L’introduction de l’« échelle de coût relatif » en 1992 pour rémunérer les médecins soignant des patients couverts par Medicare

9Ce système de tarification s’inspire du modèle de régulation allemand des dépenses de soins ambulatoires (points flottants et limitation des dépenses selon le taux de croissance du PIB). Il repose sur une nomenclature détaillée des actes médicaux (plus de 7 000 actes), au sein de laquelle chaque acte se voit attribuer une valeur relative. Cette valeur relative est définie en fonction des ressources nécessaires pour réaliser cet acte (loyer, personnel, équipement technique …). Un facteur de conversion permet de calculer les honoraires que le médecin peut ensuite percevoir. La loi qui a mis en place ce dispositif autorise une surfacturation par le médecin dans la limite d’un plafond (10 % maximum du montant des honoraires). Ce montant est directement à la charge des patients et constitue un copaiement, similaire à un dépassement d’honoraires. C’est l’American Medical Association (AMA) qui gère ce dispositif, les mises à jour et le système de codage associé, ce qui lui procure des revenus conséquents, le classement dans ce dispositif étant payant pour les médecins.

10Le mécanisme de régulation des dépenses d’honoraires remboursées par Medicare a été complété en 1998 par l’introduction d’un plafonnement des dépenses d’honoraires. Le montant global payé à l’ensemble des médecins ne devait pas dépasser le taux de croissance du PIB sur l’année n, l’ajustement se faisant ensuite par une diminution des montants des honoraires à l’année n + 1, au prorata des dépassements de l’année n.

11Le système de tarification au moyen de l’échelle de coût relatif défini pour Medicare est également utilisé par de nombreuses compagnies d’assurances privées. Cependant, les assureurs négocient directement avec les médecins les montants des honoraires qu’ils prennent en charge. En général, les tarifs de Medicare servent de base pour la discussion et, en pratique et en moyenne, les assureurs privés paient les honoraires à un tarif situé 20 % au-dessus du tarif Medicare.

Un dispositif qui n’a pas atteint ses objectifs…

12Initialement, l’objectif de cet outil était de redistribuer les ressources des spécialités techniques, comme la radiologie, vers les spécialités cliniques et essentiellement intellectuelles. Il s’agissait de revaloriser les pratiques cliniques ainsi que le travail de coordination et d’évaluation. Cet objectif n’a pas été atteint et c’est plutôt le mouvement inverse qui s’est opéré.

13L’échelle des tarifs est faiblement redistributive entre spécialités car les écarts de prix entre actes favorisent toujours les spécialistes. Ainsi, des travaux récents menés à l’Urban Institute ont simulé les revenus annuels des médecins en prenant comme hypothèse que tous les assureurs utilisent les tarifs de Medicare. Les résultats montrent, selon cette hypothèse, que certaines spécialités ont une rémunération de 2 à 2,5 fois supérieure à celle des médecins de soins primaires. Les spécialités ayant des procédures non chirurgicales sont les plus bénéficiaires (cardiologie, gastro-entérologie, radiologie). L’échelle de coûts relatifs actuelle favorise donc les spécialités techniques. Cette situation résulte du processus de définition des actes dans l’échelle de coûts relatifs par l’AMA, qui est largement dominée par les médecins spécialistes (vingt-trois spécialistes pour vingt-neuf membres du comité d’experts, les soins primaires étant représentés par trois ou quatre membres). De fait, il n’y a pas vraiment eu d’accord sur la valorisation des actes intellectuels et ce sont les informations théoriques produites par des spécialistes, comme les neurochirurgiens, radiologues ou autres, qui ont servi de base pour définir les coûts en termes de personnels, de loyer et de dépenses de fonctionnement.

14Même si les tarifs de prise en charge des actes de soins primaires ont fait l’objet d’augmentations modestes, notamment pour les activités d’évaluation et de management, l’échelle de coûts relatifs est dominée, en volume d’actes, par des activités innovantes, principalement technologiques, apportant de nouveaux services. Pour beaucoup d’observateurs, le processus de définition de l’échelle de coûts n’est pas du tout objectif ni scientifique, ce qui expliquerait en partie l’impossibilité de redistribuer les revenus comme initialement souhaité. De plus, les distorsions de tarifs entre spécialités fixés par Medicare ont été amplifiées par les assureurs qui remboursent des montants en moyenne 20 % plus élevés, ce qui explique les écarts de revenus actuels entre spécialistes.

15Par ailleurs, le mécanisme de limitation des dépenses d’honoraires médicaux, dont la croissance devait suivre celle du PIB, n’a pas été opérationnel, notamment depuis ces six dernières années. La règle veut que les honoraires de l’année n + 1 soient ajustés sur les dépenses de l’année n. Étant donné les augmentations successives les années passées, le Congrès aurait dû voter une baisse des honoraires des médecins pour les patients Medicare. Dans les faits, le Congrès repousse régulièrement ce vote et les médecins voient par conséquent leurs honoraires augmenter.

… et dont l’échec conduit à remettre en cause le paiement à l’acte

16Cette situation pose aujourd’hui la question générale de coûts trop élevés et d’inefficacité des ressources utilisées en santé, les dépenses n’étant pas orientées vers les besoins prioritaires (malades chroniques, coordination, prévention …). Le paiement à l’acte est, pour beaucoup, considéré comme inadapté pour rémunérer les prises en charge de patients atteints de maladies chroniques et porteurs de multiples pathologies. Les coûts liés à la facturation de ces multiples actes sont élevés et peuvent favoriser des facturations excessives et inadaptées. Par exemple, dans un cabinet qui prend en charge les patients chroniques selon des protocoles bien définis, on imagine qu’il peut y avoir de nombreux e-mails, appels téléphoniques, utilisations du registre des patients pour savoir qui est venu, depuis quand, etc. Si chaque opération fait l’objet d’une facturation, on conçoit assez rapidement que le coût pour émettre une facture et récupérer le versement d’une communication téléphonique de deux minutes peut dépasser le coût même de la communication. Il paraît également très difficile de vérifier que chacun des actes facturés a bien été réalisé. Il y a là un véritable problème de contrôle. De plus, il existe un risque d’abus de la part des patients qui peuvent adresser très facilement des courriels à leur médecin qui, de son côté, serait très heureux de répondre puisqu’il est rémunéré pour cela. Il nous faut donc trouver d’autres mécanismes de rémunération pour ces services.

Les pratiques des médecins et l’organisation des soins ne sont pas adaptées aux besoins des malades chroniques

19Le concept de medical home existant aux États-Unis est assez proche des formes d’organisation des cabinets de groupe que l’on trouve en Allemagne, même si les termes sont distincts. Le medical home, centre ou maison médicale, réintroduit sous une organisation différente une forme de pratique abandonnée progressivement par les médecins de soins primaires, et qu’il apparaît nécessaire de mettre de nouveau en place aujourd’hui. Ainsi, lorsque j’étais installé comme médecin généraliste dans un cabinet composé de quatre médecins de famille, nous avions organisé une astreinte permettant d’avoir un médecin disponible 24 heures sur 24 heures et 7 jours sur 7. Si un patient se rendait aux urgences, nous appelions le médecin aux urgences et, le cas échéant, nous nous déplacions. À l’origine, l’un des intérêts du système américain résidait dans la possibilité pour le médecin de suivre son patient à l’hôpital, ce qui n’est plus le cas.

20Aujourd’hui, les médecins n’assurent plus ces astreintes. Ils branchent le répondeur, qui conseille aux patients de se rendre aux urgences. Ils ne sont plus joignables par les médecins des urgences pour expliquer, par exemple, que l’état du patient ne requiert pas d’hospitalisation. Le médecin généraliste n’est plus disponible pour une conversation téléphonique en urgence.

21La pratique en soins primaires n’est pas satisfaisante. Le temps d’écoute des patients par les médecins est très court. Une étude a montré que les patients venant exposer leurs problèmes sont interrompus par le médecin de soins primaires en moyenne vingt-trois secondes après qu’ils ont commencé à parler [4].

22Les parcours de soins, et notamment l’aval des hospitalisations, posent des difficultés. Parmi les bénéficiaires de Medicare, environ 11 % sont réadmis dans les quinze jours après la sortie de l’hôpital et 20 % dans un délai de trente jours (rappelons que les patients de Medicare sont presque tous âgés de 65 ans et plus). 50 % des patients hospitalisés pour motif d’insuffisance cardiaque le sont dans les quatre-vingt-dix jours, et la majorité des réadmissions aurait pu être évitée. Enfin, la moitié des patients ayant regagné leur domicile, et qui ont été réadmis dans les trente jours, n’avait aucun acte recensé dans l’intervalle auprès d’un médecin. Cela signifie que le patient qui avait été considéré assez malade pour être hospitalisé a été renvoyé chez lui sans avoir vu de médecin dans l’intervalle. Ce constat révèle un véritable problème de transition entre l’hôpital et la ville.

23Les medical homes peuvent permettre de résoudre ces problèmes, notamment pour les malades chroniques, mais cela ne pourra se faire qu’en valorisant différemment l’activité des médecins.

24Le concept de medical home a été élaboré par des pédiatres il y a quarante ans. Il concerne les enfants ayant des besoins particuliers, notamment de coordination des soins. Ce concept a également été influencé par la définition des soins primaires par l’OMS en 1978 (déclaration d’Alma-Ata) et résumée par Barbara Starfield [5] par ces principales caractéristiques : premier contact, responsabilité longitudinale du patient dans le temps, soins globaux, coordination des soins entre offreurs et services de soins.

25L’une des difficultés actuelles réside dans l’absence de consensus entre les groupes de professionnels pour définir en pratique ce qu’est un medical home. Parfois, il s’agit de concentrer les services sur certains sous-groupes de patients ; parfois, tous les patients sont concernés. D’autres insistent sur l’utilisation des dossiers médicaux informatisés.

26Actuellement, la question est de savoir si les petits cabinets ont la capacité de mettre en œuvre le travail d’équipe intégré qui est nécessaire. L’augmentation des personnes dont les dépenses de santé seront couvertes par l’assurance dans le cadre de la réforme conduira à une demande de soins très importante. L’État du Massachusetts, par exemple, qui offre une couverture publique à près de 100 % de ses habitants, est désormais confronté à une demande devenue solvable à laquelle les structures de soins primaires ne peuvent répondre.

27Quelle est la place des spécialistes dans les soins primaires ? Les patients devront-ils s’inscrire auprès d’un medical home ? Les medical homes sont présentés aujourd’hui comme la solution magique et chacun a de bonnes raisons de développer ce mode d’organisation : meilleure coordination, meilleure santé de la population, meilleure participation des patients au processus de décision. Cependant, il subsiste dans les discours sur les medical homes des confusions sur les missions et le rôle des soins primaires.

Quelques modèles de paiement possibles dans le cadre des medical homes

28Les modes de rémunération constituent certainement le levier principal pour orienter les pratiques et l’organisation des medical homes vers des structures adaptées aux besoins à venir. Ils pourront être organisés de multiples façons dans ce cadre, à partir du paiement à l’acte traditionnel ou vers des modèles de paiement à la capitation, ces deux modes de rémunération pouvant être complétés par des mécanismes de paiement à la performance ou ajustés en fonction des caractéristiques des patients. Nous en proposons quatre modalités qui semblent pouvoir s’appuyer sur les modes de paiement actuels : le paiement à l’acte valorisant l’évaluation et la coordination ; la création de nouveaux codes d’actes pour les activités des medical homes dans le cadre du paiement à l’acte ; un montant par mois et par patient pour le medical home avec maintien de l’activité de consultation payée à l’acte ; et, enfin, des forfaits globaux ajustés sur le risque par mois et par patient. Ces différentes modalités, non développées ici, pourraient être mises en œuvre assez rapidement et permettre une adaptation conséquente des pratiques et des organisations de soins.