Introduction

1 Le regroupement des médecins spécialisés en médecine générale avec d’autres professionnels connaît un intérêt croissant. Cette dynamique, qui jusqu’à récemment a essentiellement été portée par les choix des professionnels et l’évolution de leurs aspirations, fait désormais l’objet d’accompagnements spécifiques de la part des pouvoirs publics.

2 Il n’en reste pas moins que le regroupement en ambulatoire en France autour du généraliste, qui est documenté de façon parcellaire, est moins développé, de moins grande taille et moins pluriprofessionnel que dans d’autres pays.

3 Après une description de la dynamique professionnelle et institutionnelle en faveur de l’exercice regroupé en ambulatoire, cet article se propose de faire, à travers une revue de littérature internationale, un état des lieux économique, théorique et empirique sur le lien entre regroupement et performance afin de tirer des enseignements tant sur les politiques qui accompagnent en France le développement du regroupement que sur les perspectives de recherche autour de l’exercice en groupe. Cette revue de la littérature actualise et étend le champ d’analyse d’une précédente revue conduite par Pope et Burge (1996).

L’attirance croissante des médecins généralistes pour l’exercice en groupe

4 Le regroupement, formel, des médecins spécialisés en médecine générale avec d’autres professionnels exerçant dans les soins de premiers recours, notamment paramédicaux et de secrétariat, connaît un regain d’intérêt de la part des professionnels.

5 L’exercice en groupe des médecins libéraux ou exerçant en ambulatoire, en France [1], se définit par la pratique dans un même lieu d’au moins deux praticiens de discipline identique ou différente. Cet exercice peut prendre des formes variées, regroupement des médecins d’une même discipline uniquement, on parle alors de cabinet de groupe monodisciplinaire, regroupement de médecins de disciplines différentes, on parle alors de cabinet de groupe pluridisciplinaire, et enfin regroupement de médecins avec d’autres professionnels de santé, médicaux (e.g. sages-femmes, dentistes), paramédicaux (e.g. infirmières, masseurs-kinésithérapeutes) ou d’autres professions (e.g. pédicures-podologues, secrétariat médical), on parle alors de cabinet de groupe pluriprofessionnel ou de maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), voire de pôle de santé (PDS), ou encore de centre de santé (CDS) polyvalent (Acker, 2007 ; Baudier et Thomas, 2009).

6 La connaissance de l’exercice en groupe, dans notre pays, reste parcellaire. Principalement parce que le regroupement des médecins libéraux est un phénomène difficile à quantifier et à appréhender, en statique comme en dynamique. L’inscription des médecins libéraux auprès des institutions (caisses d’assurance maladie, directions départementales des affaires sanitaires et sociales, Ordre des médecins) est une démarche individuelle. En outre, l’information sur le mode d’exercice des professionnels, si elle peut être documentée à l’inscription, ne fait pas l’objet d’une mise à jour systématique et régulière. Les groupes, et les professionnels qui les composent, ne font l’objet d’aucun enregistrement systématique. Enfin, les professionnels exerçant en groupe, comme les groupes, ne reçoivent pas de financement spécifique de la part de l’assurance maladie qui nous permettrait de les identifier à partir des données de facturation.

7 Concernant les centres de santé, seul est documenté le numéro de l’établissement ; l’information sur les professionnels exerçant dans ces structures n’est pas colligée.

8 Les sources d’information concernant le regroupement en France sont donc partielles et limitées à quelques enquêtes transversales (d’Humières et Gottely, 1989 ; Audric, 2004 ; Baudier et al., 2010).

9 Le taux de médecins libéraux, toutes spécialités confondues, exerçant en groupe est en augmentation constante depuis plus d’une quarantaine d’années. Il est passé de 11 % en 1969 à 27,4 % en 1982, pour atteindre plus de 44 % en 2002. Même si le regroupement recouvre des formes collectives d’exercice diversifiées, les groupes sont principalement monodisciplinaire, de petite taille (deux ou trois médecins), plus implantés dans le Grand Ouest et concernent davantage les jeunes médecins. Enfin, les groupes représentent avant tout les spécialités les plus techniques (e.g. radiologie, anesthésie, pneumologie) et beaucoup moins les disciplines cliniques (e.g. médecine générale, pédiatrie, psychiatrie, dermatologie).

10 Il s’agit néanmoins d’un mode d’exercice de plus en plus attractif pour les médecins généralistes. Ainsi, pour les seuls médecins généralistes libéraux de secteur 1, à partir des différentes vagues d’enquête du Baromètre santé médecins généralistes 1998, 2003 et 2009, de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), on peut estimer que le taux de généralistes regroupés est passé de 43 % en 1998 à 54 % en 2009 (Baudier et al, 2010). Cette augmentation est particulièrement marquée chez les médecins de moins de 40 ans qui sont près de huit sur dix à travailler en groupe. Les médecins généralistes exerçant en groupe travaillent, pour les trois quarts d’entre eux, dans des cabinets exclusivement composés de deux ou trois médecins généralistes. Des études, menées à l’échelon régional, confirment ce constat (Bourgueil et al., 2009b ; Beauté et al., 2007 ; Aulagnier et al., 2007).

11 Compte tenu de l’absence, jusqu’il y a peu, de politiques publiques visant explicitement à favoriser le regroupement des généralistes dans des structures collectives et pluridisciplinaires, la dynamique en faveur du regroupement a essentiellement été portée par les choix des professionnels et l’évolution de leurs attentes comme de leurs contraintes.

12 Il apparaît ainsi que l’une des motivations principales du regroupement porte sur le partage des moyens logistiques, les deux tiers des généralistes se regroupant dans une société civile de moyens, qui offre la possibilité de partager les locaux, l’équipement et le personnel, mais pas les revenus de l’activité libérale (Audric, 2004).

13 Il apparaît également que le regroupement est motivé par les améliorations dont il est porteur en termes d’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle, consécutives du partage d’un certain nombre de contraintes en termes de continuité des soins (remplacements, permanence des soins), ainsi qu’entre l’exercice d’activités de délivrance des soins et autres comme la formation continue (Bourgueil et al., 2009a ; Beauté et al., 2007 ; Aulagnier et al., 2007). On observe ainsi que les généralistes regroupés déclarent travailler plus souvent moins de cinq jours par semaine mais réaliser plus d’actes par jour que les médecins qui exercent seuls ; ils prennent également plus de jours de congés sur l’année (Bourgueil et al., 2009a ; Baudier et al., 2010).

14 Il n’en reste pas moins que le regroupement en ambulatoire en France, autour du généraliste, est moins développé, de moins grande taille et moins pluriprofessionnel que dans d’autres pays ayant conduit des politiques spécifiques favorisant l’exercice collectif des généralistes avec d’autres professions, dont les infirmières (Starfield et al., 2005 ; Friedberg et al., 2010 ; Bourgueil et al., 2009c ; Sibbald, 2010 Delamaire et Lafortune, 2010).

15 Cela tient probablement au contexte de l’organisation et de la régulation de la médecine ambulatoire en France. La nature de la contractualisation avec les professionnels de santé libéraux, individuelle, leur mode de rémunération, principalement à l’acte, comme la législation et la réglementation des frontières entre les professions, sont autant de facteurs qui favorisent plutôt des exercices indépendants et concurrentiels. Cela alors même que la réforme du médecin traitant et du parcours de soins étend le lien économique qui existait entre généralistes et paramédicaux ou pharmaciens aux spécialistes, puisque le remboursement de leurs activités est grandement dépendante de l’activité diagnostique, de prescription ou de référencement des généralistes.

16 Ces blocages sont d’autant plus regrettables qu’on prête aux organisations collectives de délivrance des soins de premiers recours la capacité de répondre à plusieurs défis de façon simultanée et elles sont considérées comme un levier central de l’amélioration de la performance des systèmes de santé et plus particulièrement en premiers recours (Atun, 2004 ; Hofmarcher et al., 2007 ; OMS, 2008).

17 Compte tenu de son attrait pour les professionnels, le regroupement pluriprofessionnel permettrait de répondre aux enjeux de productivité et d’équité dans l’accès géographique aux soins dans le contexte actuel de baisse attendue du nombre de médecins (Juilhard, 2007 ; Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, 2007 ; Attal-Toubert et Vanderschelden, 2009 ; Delamaire et Lafortune, 2010).

18 Le regroupement pluriprofessionnel permettrait également une plus grande efficacité de la réponse, voire une plus grande efficience, dans un contexte de demande croissante, voire changeante, avec l’émergence de nouveaux besoins de santé liés au développement des pathologies au long cours et au vieillissement de la population (Bras et al., 2006 ; Ham, 2010 ; Busse et al., 2010). Il s’agit là d’un aspect crucial compte tenu de la place que les pathologies chroniques tiennent en termes d’enjeu économique dans notre système (Heijink et Renaud, 2009 ; Vallier et al., 2006) et de la permanence de la faiblesse de nos performances en la matière, comme par exemple pour les patients diabétiques (Robert et al., 2009).

19 Enfin, le regroupement des professionnels de santé de première ligne constitue un enjeu important en termes d’équité et de lutte contre les inégalités de santé (Couffinhal et al., 2005).

La construction d’une politique publique en faveur du regroupement

20 Probablement séduits par les vertus attribuées à l’exercice en groupe, conscients de l’attirance croissante des généralistes pour cette forme d’exercice, comme des barrières à son développement, les pouvoirs publics accompagnent de plus en plus, voire soutiennent financièrement, le développement du regroupement notamment sous le vocable récent de « maison » et « pôle », ou plus ancien de « centre », de santé (Baudier et Thomas, 2009 ; Juilhard et al., 2010).

21 C’est ainsi que la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) reconnaît le caractère spécifique de l’exercice regroupé et pluridisciplinaire proposé dans les centres (CDS), maisons (MSP) et pôles de santé (PDS), au regard des professionnels qui les composent, du projet de santé qui les rassemble et donc de la gamme de soins et services qu’ils sont susceptibles d’offrir [2].

22 Les possibilités de coopération entre professionnels ont par ailleurs été renforcées. D’une part, par la création du contrat de médecin collaborateur libéral, qui n’est pas salarié par le médecin installé mais qui n’est pas non plus associé, sur le modèle de la profession des avocats. D’autre part, et surtout, par la mise en œuvre d’un dispositif, d’abord sur une base expérimentale puis de façon généralisée [3], permettant aux professionnels de santé de s’engager, sur la base du volontariat et de façon dérogatoire au Code de la santé publique, dans une démarche de coopération ayant pour but de transférer, ou de réorganiser, des activités ou des actes auprès du patient. Enfin, par la mise en place de la réforme des formations initiales pour les paramédicaux en niveau licence, master, doctorat, dont l’objectif est d’augmenter le nombre de professionnels formés à des niveaux « intermédiaires ».

23 Les aides financières à l’exercice en groupe connaissent par ailleurs une croissance rapide depuis quelques années. Il s’agit d’aides financières au niveau individuel, pour les généralistes exerçant en groupe, ou collectif, pour certaines de ces structures, à l’investissement et/ou au fonctionnement, provenant d’acteurs multiples tels que l’Union européenne, l’État, l’assurance maladie ou les collectivités territoriales.

24 L’assurance maladie, avec l’avenant n^o 20 de la convention médicale de 2007 [4] , accorde une majoration de 20 % des honoraires aux généralistes dans le cas d’un exercice en zone déficitaire et en groupe. Une évaluation globale était attendue pour juillet 2011 [5], mais l’impact sur l’amélioration de la densité médicale a été jugé faible par le Collectif interassociatif en santé, la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés et l’Union nationale des associations familiales [6].

25 L’assurance maladie, au travers du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, apporte également des aides financières à l’investissement et au fonctionnement des groupes et plus particulièrement des MSP. Ces aides connaissent une croissance importante et ce sont 2,4 millions d’euros qui ont été versés au titre de l’année 2009 à trente-quatre MSP en fonctionnement et vingt-neuf en cours de réalisation (CNAMTS, 2010).

26 L’État et les collectivités territoriales, dans le cadre de la politique d’aménagement du territoire, apportent des aides à l’investissement pour des groupes pluridisciplinaires. Dans un premier temps au travers du label des pôles d’excellence rurale, qui cofinancent des projets intercommunaux favorisant le développement économique, dont la création d’une cinquantaine de MSP et de PDS, principalement en zone de revitalisation rurale, depuis 2008 [7]. Plus récemment, par voie de circulaire [8], il a été annoncé un plan national visant à cofinancer la création de 250 MSP, d’ici à 2013, dans des zones considérées comme fragiles ou dans lesquelles l’offre de soins nécessite d’être renforcée. L’aide à l’investissement s’élève à un montant forfaitaire estimé à 100 000 euros en moyenne par MSP, soit un budget global de 25 millions d’euros environ.

27 Au final, on estime aujourd’hui que 150 MSP seraient en fonctionnement et que 250 seraient à l’état de projets.

28 Enfin, au-delà du soutien au regroupement par des aides à l’investissement, des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR [9]) ont été introduites en 2010, jusqu’à fin 2013, pour cofinancer le fonctionnement de maisons, pôles et centres de santé. Ces expérimentations, pilotées par la Direction de la sécurité sociale (DSS) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et mises en œuvre au niveau local par les agences régionales de santé (ARS), visent simultanément à passer un contrat avec des structures volontaires, représentant un collectif de professionnels composé a minima de généralistes, infirmières et secrétariat, et portant sur des montants forfaitaires supplémentaires au paiement individuel à l’acte, en échange d’une contrepartie en termes d’amélioration de la qualité et de l’efficience (Luciano et al., 2010). Après deux vagues d’expérimentation en 2010 et 2011, ce sont environ 150 structures qui sont concernées dans dix-neuf régions françaises. Le budget est estimé à 7 millions d’euros par an.

29 Compte tenu de la dynamique professionnelle et institutionnelle en faveur du regroupement, de l’écart que nous connaissons avec l’étranger dans l’intensité du regroupement et dans la variété de ces formes, et des vertus que l’on prête à cette forme d’exercice, il n’est pas inutile de dresser un état lieux économique, théorique et empirique sur le lien entre regroupement et performance.

Les approches théoriques de la performance du regroupement en économie

30 Le cadre d’analyse classique de l’exercice individuel de la médecine – avec une fonction de production monoproduit et une maximisation de l’utilité du professionnel de type revenu-travail-loisirs – postule que la demande du patient, comme l’offre, est susceptible d’être influencée par la présence d’asymétrie d’information et d’incertitude dans la relation entre le producteur et le consommateur (Arrow, 1963 ; McGuire, 2000).

31 Les exercices regroupés en ambulatoire nécessitent de passer d’un cadre d’analyse de l’exercice individuel de la médecine classique à un modèle plus complexe dans lequel, d’une part, des gains d’efficience (cf. encadré) peuvent être générés et, d’autre part, les comportements individuels sont modifiés par les relations interindividuelles entre les membres du groupe, qu’elles soient économiques ou professionnelles (Lee, 1990b ; Pope et Burge, 1996 ; Scott, 2000 ; Town et al., 2004).

32 La plupart des travaux sur le regroupement et leur impact en termes d’efficience ou de comportements individuels s’inscrivent dans la filiation des recherches issues de la théorie des firmes et des coûts de transactions (Coase, 1937 ; Arrow, 1969 ; Williamson, 1975) ou du travail en équipe (Holmstrom et Milgrom, 1991 ; Kandel et Lazear, 1992 ; Prendergast, 2002 ; Eckel et Grossman, 2005).

33 La théorie des coûts de transaction postule qu’en présence de coûts (recherche, rédaction et exécution d’un contrat) supplémentaires à ceux constitués par le prix, associés à l’échange sur les marchés de biens complexes, les relations entre les producteurs peuvent prendre des formes alternatives à celles du marché et de la concurrence. Il peut s’agir d’une coopération qui s’impose aux producteurs par des mécanismes hiérarchiques, par exemple en intégrant verticalement les différents producteurs isolés au sein d’une entité unique, comme un cabinet de groupe pluriprofessionnel ou un centre de santé, soit en s’appuyant sur des formes de coopération fondées sur la confiance, comme les réseaux.

34 On peut prendre à titre d’illustration un généraliste et une infirmière, exerçant chacun isolément et devant échanger comme « objet » le suivi au domicile, par l’infirmière, d’un patient complexe, âgé et polypathologique chronique. Ici, les coûts de transactions peuvent se décomposer en : recherche par le généraliste d’une infirmière disponible et proposant une « prestation » adéquate au meilleur rapport prix/qualité pour assurer le suivi au domicile, contractualisation sur la nature du suivi souhaité et son prix, surveillance de l’exécution et du suivi.

35 La capacité à limiter les coûts de transaction, en « intégrant » les producteurs, est d’autant plus importante que le produit est spécifique, comme peut l’être l’information sur la situation d’un patient au domicile, qu’il n’est pas valorisable en dehors de la relation d’association, de coopération, entre différents producteurs, que l’« échange » est fréquent, l’incertitude concernant l’évolution de la situation importante et enfin que l’information est coûteuse à obtenir.

36 Ainsi, en présence de ces coûts de transaction, l’intégration verticale, sous la forme d’un groupe pluriprofessionnel de professions prescriptrices de première intention (médecins généralistes), avec des professions prescrites (e.g. paramédicaux) ou consultées après adressage (médecins spécialistes), permettrait de générer des économies de gamme, c’est-à-dire de diminuer les coûts de « production » de n produits lorsqu’ils sont produits de façon jointe plutôt qu’isolément.

37 La capacité des groupes pluriprofessionnels à générer des économies de gamme tient également à la capacité de ces structures à minimiser les coûts en raison :

• de l’utilisation de facteurs de production communs – équipement ou matériel (e.g. salle d’attente), ressources humaines (e.g. secrétariat), mais aussi plus immatériel comme l’information sur les patients âgés et maintenus à domicile, par exemple, et qui sont majoritairement en contact avec des paramédicaux (e.g. infirmiers, masseurs-kinésithérapeute) ;
• de substitution entre différents inputs (e.g. généralistes et infirmières), ayant des prix différents, sans modifier la quantité et la qualité de production (e.g. substitution entre généralistes et infirmières dans le suivi des antivitamines K) ;
• de possibilité de redéploiement de savoir-faire comme par exemple en favorisant des complémentarités entre généralistes et infirmières, tant dans le domaine de la coordination des soins pour des patients polypathologiques chroniques que de leur suivi au long cours ou de la démarche d’éducation thérapeutique.

38 En dehors des gains d’efficience qui peuvent être tirés de l’intégration verticale dans des groupes pluriprofessionnels, l’intégration horizontale, qui vise à rapprocher sur un même lieu des professionnels de même profession (e.g. infirmières) ou discipline (e.g. généralistes), permettrait également de générer des économies d’échelle, le coût moyen de production baissant avec l’augmentation de la ressource disponible (Newhouse, 1973 ; Reinhardt, 1972 ; Gaynor et Pauly, 1987 ; Gaynor et Gertler, 1995 ; Pauly, 1996 ; Rosenman et Friesner, 2004). Cela, en raison de la présence :

• de coûts fixes, indivisibles ou invariants, ou à tout le moins qui n’augmentent pas au même rythme que la production (e.g. salles d’attente) ;
• d’acquisition des connaissances (e.g. formation médicale continue) nécessaires pour une bonne « spécialisation » de l’offre (e.g. généraliste avec orientation en pédiatrie, gérontologie).

39 Enfin, parallèlement aux économies de gammes et d’échelles, en favorisant le travail en équipe et la collaboration entre professionnels de même discipline ou non (Curoe et al., 2003), comme entre généralistes et infirmières (Buchan et Calman, 2005 ; Laurant et al., 2004), en rendant économiquement viable l’investissement humain et matériel, notamment dans les technologies de l’information, et visible la qualité (Getzen, 1984 ; Cutler, 2010), les groupes seraient plus à même de mettre en œuvre des actions recommandées par les nouveaux modèles de prise en charge comme le Chronic Care Model (Wagner, 1998) ou le Patient-Centered Medical Home (Rittenhouse et Shortell, 2009 ; Landon et al., 2010), permettant d’adapter l’offre de soins aux nouveaux besoins de santé (Bras et al., 2006 ; Ham, 2010 ; Busse et al., 2010). La qualité du suivi des patients chroniques et l’efficience de leur prise en charge en seraient ainsi améliorées.

40 Néanmoins, le regroupement pluriprofessionnel constitue également un moyen de se prémunir contre le risque financier consécutif à des variations sur l’activité. Or, dès lors que les membres du groupe partagent les revenus, ou les charges, on peut s’attendre, dans un contexte de relation d’agence et d’asymétries d’information entre les membres du groupe – sur les efforts fournis, la qualité produite ou les revenus –, à l’adoption de comportement de passager clandestin. Le groupe doit alors faire un arbitrage entre la maîtrise de l’aversion au risque, l’intensité du partage des risques financiers (partage des coûts et/ou des revenus) et l’incitation à l’efficience (qualité ou productivité), l’intensité de la compensation des efforts fournis (Newhouse, 1973 ; Gaynor et Pauly, 1987 ; Gaynor et Gertler, 1995).

41 L’adoption de comportement de passager clandestin serait néanmoins atténuée par la perte d’autonomie, dans la conduite de son exercice, consubstantielle de l’exercice en groupe (Freidson, 1975). En effet, l’exercice en groupe s’accompagne d’une modification des comportements individuels, consécutivement aux relations interindividuelles développées entre les membres du groupe qui complexifient l’appréhension des liens théoriques entre regroupement et performance (Getzen, 1984 ; Gaynor, 1989 ; Lee, 1990a ; De Jong et al., 2003 ; Curoe et al., 2003 ; Marshall et al., 2003 ; Town et al., 2004 ; Encinosa et al., 2007 ; Zazzali et al., 2007).

42 D’une part, le regroupement implique la mise en place de processus de sélection, conjoint aux insiders et outsiders, et de contractualisation, sur la base de projets professionnels respectifs, inhérents à la constitution et au management de ces structures.

43 D’autre part, l’exercice en groupe, par l’entremise d’un mécanisme d’interaction entre les membres du groupe, implique des comparaisons interpersonnelles – sur les efforts fournis, la qualité produite, les revenus glanés, l’entraide apportée – et de réactions à ces comparaisons, attitudes (e.g. entraide) et perceptions (e.g. culpabilité), qui favorisent une convergence des croyances et des valeurs afin d’éviter les tensions, voire des effets d’éviction sur les motivations intrinsèques (Holmstrom et Milgrom 1991 ; Kandell et Lazear, 1992 ; Kreps, 1997 ; Encinosa et al., 2007 ; Janus, 2010).

44 Ces deux mécanismes de sélection et de convergences favorisent l’émergence d’une norme, d’une « culture » ou d’une « sociologie » du groupe (i.e. d’un partage des croyances et des valeurs).

Les résultats empiriques sur le lien entre regroupement et performance

45 Les études empiriques sur l’impact du regroupement sur la performance ont principalement investigué la mesure de l’efficience technique et des économies d’échelle, la mesure des économies de gamme et l’impact sur l’amélioration de la qualité des soins et services rendus.

46 Une première famille de recherche, à partir de modèle de « survie » (survivor analysis ; Frech et Ginsburg, 1974 ; Marder et Zuckerman, 1985), s’appuie sur une analyse de la structuration du marché des cabinets, en fonction de la taille de ces derniers, et l’évolution de leurs parts de marché respectives. Il présuppose qu’après une phase d’adaptation le marché tend vers un équilibre optimal qui garantit l’efficience de tous. Sur les données des cabinets américains entre 1965 et 1980, ils montrent que seuls les cabinets de grande taille, et particulièrement ceux pluridisciplinaires, sont efficients.

47 Une seconde famille de recherche s’appuie sur l’analyse des fonctions de production, au niveau du médecin le plus souvent et plus rarement au niveau du cabinet, en comparant les exercices isolés aux exercices regroupés, en distinguant parmi ces dernières différentes modalités organisationnelles (monodisciplinaire, pluridisciplinaire, pluriprofessionnelle, taille variable …), ce qui permet d’approcher la notion d’économie de gamme, en termes d’inputs (nombre et/ ou équivalent temps plein et/ou nombre d’heures travaillées pour les médecins, voire d’autres professionnels, intensité en équipement …) et d’outputs (consultations, visites, chiffre d’affaires, voire réalisation de certains actes ou procédures …).

48 Dans ce cadre, l’analyse de la fonction de production vise à identifier l’écart par rapport à une frontière de production optimale en mobilisant deux approches distinctes :

• paramétriques de types déterministes, probabilistes ou stochastiques (Reinhardt, 1972 ; Newhouse, 1973 ; Kimbell et Lorant, 1977 ; Reinhardt et al., 1979 ; Gaynor et Pauly, 1987 ; Gaynor et Gertler, 1995 ; Defelice et Bradford, 1997 ; Pope et Burge, 1996 ; Conrad et al., 2002 ; Thurston et Libby, 2002 ; Sarma et al., 2010), dans lesquelles il faut déterminer une forme fonctionnelle à la frontière de production ainsi qu’une distribution des termes d’erreur, ce dernier qualifiant l’écart à la frontière ;
• non paramétriques de type analyse d’enveloppement des données (Bradford et Martin, 2000 ; Andes et al., 2002 ; Rosenman et Friesner, 2004 ; Milliken et al., 2011 ; Hough et al., 2010), qui n’imposent aucune forme particulière à la fonction de production et qui analysent le lien linéaire entre inputs et outputs en se concentrant sur l’écart avec le cabinet produisant le plus avec la même quantité d’inputs.

49 Pour autant, certains auteurs mettent en avant la présence d’une relation, parfois croissante (Frech et Ginsburg, 1974 ; Marder et Zuckerman, 1985 ; Bradford et Martin, 2000), parfois décroissante (Pauly, 1996 ; Gaynor et Pauly, 1987 ; Gaynor et Gertler, 1995 ; Andes et al., 2002 ; Conrad et al., 2002 ; Hough et al., 2010), entre la taille et la productivité. Mais, contrairement aux travaux précédemment cités, ces derniers ne permettent pas toujours d’isoler l’effet propre du regroupement, selon la taille de ces derniers, et d’identifier une taille optimale. Lorsque cela est le cas, une taille comprise entre cinq et dix médecins généralistes, associés à d’autres professionnels de santé, semble être le garant d’une maximisation des économies d’échelle ; au-delà, les résultats en termes d’efficience sont plus contrastés (Marder et Zuckerman, 1985 ; Pauly, 1996 ; Pope et Burge, 1996 ; Hough et al., 2010).

50 Les résultats sur d’éventuelles économies de gamme, abordées au travers de la différence de productivité entre les cabinets mono versus pluriprofessionnels, montrent que ces derniers seraient au pire équivalents (Reinhardt et al., 1979 ; Gaynor et Pauly, 1987 ; Gaynor et Gertler, 1995), au mieux plus productifs (Conrad et al., 2002 ; Pope et Burge, 1996 ; Thurston et Libby, 2002 ; Sarma et al., 2010). Sont notamment mises en avant des complémentarités positives entre médecins généralistes, entre les généralistes et les autres professionnels de santé (infirmiers, techniciens) ou non (secrétariat et administration), ainsi qu’entre infirmiers et personnels de secrétariat ou d’administration. En revanche, les regroupements pluridisciplinaires, c’est-à-dire associant des disciplines de soins primaires et secondaires, ne seraient pas plus efficients (Kimbell et Lorant, 1977 ; Rosenman et Friesner, 2004 ; Conrad et al., 2002).

51 En termes d’efficacité, il apparaît que la qualité des soins est au moins identique, sinon majorée, lorsque les médecins exercent en groupe avec d’autres professionnels ou lorsque la taille des cabinets s’accroît. Les gains d’efficacité les plus manifestes portent notamment sur le suivi des pathologies chroniques (Bodenheimer et al., 2002 ; Casalino et al., 2003 a; Fireman et al., 2004 ; Knight et al., 2005 ; Beaulieu et al., 2006 ; Gertler et Simcoe, 2006 ; Doran et al., 2006 ; Wang et al., 2006 ; Mehrotra et al., 2006 ; Campbell et al., 2007 ; Tollen, 2008 ; Rittenhouse et al., 2008 ; Shortell et al., 2009 ; Soldberg et al., 2009 ; Rittenhouse et al., 2010 ; Kantarevic et Kralj, 2011).

52 Surtout, les résultats concernant la coopération entre généralistes et infirmières sont positifs et convergents : dès lors que les infirmières sont formées correctement pour des interventions spécifiques (prévention, premier contact et orientation, suivi de patient chronique …), elles peuvent proposer des soins et services avec un niveau de qualité au moins équivalent – voire supérieur en complémentarité – avec une satisfaction plus grande pour le patient (Buchan et Calman 2005 ; Laurant et al., 2004 ; Renders et al., 2003 ; Bourgueil et al., 2009a ; Sibbald, 2010 ; Delamaire et Lafortune, 2010). L’ampleur de réduction des coûts et de gain d’efficacité dépend des différentiels de salaire et de productivité entre infirmières et généralistes et du taux de duplication des actes. En France, une évaluation de l’expérimentation de coopération entre généralistes et infirmières, dénommée ASALEE, pour des patients diabétiques de type 2 aboutissait aux mêmes conclusions (Mousquès et al., 2010).

53 Enfin, certains auteurs mettent en avant une variabilité des résultats en fonction des modèles d’organisation et de régulation, y compris financière, de ces structures regroupés (Casalino et al., 2003b ; Milliken et al., 2011 ; Sarma et al., 2010 ; Rittenhouse et al., 2010 ; Kantarevic et Kralj, 2011), et de la nature des mécanismes incitatifs internes aux groupes (Gaynor et Pauly, 1987 ; Gaynor et Gertler, 1995) et du case mix (Sarma et al., 2010).

Quels enseignements pour la recherche et les politiques publiques ?

54 Les études et recherches présentées dans cette revue de la littérature, qui globalement estiment que le regroupement est porteur d’évolutions positives, recèlent des limites importantes qui questionnent les enseignements à tirer tant en termes de recherches que de politiques publiques.

55 Une première limite tient à la question de l’identification. La variété des terrains d’observation est très faible : les recherches se concentrent principalement sur des études de cas aux États-Unis, au Royaume-Uni et au Canada (Ontario). Or, outre que le regroupement y est aujourd’hui plus la règle que l’exception et que la nature des groupes y est assez variable, ce dernier s’insère dans des politiques de régulation qui vont au-delà du seul regroupement.

56 Aux États-Unis, les groupes sont intégrés à des organisations (hôpital, Health Maintenance Organizations), on parle alors de medical groups, ou à des réseaux, on parle alors d’independent ractice associations ou de small independent groups (Robinson, 1998 ; Robinson et al., 2009 ; Friedberg et al., 2010 ; Rittenhouse et al., 2004 ; Rittenhouse et al., 2010). Les groupes y sont de tailles très variables avec une médiane comprise entre cinq et soixante-dix médecins selon le type d’organisation.

57 Au Royaume-Uni [10], les groupes contractualisent au plan « local » avec l’autorité de santé (Primary Care Trust). Ils sont plus homogènes en taille, avec une taille médiane de cinq médecins généralistes.

58 En Ontario (Canada), plusieurs formes de regroupement coexistent et on peut distinguer les Family Health Networks, les Family Health Organisations, les Community Health Centers et les Family Health Groups (Hutchison et al., 2011).

59 Surtout, le regroupement s’insère dans des politiques plus vastes de la part des payeurs qui visent, conjointement, à :

• soutenir les coopérations (substitution et complémentarité) interprofessionnelles (Delamaire et Lafortune, 2010) ;
• promouvoir des fonctions et des programmes d’amélioration de la qualité des soins et services rendus (Care et Disease Management) qui s’inscrivent dans un modèle de prise en charge des patients chroniques (Chonic Care Model) comme d’organisation des soins primaires (Patient-Centered Medical Home) : registre de patients, relance/rappel, éducation thérapeutique, coordinateur des soins, audit retour information (Wagner, 1998 ; Rittenhouse et Shortell, 2009 ; Landon et al., 2010 ; Ham, 2010) ;
• développer des modes de rémunération mixtes (McClellan, 2011), individuels et collectifs, associant paiement à l’acte (fee for services), forfaitaires (capitation, ajustée ou non aux risques, forfait par pathologie – bundled payment) et incitant à l’information sur la performance (pay for reporting), voire à l’atteinte d’une certaine performance (pay for performance).

60 Une seconde limite tient à la question du champ d’analyse. Les études empiriques sur l’impact du regroupement sur la performance ont principalement investigué la mesure de l’efficience productive, des économies d’échelle et de l’amélioration de la qualité des soins et services rendus. La mesure des économies de gamme et l’analyse de l’impact sur les consommations et la dépense de soins des patients sont beaucoup plus rares.

61 Il convient donc de développer plus abondamment des recherches abordant de façon globale les coopérations interprofessionnelles et le regroupement afin d’analyser les économies de gamme au travers de la fonction de production jointe. En outre, s’il est important d’estimer les bénéfices qui peuvent être retirés en termes de qualité des soins et services rendus de cette modification de la « fonction de production », les conséquences sur les dépenses de santé doivent être correctement estimées.

62 Une troisième limite tient à la question du contrôle des biais de sélection. Les études tiennent peu compte de l’ensemble des biais de sélection en présence (des groupes dans les programmes, des médecins dans les groupes, des patients des médecins).

63 Mises bout à bout, ces limites, pour être dépassées, nécessitent de réaliser soit des expérimentations contrôlées, difficiles à opérationnaliser, soit de constituer des échantillons de tailles suffisantes de groupes et de cabinets individuels, intégrant différentes dimensions (efficacité, efficience et économie de gamme et d’échelle …) et niveaux (patients, médecins ou professionnels, cabinets de groupes ou individuels) d’analyse, et autorisant une observation sur plusieurs années (panel) permettant d’isoler l’effet du regroupement d’éventuelles différences initiales et des tendances générales.

64 Cette revue de la littérature questionne également la politique publique française autour du regroupement, qui se singularise en ce qu’elle s’intéresse pour l’instant plus à la question de l’aide à l’investissement ou au fonctionnement des groupes qu’à la réforme du contexte de la régulation des soins ambulatoires dans laquelle ils s’inscrivent.

65 Ainsi, si les projets de coopération entre les professionnels de santé peuvent désormais voir le jour avec une assise juridique, ils requièrent de suivre une procédure d’autorisation impliquant les ARS au niveau local et la Haute Autorité de santé (HAS) au niveau national qui peut être perçue comme complexe et ainsi constituer un frein à leurs développements. Ces « protocoles » sont d’ailleurs pour l’instant très peu nombreux en ambulatoire. On peut s’attendre néanmoins à ce que la mise en place de la réforme de la formation des paramédicaux en LMD [11] augmente de façon conséquente le nombre de paramédicaux de niveau master et susceptibles d’intervenir également comme des coordinateurs de soin.

66 En outre, la régulation de la qualité des pratiques professionnelles repose principalement sur des dispositifs de diffusion et d’implémentation des données actuelles de la science – les avis et référentiels produits par la HAS – qui n’ont pas démontré une efficacité importante (HCAAM, 2007). Les uns, la simple diffusion papier (ou électronique) des références et la formation médicale continue didactique, parce que faiblement « intrusifs » et n’établissant pas de lien direct avec les professionnels ; les autres, l’évaluation des pratiques professionnelles, parce que encore trop peu développés ; et la « maîtrise médicalisée » parce que inscrite dans une négociation conventionnelle qui en limite nécessairement l’ampleur et l’opposabilité. Les contrats d’amélioration des pratiques individuels sont de ce point de vue hybrides puisque ayant une assise conventionnelle tout en étant d’application individuelle.

67 Enfin, le mode de rémunération des professionnels en ambulatoire repose toujours quasi exclusivement sur une logique de rémunération individuelle et à l’acte. Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) introduites en 2010 se distinguent sur ce point puisqu’elles permettent de rémunérer des collectifs de professionnels en maisons, pôles et centres de santé, en supplément du paiement individuel à l’acte, en contrepartie d’objectifs d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et services rendus. Couplées au nouveau statut juridique de Société interprofessionnelle de soins ambulatoires, permettant de percevoir, et de redistribuer, des fonds publics et des actes facturés à l’assurance maladie (coordination, éducation thérapeutique…), ces expérimentations peuvent constituer une innovation importante.

68 C’est pourquoi nous porterons à l’avenir une attention particulière à l’exercice en groupe pluridisciplinaire associé au paiement à la performance, tels qu’ils peuvent être investigués au travers des ENMR, afin d’en tirer des enseignements sur les effets marginaux propres au regroupement – en termes d’attractivité, d’activité et de productivité, de consommation de soins et de dépense, d’efficacité et d’efficience – en fonction des environnements dans lesquels ils s’inscrivent, de leurs formes organisationnelles, des incitations financières qu’ils perçoivent, et des caractéristiques des professionnels et des patients qui les composent.