Fin de vie en établissement gériatrique, Marie Francœur, Presses universitaires de Grenoble, collection « Handicap, vieillissement, société », 2010, 295 p. [1]

1« À la vie, à la mort », tel est l’intitulé de la thèse de sociologie d’où est issu cet ouvrage. Cette indication est donnée en préambule pour souligner l’orientation bien particulière du regard et du propos développés, dont ne rend pas vraiment compte le titre retenu pour la parution en librairie de cette recherche. En effet, c’est dans toute la vivacité des configurations relationnelles autour des fins de vie en établissement gériatrique que se trouve immergé le lecteur. La tonalité de ce livre fait en cela écho à ce que vivent les différents acteurs – patients, familles, professionnels – engagés dans des espaces-temps de l’existence associant intimement la mort et la vie. La recherche a porté sur une unité de soins de longue durée (USLD) d’un établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) situé à la périphérie d’une grande ville de province. Ce service accueille des patients âgés atteints de dépendance sévère et présentant pour la plupart un état de détérioration intellectuelle.

2Une autre originalité de ce livre tient à son auteure. Marie Francœur a en effet conduit son travail sur la base d’une posture de chercheur associée à une fonction de directrice d’établissement. Un tel positionnement a donné lieu à diverses considérations dans la littérature en sciences sociales. Les réserves formulées à propos de ce délicat double rôle portent principalement sur les risques de perte d’« objectivité » méthodologique et scientifique ainsi que de liberté de parole. À l’inverse sont soulignées les vertus de la bonne connaissance des situations et des contextes étudiés que ce positionnement assure. Marie Francœur a manifestement su composer avec les inconvénients potentiels de sa fonction officielle dans l’institution pour en faire des atouts pour son travail de sociologue en immersion. La réussite de cet exercice difficile et la maîtrise de la démarche entreprise doivent aussi sans doute à la personnalité de l’auteure et à sa position expérimentée et « solide » au sein du champ de l’encadrement médico-social.

3Dès les premières pages de l’introduction, l’auteure indique que le fil rouge de son propos se trame autour de la notion d’« interdéfendance » fort pertinemment retenue suite à un lapsus qui lui avait fait un jour écrire ce mot à la place de celui d’interdépendance, fréquemment utilisé dans les recherches sur le vieillissement et la vieillesse. À partir de ce néologisme tenant lieu de « concept sensibilisateur », Marie Francœur pose les questions suivantes : « De quoi devrait-on “s’interdéfendre” et qui seraient les acteurs susceptibles d’être sur la défensive ? Cette personne âgée fragile et sans défense mobiliserait-elle autour d’elle des acteurs en état de “légitime défense” ? » D’emblée, le caractère perturbateur, voire violent, des faits examinés se trouve posé. Il sera illustré et analysé avec finesse et force dans les six chapitres qui composent l’ouvrage.

4Le premier chapitre s’intitule « Le passage » et porte sur la préparation et les circonstances du placement qui commence, en amont de l’arrivée du patient, par une prise de contact des membres de la famille avec l’établissement. Dès cette étape, les scénarios relationnels entre les proches et entre ces derniers et la personne âgée s’expriment dans leurs résonances avec l’histoire familiale et les perspectives d’une fin de vie dont les circonstances se précisent. La façon dont ils se prolongeront et seront vécus fait l’objet du deuxième chapitre, « Vie de famille autour d’un parent âgé en établissement ». Six types de configurations sont présentés, l’auteure prenant soin de préciser que ces catégorisations sont de l’ordre de l’idéal type. Toutes sont en outre susceptibles de se modifier dans le temps et de se présenter de façon associée au sein d’une même famille. Marie Francœur parle ainsi de codépendance pour désigner les séparations impossibles, de l’endetté pour évoquer les fratries solidaires et dévouées, du « bâton de vieillesse » lorsque le parent âgé fait fonction de raison de vivre pour un enfant aidant, de résilience pour renvoyer aux formes du savoir donner ce que l’on n’a pas reçu, de la figure de l’abandon et enfin de celle du lien tranquille où les personnes sont en mesure de profiter du temps qui est donné. Deux phénomènes transversaux, observés de façon assez constante, sont également exposés. Il s’agit, d’une part, de l’engagement majoritaire des femmes dans l’aide aux vieux parents, y compris lorsqu’ils sont en établissement, d’autre part, de la fréquence des conflits familiaux à propos du financement du placement. L’auteure souligne à cet égard la difficulté de faire comprendre le montant élevé des tarifs pratiqués à des familles elles-mêmes souvent désorientées, fragilisées et fréquemment insatisfaites des conditions de prise en charge.

5Le troisième chapitre, « Sous le regard du tiers », complète la présentation de ce qui se passe, pour les familles, sur le registre des émotions et de l’exacerbation des affects. Ceux-ci sont désormais amenés à être vécus dans un cadre institutionnel, en lien avec les tiers acteurs constitués par les différentes catégories de personnel. Le caractère bouillonnant des faits humains et sociaux qui se vivent et s’expriment n’est en rien euphémisé par l’auteure dont le propos est en outre totalement étranger à celui d’une désignation facile des « fauteurs ». La posture est celle d’une approche compréhensive de l’océan de ressacs dans lequel naviguent les individus et les familles plongés dans ces situations d’interdéfendances/interdépendances.

6La nature inhérente aux fins de vie des personnes âgées et la demande familiale et sociale qui s’y rapporte laissent présager le défi que représente pour les pouvoirs publics le fait d’intervenir de manière institutionnalisée dans ce domaine. C’est ce dont traite le chapitre IV, « La réponse institutionnelle et ses limites ». Sur ce point, à nouveau l’auteure annonce sans détour l’orientation de son analyse : « L’arsenal des dispositifs prévus par la loi pour humaniser les institutions médico-sociales et placer l’usager au cœur des pratiques nous semble désadapté à la réalité que nous côtoyons quotidiennement en USLD » (p. 151). La vanité des protocoles de bonnes pratiques et des procédures d’accréditation ainsi que l’empilement sans fin des normes d’hygiène et de sécurité sont à la mesure du manque de moyens idoines qui permettraient d’assurer dans des conditions satisfaisantes et sensées les objectifs idéaux affichés par les tutelles et les autorités tarifaires. « À vouloir normaliser le résultat, on le dénature […]. La réduction de l’action sanitaire et sociale à la notion de service rendu à l’usager appauvrit ce secteur d’activité. En liant performance des professionnels et satisfaction de l’usager, on assimile les rapports entre les deux parties à des services marchands » (p. 162). Ce contexte institutionnel et politique ne constitue guère une ressource pour les équipes soignantes et pour l’encadrement, voire peut-être contreproductif car démotivant. Il importe en effet que l’institution soit en mesure de contenir et de faire vivre au quotidien un univers profondément marqué par le caractère bien spécifique des fins de vie altérées et collectivement vécues. Les personnels soignants, au contact avec des patients difficiles et sans perspective d’amélioration ainsi qu’avec des familles exigeantes et dans la tourmente, mettent de leur côté en place diverses stratégies pour tenir dans des fonctions professionnelles éprouvantes et insuffisamment soutenues. Comme le rappelle Marie Francœur, la bientraitance ne peut être effectivement mise en œuvre envers les plus fragiles que si les soignants sont eux-mêmes correctement « bientraités » par les instances qui réglementent et régulent leur activité.

7Les deux derniers chapitres du livre, respectivement intitulés « La vieillesse, antichambre de la mort » et « La dernière heure venue », traitent des évolutions culturelles et institutionnelles intervenues ces dernières décennies en ce qui concerne la grande vieillesse, l’accompagnement des fins de vie et les rituels funéraires. La réflexion se développe ici en référence tout à la fois aux situations observées et à divers auteurs ayant travaillé sur ces questions. On retrouve dans ces pages l’ensemble des protagonistes mis en scène précédemment, avec un recentrage sur ce que l’observation des faits peut autoriser à dire sur ce qui se passe du point de vue de la personne en fin de vie ou mourante, de ses attentes, de ce qu’elle ressent des comportements de son entourage institutionnel et familial. L’ambiance qui se dégage des pages consacrées aux instants de la mort apparaît plus apaisée, les tourments, la souffrance et la violence qui caractérisent les situations étudiées dans les chapitres précédents semblant se dénouer. Marie Francœur souligne d’ailleurs que l’on observe fréquemment au moment du décès, et parfois assez soudainement, une dilution des tensions et des conflits qui parcouraient de manière auparavant tenace les relations intrafamiliales ou entre les familles et le personnel de l’établissement.

8L’auteure expose en quoi la mort aujourd’hui, notamment celle qui survient au terme d’une longue existence, est un événement institutionnellement encadré, qui accorde une réelle place aux familles et qui donne lieu à de nouveaux modes de régulation et de ritualisation. Les institutions gérontologiques sont amenées à tenir une place déterminante dans ce domaine et sont détentrices de capacités susceptibles de soutenir les liens d’interdépendance et l’expression de la parole autour de la personne âgée en fin de vie. C’est dans cette perspective que peuvent être amortis les phénomènes d’« interdéfendance » et de sauve-qui-peut prompts à se manifester dans des situations alliant saturation émotionnelle et apories institutionnelles. Toutefois, comme Marie Francœur le laisse entendre dans sa conclusion, la prévention culturelle et politique des manques à gagner en bientraitance, pour ne pas dire des formes de maltraitance ou de discrimination, notamment celles insidieuses car masquées ou banalisées, nécessite une vigilance permanente, et de portée historique.

9Les fins de vie, la mort et leur traitement social donnent lieu aujourd’hui à de nombreux travaux en sciences de l’homme et de la société. Il en est de même pour tout ce qui se rapporte à la vieillesse et aux politiques publiques correspondantes. En regard de cette production, plusieurs aspects sous-tendent l’apport et l’originalité du livre de Marie Francœur. En premier lieu, et conformément aux attendus d’un travail de recherche, la tonalité et le contenu du propos ne sont en rien normatifs. Les diverses tensions, explosions d’affects et de comportements ainsi que les dysfonctionnements relatés sont rapportés à la nature des phénomènes humains ainsi qu’à des effets de système. La critique que l’auteure formule à propos des modalités actuelles de l’encadrement gestionnaire des établissements médico-sociaux et des soins apparaît fondée sur une prise en compte précisément de ce qui se joue au plan humain dans le quotidien comme dans la fonction sociale des établissements gériatriques. De cela, les politiques publiques ne sauraient faire fi, au risque de contribuer à produire de l’institutionnellement délétère dans des espaces parcourus, de fait, par la réalité de la dégradation physique et psychique et par la prégnance de la mort.

10Mais c’est aussi d’un autre type de normativité – plus diffuse, en outre assez présente et non explicitée dans de nombreux travaux en sciences sociales – dont ce livre sait se départir. En effet, l’ambivalence des affects et la violence des sentiments qui parcourent les espaces institutionnels où se vivent les fins de vie des personnes âgées sont fréquemment soit oubliées, soit désignées, implicitement le plus souvent, comme indésirables. Cette réalité se trouve reléguée du côté du peu fréquentable en tant qu’objet de recherche et souffre de ce fait d’un déficit de prise en compte (les disciplines « psy » apparaissent nettement plus engagées, sans doute parce que plus outillées, pour intégrer cette réalité). Les chercheurs en sociologie et en anthropologie travaillant sur la vieillesse parlent préférentiellement de ce qui dans l’humain fait lien et relativement peu que de ce qui délie et fait violence. Parce que Marie Francœur a su manier simultanément et avec maîtrise les « excès » de l’humain et les dérives du système, ce livre offre au lecteur une vision dégagée des lissages opérés par de nombreuses approches, par ailleurs très finement conduites. Sans doute d’autres recherches à venir ne laisseront pas à la marge de leur problématique la prise en considération de ce qu’il y a de violence « normale » ou surajoutée tout autant que de bienveillance dans les liens interpersonnels qui s’instaurent aux différentes étapes de l’existence des individus, et tout particulièrement autour des fins de vie perturbées des personnes âgées.

11Le parcours clairvoyant, sensible et maîtrisé que cet ouvrage offre intéressera les acteurs intervenant à divers titres dans les espaces institutionnels de la gérontologie, du secteur médico-social et des établissements de soins. Ce travail devrait également constituer une publication de référence pour les chercheurs en sciences humaines et sociales.

12Françoise Bouchayer

13Centre Norbert Elias, UMR 8562 CNRS-EHESS

L’enjeu des retraites, Bernard Friot, La Dispute, collection « Travail et Salariat », 2010, 171 p.

14Ce petit (171 pages) ouvrage divisé en cinq chapitres est une contribution à une approche marxiste de l’organisation des retraites et, plus largement, du travail. Il ne s’agit pas d’un livre scientifique (il y a peu ou pas de références), mais plutôt d’un ouvrage programmatique visant à fonder une analyse critique des politiques en vigueur (les diverses réformes des systèmes de retraite) et à proposer une alternative. Pour B. Friot, l’analyse participe autant de l’action politique que de la proposition, car, selon lui, ce qui manque aux défenseurs de la retraite publique par répartition pour que leur défense soit efficace, c’est une conception claire des enjeux.

15Quelle est son analyse critique ?

16La conception économique dominante en matière de retraites (depuis Samuelson) est que les individus lissent leur pouvoir d’achat au long de la vie en mettant de côté pendant leur vie active pour consommer sans produire ensuite. Le débat entre économistes tourne alors autour de la meilleure façon d’effectuer ce transfert de revenu, en gros épargne (capitalisation) contre assurance (répartition). Bernard Friot rejette ce cadre analytique : les retraités sont, d’après lui, non pas des inactifs, mais des actifs libérés du joug de la marchandisation du travail. Dans sa perspective, le travail avant la retraite est marchand (le travailleur vend sa force de travail à l’employeur), mais le travail après la retraite est une activité librement choisie et apportant une satisfaction personnelle. On reconnaît là le concept marxiste de l’aliénation capitaliste, et la retraite, selon Bernard Friot, est un moyen de se libérer de cette aliénation.

17Comment l’auteur utilise-t-il cette analyse critique ?

18– Premièrement, pour dire que, si la retraite ne sert pas à transférer du revenu entre périodes de la vie, alors le critère du « taux de rendement » (prestations perçues rapportées aux cotisations versées antérieurement) ne sert à rien et qu’il faut lui substituer le critère du « taux de remplacement » du salaire. La pension de retraite n’est en effet pas, dans la conception de Bernard Friot, le produit des cotisations antérieures, mais la juste rétribution d’une activité volontaire (par exemple, aide aux personnes dépendantes, aide scolaire, alphabétisation) bénéfique pour la collectivité, bien que non marchande et non aliénée. De ce point de vue, la rémunération du retraité est équivalente à toute rémunération fixée administrativement, comme l’honoraire du médecin ou la solde du militaire. Cela permet à Bernard Friot de réfuter la logique des réformes visant à geler les taux de cotisations, à ajuster automatiquement la durée de cotisation sur l’espérance de vie ou le montant des pensions sur les prix plutôt que sur les salaires. La conception par le taux de remplacement du salaire consiste à considérer la retraite comme un âge de la vie, l’âge de la production non marchande : c’est à la société de décider (politiquement) des limites de cet âge (il suggère 60 ans, voire avant) et de la valeur de ce qui est produit pendant cet âge (le taux de remplacement).

19– En second lieu, pour dire que la retraite n’est pas définie négativement comme la période sans capacité productive, mais doit être vue au contraire comme précurseur de ce que devrait être la société postcapitaliste : une vie épanouie car libérée du travail marchand.

20Faut-il lire ce livre ?

21À mon sens, toute personne intéressée aux débats sur les retraites, voire plus généralement aux débats sur le financement des politiques sociales (notamment la santé), ou encore toute personne intéressée par le stress au travail ou l’organisation du travail, devrait prendre le temps de lire cette contribution clairement hors des sentiers battus. En outre, et ça n’est pas un moindre mérite, l’auteur présente de manière extrêmement claire les enjeux concrets de l’approche marxiste et en quoi elle diffère d’une approche néo-classique qu’il connaît très bien. Il y a beaucoup trop d’écrits marxistes obscurs et abstraits ou, au contraire, vaguement sentimentalistes mais sans substrat théorique pour qu’on ne se félicite pas d’un tel apport au débat. Si on ne doit lire qu’un passage, je recommanderais les pages 113-119, qui démontent efficacement le mythe de la menace démographique – j’ai particulièrement aimé ces pages qui font écho à ce que les économistes de la santé écrivent à propos du vieillissement et des dépenses de soins.

22Pour autant, suis-je d’accord avec tout ce que dit Bernard Friot ?

23Dans l’ensemble, je partage son idéal normatif et sa critique du travail marchand aliénant (je ne comprends pas pourquoi il continue à appeler cela théorie de la valeur travail, qui est un appendice ricardien non seulement faux, mais en plus inutile à la théorie marxiste : ça n’est pas parce que la valeur est fondée sur le travail que celui-ci est aliénant, mais au contraire parce que la valeur du travail est seulement marchande dans le monde capitaliste). Je trouve sa critique du modèle travail/loisir, au moyen duquel les économistes voient tous les transferts sociaux, particulièrement bienvenue et stimulante. En revanche, je suis plus que dubitatif sur sa solution de sortie du monde capitaliste : pour lui, la solution est politique, comme elle l’a été pour le suffrage universel. Pour casser le marché du travail, il suffit d’assigner chacun à un grade dans la société, en fonction de sa capacité personnelle (qu’il appelle qualification), grade entraînant rémunération. Ainsi, la valeur de mon travail dépendra de ce que je suis, pas de l’utilité marginale de ceux qui vont consommer ce que je produis.

24Il est certain qu’une telle organisation sociale (ce que Bernard Friot appelle l’ordre social public) rend le travail moins aliénant. Mais rend-elle plus heureux ? Ou, pour poser la question de manière plus provocatrice, en quoi est-ce différent du monde corporatiste d’antan que le capitalisme a commencé à étouffer autour du xv^e siècle (et qui continue à opposer une résistance, par exemple dans le cas des médecins) ? Bernard Friot affirme que la qualification est très différente du métier, mais il ne dit pas pourquoi ni comment. Je ne vais pas entrer ici dans les détails et j’invite encore une fois à lire cette contribution, mais je voudrais souligner deux points qui éclairent ce qui constitue, selon moi, l’impasse de cette solution « politique ».

25Tout d’abord, l’auteur présente un tableau historique à mon avis contestable de l’histoire du salariat : selon lui, il existait au tournant du xx^e siècle un capitalisme débridé, mais l’organisation politique aurait permis de démarchandiser le travail en créant les allocations familiales, l’assurance maladie, les retraites, le chômage, etc. Cette construction politique, entre 1920 et 1980, montrerait que le volontarisme politique peut contrer le discours d’inévitabilité du capitalisme triomphant, qui n’est en fait qu’un coup de force commencé en 1980. Je reconnais que Bernard Friot a beaucoup étudié l’histoire de la protection sociale, mais je ne suis pas convaincu par la version politique qu’il en donne : on sait que Ford n’a pas augmenté les salaires ou fait du paternalisme pour démarchandiser le travail, comme le suggère cette histoire marxiste, mais plus classiquement pour bénéficier d’une main-d’œuvre plus disciplinée car soucieuse de continuer à bénéficier d’un salaire d’efficience. Et le fordisme n’a pas tant établi un îlot de démarchandisation dans un océan capitaliste sans règle que dilué les anciennes aristocraties ouvrières dans un prolétariat se contentant de « travailler plus pour gagner plus » (Ford employait tous types d’immigrants à condition qu’ils acceptent de travailler comme des brutes et de ne jamais se syndicaliser). Enfin, le revirement des années 1980 (la fin du fordisme) peut tout aussi bien s’expliquer par un changement du contenu des métiers, rendant le salaire d’efficience moins nécessaire car le contrôle des résultats individuels devient plus facile.

26Ensuite, la solution politique préconisée fait l’impasse totale sur un aspect qui rend le capitalisme, qu’on s’en réjouisse ou non, particulièrement puissant et apte à écraser les résistances : le capitalisme sait allouer les ressources (au prix de l’aliénation des travailleurs) car il flatte la vision étroite (tunnel vision) des consommateurs (on peut presque dire que le capitalisme est le socialisme des consommateurs). Cette vision étroite est certainement horripilante d’un point de vue philosophique, mais elle est terriblement efficace, notamment pour diriger les flux d’investissements. Il n’y a pas d’investissement dans le modèle de Bernard Friot (un effet pervers de son attachement à la théorie de la valeur travail), ce qui prive effectivement le marché d’un avantage sur le décideur central. Mais, si on rétablit la puissance productive de l’investissement, on voit que la caisse de qualifications ne sera pas plus efficace comme instrument pour affronter le capitalisme que ne l’a été le Plan, et ce pour la même raison : le Plan ne sera jamais aussi bon que le marché pour produire la chemise du modèle et de la couleur que je préfère quand je veux l’acheter. Pour donner un autre exemple, on peut se demander pourquoi la solution politique de Bernard Friot n’est pas appliquée dans la vie de tous les jours, c’est-à-dire pourquoi les travailleurs ne se réunissent pas plus souvent en coopératives pour embaucher le capital ? Rien ne l’interdit juridiquement, mais force est de constater que les coopératives de producteurs ne fonctionnent pas et que le capital continue à embaucher le travail (sauf, exception intéressante, dans le cas des médecins).

27En définitive, la critique porte, mais la solution avancée ne paraît pas totalement convaincante. Le dépassement du capitalisme aliénant ne serait-il pas plutôt dans une politique publique de l’investissement en capital humain, par exemple des droits de tirage en formation au long de la vie ? Et si l’ouvrage prochain de Bernard Friot portait sur les conséquences pour le salariat et les retraites d’une telle réforme, en commençant par aller voir en Suède si les deux ne sont pas liées ?

28Michel Grignon

29McMaster University

30Hamilton (Canada)

Les métamorphoses du monde associatif, Matthieu Hély, Presses universitaires de France, Le lien social, Paris, 2009, 306 p. Se mobiliser pour la santé. Des associations de patients témoignent, Madeleine Akrich, Cécile Méadel, Vololona Rabeharisoa, Les Presses des Mines ParisTech, collection « Sciences sociales », Paris, 2009, 206 p.

31Le monde associatif a accompagné le processus historique de fondation de l’État social, puis les mutations des formes d’intervention de ce dernier. Le secteur associatif est en pleine croissance et représente aujourd’hui plus de 1,5 million de salariés, soit l’équivalent des effectifs de la fonction publique territoriale. Il est au cœur des tensions entre activités marchande et non marchande. Il reste pourtant encore largement méconnu.

32Depuis le travail pionnier de Jean-Louis Laville et Renaud Sainsaulieu [2], des travaux essentiellement monographiques ont été conduits depuis sur les associations, en particulier dans le cadre des programmes de recherche de la MIRE [3] pour ce qui concerne l’action sociale mais aussi le champ de la santé [4]. La plupart de ces travaux sont maintenant anciens alors que ce monde associatif a connu récemment des transformations radicales. Deux ouvrages récents, d’inégale ambition, viennent éclairer sous un jour nouveau ces recompositions : il s’agit, d’une part, du livre intitulé Les métamorphoses du monde associatif, dans lequel Matthieu Hély analyse le secteur associatif comme un marché du travail constitué, mais non encore reconnu comme tel ; il s’agit, d’autre part, de l’ouvrage Se mobiliser pour la santé. Des associations de patients témoignent, dans lequel Madeleine Akrich, Cécile Méadel et Vololona Rabeharisoa restituent les débats qu’elles ont organisés au printemps 2007 entre des chercheurs et des associations du champ de la santé.