Les soins primaires : un sujet méconnu en France

1Le concept de « soins primaires » est peu connu en France, vraisemblablement en raison de la définition très large que lui a donnée l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans la déclaration d’Alma-Ata en 1978. Les soins primaires y sont définis comme des soins de base incluant tant l’accès à l’eau potable, au logement et à l’alimentation que l’accès aux soins pour tous dans un objectif de justice sociale et d’équité. Cet objectif poursuivi par les soins primaires a été rappelé dans le dernier rapport de l’OMS de 2008 [1] qui souligne la nécessité de répondre aux attentes des populations.

2Cette vision de l’OMS, idéologique et large, incluant aussi bien les conditions de vie que l’accès aux soins pour tous, était en partie déjà à l’œuvre en France au moment de la déclaration d’Alma-Ata. En effet, l’assurance maladie et le système de protection sociale dans son ensemble constituent, depuis 1945, des mécanismes de solidarités entre malades et bien portants mais également entre riches et pauvres qui poursuivent un idéal de justice sociale. Les soins primaires ont donc longtemps été considérés, en France, comme des principes d’organisation réservés aux systèmes de soins aux ressources très limitées, à mettre en œuvre par conséquent uniquement dans les pays en voie de développement.

3Ce concept de soins primaires, en tant que principe d’organisation des soins, a eu plus de succès dans plusieurs pays européens comme les Pays-Bas et le Royaume-Uni. Ces deux pays avaient introduit la fonction de gate-keeper ou « gardien de la porte » [2] dans les années 1940, et d’autres comme la Finlande et l’Espagne avaient réformé leurs systèmes de santé en profondeur dans les années 1970 et 1980 dans le cadre d’une décentralisation poussée. Le thème des primary care s’est ainsi développé dans de nombreux pays de l’OCDE, en dehors de la France, comme un domaine d’organisation et une discipline académique faisant l’objet de travaux de recherche et d’enseignement spécifiques. Dans une revue récente de la littérature, Friedberg (Friedberg et al., 2010) en relève trois définitions :

• l’une repose sur la détermination des professions en charge des soins primaires, généralement les médecins généralistes, les médecins de famille, les pédiatres, les pharmaciens, les infirmières … ;
• l’autre se base sur les fonctions assurées par les offreurs habituels de soins. Elles comprennent le premier contact, l’approche globale et la prise en charge de la plupart des problèmes de santé de la population, les soins au long cours et la coordination des soins entre intervenants. Les fonctions sont alors indépendantes des formations et des qualifications professionnelles, ce qui peut conduire à reconnaître certains médecins spécialistes dans le champ des soins primaires ;
• enfin, la dernière s’appuie sur des principes orientés vers les soins primaires sur lesquels sont organisés les parcours de soins, facilitant l’accès aux soins et incitant les patients à solliciter les acteurs de soins primaires en priorité.

Les soins primaires : une convergence des modèles d’organisation

Un modèle d’organisation des soins en France qui doit s’adapter aux nouveaux besoins

9Selon la typologie décrite précédemment, la France est caractérisée par un modèle de soins primaires « professionnel non hiérarchisé ». Cette organisation, héritée de l’histoire, repose sur trois principes forts et structurants : le premier, la charte de la médecine libérale de 1927 [3], reste toujours une référence identitaire pour le groupe des médecins exerçant en ambulatoire, même si une partie de ses principes n’est plus opérationnelle dans les faits. La protection contre le risque maladie selon le mécanisme de l’assurance maladie créée en 1946 en constitue le deuxième. Le financement de la protection sociale fondée sur les rapports sociaux du travail d’inspiration « bismarckienne », bien distinct d’un modèle de solidarité national de type « beveridigien », privilégie la protection de ceux qui cotisent et de leurs ayants droit, et non la couverture de la population sur l’ensemble du territoire. Les professionnels de santé dans le secteur ambulatoire n’ont donc pas eu de mission orientée vers l’ensemble de la population. Le troisième principe organisateur des soins primaires en France est plus récent puisqu’il est issu de la réforme Debré de 1958. Celle-ci s’inspire du rapport Flexner [4] publié aux États-Unis en 1910 et qui est à l’origine de l’émergence des Academic Health Centers conçus pour développer la biomédecine, considérée comme un vecteur fondamental de progrès et de croissance économique. La réforme Debré a repris le modèle des hôpitaux universitaires orientés vers la biomédecine dans le contexte français, avec un statut public ayant pour effet d’installer une hiérarchie médicale fondée sur les spécialités techniques et biologiques hospitalières au détriment des spécialités cliniques orientées vers les populations.

10En France, le système de soins primaires en place au début des années 2000, issu de cette histoire, est donc caractérisé par une offre de soins abondante, très hétérogène, concurrentielle et faiblement hiérarchisée. Il est néanmoins soumis à de fortes évolutions qui semblent s’accélérer aujourd’hui sous l’effet de bascules démographiques, sociologiques et économiques mais qui sont également le produit d’une succession de réformes depuis les années 1980. Ces réformes favorisent pêle-mêle le développement de la régionalisation, l’émergence de la santé publique, l’émergence du droit des patients, la réorganisation des soins et la coordination des professions dans le cadre des expériences de réseaux, du dispositif de médecin référent ou, encore plus récemment, la réforme du médecin traitant de 2004. Elles ont en commun de viser la rationalisation progressive du système de soins et, notamment, l’introduction de nouvelles formes d’organisation. Plus récemment, ces orientations se sont vues renforcées par la diminution planifiée du nombre de médecins, inéluctable pour les dix années à venir, et dont les effets se font sentir aussi bien dans les hôpitaux que dans le secteur ambulatoire. Ce qui est plus nouveau et semble influer plus fortement sur le secteur des soins primaires, c’est l’évolution des médecins eux-mêmes, qui souhaitent réaliser des arbitrages différents de ceux de leurs aînés entre temps de travail et loisirs. Ces orientations, conjuguées à la féminisation croissante du corps médical, affectent les choix d’installation mais également les contextes de travail et ouvrent la porte à des évolutions sur les modes de rémunération, le salariat ou la capitation au moins partielle pouvant être des formes plus attractives que le paiement à l’acte. Les progrès technologiques, quant à eux, permettent désormais de rapprocher certains actes en proximité (par exemple des rétinographies) tout en transférant les images à distance permettant une plus grande accessibilité des actes spécialisés en proximité.

11Enfin, le contexte général de la crise économique et des déficits sociaux renforce la question de la recherche d’efficience et d’optimisation de l’emploi des ressources affectées à la santé, comme celle de l’accès aux soins de populations précaires.

12Ainsi, en France comme dans les autres pays, les systèmes de soins sont contraints de s’adapter aux nouveaux besoins des patients atteints de pathologies multiples, autonomes, qu’ils doivent accompagner en proximité, dans le cadre d’une relation clinique, en mobilisant des intervenants multiples spécialisés.

Vers un nouveau modèle d’organisation des soins primaires en France

13Marque de sa vitalité et de la dynamique des acteurs qui le composent, de nombreuses initiatives d’organisations nouvelles foisonnent au sein du système de soins témoignant d’une adaptation pragmatique aux situations vécues ou de volontés réformatrices répétées. Des modes mixtes de rémunération émergent, avec le forfait pour les affections de longue durée (ALD), ou le Contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) dont Dominique Polton parlera plus loin dans ce numéro, introduisant ainsi des alternatives au paiement à l’acte. De même, les médecins libéraux voient leur rémunération provenir d’activités mixtes (paiement à l’acte, vacation ou salaire) dans une proportion toutefois mal connue.

14L’exercice en groupe et en équipe pluriprofessionnelle se développe dans le cadre des maisons de santé avec le soutien des collectivités locales et de l’État. Des projets d’amélioration de la prise en charge en ambulatoire des malades chroniques sont initiés par les réseaux de soins, plus récemment par des groupes de professionnels libéraux comme dans le cadre du projet ASALÉE (Mousquès et al., à paraître) ou par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) avec le projet SOPHIA qui s’inspire des modèles de disease management, concept hérité des États-Unis (Bras et al., 2006). Des expérimentations de nouveaux modes de rémunération visant principalement à rémunérer des structures (maisons et centres de santé) sont initiées avec l’objectif, à terme, de valoriser les fonctions de coordination, d’éducation thérapeutique et les nouvelles formes de coopération entre professionnels.

15On observe, dans le même temps, une évolution générale des formations en santé à travers leur définition, avec la création des référentiels de métiers et de formation. Le nombre des infirmières formées s’accroît. Le diplôme infirmier est désormais reconnu comme une licence professionnelle ouvrant la voie à la constitution de cursus universitaires.

16La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » de juillet 2009 constitue une étape importante de l’évolution du système des soins ambulatoires puisqu’elle définit les soins de premiers recours, annonce la constitution de schémas régionaux de l’organisation des soins ambulatoires, inscrit les missions des professionnels de premiers recours dans la loi et offre en outre la possibilité de développer des coopérations. L’émergence de la spécialité de médecine générale au sein des facultés de médecine est également décisive. On commence à reconnaître une place aux enseignements de la spécialité de médecine générale. Certains médecins généralistes accèdent désormais à des postes d’assistant chef de clinique.

17Le système de soins primaires français présente désormais des éléments normatifs, constituant ainsi un cadre légal, et pose également les bases de la reconnaissance du rôle de certaines professions de premiers recours et, en premier lieu, les médecins généralistes. Cependant, si le cadre est posé, il n’en reste pas moins que la mise en œuvre opérationnelle reste à réaliser. Les agences régionales de santé, qui traduisent une réforme majeure de la gouvernance dans le système de santé, sont chargées de mettre en œuvre l’organisation des soins. Ainsi, c’est à l’échelon régional, dans le respect des spécificités géographiques, sociologiques, économiques et culturelles, que les soins primaires vont se concrétiser en France.

18La DREES, l’IRDES et la jeune équipe émergente PROSPERE, dont le programme de recherche est axé sur les questions de performance des organisations dans le champ des soins de premiers recours, se sont associés pour apporter, à partir des expériences des pays étrangers, des témoignages permettant d’approfondir les questions et de débattre des pistes d’actions pouvant guider les processus de mise en œuvre des politiques de soins primaires en France.

Comment définir et mettre en œuvre les soins de premiers recours en France ?

19La rencontre organisée le 21 octobre 2009 à Paris visait un public large comprenant tant des professionnels, des acteurs institutionnels de l’État, de l’assurance maladie, des représentants des malades que des chercheurs. Nous avons sollicité des experts étrangers afin qu’ils nous apportent, de façon concrète et critique, l’expérience de leurs pays dans le domaine des soins primaires. Sans prétendre offrir des réponses définitives, nous attendions de nos orateurs qu’ils nous éclairent sur les questions suivantes posées dans le contexte de la réforme en cours en France :

20– Quel contenu opérationnel donner aux soins primaires, quelle gamme de services doivent-ils offrir ?

21– Quels outils d’observation et d’évaluation utiliser, et à quels échelons territoriaux ?

22– Comment articuler l’action des collectivités territoriales ?

23– Comment impliquer les représentants des patients ?

24– Comment envisager la contractualisation avec les professionnels ?

25– Quels sont les leviers d’action des responsables du pilotage des soins primaires ?

26– Comment articuler les logiques professionnelles, de planification et les programmes de santé publique ?

27Ce numéro de la Revue française des Affaires sociales reprend l’ensemble des interventions auxquelles ont été intégrées les réponses apportées par les intervenants aux questions de la salle. Nous abordons tout d’abord la question des systèmes nationaux de santé hiérarchisés, à travers les deux exemples contrastés de l’Angleterre, où les professionnels jouent un rôle central, et de la Catalogne, où c’est la loi et la réglementation qui organisent les soins. Mike Burrows, responsable d’un Primary Care Trust, décrit le modèle actuel d’organisation des soins primaires en Angleterre et, notamment, le cadre contractuel du Quality and Outcomes Framework (QOF), Bonnie Sibbald, auteure de travaux multiples sur l’évolution des rôles professionnels, présente pour sa part les conclusions récentes de revues de la littérature sur le skill mix [5]. Et Toni Dedeu, médecin et ancien directeur de centre de santé à Barcelone, nous expose le processus de planification très détaillé de la Catalogne.

28Le deuxième groupe d’interventions est consacré aux expériences des systèmes de santé assurantiels « bismarckiens », plus proches du cas français tout au moins dans leur mode de financement. Dominique Polton, directrice de la stratégie à la CNAMTS, explicite comment l’assurance maladie s’appuie sur les soins primaires pour améliorer l’efficience du système de soins. Joachim Szecsenyi, professeur de médecine générale à Heidelberg, présente quant à lui le déploiement rapide et massif des programmes de disease management gérés par les médecins généralistes en Allemagne. Robert Berenson, également médecin et chercheur à l’Urban Institute, aborde l’organisation des soins primaires et son évolution aux USA au prisme de la politique de tarification mise en place aux États-Unis pour revaloriser les soins primaires et de son échec relatif. Enfin, Thomas C. Ricketts, professeur en santé publique à l’université de Caroline du Nord, nous décrit une expérience de structuration régionale de l’offre de soins de premiers recours par l’État de Caroline du Nord au travers de la mise en œuvre du programme Medicaid.

29Anne-Marie Brocas, directrice de la DREES, propose enfin une lecture synthétique des interventions et des débats au regard des questions posées initialement dans le contexte français qui constituent autant de pistes d’approfondissement et de recherche.