1Au Royaume-Uni, le système de santé est de type beveridgien, majoritairement public, financé directement par l’impôt. L’accès aux soins est gratuit. Cette image simple masque toutefois l’existence d’un certain nombre de dispositifs nationaux assez complexes mis en place à la suite d’une série de réformes du système de santé au cours des décennies précédentes. L’organisation du système de santé n’est pas identique dans les différentes régions (home nations) du Royaume-Uni (Angleterre, Écosse, Pays de Galles, Irlande du Nord) ; cette contribution présentera plus particulièrement celle mise en place en Angleterre avec l’exemple du Primary Care Trust de Salford.
Les Primary Care Trusts
Présentation générale
2Au sein du National Health Service (NHS), le financement provenant du gouvernement central est alloué aux 152 organisations décentralisées du Royaume-Uni, intitulées Primary Care Trusts (PCT) (voir encadré 1). Ces organisations sont responsables du financement et de l’organisation des soins primaires au niveau local pour la population qu’ils desservent. Les 152 PCT sont organisés sur la base d’un découpage géographique de l’ensemble du territoire. Les PCT couvrent des populations de taille variée, de 150 000 à 1 million d’habitants. En moyenne, un PCT couvre environ 300 000 habitants. L’éventail des soins fournis va des soins primaires et secondaires jusqu’aux soins de santé tertiaires [1] plus complexes et inclut les différentes initiatives de santé publique. Les frontières des PCT coïncident généralement avec celles des gouvernements locaux.
3Le NHS est passé peu à peu d’un modèle de gestion directe des autorités sanitaires – caractérisé par un système de soins très intégré reposant sur un contrôle hiérarchique – à un modèle introduisant des mécanismes de marché au sein du système (voir encadré 1). Si la grande majorité des organisations prestataires de soins de santé continue à faire partie du secteur public, un certain nombre de fournisseurs du secteur privé commence également à entrer sur le marché.
Encadré 1 : Les Primary Care Trusts : l’aboutissement d’un long processus de réformes des soins primaires au Royaume-Uni [2]
Le PCT est également responsable d’une grande partie du budget des soins secondaires : acheteur de soins hospitaliers pour la population qu’il couvre, il finance les hôpitaux de son secteur. Toutefois, les dépenses de services sociaux restent sous la responsabilité des collectivités locales [3]. Les 152 PCT existant actuellement au Royaume-Uni gèrent plus de 80 % des dépenses totales du NHS. Ils ne sont toutefois pas liés directement à l’échelon national, mais à un niveau intermédiaire formé par les dix autorités stratégiques de santé (Strategic Health Authorities). Dans le cadre de la décentralisation du système, ces autorités sont responsables du pilotage du système (déclinaison des objectifs nationaux définis par le ministère de la Santé), ainsi que de l’audit de la performance des PCT et des hôpitaux.
L’aboutissement d’un long processus politique
Les PCT marquent l’aboutissement d’un long processus de réformes, amorcé au début des années 1990. Progressivement, au cours de cette période, une place centrale a été accordée à l’offre de soins primaires dans l’organisation des soins à l’échelle locale.
Jusqu’aux années 1990, le système de santé britannique est un système national de santé « traditionnel », les services étant sous la gestion des pouvoirs publics, qui exercent un contrôle hiérarchique depuis le niveau national. Critiquant le fonctionnement bureaucratique du NHS, la réforme Thatcher de 1991 introduit des mécanismes de marché au sein du NHS. De fait, le système initial est profondément transformé, avec l’introduction d’une séparation des fonctions d’acheteurs et de fournisseurs de soins, qui sont dorénavant soumis aux règles de la concurrence. Les hôpitaux deviennent ainsi des NHS Trusts autonomes, responsables financièrement, et les autorités sanitaires de district (District Health Authorities – agglomération de 500 000 personnes en moyenne) sont désormais chargées, dans leur zone géographique, de leur acheter des soins. Surtout, nouveauté majeure, ce rôle d’acheteur de soins est également confié à certains cabinets de médecins généralistes, qui disposent d’un budget pour acheter les actes des médecins spécialistes et les soins hospitaliers. Les généralistes fundholders (gestionnaires de budget) ont ainsi la possibilité de choisir les services hospitaliers au meilleur rapport coût/qualité.
L’arrivée des travaillistes en 1997, qui dénoncent notamment une baisse de la qualité des soins et une médecine à deux vitesses, change la donne. Une nouvelle réforme du système de santé est alors proposée, dont la coopération en réseaux des professionnels locaux constitue l’élément central. Le fundholding des médecins généralistes est abandonné au profit de la création de réseaux organisés de cabinets. Ce processus, qui traduit une autonomisation croissante des soins primaires, se fait en deux temps : en premier lieu, les 500 Primary Care Groups (PCG) créés sont soumis aux autorités locales de santé. Après avoir fait la preuve de leurs capacités de gestion financière et administrative, les PCG deviennent les entités autonomes que sont les Primary Care Trusts.
4Les PCT ont une responsabilité budgétaire de plus en plus étendue. Ils reçoivent chacun une enveloppe financière annuelle du NHS pour prendre en charge la délivrance des services de santé. Ce financement est calculé en fonction de la taille de la population concernée et est ensuite pondéré par certains facteurs tels que l’âge, le sexe et le taux de mortalité du secteur.
Le PCT de Salford
5Salford est une ville située dans le nord-ouest de l’Angleterre, à proximité de Manchester, dans une région particulièrement défavorisée, dont la population doit faire face à un certain nombre de défis sanitaires majeurs. À cet égard, si l’on compare au reste de l’Angleterre, l’espérance de vie à Salford est plus faible de trois ans en moyenne. Le PCT de Salford dessert une population de 230 000 habitants et reçoit chaque année une enveloppe financière, qui s’élève actuellement à 451 millions de livres [4]. Le territoire couvert par le PCT coïncide avec celui du gouvernement local : le Salford City Council.
6À Salford, la pratique de la médecine générale est à l’image de ce que l’on observe à l’échelle du Royaume-Uni. On y dénombre 53 cabinets de médecins généralistes, regroupant 155 médecins au total. Les médecins travaillent en collaboration avec une ou plusieurs infirmières, un certain nombre de cabinets comptant également des assistantes praticiennes (assistant practitioners).
7Au Royaume-Uni, les médecins généralistes sont indépendants et exercent à titre libéral, sous contrat (contrat GMS ou PMS, voir infra) avec le NHS. Les cabinets de médecine générale sont des entités indépendantes, qui fonctionnent comme des petites entreprises et s’appuient sur un véritable partenariat économique entre plusieurs médecins généralistes associés. Parmi eux, certains emploient également des médecins généralistes salariés [5]. Certains cabinets sont formés d’un seul médecin généraliste. Pour la délivrance des soins, les médecins généralistes et les PCT sont liés au niveau local par un contrat ; l’installation d’un cabinet se fait, en effet, sous réserve de l’accord du PCT.
L’introduction d’un nouveau contrat entre le NHS et les généralistes : le General Medical Services Contract (GMS Contract)
8En 2003, un nouvel accord a été négocié au Royaume-Uni entre le NHS et les généralistes, le General Medical Services Contract (GMS Contract).
9Contrairement au contrat antérieur, le GMS est désormais conclu au niveau du cabinet médical, et non de chaque médecin. Il n’y a plus de liste de patients individuelle pour chaque médecin, mais une liste de patients par cabinet. Pour la première fois, ce contrat spécifie le contenu des services fournis par les cabinets de médecine générale, incluant des éléments optionnels choisis en accord avec le PCT. Les généralistes sont tenus d’assurer les « services essentiels » (essential services), principalement les consultations. La délivrance des « services additionnels » (additional services), qui n’est pas obligatoire mais optionnelle, comprend notamment les vaccinations et le suivi de la contraception. Ce nouveau contrat prend donc mieux en compte les besoins des patients.
10Le nouveau contrat « modélise », d’une certaine manière, le mécanisme d’allocation des enveloppes de soins primaires aux PCT. Une partie essentielle de cette enveloppe est basée sur le nombre de personnes inscrites auprès des cabinets de médecine générale situés sur le territoire du PCT, ajustée par un certain nombre de facteurs tels que l’âge, le sexe et la morbidité de la population [6].
11À côté de la traditionnelle rémunération des médecins généralistes à la capitation pondérée (c’est-à-dire une capitation par patient inscrit sur la liste, avec sept niveaux selon l’âge et le sexe et des indices de précarité) prévue par le contrat GMS, s’ajoute une part de paiement à la performance : the Quality and Outcomes Framework (QOF). L’objectif de ce système de mesures incitatives est de favoriser un meilleur suivi des patients par les généralistes, correspondant à une série de recommandations de bonnes pratiques élaborées à l’échelle nationale, en particulier celles définies dans les National Services Frameworks. Il s’agit de fournir chaque année un financement supplémentaire aux cabinets de médecine générale selon leur capacité à « marquer des points » dans trois domaines :
- indicateurs cliniques (qualité de soins) ;
- aspect organisationnel ;
- « point de vue » des patients.
12La répartition des scores des cabinets de Salford en 2008-2009 est indiquée dans le tableau ci-dessous.
Performance des cabinets de médecins généralistes à Salford : points de Quality and Outcomes Framework (QOF)
Performance des cabinets de médecins généralistes à Salford : points de Quality and Outcomes Framework (QOF)
13Les indicateurs cliniques correspondent à une série de pathologies pour lesquelles des cibles fondées sur des preuves cliniques (evidence based clinical targets) ont été établies pour mesurer les performances, s’agissant par exemple des maladies coronariennes, de l’hypertension et du diabète. La liste complète figure dans l’encadré 2.
Encadré 2 : Liste des composantes du domaine clinique (80 indicateurs) dans le Quality and Outcomes Framework
– Santé mentale (6 indicateurs).
– Insuffisance cardiaque (3 indicateurs).
– Asthme (4 indicateurs).
– Accidents vasculaires cérébraux (8 indicateurs).
– Démences (2 indicateurs).
– Hypertension (3 indicateurs).
– Dépression (2 indicateurs).
– Diabète de type 2 (16 indicateurs).
– Maladies rénales chroniques (4 indicateurs).
– Maladies pulmonaires obstructives chroniques (5 indicateurs).
– Fibrillation auriculaire (3 indicateurs).
– Épilepsie (4 indicateurs).
– Obésité (1 indicateur).
– Hypothyroïdie (2 indicateurs).
– Difficultés d’apprentissage (1 indicateur).
– Cancer (2 indicateurs).
– Tabagisme (2 indicateurs).
– Soins palliatifs (2 indicateurs).
14Le domaine organisationnel comprend cinq classes de notation (gestion du cabinet, tenue des registres, communication avec les patients, gestion des médicaments, éducation et formation) et celui du « point de vue » des patients, trois classes renvoyant principalement à la question de l’accès aux services (durée de la consultation, recueil de l’avis des patients, etc.).
Deux autres contrats : le PMS Contract et l’Equitable Access Contract
15Rappelons, avant d’en venir à l’organisation spécifique des soins primaires à Salford, qu’il existe deux autres types de contrats de services de soins primaires au Royaume-Uni.
16Le premier, qualifié de Personal Medical Services (PMS Contract), est négocié localement entre le PCT et les généralistes. Basé sur le contrat GMS, il permet néanmoins au PCT d’introduire des éléments supplémentaires visant à adapter les règles du contrat national aux spécificités locales (sans domicile fixe, populations immigrées, etc.). Ces contrats, qui permettent notamment de s’intéresser à des questions de santé publique plus larges, ont précédé l’introduction du nouveau contrat GMS en 2003. De nombreux contrats PMS ont maintenant été remplacés par le Quality and Outcome Framework inclus dans le contrat GMS.
17Le second type de contrat est l’Equitable Access Contract (EAC). Il a été introduit par le gouvernement en 2008 à la suite d’une initiative centralisée visant à accroître l’offre de soins primaires dans les régions les plus défavorisées du Royaume-Uni à l’image de Salford. Une allocation financière ciblée a été attribuée à un groupe de PCT afin d’installer de nouveaux cabinets de médecins généralistes en vue de fournir des prestations complémentaires de soins primaires. Ces contrats diffèrent sensiblement des contrats GMS : ce sont des contrats ouverts à la concurrence et soumis à une limite de temps, généralement de trois ans, alors que le contrat GMS ne comporte pas de limite de durée.
L’organisation des soins primaires à Salford
18À Salford, on dénombre cinquante-trois cabinets de médecins généralistes. Une liste comprend environ 4 500 patients en moyenne, mais la taille médiane se situe entre 2 000 et 3 000 (voir graphique 1). À l’image de nombreuses zones de grande pauvreté, Salford a un plus grand taux de médecins généralistes exerçant seuls et de cabinets où n’exercent que deux médecins généralistes (voir graphique 2). Si l’introduction du GMS Contract en 2003 a rendu l’exercice solitaire plus difficile, ces cabinets existent encore en nombre important.
Répartition des cabinets de médecine générale à Salford, selon leur taille de patientèle
Répartition des cabinets de médecine générale à Salford, selon leur taille de patientèle
Nombre de médecins généralistes au sein de chaque cabinet
Nombre de médecins généralistes au sein de chaque cabinet
19Le graphique 3 montre que le ratio habituel des patients par généraliste est compris entre 1 500 et 2 000 mais le graphique 4 indique que le nombre de patients par médecin est significativement plus élevé pour les médecins généralistes exerçant seuls, comparé aux cabinets de groupe.
Nombre de patients enregistrés auprès d’un médecin généraliste (taille de la liste)
Nombre de patients enregistrés auprès d’un médecin généraliste (taille de la liste)
Nombre de patients enregistrés auprès d’un médecin généraliste (taille de la liste), selon le type de cabinet (individuel ou de groupe)
Nombre de patients enregistrés auprès d’un médecin généraliste (taille de la liste), selon le type de cabinet (individuel ou de groupe)
20Paradoxalement, alors que les cabinets de médecins généralistes exerçant seuls sont très populaires auprès de leurs patients, ils ne fonctionnent pas aussi bien que les cabinets de groupe, s’agissant des scores atteints dans le domaine clinique. Les raisons en sont évidentes : d’une part, les médecins exerçant seuls manquent de soutien régulier de leurs pairs ; d’autre part, les cabinets plus petits n’offrent pas aux médecins la possibilité de développer des domaines de compétences plus spécialisés. Par exemple, un grand nombre de cabinets de groupe à Salford comprennent des médecins généralistes spécialisés dans les soins des patients atteints de certaines pathologies comme le diabète.
21En observant les performances des cinquante et un cabinets (sur une totalité de cinquante-trois) de médecins généralistes à Salford dans des domaines cliniques spécifiques (maladies coronariennes et diabète), on constate des variations significatives d’une structure à l’autre.
22En s’appuyant sur quelques indicateurs précis (pourcentage de patients atteints de maladies coronaires dont la dernière mesure du cholestérol total est 5 mmol/L/pourcentage de patients atteints de diabète dont la dernière mesure de la pression sanguine est à 145/85 au moins), il apparaît, en effet, que certains cabinets atteignent pratiquement un score de 100 %, tandis que d’autres ont des chiffres sensiblement plus bas, certains indicateurs pouvant descendre jusqu’à 50 %.
23Il en est de même, plus globalement, en ce qui concerne l’atteinte des objectifs du QOF par les médecins généralistes dans les trois grands domaines (qualité des soins, organisation du cabinet, « point de vue » des patients) : les scores varient de 70 % à près de 100 % selon les cabinets.
24Outre les services essentiels (essential services) et les services additionnels (additional services), le contrat GMS peut fournir un troisième niveau de services, optionnel, choisi en accord avec le PCT : il s’agit des « services avancés » (enhanced services), qui comprennent principalement des services de suivi et de prévention, ainsi que des éléments de qualité des services (rapidité des rendez-vous, horaires d’ouverture, etc.). Les services avancés sont divisés en deux principaux types : les « services avancés dirigés » (directed enhanced services) et les « services locaux avancés » (local enhanced services). Les premiers sont fixés au niveau national et doivent être fournis par le PCT en direction de sa population. Il s’agit, par exemple, du programme de vaccination des enfants. Les seconds sont mis en œuvre au niveau local par le PCT, afin de répondre à des besoins locaux de santé spécifiques.
25L’encadré 3 présente l’exemple de la gamme des « services locaux avancés » mis en œuvre à Salford et dans un PCT voisin. Une partie concerne la délivrance de services cliniques spécifiques – par exemple la pose de dispositifs intra-utérins –, tandis que d’autres services sont des incitatifs visant à faire adopter certaines pratiques par les cabinets. Il peut s’agir, par exemple, de l’incitation à recourir au dispositif gouvernemental introduisant, pour les consultations en soins secondaires, un système de « réservation électronique » mis à la disposition des patients.
Encadré 3 : Liste des « services locaux avancés » (local enhanced services) du PCT de Salford et d’un PCT voisin
| Services anticoagulation | Difficultés d’apprentissage |
| Médicaments | Vaccination contre le VPH |
| Gestion active des cas | Vaccination des enfants |
| Accès/horaires étendus | Vaccin antigrippal et anti-pneumocoque |
| Insuffisance cardiaque | |
| Services pour les sans domicile fixe | Palier alcoolique 1 |
| Palier alcoolique 2 | |
| Chirurgie mineure | Ethnicité |
| Ostéoporose | Inégalités de santé |
| Maladies cardio-vasculaires | Achat de soins par les généralistes [7] |
| Tabagisme | Choix et réservation |
| Pose de dispositifs intra-utérins |
26***
27Cet aperçu général de l’organisation des Primary Care Trusts au Royaume-Uni, illustré par l’exemple plus spécifique du PCT de Salford, a notamment permis de souligner les changements apportés par l’introduction, en 2003, du GMS Contract conclu entre le NHS et les médecins généralistes.
Ce contrat comporte un certain nombre de points forts
28D’une part, il a transformé le mécanisme de financement des soins primaires en se fondant sur les besoins de la population. Ce contrat est « révolutionnaire » en ce qu’il comporte des objectifs de mesures basées sur la performance et favorise donc la mise en œuvre de bonnes pratiques cliniques. Cet aspect est unique au sein du système britannique de santé, même si l’on commence à le trouver dans d’autres domaines de contractualisation des soins de santé.
29D’autre part, le GMS Contract prévoit une certaine flexibilité dans ses modalités de mise en œuvre. Auparavant, le financement était, en effet, lié au nombre de médecins généralistes exerçant au sein d’un cabinet. Les nouvelles dispositions encouragent des pratiques innovantes, notamment en facilitant l’intervention des non-médecins pour remplir certains aspects du contrat. Les mécanismes d’incitation encouragent, en outre, la création de cabinets de groupe plus larges qui, de mon point de vue, sont une bonne chose parce qu’ils permettent la collaboration entre pairs et le développement de domaines de compétences supplémentaires (spécialisations spécifiques dans certains cabinets). Enfin, la négociation de « services locaux avancés » permet de répondre au mieux aux problèmes de santé propres à certaines populations.
Certains points faibles de ce contrat doivent néanmoins être soulignés
30Si le dispositif du Quality and Outcomes Framework (QOF) est une véritable avancée, la façon dont les points sont calculés, attribués et financés est négociée au niveau national entre l’Organisation des employeurs du NHS et un organe représentatif de médecins généralistes. Or, ce processus contribue à faciliter une forme de sous-estimation des indicateurs, et donc l’obtention d’un bon score par les généralistes. Par conséquent, devrait être mis en place un système prenant en compte, chaque année, les améliorations dans les objectifs atteints, et les traduire en points supplémentaires. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas.
31D’autre part, ce contrat existe à perpétuité, c’est-à-dire qu’il ne s’inscrit pas dans une durée de temps limitée. Les médecins généralistes conservent donc le contrat de leurs patients jusqu’à leur retraite, ce qui empêche la suppression des contrats présentant des problèmes importants en termes de performance clinique. En outre, les nouvelles dispositions contractuelles ont permis à certains médecins d’employer des médecins généralistes salariés et de se retirer en grande partie de la clinique. Cela a certainement conduit, dans un petit groupe de cabinets, à l’obtention de profits excessifs. Enfin, si le nouveau contrat favorise le développement de cabinets plus grands, il n’a pas encore permis de rendre la pratique isolée de la médecine généraliste non viable.
Dans ce contexte, quelques améliorations peuvent être suggérées
32D’une part, il importe de s’assurer que la réalisation du QOF continue d’être stimulante pour les cabinets. Il faudrait ainsi augmenter le pourcentage du financement du contrat qui tomberait dans le dispositif incitatif.
33Par ailleurs, il faudrait que les patients soient davantage sensibilisés à la performance des cabinets et les encourager à devenir des « consommateurs » de l’offre de soins primaires. Ceci devrait avoir pour effet d’encourager les patients à se tourner vers des structures plus performantes. Une communication plus efficace sur la performance des cabinets doit favoriser un choix éclairé des patients.
34Enfin, les innovations mises en œuvre dans certains cabinets devraient être plus largement diffusées afin d’encourager l’utilisation ultérieure des possibilités offertes par le contrat.
Notes
-
[1]
Le niveau secondaire regroupe la médecine spécialisée au sens large (principalement à l’hôpital), et le niveau tertiaire est celui de la médecine de haute technologie (hôpitaux universitaires).
-
[2]
Encadré réalisé par l’IRDES.
-
[3]
Les compétences locales définies par la loi (Local Government Act 2000) diffèrent selon les catégories de collectivités locales (comtés, districts ruraux, autorités uniques). Les services sociaux sont de la compétence des comtés.
-
[4]
Environ 511 millions d’euros.
-
[5]
En 2006, 16 % des médecins généralistes anglais sont salariés. (Sources : The Information Centre, General and Medical Services, England, 1996-2006).
-
[6]
Primary Medical Services Component in Resource Allocation: Weighted Capitation Formula, sixth edition, Department of Health – December 2008, site : http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_091848.pdf
-
[7]
En anglais : practice-based commissioning. Il s’agit d’un nouveau système d’incitations financières visant à modifier l’organisation de l’offre de soins locale à travers l’attribution, aux médecins généralistes, de budgets incitatifs par le biais des PCT. Le ministère de la Santé espère que ce nouvel instrument structurera l’offre de soins future.
