui, la relation médecin-patient qui est la plus difficile à gérer, suivie par la relation avec l’assurance maladie. Ces deux items sont pourtant la base de la pratique libérale et il peut être important d’en prendre conscience et d’envisager d’apporter certaines améliorations à ces relations.
35 Il est vrai que l’on retrouve également, dans les enquêtes récentes menées par le CSDM, l’appréhension face à toutes les charges administratives, de la judiciarisation, de la lourdeur des charges financières et du montant foncier en ville et la crainte de l’isolement en campagne. Ces craintes font partie de la spécificité de la profession de médecin aujourd’hui, elles expliquent sans doute une certaine appréhension face à une installation libérale.
En guise de conclusion
36 Aujourd’hui, plus de la moitié des médecins libéraux exercent en groupe et les femmes sont de plus en plus nombreuses à s’installer en cabinet. Contrairement à d’autres professions libérales, les notaires par exemple, le corps médical vieillit. De nouveaux modes d’exercice sont apparus. Près de 10 000 médecins optent pour « une non-installation » et choisissent de n’effectuer que des remplacements. Les liens avec le monde hospitalier sont moins forts que dans le passé, et le médecin se consacre plus fréquemment exclusivement à son cabinet.
37 L’image du médecin libéral a été profondément modifiée au cours des cinquante dernières années. Du notable à forte rémunération qui inspirait de la considération à ses malades, on est passé de nos jours au technicien devant se tenir au courant régulièrement des progrès scientifiques galopants. De plus, les mentalités et les relations sociales ayant changé, le médecin est confronté à des patients très informés, de plus en plus exigeants, et il se sent soumis à des obligations administratives de plus en plus contraignantes.
38 On relève un accroissement numérique important des médecins libéraux, et l’attrait de ce type d’exercice auprès des jeunes.
39 Toutes ces évolutions impliquent pour la profession médicale des adaptations et des transformations puisque, comme le reste de la société, elle est confrontée à d’importants progrès technologiques et à des mutations sociétales de fond.
40 Cependant, le « métier de médecin » a encore de beaux jours devant lui. Les jeunes ne le délaissent pas, attirés, comme pour toute profession dite libérale, par une liberté de pratique importante et par une absence de hiérarchie professionnelle. De plus, dans les différentes enquêtes menées auprès du corps médical par le CSDM, les médecins estiment que les patients restent attachés au libre choix de « leur médecin » même si leurs exigences et leur niveau d’information en font des interlocuteurs parfois intransigeants.
Notes
-
[1]
XVIe Université d’été de la Confédération des syndicats médicaux français, Cannes, 2010.
-
[2]
Voir l’article de J. Mousquès dans ce numéro, « Le regroupement des professionnels de santé de premier recours : quelles perspectives économiques en termes de performance ? ».
-
[3]
Comme le montre l’article de B. Dormont et d’A.-L. Samson dans ce numéro, « Les effets multiformes du paiement à l’acte sur les revenus des généralistes. Les enseignements de quelques études économétriques pour la France ».
-
[4]
Remplacée par la MIRA, mesure incitative à la reprise d’activité.
