Une diversification des modes de rémunération de plus en plus fréquente

5 On distingue traditionnellement trois principaux modes de rémunération [3] :

• le paiement à l’acte : le médecin reçoit un paiement pour chaque consultation ;
• la capitation : le médecin touche une rémunération pour chacun de ses patients, qu’il les ait effectivement vus en consultation ou pas ; cette rémunération peut dépendre des caractéristiques des patients, c’est alors une capitation pondérée ;
• le salariat : le médecin reçoit une rémunération en échange d’un temps de travail fixé.

6 Ainsi, le paiement à l’acte incite les médecins à réaliser plus d’actes afin d’augmenter leurs revenus. Cette incitation peut être fondée pour développer la prévention et le dépistage des maladies à un stade précoce. Elle peut aussi être néfaste si elle conduit le médecin à raccourcir la durée de la consultation (même si le lien entre durée et qualité des consultations n’est pas immédiat, Freeman et al. [2002] le soulignent nettement dans leur revue de littérature) ou à augmenter inutilement le nombre de consultations ou de prescriptions. Le paiement à l’acte peut alors entraîner une demande induite, comme rappelée par Delattre et Dormont (2003), et conduire à une surproduction d’actes médicaux, représentant un surcoût budgétaire pour la collectivité et une perte de temps pour les patients. À l’inverse, les systèmes de forfaits, capitation ou salariat, peuvent inciter les médecins à réduire le nombre d’actes par patient, créant ainsi un risque de sous-production de soins. Cette insuffisance de soins initiaux ou préventifs peut conduire le système de santé à devoir ensuite prendre en charge des patients atteints de pathologies plus lourdes, à des stades plus avancés.

7 Alors que le paiement à l’acte pousse le médecin à prendre en charge lui-même son patient, à satisfaire ses exigences pour ne pas risquer de le perdre, les systèmes forfaitaires risquent de conduire les médecins à sélectionner dans leur patientèle les patients les moins à risque, puisque le revenu du médecin dépend du nombre de ses patients et non du volume de soins prodigués. Cela peut être toutefois contourné par un système de capitation pondérée où le montant du forfait dépend des caractéristiques du patient. Cette pondération peut cependant se révéler insuffisante si le médecin est mieux placé que le payeur pour jauger du niveau de risque de ses patients. De plus, afin de réduire sa charge de travail pour un patient donné, le généraliste est plus enclin à recourir systématiquement aux confrères spécialistes, ce qui peut être préférable en termes de santé publique mais s’avérer plus coûteux. Là encore, il est possible d’inclure dans le forfait les frais de délégation, le médecin se retrouvant gestionnaire d’un budget. D’un point de vue budgétaire, le forfait et le salariat présentent l’avantage de connaître ex ante le montant des dépenses de santé.

8 Il est enfin fréquemment reproché au paiement à l’acte de ne pas valoriser toute une série d’activités du médecin non directement curatives : tâches administratives, formation, enseignement, activités de prévention, etc., qui peuvent plus facilement faire l’objet de forfaits. Face à cette absence de mode de rémunération idéal, les différents pays de l’OCDE adoptent de plus en plus des systèmes mixtes qui combinent paiement à l’acte et forfait. Ainsi, les provinces canadiennes ont récemment mis en place des modes de rémunération combinant le paiement à l’acte et la capitation ou le salariat. Cette réforme et les choix effectués par les médecins ont été étudiés par Devlin et Sarma (2008), ce qui constitue un point de comparaison intéressant pour notre étude. Certains pays ont de plus introduit une part de rémunération à la performance, c’est-à-dire le versement de primes conditionnées à l’atteinte d’objectifs fixés (Fujisawa et Lafortune, 2008). Le Royaume-Uni est fréquemment cité en exemple à la suite de sa réforme de 2003 qui introduit une forte dose de paiement à la performance dans un système où la capitation reste dominante (Burrows, 2010). Un point faible de cette réforme est que les indicateurs ne sont pas toujours très incitatifs car relativement faciles à atteindre. La France suit la même tendance à la diversification des modes de rémunération : même si le paiement à l’acte reste largement majoritaire pour la médecine libérale générale, les forfaits sont en nette progression depuis 2000 et la signature des premiers CAPI marque le début du paiement à la performance.

En France, les forfaits représentent plus de 6 % des honoraires des omnipraticiens en 2008

9 La part des forfaits [4], dans les honoraires hors dépassement des omnipraticiens, qui était quasiment nulle en 2000, a progressé rapidement à partir de 2004, pour passer de 1,7 % à cette date à 6,3 % en 2008 (cf. graphique). Si on inclut les dépassements perçus par les omnipraticiens dans leurs honoraires, les chiffres changent peu : les forfaits représentent moins de 0,2 % des honoraires totaux des omnipraticiens en 2000, 1,6 % en 2004 et 6 % en 2008. Pour l’ensemble des spécialités médicales (omnipraticiens et spécialistes), ce taux est moitié moindre, soit 3,4 % des honoraires sans dépassement en 2008.

10 Les montants annuels moyens versés aux omnipraticiens ont aussi progressé, passant d’environ 200 euros en 2000 à 1 900 euros en 2004 pour atteindre 7 900 euros en 2008.

11 Les réformes de ces dernières années, lorsqu’elles ont conduit à préciser les missions des praticiens et les services attendus de leur exercice, ont octroyé aux professionnels une contrepartie notamment sous forme de forfaits. Ainsi, à partir de 2002, les gardes et astreintes ont été rémunérées. En 2004, les contrats de bonne pratique ont été mis en œuvre, ainsi que les versements au titre de l’assurance responsabilité civile, ce qui a eu un effet très important sur la part des forfaits dans les honoraires et leur montant. La rémunération du médecin traitant pour les patients en ALD (affection longue durée) a bénéficié en quasi-totalité aux omnipraticiens. Mise en place en 2005, elle s’est accélérée en 2006 et a encore augmenté en 2007 et 2008. C’est le premier poste de forfait pour les omnipraticiens (cf. tableau 1). Le deuxième poste regroupe tous les forfaits liés aux astreintes et gardes (pour plus de détails, voir CNAMTS, 2009) et représente 2 % des honoraires hors dépassement des omnipraticiens.

Graphique

Part des forfaits dans les honoraires totaux et hors dépassement entre 2000 et 2008

Part des forfaits dans les honoraires totaux et hors dépassement entre 2000 et 2008

SOURCES • Fichiers SNIR (CNAMTS). CHAMP • Ensemble des omnipraticiens ayant perçu au moins un euro d’honoraires au cours de l’année, France métropolitaine.

Tableau 1

Part des forfaits dans les honoraires hors dépassement et montant moyen pour les omnipraticiens (en %)

2006 2007 2008 télétransmission 0,18 0,18 0,19 Gardes et astreintes 2 1,90 2 rémunération médecin traitant pour aLD(*) 3,90 4 4,10 autres 0,02 0,12 0,01 total forfaits 6,10 6,20 6,30 Montant moyen annuel en euros 7 250 7 746 7 917 (*) Comprend aussi les forfaits de début et de fin de contrat annuel pour les médecins référents jusqu’à la mise en place du médecin traitant.

Part des forfaits dans les honoraires hors dépassement et montant moyen pour les omnipraticiens (en %)

Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) : un tiers des médecins éligibles ont signé un CAPI en septembre 2010

12 L’article L. 162-12-21 de décembre 2009 du Code de la sécurité sociale permet aux médecins qui le souhaitent de s’engager sur des objectifs individualisés d’amélioration de leurs pratiques, en sus des engagements collectifs fixés dans la convention nationale passée entre l’UNCAM et les représentants de médecins. Ces contrats, conclus directement entre le médecin conventionné et la caisse primaire d’assurance maladie dont il dépend, comprennent un certain nombre d’engagements de la part du médecin :

• consolider sa participation aux actions de prévention, en matière de vaccination contre la grippe, de dépistage du cancer du sein et d’iatrogénie médicamenteuse ;
• favoriser la qualité de la prise en charge de ses patients souffrant de diabète ou d’hypertension artérielle ;
• promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable conformément aux données actuelles de la science (prescriptions de génériques).

13 La CNAMTS a présenté un premier bilan chiffré des CAPI en septembre 2010, soulignant qu’à cette date 14 800 médecins avaient signé ce contrat, c’est-à-dire un médecin éligible sur trois. Sur un an (juillet 2009-2010, soit 5 355 médecins), 66 % des médecins signataires, ceux qui ont atteint en un an 45 % de leurs objectifs sur trois ans, percevront une rémunération de 3 100 euros en moyenne, avec bien sûr des disparités selon le pourcentage atteint. Le dernier quartile (25 % des médecins percevant la rémunération CAPI la plus élevée) percevra en moyenne 5 168 euros, avec un taux d’atteinte d’objectifs de 54 %. Le premier quartile bénéficiera d’un montant de 1 539 euros en moyenne.

Vers de nouveaux modes de rémunération

14 Ces nouveaux modes de rémunération semblent appelés à se développer. En juillet 2008, un appel à projet national avec un cahier des charges spécifique a été lancé dans le cadre de l’article 44.1 de la loi de financement de la sécurité sociale 2008 pour la mise en œuvre de nouveaux modes de rémunération. Cette démarche, axée sur les soins de premiers recours et indépendante du CAPI, a vocation à compléter le dispositif de rémunération à l’acte. Pour ce premier appel d’offres, six régions expérimentatrices ont été retenues par le ministère de la Santé : Bourgogne, Bretagne, Franche-Comté, Île-de-France, Lorraine et Rhône-Alpes [6]. En 2010, une deuxième vague d’appels d’offres a étendu les expérimentations à toutes les régions. Pour en bénéficier, les structures porteuses du projet doivent être des structures de premiers recours (maisons de santé, réseaux de santé, centres de santé et pôles de santé). Elles doivent justifier d’un projet de santé répondant au cahier des charges des expérimentations et d’un exercice pluriprofessionnel. Quatre modules d’expérimentation sont possibles :

• module 1 « forfait missions coordonnées » : mise en place d’un forfait rémunérant les missions coordonnées des professionnels de santé exerçant de façon regroupée, gagé sur l’atteinte des objectifs de santé publique et d’efficience assignés à la structure ;
• module 2 « nouveaux services aux patients » : concerne essentiellement l’éducation thérapeutique du patient (ETP) ;
• module 3 « coopération entre professionnels de santé » ;
• module 4 « forfait à la pathologie ».

15 Le récent rapport d’Élisabeth Hubert (Hubert, 2010) sur la médecine de proximité propose également un élargissement des modes de rémunération des médecins libéraux. Même s’il préconise que le paiement à l’acte reste la base de la rémunération des médecins, il propose trois innovations : moduler le tarif des actes en fonction de leur complexité ; prévoir un forfait rétribuant l’ensemble des professionnels de santé intervenant de manière coordonnée dans certaines situations complexes ; prévoir un financement spécifique et pérenne pour les structures pluridisciplinaires que sont les maisons et les pôles de santé.

16 Lors de la troisième vague d’enquête du panel réalisée en 2008, ces différents types de rémunération ont été abordés. En effet, les médecins ont été interrogés sur leur souhait d’une plus grande liberté tarifaire, ce qui rejoint l’idée d’un tarif à l’acte avec plusieurs cotations possibles. Leur opinion sur les forfaits a également été recueillie, mode de rémunération actuellement testé par les expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération. Enfin, on leur a demandé s’ils souhaitaient qu’une part de leur activité soit salariée. Or, si l’on finance les structures dans lesquelles ils exercent, cela assure au médecin un revenu fixe assimilable à un salaire. Utiliser ces données d’enquête, représentatives de médecins généralistes de cinq régions françaises aux caractéristiques très différentes, permet donc de fournir une information statistiquement fiable sur l’opinion des médecins sur ces modes de rémunération en cours de développement.

Présentation du panel

17 En 2007, la DREES a constitué, en collaboration avec des ORS et des URML, un panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale (Aulagnier et al., 2007). Ce panel reprend les principes fondateurs d’une première expérience conduite de 2002 à 2007 en région PACA auprès de 600 médecins généralistes libéraux (cf. Ventelou et al., 2005, pour un aperçu). La collecte a débuté en mars 2007 auprès des médecins de cinq régions partenaires : Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays de la Loire et Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA). Ce panel a pour objectifs d’observer le cadre d’activité, l’environnement professionnel et les rythmes de travail des médecins, d’une part, leurs pratiques de prise en charge, d’autre part, et d’en identifier les principaux déterminants. Les médecins ont été interrogés pendant trois ans, selon une périodicité d’une vague d’enquête par semestre. Dans le but d’enrichir les analyses, des données extraites des relevés individuels d’activité et de prescription (RIAP) ont complété les données d’enquête après information auprès des médecins participants. Ces décomptes d’activité envoyés par l’assurance maladie aux médecins permettent de documenter finement l’activité professionnelle (nombre d’actes et de consultations, prescriptions d’actes de soins infirmiers, de kinésithérapie, de biologie, montant total des prescriptions de pharmacie remboursable …) et les caractéristiques de la patientèle (répartition par âge, part de la patientèle en ALD, bénéficiaire de la CMU …) des médecins.

18 Le panel regroupe des médecins généralistes libéraux exerçant dans cinq régions présentant des caractéristiques contrastées en termes de populations de médecins, de densités médicales (sur-dense : PACA ; sous-dense : Basse-Normandie, moyennement denses : Bourgogne, Bretagne et Pays de la Loire) et de caractéristiques sociodémographiques (taille de la population, degré d’urbanisation, part de la population âgée …), cela afin de percevoir les éventuelles différences d’organisation et de modalités de la pratique liées à ces environnements distincts.

19 Les médecins avec un mode d’exercice particulier exclusif (homéopathie, acupuncture, ostéopathie …) ou une activité spécifique (échographie, radiologie, SOS médecins …) ont été exclus, ainsi que les médecins ayant des projets de mobilité ou de cessation d’activité à l’horizon de trois mois. L’échantillon a été préalablement stratifié sur le sexe, l’âge (moins de 45 ans, de 45 à 52 ans, 53 ans et plus) et le type de la commune d’exercice du médecin (commune urbaine, multipolarisée, rurale). Les échantillons dans chaque région sont, de ce point de vue, représentatifs de la population de médecins généralistes libéraux.

20 De l’ordre de 5 000 médecins ont été sollicités par courrier puis par téléphone pour aboutir à un échantillon de 1 900 répondants par vague environ. Les taux de participation (rapport entre le nombre de médecins éligibles ayant accepté de participer au panel et le nombre de médecins éligibles joignables) des médecins dans le panel ont varié selon les régions de 51,3 % à 67,3 %. Le taux d’attrition (part des médecins répondant à une vague mais pas aux suivantes) est relativement faible : seuls 16 % des médecins répondant en vague 1 n’étaient plus présents en vague 5. Les cinq régions s’avèrent homogènes du point de vue du sexe et de l’âge ; les différences sont en revanche significatives pour la distribution des médecins selon le type de la commune d’exercice. Les caractéristiques (sexe, âge et type de commune d’exercice) des médecins ayant refusé de participer au panel ont été comparées à celles des participants dans chacune des régions. Aucune différence significative n’est apparue, à l’exception des régions Bretagne et Pays de la Loire pour lesquelles les médecins refusant de participer étaient légèrement plus âgés que les participants (la différence étant d’un an en moyenne).

21 Pour cette étude, nous avons mobilisé principalement des questions posées en vague 3 (collectées au printemps 2008). Nous avons complété les éventuelles valeurs manquantes par les réponses fournies à ces mêmes questions posées éventuellement lors d’autres vagues (1 et 5 principalement). Deux types de variables proviennent de la vague 5 (mai à septembre 2009) : celles concernant la perception du niveau de vie et celles concernant les revenus (cf. annexe). La perception par le médecin de son état de santé est issue de la vague 4. L’échantillon de praticiens est ainsi ramené à 1 717 médecins, ceux ayant répondu aux vagues 3 et 5.

Opinions sur les modes de rémunération et perception du niveau de vie

22 Notre étude porte sur les opinions des médecins vis-à-vis de leur mode de rémunération et sur leur perception de leur niveau de vie. Les questions mobilisées concernent à la fois la situation actuelle des médecins, mais aussi leurs souhaits éventuels de voir évoluer leurs conditions de rémunération (cf. encadré).

23 Près de 60 % des répondants sont satisfaits du mode de rémunération à l’acte de leur activité libérale (cf. tableau 2). Les opinions des médecins interrogés sur la rémunération à l’acte sont donc assez partagées puisque pour 40 % d’entre eux ce mode de rémunération est une source d’insatisfaction. Ils sont même 61 % à se dire favorables à des changements de modes de rémunération. Ainsi, une partie des personnes satisfaites de leur mode actuel serait néanmoins prête à le faire évoluer. Près de 47 % des médecins interrogés accepteraient qu’une partie de leur rémunération soit salariée et la moitié serait favorable à plus de forfait. Ils sont ainsi 63 % à être favorables à l’un ou l’autre de ces modes de rémunération. Ces premiers résultats montrent qu’aucun consensus sur les modes de rémunération ne se dégage, les médecins se partageant pratiquement à parts égales entre opinion favorable et opinion défavorable. Ainsi, l’adhésion d’une forte majorité des médecins supposerait la mise en place de modes de rémunération mixtes offrant différentes possibilités au médecin.

24 53 % des médecins interrogés souhaiteraient une plus grande liberté dans la fixation des tarifs mais 35 % ne le souhaiteraient pas et 11 % y seraient indifférents. La formulation de la question laisse plusieurs interprétations possibles : une plus grande liberté dans la fixation des tarifs peut signifier des honoraires libres comme en secteur 2 ou des tarifs fixes mais variant en fonction de la durée, de la pathologie … Toutefois, adapter le tarif des consultations n’apparaît pas non plus comme une solution plébiscitée par les médecins généralistes.

25 Les disparités entre régions du panel peuvent être importantes sur ces questions. Près de 10 points d’écart séparent PACA des Pays de la Loire en ce qui concerne l’acceptabilité par les médecins d’un mode de rémunération qui soit différent de celui à l’acte : 56 % y sont favorables en PACA contre 65 % en Pays de la Loire. Les avis sont encore plus divers concernant la liberté tarifaire : si 61 % des enquêtés de PACA souhaitent une plus grande liberté tarifaire, ils sont « seulement » 42 % en Basse-Normandie. Les médecins de PACA et de Basse-Normandie se déclarent en majorité défavorables à l’introduction de davantage de forfaits dans leur rémunération, mais ceux qui le sont en Basse-Normandie – région de faible densité médicale où les généralistes ont une patientèle nombreuse – souhaitent qu’il soit basé sur le patient, tandis qu’en PACA – région dense où la patientèle est plus réduite et plus âgée – les avis sont plus partagés entre forfait basé sur le patient et forfait basé sur la pathologie. Cependant, une fois contrôlées par un modèle toutes choses égales par ailleurs prenant en compte l’âge, le sexe et les conditions d’exercice des médecins, les différences d’opinions apparaissent plus liées à l’âge des médecins qu’à leur région d’exercice.

26 Sur l’ensemble des médecins du panel, la satisfaction à l’égard de la rémunération à l’acte est croissante avec l’âge et au total de 9 points plus élevée pour le quart des médecins les plus âgés que pour le quart des médecins les plus jeunes (cf. tableau 2). De façon symétrique, une part de médecins décroissante avec l’âge accepterait qu’une partie de sa rémunération devienne salariée (51 % des plus jeunes s’y déclarent prêts, contre 43 % des plus âgés). Le développement des forfaits divise les médecins en deux groupes de même taille quel que soit leur âge, mais les plus âgés se déclarent en faveur d’un forfait basé sur le patient davantage que sur la pathologie (25 % versus 19 %), ce qui n’est pas le cas des médecins de moins de 48 ans (21 % versus 21 %). Quant au souhait d’une plus grande liberté pour fixer les tarifs de consultation, c’est entre 48 et 53 ans qu’il est le plus affirmé.

27 Concernant la perception qu’ils ont de leurs ressources, 23 % des praticiens interrogés considèrent leur niveau de vie comme étant élevé ou très élevé et 71 % le jugent plutôt élevé. 6 % des médecins du panel trouvent tout de même que leur niveau de vie est faible ou très faible. La proportion de médecins qualifiant leur niveau de vie d’élevé ou très élevé est plus grande chez les plus âgés, de même que la part de ceux qui se déclarent à l’aise du point de vue de leur budget familial, avec d’assez forts écarts régionaux. Les médecins de PACA sont près de 8 % à considérer que leur niveau de vie est faible, contre 5 % en Pays de la Loire. Ce résultat n’est pas surprenant et tient probablement en partie des contextes régionaux différents. En PACA, où la densité de médecins généralistes est plus élevée, le revenu moyen des médecins généralistes est plus faible. La seconde question subjective, concernant le budget familial, conduit à des résultats proches de la précédente. En effet, si 42 % des enquêtés jugent qu’ils sont à l’aise financièrement, ils ne sont « que » 36 % en PACA mais plus de 45 % en Bretagne et en Bourgogne. À nouveau, une fraction non négligeable des médecins interrogés (20 %) a une opinion très négative sur sa situation financière puisqu’elle considère que « c’est juste financièrement » ou qu’elle n’y arrive pas. Ce résultat est primordial pour notre étude puisque, avant même le mode de rémunération, c’est son niveau qui peut poser problème à une partie des médecins généralistes. Ce résultat n’est pas trivial lorsqu’on sait qu’en moyenne le revenu des médecins généralistes libéraux est bien plus élevé que celui des cadres supérieurs (Dormont et Samson, 2011). Analyser les opinions des médecins sur leur mode de rémunération sans tenir compte de leur appréciation sur le niveau de celle-ci conduirait à négliger ce qui peut être, pour certains, leur principale source de difficultés.

Tableau 2

Répartition par tranches d’âge des réponses aux questions concernant les modes de rémunération et l’opinion des médecins sur leur situation financière (en %)

Moins de 48 ans De 48 à 53 ans De 54 à 58 ans Plus de 58 ans Ensemble t-43 « Êtes-vous satisfait du mode de rémunération à l’acte de votre activité libérale ? » oui 53,8 57,3 62,9 62,3 59,2 Non 46,2 42,7 37,1 37,7 40,8 total 100 100 100 100 100 t-45 « Seriez-vous favorable à des modes de rémunération de l’activité libérale différents de la rémunération à l’acte ? » oui 61,1 64,7 58,2 58,5 60,6 Non 38,9 35,3 41,8 41,5 39,4 total 100 100 100 100 100 t-46 « Un nouveau mode de rémunération est la rémunération au forfait, c’est-à-dire un paiement reçu par le médecin en contrepartie de la prise en charge globale d’un patient ou pour une série d’actes et/ou un suivi dans le cadre du traitement d’une pathologie précise. Seriez-vous favorable à une proportion plus importante de forfaits dans votre rémunération ? » oui 50,4 49,8 50,7 49,3 50 Non 49,6 50,2 49,3 50,7 50 total 100 100 100 100 100 t-50 « Accepteriez-vous qu’une partie de la rémunération de votre activité libérale devienne salariée ? » oui 50,9 46,1 46,9 42,9 46,7 Non 49,1 53,9 53,1 57,1 53,4 total 100 100 100 100 100 t-44 « Souhaiteriez-vous pouvoir disposer d’une plus grande liberté dans la fixation du tarif de vos consultations ? » oui 54,3 57,6 52,9 47,4 53,1 Non 35,5 31,9 32,4 41,7 35,5 indifférent 10,2 10,5 14,7 10,9 11,4 total 100 100 100 100 100 F-5 « Finalement, comment pourriez-vous qualifier votre niveau de vie ? » Faible ou très faible 6,1 6 6,9 5,2 6,1 Plutôt élevé 70,7 69,5 71,1 72,3 70,9 élevé ou très élevé 23,2 24,5 22 22,5 23,1 total 100 100 100 100 100 F-4 « À propos de votre budget familial, pouvez-vous me dire parmi ces propositions celle qui convient le mieux à votre cas ? » Juste ou n’y arrive pas 21,8 23,1 20 16,6 20,4 ça va 43 33,3 38,9 35,3 38,2 Vous êtes à l’aise 35,2 43,6 41,1 48,1 41,5 total 100 100 100 100 100

Répartition par tranches d’âge des réponses aux questions concernant les modes de rémunération et l’opinion des médecins sur leur situation financière (en %)

Tableau 3

Les médecins sont-ils favorables à plus de forfaits ? (en %)

Moins de 48 ans De 48 à 53 ans De 54 à 58 ans Plus de 59 ans Ensemble Favorables à l’introduction d’un forfait 21,3 18,9 19,2 18,5 19,4 basé sur la pathologie Favorables à l’introduction d’un forfait 21,3 25,2 25,3 25,3 24,3 basé sur le patient Favorables à l’introduction 7,8 5,7 6,2 5,5 6,3 d’un forfait ni basé sur le patient ni sur la pathologie Pas favorables à l’introduction 49,6 50,2 49,3 50,7 50 d’un forfait total 100 100 100 100 100

Les médecins sont-ils favorables à plus de forfaits ? (en %)

Méthodologie de la typologie des médecins

28 Étant donné le nombre important de questions posées aux médecins concernant les modes de rémunération et la perception qu’ils ont de leur propre situation financière, il est préférable d’avoir recours à des méthodes d’analyses multidimensionnelles. En effet, celles-ci, contrairement aux statistiques descriptives usuelles, permettent l’analyse simultanée d’un grand nombre de variables (et non pas seulement deux à deux ou éventuellement à trois). On peut ainsi détecter les interactions possibles entre les différentes réponses aux questions sur les rémunérations.

29 La typologie présentée dans cette étude a été réalisée en deux temps : une analyse des correspondances multiples (ACM) a permis de mettre en évidence les principaux critères selon lesquels s’opposent les médecins en matière d’opinions concernant leur mode de rémunération. À la suite de cette ACM, une classification ascendante hiérarchique (CAH) a permis de dégager sept classes de médecins homogènes, regroupés en trois grands groupes [7].

30 Les variables « actives », c’est-à-dire les variables à partir desquelles on construit les classes de médecins, sont les variables d’opinion du médecin portant sur les modes de rémunération possibles et sur la perception qu’il a de sa propre situation financière. Des variables illustratives complètent l’analyse [8], il s’agit de variables sociodémographiques ou renseignant sur la pratique médicale, l’activité et les caractéristiques professionnelles du médecin. On peut ainsi caractériser chacune des sept classes de médecins.

31 Néanmoins, les corrélations entre les variables supplémentaires peuvent cacher ou amplifier l’impact des différentes caractéristiques des médecins sur l’appartenance aux différentes classes. Pour affiner les résultats, des modèles logit sont mis en œuvre pour mesurer l’impact des variables supplémentaires sur l’appartenance à une classe (plutôt qu’aux six autres), toutes choses égales par ailleurs.

32 La partition en sept classes (cf. tableau 4) permet de délimiter des groupes de médecins aux opinions bien différenciées en matière de modes de rémunération et de perception de leur situation financière. Trois classes constituent un premier groupe de médecins, plutôt favorables à un changement de mode de rémunération. Leurs opinions divergent quant aux modalités de mise en œuvre de ces changements. Un deuxième groupe est constitué des deux classes suivantes, où les médecins ne sont pas favorables à un changement de rémunération. Enfin, les deux dernières classes se retrouvent dans le fait de ne pas avoir d’idées tranchées quant au mode de rémunération, mais de s’inquiéter de leur situation financière.

Tableau 4

Caractéristiques des classes : les variables actives

% de cette modalité dans ce groupe Libellé variable Variables actives t-43 « Est satisfait de la rémunération à l’acte » 43,3 53 45,4 79,9 68,2 50,4 49 59,2 t-45 « Favorable à d’autres modes de rémunération » 92,9 86,3 83,3 22,9 45,5 63,3 61 60,6 t-50 » Favorable à une partie de rémunération salariée » 77,8 59,8 56,5 18,9 37,5 44,3 48 46,7 Favorable à plus de forfait : 79,2 100 100 3 30,7 44,7 43 50 – dont forfait basé sur la pathologie 0 100 0 0 10,2 19,5 22 19,4 – dont forfait basé sur le patient 79,2 0 0 3 20,5 25,2 21 24,3 – dont forfait ni basé sur le patient ni sur la 0 0 100 0 0 0 0 6,3 pathologie ou NSP Pas favorable à l’introduction d’un forfait 20,8 0 0 97 69,3 55,3 57 50 Liberté tarifaire indifférent 0 0 8,3 0 100 0 11 11,4 Plus de liberté tarifaire 57,3 67,5 45,4 51,1 0 73,5 67 53,1 moins de liberté tarifaire 42,7 32,5 46,3 48,9 0 26,6 22 35,5 niveau de vie Faible ou très faible 0 0 3,7 0 0 0 100 6,1 Plutôt élevé 75,6 72,7 73,2 71,4 75 87,2 0 70,9 élevé ou très élevé 24,4 27,3 23,2 28,6 25 12,8 0 23,1 Budget familial À l’aise 51 49,8 38 57,4 40,9 0 6 41,5 ça va 49 50,2 38 42,6 43,8 0 23 38,2 C’est juste ou n’y arrive pas 0 0 24,1 0 15,3 100 71 20,4

Caractéristiques des classes : les variables actives

Tableau 5

Caractérisation des classes : les variables supplémentaires

% de cette modalité dans ce groupe Libellé variable Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe 6 Classe 7 % population Variables sociodémographiques % de femmes 22,7(*) 24,1 Conjoint éventuel et son activité 29,6 27,2 18,2(***) 27,9 35(**) 25,6 Célibataire ou NsP 11(***) 10,4(*) 13 13,2 9,1(*) 17,7(**) 23(***) 13,1 en couple et conjoint 35,1 40,2 42,6 39 31,8(**) 42(*) 32 37,8 actif temps plein en couple et conjoint actif temps partiel 21,9(***) 18,1 20,4 15,8(*) 18,8 14,6(*) 14 17,7 en couple et conjoint retraité 4,7 4 2,8 3,5 4 4 3 3,8 en couple et conjoint sans activité professionnelle 22,2 22,5 14,8(**) 23,7 24,4 18,6(*) 22 22 en couple et autre 5,2 4,8 6,5 4,9 11,9(***) 3,1(**) 6 5,6 type d’espace de la co mmune d’exercic e rural 22,7 18,4(**) 32,4(***) 25,2(*) 21,6 22,1 20 23,1 Périurbain 17 15,7(**) 21,3(*) 18,3(*) 15,9 10,6(***) 14 16,3 Pôle urbain 60,3 65,9 46,3(***) 56,5(***) 62,5 67,3(**) 66 60,6 nombre de personnes dans le ménage une personne 8,7 6,4 11,1 8,5 11,9(**) 5,8(*) 10 8,5 Deux personnes 23,6 28,9(*) 23,2 25,3 20,5 19,5(**) 28 24,2 trois personnes 19,2 17,7 19,4 20,7 24,4(*) 15,8(*) 24 19,8 quatre personnes 25,2 23,3 26,9 25,4 18,2(**) 28,8(*) 26 24,9 Cinq personnes et plus 23,3 23,7 19,4 20,1(*) 25 30,1(***) 12(***) 22,6 Région d’exercice Basse-Normandie 10,7 9,6 9,3 11,8 11,4 10,6 9 10,7 Bourgogne 15,3 14,1 18,5 14 16,5 13,3 14 14,7 Bretagne 19,5 16,9 23,1(*) 19,3 12,5(**) 15,5 15 17,8 PaCa 28 32,9 29,6 33,1 27,8(*) 36,3(*) 43(***) 32,2 Pays de la Loire 26,6 26,5 19,4 21,9(*) 31,8(***) 24,3 19(*) 24,6 Variables d’activité/pratiques médicales secteur 1 88,8(**) 88,8(*) 90,7(*) 86 72,7(***) 85,4 78(**) 85,4 meP occasionnel 13,4(*) 12,1(**) 10,2(**) 16,6 17,1 23(***) 19 15,9 en cabinet de groupe 55,9(***) 54,2(**) 52,8 45,8(**) 49,4 41,6(***) 39(**) 49 Présence d’un 60,6 62,7(*) 61,1 54,2(***) 62,5 60,6 53 58,8 secrétariat médical Fait des gardes 49,3 45,8 56,5(**) 45,2 46 43,4 42 46,5 Participe à l’ePP 34,3(*) 32,5 38(*) 29,4 26,1(*) 33,2 26 31,4 (évaluation des pratiques professionnelles) Participation à la FMC (formation médicale continue) Participe à la FmC : 79,8(*) 87,5(***) 85,2 79,1(**) 82,4 81,4 87(**) 82,1 – dont une fois 8(*) 8,8 11,1 9,9 12,5 11,5 16(**) 10,3 en douze mois – dont tous les trois 33,4 35,7(*) 28,7 28,6 27,8 37,6(**) 33 32 mois – dont une fois 27,7 30,5 36,1(**) 28,8 36,4(**) 23(**) 24 29 par mois – dont plusieurs fois 10,7 12,5 9,3 12,4(*) 5,7(**) 9,3 14 10,8 par mois A une activité… … auprès d’une 19,5 16,5 15,7 14,4(**) 17,1 21,2(*) 22 17,5 association représentative de médecins … hospitalière 17,8(*) 13,7 20,4(*) 13,6(*) 18,2 15 10(*) 15,4 … dans un 40,6 42,2 43,5 40 36,9 38,1 37 39,9 établissement pour personnes âgées Autres se considère en bonne 80,3(**) 81,1(**) 73,2 78,7 80,1 68,6(***) 65(***) 77,1 santé acquisition d’autres 37,5 41 44,4 38,7 34,1(*) 38,9 38 38,7 diplômes est satisfait de son 80,6 76,3 79,6 83,9(***) 79,6 73,5(**) 45(***) 77,8 activité professionnelle Dans le cadre 48,5(*) 47,4 38(*) 40,2(***) 44,9 47,4 51 44,9 de l’exercice libéral, souhaiterait travailler moins Moyenne dans la classe Moyenne dans la population 52,6 Libellé variable Âge Classe 1 52,4 Classe 2 52,5 Classe 3 51,8 Classe 4 53,1(*) Classe 5 53,6(**) Classe 6 51,5(**) Classe 7 53 Nombre d’actes (C + V) 4 839 5 135(**) 4 722 5 207(***) 4 900 4 483(****) 3 749(***) 4 875 (2008) Nombre de patients 1 504(*) 1 526(**) 1 527 1 512(**) 1 459 1 361(***) 1 154(***) 1 467 avec acte (2008) Nombre d’actes (C + V) 3,3(**) 3,4 3,3 3,5(***) 3,4 3,4 3,4 3,4 par patient (2008) Densité de généralistes 114 116 111 112 109(*) 118(**) 116 114 libéraux (pour 100 000 habitants)(1) Durée hebdomadaire 54,7(*) 54,6(*) 57,6(*) 56,2 55,7 56,1 55,9 55,6 déclarée (heures) Durée de consultation 18,5 17,2(***) 19,2 17,8(***) 19,1(*) 19,6(***) 21,5(***) 18,5 déclarée (minutes) revenus annuels 66 725 68 388 64 145 70 602(***) 67 692 64 396 47 042(***) 66 563 d’activité Contribution du 78,4(**) 79,6 78,9 79,9 80,6 85(***) 83,8(**) 80,4 médecin aux revenus du ménage (%)(2) revenus annuels 86 056(*) 87 045(*) 82 168 88 932(***) 84 479 76 419(***) 57 102(***) 83 664 du ménage (*) Statistiquement significatif avec un risque d’erreur inférieur à 10 %. (**) Statistiquement significatif avec un risque d’erreur inférieur à 5 %. (***) Statistiquement significatif avec un risque d’erreur inférieur à 1 %. (1) il s’agit du nombre de médecins généralistes au sens de la base permanente des équipements (BPe, source inSee, si un médecin a deux cabinets il est compté deux fois) divisé par la population résidant dans le bassin de vie ou « canton ou ville » (pour les unités urbaines de plus de 30 000 habitants) dans lequel exerce le médecin interrogé. (2) Part du revenu d’activité dans le revenu du ménage.

Caractérisation des classes : les variables supplémentaires

Des médecins favorables à un changement de rémunération

33 Ces médecins représentent 42 % de l’ensemble de l’échantillon retenu, soit 722 praticiens. Ce groupe, quasi exclusivement caractérisé par des positions fortement marquées en faveur de changements dans les modes de rémunération, se découpe en trois classes bien distinctes.

34 365 praticiens « enthousiastes » (21,3 % des praticiens interrogés) constituent la classe la plus favorable au changement de rémunération : 93 % contre 61 % en moyenne dans l’échantillon (cf. tableau 4 supra) et la moins satisfaite de la rémunération à l’acte (43 % contre 60 % en moyenne). En particulier, les médecins de cette classe souhaitent le plus fréquemment voir une partie de leur rémunération devenir salariée (78 % versus 47 %). Ils sont aussi largement ouverts à plus de forfait dans leur rémunération (79 % versus 50 %). Ils plébiscitent un forfait basé sur le patient (tous ceux qui souhaitent une part plus importante de forfait dans leur rémunération souhaitent un forfait basé sur le patient), sur sa prise en charge globale, et non sur les pathologies, ce qui les distingue fortement des autres classes de ce groupe. Même s’ils effectuent un nombre d’actes proche de la moyenne des enquêtés, les médecins de cette première classe effectuent significativement moins d’actes par patient (3,3 contre 3,4 en moyenne), ce qui peut expliquer leur préférence pour un forfait basé sur le patient. Néanmoins, l’impact d’un tel changement de rémunération sur leur activité pose question. Il est admis que la capitation désincite les médecins à multiplier le nombre d’actes par patient. Or ces médecins ont déjà un nombre d’actes par patient inférieur à la moyenne, une telle mesure pourrait les conduire à diminuer encore la quantité de soins qu’ils prodiguent à chacun de leur patient, par exemple en les orientant systématiquement vers des médecins spécialistes, ce qui serait plus onéreux pour le système d’assurance maladie.

35 Aucun médecin de cette classe ne semble déclarer de difficultés financières et, effectivement, les revenus de leurs ménages sont au-dessus de la moyenne (86 056 euros versus 83 664 euros ; cf. tableau 5 supra), leurs revenus d’activité n’étant pas significativement supérieurs à la moyenne et leur durée de travail légèrement inférieur (54,7 heures contre 55,6 heures). Ils exercent plus fréquemment en secteur 1 (89 % contre 85 % en moyenne). Ils ont plus souvent un conjoint qui travaille à temps partiel (22 % versus 18 % en moyenne). De plus, les médecins de cette classe exercent plus fréquemment que la moyenne (56 % versus 49 %), mais aussi que les médecins de chacune des autres classes, en cabinet de groupe. Il y a donc une corrélation entre exercice regroupé et ouverture aux nouveaux modes de rémunération, ce qui va dans le sens des expérimentations actuellement mises en place dans les maisons ou les pôles de santé. De manière générale, les médecins exerçant en groupe semblent toujours les plus ouverts aux évolutions de médecine libérale. Ainsi ces médecins consacrent plus de temps à la formation et sont davantage informatisés (Baudier et al., 2010) et adhèrent plus fortement aux recommandations de bonnes pratiques (Guerville et al., 2009).

36 Enfin, les médecins de cette première classe ont également plus fréquemment une activité à l’hôpital (18 % contre 15 %) et ils sont plus nombreux que la moyenne à souhaiter travailler moins dans le cadre de l’exercice libéral (48 % versus 45 %). Ces deux caractéristiques laissent penser qu’une fraction des médecins de cette classe s’est tournée vers l’exercice salarié. Cette classe ne se distingue par contre pas fortement en termes d’âge ni de région d’exercice mais ce sont un peu plus souvent des médecins hommes (87 % versus 84 % en moyenne). Tous ces résultats sont confirmés par l’analyse toutes choses égales par ailleurs.

37 La deuxième classe, les « pro-forfaits pathologie » comporte 249 médecins interrogés, soit 14,5 % de l’ensemble de l’échantillon. Si 86 % d’entre eux sont favorables à un changement de mode de rémunération, la totalité est favorable à plus de forfait, et un forfait basé sur les pathologies à prendre en charge (et non sur la prise en charge globale du patient), contrairement à la première classe.

38 Même si au niveau de leur ménage ces médecins ne ressentent pas de difficultés financières (le revenu de leur ménage s’élève à 87 045 euros contre 83 664 euros en moyenne), ils ne gagnent pas significativement plus que la moyenne : 68 388 euros versus 66 563 euros annuellement. Toutefois, ils effectuent un nombre d’actes significativement plus élevé (5 135 contre 4 875) car ils ont une patientèle assez nombreuse. Néanmoins, les médecins de cette classe déclarent, dans l’enquête, un nombre d’heures de travail hebdomadaire à peu près identique à la moyenne. Cela s’explique par une durée de consultation moins longue (1 minute en moins) que la moyenne et que les médecins de toutes les autres classes. Pour ces médecins, il convient de se demander quel serait l’impact d’un forfait à la pathologie sur leur durée de consultation qui apparaît déjà courte au regard de ce que déclarent les autres médecins. Si ce sont des raisons pécuniaires qui incitent ces médecins à faire des actes courts et nombreux, la mise en place de forfaits pourrait les conduire à rallonger la durée de leur consultation. Une autre hypothèse serait que la « pression de la salle d’attente » pousse ces médecins à travailler vite. Néanmoins, ces derniers exercent dans des bassins de vie où la densité de médecins généralistes est plus élevée que la moyenne. Ils pourraient donc probablement réduire la taille de leur patientèle sans nuire à l’offre de soins de leur zone d’exercice. En résumé, des forfaits à la pathologie pourraient conduire ces médecins à réduire leur patientèle, augmenter leur durée de consultation pour les patients les plus complexes tout en maintenant leur revenu cible. En ce sens, l’introduction de ce mode de rémunération pourrait conduire à une meilleure qualité des soins de premiers recours mais une offre plus réduite.

39 Comme précédemment, ces médecins favorables aux changements sont plus fréquemment que la moyenne en cabinet de groupe (54 % versus 49 %). Ils exercent moins fréquemment en dehors des pôles urbains, ce qui rejoint l’idée qu’ils ne sont pas dans des zones où l’accès aux soins est problématique. Cette classe ne se distingue pas de la moyenne en termes d’âge et de sexe, ni de région d’exercice. À nouveau, les principaux résultats sont confirmés par l’analyse toutes choses égales par ailleurs et en particulier le fait que cette classe se caractérise par une durée de consultation plus courte que la moyenne.

40 Enfin, la troisième classe favorable au changement de modes de rémunération comporte 108 médecins (6 % de l’échantillon) favorables au changement mais sans préférence entre le forfait au patient et le forfait à la pathologie. Ils sont, pour 83 % d’entre eux, pour un changement dans les modes de rémunération, et pour la totalité favorables à plus de forfait (100 %). En revanche, à l’inverse des deux premières classes, ils n’ont pas d’avis sur le type de forfait ou ne souhaitent ni un forfait à la pathologie ni un forfait au patient. Ces médecins sont aussi largement plus favorables que la moyenne à une part de salariat dans leur rémunération (57 %). Environ un quart des médecins de cette classe déclarent avoir des difficultés dans leur budget familial, et près de 4 % considèrent que leur niveau de vie est faible ou très faible.

41 Les panélistes de la troisième classe déclarent une durée de travail hebdomadaire de 57,6 heures contre 55,6 en moyenne, bien que le nombre d’actes (C + V) soit proche de la moyenne. Cela s’explique par des durées de consultation plus longues (significativement dans la régression toutes choses égales par ailleurs), par une patientèle assez large et par la pratique d’activités professionnelles hors consultations. Ils sont notamment 57 % contre 47 % à effectuer des gardes et 21 % contre 15 % à avoir une activité hospitalière. Ce sont majoritairement des médecins en secteur 1 (91 % contre 85 %) et moins fréquemment des médecins à exercice particulier (10 % contre 16 % en moyenne). De plus, ils exercent plus fréquemment en zone rurale (32 % contre 23 %) et moins fréquemment dans les pôles urbains (46 % contre 61 %). La densité médicale de leur zone d’exercice est inférieure à la moyenne observée pour l’ensemble des enquêtés. Enfin, ils sont plus fréquemment impliqués dans des activités professionnelles qui sont peu valorisées dans le cadre du paiement à l’acte : 38 % contre 31 % participent à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et ils sont 36 % (contre 30 %) à suivre plusieurs modules de formation médicale continue (FMC) par mois. Ainsi, les motivations de cette classe au changement de modes de rémunération sont probablement différentes de celles des deux premières. Ce sont des médecins qui se caractérisent par une poly-activité assez développée qui peut refléter leur goût pour la diversité, goût les conduisant également à vouloir diversifier leur mode de rémunération. Comme ce sont des médecins qui travaillent beaucoup, on pourrait supposer que quitter le paiement à l’acte serait un moyen de valoriser financièrement la diversité et l’ampleur de leurs activités. Néanmoins, ils ne semblent pas souffrir de leur forte implication professionnelle car ils sont moins nombreux que la moyenne à déclarer souhaiter travailler moins en libéral (38 % contre 45 %). Ces médecins semblent assez insensibles aux incitations financières du paiement à l’acte, celui-ci ne les conduit ni à raccourcir leur consultation ni à multiplier le nombre d’actes par patient. Introduire de nouveaux modes de rémunération constituerait donc une meilleure reconnaissance de la diversité de leurs activités mais serait sans impact sur leur pratique.

42 Enfin, comme les panélistes des deux classes précédentes, les médecins de la troisième classe exercent plus souvent en cabinet de groupe. En termes d’âge, de sexe et de situation familiale, ils ne se distinguent pas de la moyenne.

43 En résumé, pour les 722 médecins (soit 42 % de l’échantillon) appartenant aux trois classes favorables aux nouveaux modes de rémunération, les situations sont assez diversifiées. Si, pour les classes 2 et 3, l’introduction de plus de forfait pourrait accroître la satisfaction des médecins sans nuire simultanément à l’offre et à la qualité des soins, cela est moins clair pour la première classe favorable au forfait patient. Enfin, le point commun des médecins de ces trois premières classes est d’exercer plus fréquemment en cabinet de groupe.

Des médecins peu favorables à un changement de rémunération

44 Ce groupe représente 39 % de l’échantillon des répondants, soit 669 médecins. Il est moins favorable que la moyenne aux changements de mode de rémunération et se partage en deux classes qui décrivent un dégradé dans le refus du changement de rémunération, la première, les « conservateurs », étant plus fortement opposée aux changements que la seconde.

45 493 praticiens, soit 29 % des répondants, constituent la classe 4, celle des « conservateurs » : leur situation financière est très satisfaisante et ils ne souhaitent pas modifier les modes de rémunération. En effet, 80 % des médecins de cette classe sont satisfaits de la rémunération à l’acte. Seulement 3 % d’entre eux seraient favorables à plus de forfait (50 % en moyenne) et 19 % à plus de salariat (versus 47 %).

46 29 % d’entre eux considèrent leur niveau de vie comme élevé ou très élevé, contre 23 % dans l’échantillon, et 57 % se déclarent « à l’aise » financièrement, contre 42 % en moyenne. En effet, cette classe est celle où les médecins gagnent le plus : 88 932 euros annuels pour leur ménage (versus 83 664 euros) et 70 602 euros (versus 66 563 euros) pour leur revenu d’activité. Ils effectuent aussi largement plus d’actes que la moyenne, soit 5 207 par an, ce qui est dû à une large patientèle et à un nombre d’actes par patient plus élevé. Ils déclarent une durée de consultation significativement inférieure à celle déclarée en moyenne par les enquêtés, ainsi leur temps de travail est proche de la moyenne. Ils sont plus âgés que les médecins des autres classes. Ils fonctionnent un peu moins que la moyenne en cabinet de groupe, disposent moins souvent que la moyenne d’un secrétariat médical (54 % contre 59 %) et exercent plus fréquemment en dehors des pôles urbains.

47 Ces médecins semblent tirer profit de la rémunération à l’acte et apprécier la médecine libérale traditionnelle (ils ont moins souvent que les autres médecins des activités hospitalières ou auprès d’associations représentatives de médecins). Il semble qu’ils apprécient leur niveau d’activité élevé qui conduit, dans le système actuel, à une rémunération élevée : 84 % sont satisfaits de leur activité en général et seulement 40 % souhaitent travailler moins en libéral contre 45 % des panélistes. Néanmoins, on peut s’interroger sur le nombre plus élevé d’actes par patient qu’ils délivrent : cela pourrait être aussi bien la conséquence d’une patientèle qui requiert plus de soins qu’un signe de demande induite.

48 La classe 5 regroupe 176 médecins, soit 10 % de l’échantillon. Leurs réticences aux changements de mode de rémunération sont moins marquées que celles du groupe précédent, bien qu’ils soient « seulement » 46 % à être favorables à d’autres modes de rémunération. 70 % d’entre eux se prononcent contre l’introduction d’un forfait (contre 97 % dans la classe précédente) et ils sont 63 % à être défavorables à l’introduction du salariat.

49 Ils gagnent légèrement plus que la moyenne des généralistes interrogés (leur revenu d’activité est de 67 692 euros contre 66 563 euros). Cette classe est peu féminisée (18 % contre 26 %) et est la plus âgée des sept classes. Elle comporte plus de médecins en secteur 2 : 27 % versus 15 % sur l’ensemble des répondants. Enfin, les médecins de cette classe exercent dans des bassins de vie où la densité médicale est relativement faible. Pour ces derniers, la double condition « exercer dans des zones faiblement dotées » et « exercer en secteur 2 » peut conduire à leur faire apprécier la rémunération à l’acte. En effet, ils ont potentiellement une patientèle nombreuse et peuvent fixer librement le tarif de leurs consultations.

50 Quel serait l’effet pour les médecins de ce groupe de l’introduction de nouveaux modes de rémunération ? Outre que les médecins n’y sont pas favorables, cette évolution pourrait réduire le nombre d’actes réalisés par les médecins de la classe 4 sans dégrader l’offre de soins, s’il est vérifié qu’ils induisent une partie de leur activité. En ce sens, l’effet est moins pervers que ce que nous suggérions pour les médecins de la première classe.

Une seule préoccupation, le niveau de vie

51 Enfin, les médecins restants (326 individus) ne sont pas caractérisés par les questions d’opinions sur le changement de mode de rémunération (à l’exception de la question de la liberté tarifaire) mais par leurs préoccupations financières. Ils sont très nombreux à dire qu’ils doivent « faire attention » ou qu’ils y « arrivent difficilement » et ont effectivement des revenus beaucoup moins élevés que la moyenne, qui vont de pair avec un nombre d’actes lui aussi plus bas que les autres. Ils se répartissent en deux classes.

52 Les médecins de la sixième classe (226, soit 13 % de l’échantillon) ont un revenu proche de la moyenne tout en effectuant moins d’actes : leur revenu d’activité est de 64 396 euros contre 66 563 euros et ils effectuent 4 483 actes contre une moyenne de 4 875. Ils se démarquent surtout par un revenu du ménage faible : les ménages des médecins de ce groupe gagnent 7 200 euros de moins que la moyenne des ménages des répondants. Ils indiquent tous avoir des difficultés avec leur budget familial, mais aucun ne considère que son niveau de vie soit faible.

53 Concernant leur pratique médicale, ils sont plus nombreux à avoir un mode d’exercice particulier : 23 % contre 15 %, et sont seulement 40 % à exercer en groupe. Ils font aussi moins de gardes que la moyenne et participent moins à l’EPP. Leur consultation dure en moyenne une minute de plus. Enfin, ils exercent dans des espaces plus densément pourvus en médecins généralistes libéraux : en moyenne 118 omnipraticiens libéraux pour 100 000 habitants dans leurs bassins de vie contre 114 parmi les répondants au panel, ce qui les conduit à avoir une patientèle restreinte.

54 Cette classe est plus jeune que les autres : 51,5 ans contre 52,6 dans l’échantillon des répondants. Deux pôles se distinguent au sein de cette classe en termes de configuration familiale, puisque les médecins de cette classe sont à la fois plus nombreux que la moyenne à appartenir à des ménages de cinq personnes ou plus (30 % contre 23 % en moyenne) mais aussi à être célibataire (18 % contre 13 %). Enfin, ils sont plus nombreux que la moyenne à ne pas se considérer comme en bonne santé (31 % contre 23 %). Pour cette classe, il semble donc que ce soit un mélange d’offre locale en médecine générale abondante et de considérations extérieures à leur exercice professionnel (famille, santé) qui suscitent leur mécontentement. L’introduction de nouveaux modes de rémunération ne semble donc pas pouvoir répondre à leurs préoccupations.

55 La septième et dernière classe (100 individus soit 6 % de l’échantillon) est constituée d’une population qui touche en moyenne beaucoup moins de revenus de son activité que la moyenne (47 042 euros contre 66 563 euros), effectuant aussi largement moins d’actes (3 749 contre 4 875). Les durées de consultation déclarées sont par contre significativement plus longues (3 minutes de plus) et la patientèle de ces médecins est plus restreinte que la moyenne (1 154 patients contre 1 467). Tous les répondants de cette classe considèrent avoir un niveau de vie faible et ils sont 70 % à déclarer avoir des difficultés avec leur budget familial (contre 20 % des individus interrogés). La préoccupation du niveau de vie est la seule à caractériser cette classe, avec la question de la liberté tarifaire, qu’ils sont 67 % à souhaiter. 35 % des individus de ce groupe sont des femmes (contre 26 % en moyenne) et la région PACA est assez fortement surreprésentée (43 % contre 32 %). Les médecins de cette classe sont aussi moins nombreux à se déclarer en bonne santé (65 % contre 77 %).

56 Les médecins de ces deux dernières classes évoquent des problèmes de niveaux de vie mais sous des formes différentes. La sixième est composée d’individus ayant un revenu d’activité dans la moyenne, effectuant un nombre d’actes lui aussi dans la moyenne et ont une situation professionnelle ou familiale particulière.

57 À l’inverse, les individus de la classe 7 ont un revenu plus bas que la moyenne qui s’explique par un nombre d’actes moins importants. Leur insatisfaction provient de leur vie professionnelle et ils ne rentrent pas dans le schéma du médecin ne comptant pas ses heures mais qui gagne bien sa vie (ils sont seulement 45 % de satisfaits par leur activité professionnelle contre une moyenne de 78 %). Ils ne sont pas plus que les autres médecins favorables à plus de forfait ou plus de salariat.

Âge, sexe, région, activité ont des effets non univoques sur les opinions des médecins

58 Une analyse toutes choses égales par ailleurs de l’appartenance à chacune des sept classes mises en avant précédemment permet de compléter notre étude [9]. Il est ainsi intéressant de noter que l’effet de l’âge sur les préférences des médecins n’est pas si marqué que le laisse entendre souvent le débat public. S’il est vrai que les classes 4 et 5 opposées aux changements de mode de rémunération sont plutôt des classes où les médecins sont âgés, à l’inverse les classes 1, 2 et 3 ne se caractérisent pas par la jeunesse de leurs membres. Il serait ainsi préjudiciable, en termes de satisfaction des médecins, de ne viser que les jeunes médecins lors de l’introduction de nouveaux modes de rémunération. De même, les femmes ne se retrouvent pas spécialement dans les classes les plus favorables aux changements de mode de rémunération.

59 Il ne semble pas non plus exister de spécificités régionales expliquant les opinions des médecins. Si certaines régions sont significativement plus présentes dans certaines classes, ce résultat tombe lorsqu’on raisonne à âge, sexe et mode d’exercice comparables [10]. Ces différences de structure expliquent l’ensemble des écarts observés entre régions dans les statistiques descriptives.

60 Les médecins qui effectuent un grand nombre d’actes (médecins de la classe 2 et de la classe 4) n’ont pas tous la même opinion sur les modes de rémunération. Pour les médecins de la classe 4, il semble qu’ils apprécient le lien direct entre actes et revenu qu’implique le mode de paiement actuel, en revanche les médecins de la classe 2 souhaiteraient plus de paiement au forfait. Ce constat distingue nos résultats de ceux mis en avant par Devlin et Sarma (2008) qui, à partir d’une méthodologie complètement différente, montrent qu’au Canada ce sont les médecins qui auraient eu tendance à faire de nombreux actes dans un modèle de rémunération à l’acte qui ont choisi d’autres modes de rémunération.