Des questions difficiles

4Un certain nombre de problèmes se posent lorsque l’on veut essayer de saisir, dans un système social quelconque (entreprise industrielle ou de service, administration, secteur, etc.) les liens entre une action donnée ou un ensemble d’actions et les changements organisationnels.

5Tout d’abord existent différents types de changements. Les changements d’organigramme, de répartition des activités et des fonctions, sont les plus simples. Ils ne sont pas nécessairement les plus pertinents, à savoir les plus décisifs pour l’avenir de l’entité analysée, et les plus intéressants à étudier. On sait depuis longtemps que d’autres évolutions sont à considérer ; on peut évoquer les règles de coordination, la culture, les relations ou encore les pratiques. Dans ces conditions, il faut évidemment se départir de l’illusion qu’existe un arbitre suprême capable de conduire seul le changement. En fait, celui-ci fait intervenir des processus complexes et une multitude d’acteurs.

6Par ailleurs, une fois entrevus les types de changement, il est nécessaire dans l’évaluation de se pencher sur leurs conséquences, plus ou moins étendues, mais aussi sur leurs causes. Ces dernières peuvent être internes ou externes. Elles sont la plupart du temps multiples, et se pose là comme ailleurs, mais sans doute de façon particulièrement aiguë, la question de la notion même de causalité. Toutes ces problématiques donnent lieu à d’importants débats et polémiques dans les rangs des gestionnaires.

Organisation, dispositifs et outils

7Ces problèmes viennent pour l’essentiel du fait que le terme d’« organisation » s’avère lui-même extrêmement polysémique et ambigu. Il qualifie soit l’état des rapports de coordination, de coopération et de pouvoir à un moment donné, soit l’acte d’organiser. Il s’agit là de deux conceptions fort différentes. Dans le cadre de la première conception, l’organisation peut se traduire par un découpage particulier en diverses unités, des modes hiérarchiques, des processus et des instruments de pilotage. De même, les relations interindividuelles, les phénomènes de pouvoir, les relations entre les groupes ou encore les relations professionnelles entre syndicats et patronat doivent être pris en compte. Une organisation se caractérise aussi par une culture interne, c’est-à-dire par la façon dont elle se fabrique un système de représentations et de paradigmes propre, et une culture sociétale, car elle est traversée par des phénomènes culturels venant de l’extérieur. Un certain nombre d’excellentes synthèses en la matière (Desremeaux, 2005) montrent à l’envi ce caractère polymorphe.

8Ces ambiguïtés sur le sens même du terme et la multiplicité des angles d’attaque possibles posent des problèmes de visibilité et d’objectivation. Il faut alors éviter le piège qui consiste à prendre pour argent comptant les discours des acteurs, dont les perceptions de l’ensemble sont souvent autant limitées que celles de l’observateur. Au sein des hôpitaux par exemple, beaucoup déclarent spontanément que la communication et le « dialogue de gestion » se sont améliorés avec la mise en place de la T2A. Or, des observations sur longue durée montreraient que les relations entre médecins et administratifs se sont transformées dès la mise en place du budget global dans les années 1980 et que l’opposition systématique, classiquement évoquée auparavant, a laissé la place à des rapprochements et même des connivences significatives face au régulateur. Non seulement il n’est en rien évident de spécifier laquelle de ces deux temporalités est juste, mais on peut se poser la question des conséquences tangibles d’une telle évolution, au-delà d’une pacification de rapports jugés jusque-là hostiles.

9En fait, à nos yeux, il convient de quitter rapidement l’ordre du discours pour aller vers le construit. L’organisation peut être en première approximation considérée comme une collection d’artefacts, tant il est vrai que, depuis le milieu du XIX^e siècle, elle se structure à partir de deux objets essentiels, à savoir les dispositifs et les outils (Moisdon, 1997). De tout temps, la conduite des affaires s’est appuyée sur des dispositifs. Ceux-ci sont des arrangements construits et visibles des acteurs et des objets dans l’espace et le temps. Il s’agit donc de règles sur le temps de travail, sur la nature des tâches, de plannings de réunions, de délais, etc. S’ils ne sont pas nouveaux (ils constituent par essence l’action organisée), ils deviennent de plus en plus sophistiqués. En revanche, les outils sont apparus bien plus récemment. Ils représentent des formalisations, s’appuyant souvent sur l’édifice comptable, telles que les indicateurs, les tableaux de bord, les analyses statistiques, les modèles d’aide à la décision, etc. Ils mettent en rapport diverses variables (des quantités produites, des prix, des effectifs, des signaux de qualité, etc.) et en quelque sorte formalisent la relation entre la gestion de l’entité considérée et la performance. Tous les univers de l’activité productive (de l’industrie à la culture) se sont retrouvés rapidement envahis par ces outils de gestion.

10D’une façon générale, les outils et les dispositifs permettent de :

• définir et déléguer les activités ;
• coordonner les activités ;
• évaluer les activités.

11Ne pas se contenter des discours signifie qu’il faut d’abord s’attacher à ces deux entités dont de nombreuses observations ont montré qu’elles étaient profondément structurantes (Berry, 1983). Un changement de culture ou de relations peut être déterminant mais, alors, il s’accompagne toujours d’évolutions corrélatives dans les outils et dispositifs qui sont des médiateurs entre les acteurs et la performance et qui demeurent donc centraux dans l’analyse ; d’autant qu’une fois mis en place, ils pèseront fortement sur les actions individuelles et collectives, les orientant dans des directions parfois inattendues.

12Évidemment, cette position en quelque sorte « technologique » n’épuise pas le sujet des déterminants de l’action collective. Elle est plutôt un principe de méthode qui consiste à aller d’abord vers le visible, en faisant le pari qu’en retour le travail sur les techniques gestionnaires permettra de rendre visible ce qu’elles ne laissent pas apparaître spontanément.

Le changement organisationnel

13Pour autant, si l’on se contente dans un premier temps des outils et dispositifs, cela ne saurait suffire. Dans quelle mesure jouent-ils vraiment sur les fonctionnements en cause ? Il faut distinguer, en effet, quatre niveaux d’appropriation des dispositifs et des outils (Grimand, de Vaujany, 2006) :

• l’appropriation cognitive (on connaît) ;
• l’appropriation formelle (on fabrique) ;
• l’appropriation discursive (on échange à partir de…) ;
• l’appropriation réflexive (on change grâce à…).

14Le problème de l’évaluation réside, alors, dans la confusion entre les niveaux : la construction d’un outil ne suffit pas à induire un changement. L’enquête est indispensable pour déterminer ce qui a été produit de nouveau quant au système d’outils et de dispositifs, mais elle doit être complétée par d’autres investigations. En effet, au niveau des organisations se mêlent croyances et simulacres sur les effets réels des artefacts que les uns ou les autres créent pour réguler l’action collective. Souvent, on croit en l’effet qui de fait est absent, car on est loin du théâtre des opérations. D’autres fois, on fait semblant d’adopter des prescriptions gestionnaires qui, n’étant pas de l’ordre du juridique, permettent un grand nombre de tactiques diverses.

15Quelle est alors la nature de ces autres investigations nécessaires ?

La méthode de recherche/intervention

16D’après A. Hatchuel (Hatchuel, 2000) toutes les méthodologies de construction des faits scientifiques peuvent se réduire à trois postures, celle du laboratoire, celle du terrain et celle de la recherche/intervention.

17Au sein du laboratoire, les objets sont manipulables et confinés. Cependant, parfois, il n’est pas possible de manipuler l’objet en laboratoire. Dès lors, les études doivent être menées sur le terrain, géologique par exemple. L’objet ne peut être confiné ni manipulé, mais il peut être naturalisé, en ce sens qu’il n’est pas transformé par le regard de l’observateur.

18Enfin, la recherche/intervention s’applique aux objets qui ne peuvent être ni confinés, ni manipulés, ni même naturalisés. Dans ce cadre, dès lors que le chercheur l’observe, l’objet change. Il s’agit là d’une réalité qu’il se doit d’accepter.

19Une autre façon de différencier les approches consiste à poser que dans le champ des sciences sociales, le prélèvement s’oppose à l’interaction. Le prélèvement, qui est de l’ordre du terrain (les mathématiques de la décision, par exemple, étant de l’ordre du laboratoire) consiste à chercher des données sur l’entité analysée et à les exploiter sans interférer avec cette dernière. L’interaction suppose par essence que les chercheurs entrent en dialogue avec les acteurs et discutent de leur vision de la situation et de leurs projets, qui, de façon variable mais systématique, se trouvent modifiés par cette rencontre.

20Dans le domaine de la gestion plus particulièrement, cette interaction peut se faire et doit se faire à nos yeux autour des outils et dispositifs. Il ne s’agit donc pas, d’emblée, de modifier par exemple la culture en place mais d’accompagner une organisation qui s’est donné pour but de changer en travaillant avec elle sur les règles et instruments concrets qu’elle compte développer. Cette posture permet, en effet, de recueillir beaucoup plus d’informations sur la réalité du changement que des entretiens (qui restent évidemment nécessaires). C’est par les réactions des acteurs à la mise en scène d’un scénario instrumental concret que le chercheur intervenant peut saisir les leviers d’une action collective renouvelée ou au contraire les obstacles susceptibles de s’y opposer. C’est ainsi, dans une sorte de boucle de retour, que sont repérés les instruments de gestion mis en place, « déjà là », éventuellement discordants par rapport à ceux que l’on souhaite implanter, mais aussi les pratiques indigènes, non régulées au sommet, par lesquelles l’action organisée se structure (Reynaud, 1998).

Les champs de force

21Dans le cadre de l’interaction et de la recherche intervention, il faut savoir assumer le biais observationnel, loin de la logique des groupes témoins. Aucun test statistique ne permet d’obtenir la « vérité ». Les conclusions sont en fait fondées sur l’intime conviction du chercheur, qui se retrouve dans l’arène pour éprouver lui-même les champs de force qui traversent l’organisation et qui la mettent en tension. La pression financière, les conditions de travail, les relations avec l’environnement, l’efficience des processus internes, la qualité des produits, etc., tous ces termes constituent l’expression d’autant de champs de force qui tirent l’action collective dans des directions différentes. À un instant donné certains dominent les autres, selon les organisations et leurs trajectoires, et cette domination confère, au moins pour un temps, une stabilité.

22Mais des déséquilibres s’introduisent fatalement un jour ou l’autre, à un stade donné de l’histoire de l’organisation, et il faut alors distinguer les forces actives des forces réactives. Les premières sont celles que les acteurs souhaitent privilégier, alors que ce n’était pas le cas, et c’est à partir d’elles qu’ils construisent de nouveaux dispositifs et outils. Les forces réactives tirent les acteurs dans un sens qu’ils ne souhaitent pas forcément et opposent aux forces actives leurs systèmes propres d’évaluation, tout comme les routines de délégation et de coordination qui leur sont associées. Le chercheur va donc essayer de décrire une rencontre entre une organisation émergente et une organisation existante, toujours résistante.

23Finalement, l’intervention se recoupe très largement avec l’évaluation, en ce sens qu’elle a pour but premier de reconstituer des déséquilibres dans les champs de force et de dessiner des issues possibles vers un rééquilibrage provisoire.

L’organisation hospitalière

25Chacun sait que l’organisation hospitalière est très particulière (Mintzberg, 1982 ; Glouberman et al., 2001). L’établissement de santé, dans son ensemble, vit des évolutions rapides des pratiques médicales et des équipements, mais l’organisation, elle-même, qui répond à une logique de balkanisation associée à une spécialisation et une technicisation croissantes, ne change en réalité, en quelque sorte, que quantitativement, au travers de l’accentuation continue de ces caractéristiques. Le nombre de services augmente malgré la création récente des pôles [1], pour le secteur public, ainsi que celui des équipements sophistiqués.

26Si l’on reprend les trois fonctions des dispositifs/outils, les mécanismes de délégation s’avèrent de plus en plus spécialisés. Les mécanismes de coordination restent faibles et les mécanismes d’évaluation apparaissent disjoints. Les administratifs par exemple sont aujourd’hui théoriquement évalués sur des critères économiques (alors qu’ils étaient autrefois jugés sur l’absence de tensions au sein de la structure). Les médecins sont évalués sur tout autre chose, qui relève de leur logique professionnelle (satisfaction de leurs patients, progression de leurs savoirs, développement de leur carrière, etc.)

27Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, les outils de gestion sont demeurés quasi inexistants, et cela jusqu’à la mise en place de la T2A. En effet, seuls quatre outils – « les quatre vieux » – permettaient de juger du fonctionnement d’un hôpital (le nombre d’admissions, le nombre de journées, le taux d’occupation et la durée moyenne de séjour). La tutelle, mais également les hospitaliers eux-mêmes, ne disposaient de fait d’aucune autre vision sur l’activité d’un établissement que celle fournie par ces quatre indicateurs, qui ne distinguent pas les hospitalisations pour une greffe de foie et celles relatives à une appendicite.

28Le budget global a remplacé le tarif par journée, en 1983. Il s’est avéré que le premier n’incitait pas davantage à l’efficience que le second. Au contraire, il s’est agi d’une chape de plomb qui se traduisait par une très grande opacité et par la préservation des rentes de situation, pour certains, et au contraire par celle d’une situation précaire, pour les autres.

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et la régulation « souple »

29Un premier changement intervient au milieu des années 1980, avec la mise en place du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information). Ce système, importé des États-Unis, permet à cette date de catégoriser les patients en 500 ensembles réputés homogènes à la fois d’un point de vue médical et d’un point de vue économique (les GHM : groupes homogènes de malades). Une étude renouvelée annuellement (l’Étude nationale des coûts) permet par ailleurs d’estimer, sur la base d’un échantillon d’hôpitaux, les coûts moyens d’un séjour dans chaque groupe homogène de malades.

30L’activité n’est donc plus décrite par le simple nombre d’admissions mais par 500 nombres d’admissions différents, chacun se voyant affecter un coût moyen par patient. Dans cette logique, on peut calculer le budget théorique d’un établissement, si l’on dispose de son « case-mix », c’est-à-dire de son nombre d’admissions dans chaque GHM, et cela à partir de 1996. Le fait que le budget réel est supérieur au budget théorique est censé signaler un problème d’efficience. Les agences régionales de l’hospitalisation, qui voient le jour à cette période, sont censées pénaliser les hôpitaux qui se trouvent dans cette situation et les inciter à des réorganisations. Cela dit, cette innovation dans le système régulateur n’a pas été couronnée de succès (Engel et al., 2001) alors que, malgré ses imperfections nombreuses, il permettait de mettre en évidence des inégalités flagrantes sur le territoire. Ainsi, à activité identique, un hôpital pouvait se montrer trois fois moins efficient qu’un autre et, par conséquent, disposer de trois fois plus de moyens.

31Les causes de cet échec sont plurielles, comme d’habitude, mais l’une d’entre elles, essentielle, était que cet indicateur global (rapport entre budget théorique et budget réel), ne fournissait aucun moyen pour les hôpitaux de faire le lien avec le fonctionnement concret de l’établissement. Cet outil avait été adopté sur la base des théories économiques marginalistes (concurrence par comparaison notamment), à l’époque très en vogue. Il visait à envoyer aux producteurs de soins un signal global, en fait tellement global qu’il ne leur permettait pas de déceler les points faibles de leur organisation et restait quelque peu mystérieux.

La tarification à l’activité (T2A) et son évaluation

32C’est en 2004 que la tarification à l’activité voit le jour. Un prix est fixé pour chaque groupe homogène de malades, dont le nombre ne cesse d’augmenter, pour atteindre 2 300 avec la version 11 du PMSI, mise en œuvre en 2009. C’est donc un système extrêmement complexe. Il s’appuie notamment sur des règles de codage, des catalogues de diagnostics (15 000 environ déclinés selon la nomenclature de l’OMS) et d’actes (8 000), des procédures multiples de financement (forfait au séjour, supplément à la journée pour certains types d’admission, décote du prix pour des durées de séjour atypiques, remboursement à l’euro de certains médicaments, etc.). Pour autant, le principe est clair. Les médecins le comprennent mieux que l’indicateur global précédent. Ils savent qu’ils obtiennent des recettes à l’aune de leur activité et ce système semble, en conséquence, plus incitatif. Il a aussi le mérite d’être plus proche de l’activité par essence que le précédent système. On en espère donc, non seulement un surcroît d’équité entre les établissements (« rémunérés selon leur activité ») mais une plus grande rigueur dans la gestion, portée par des réorganisations internes.

33C’est sur ce dernier thème des évolutions organisationnelles qu’une évaluation a été menée entre 2007 et 2009, par une équipe mixte de consultants (ESSOR) et de chercheurs (CGS École des Mines) et sur la base d’un petit groupe d’établissements volontaires (un CHU, trois CH, deux PSPH et deux cliniques). Un échantillon si restreint et si peu représentatif peut conduire à émettre des doutes sur la véracité des conclusions. Toutefois, cette faiblesse était compensée par l’utilisation d’autres expériences, telles que le chantier lancé par la Mission d’expertise et de l’audit hospitalier (MEAH [2]) sur la nouvelle gouvernance, ou encore les stages des élèves directeurs de l’École des hautes études en santé publique, l’EHESP, (une quinzaine d’entre eux ont consacré un mémoire spécial au thème des impacts organisationnels de la T2A). De plus, un travail de documentation a été mené en parallèle sur les expériences étrangères, notamment américaine. En outre, il faut savoir que le secteur hospitalier constitue un milieu extrêmement mimétique. Ainsi, une évolution se répète d’établissement en établissement. Enfin, le fait que les établissements de notre échantillon étaient volontaires, laissait entendre que ces établissements étaient porteurs de projets de changement et il devenait dès lors intéressant de voir s’ils parvenaient ou non à les concrétiser réellement. C’est ainsi que peuvent être identifiées les forces réactives (cf. ci-dessus), plutôt qu’en étudiant un hôpital passif, n’imaginant pas de transformation.

34L’enquête s’est tout d’abord déclinée sous la forme d’entretiens et d’observations entre septembre 2007 et mars 2008 (ce que l’on peut appeler la phase « terrain »). Des axes de progrès potentiel ont ainsi été identifiés, comme la contractualisation entre direction et pôles, ou l’élaboration et l’utilisation des tableaux de bord médico-économiques, ou encore l’intéressement des médecins, à partir des demandes des établissements. Nous sommes, alors, entrés dans une phase d’intervention portant sur les projets ainsi identifiés, qui a duré quatorze mois et qui s’est principalement déroulée sous forme d’une participation à des groupes de travail, dans chacun des établissements.

Les effets organisationnels de la T2A

35La phase « terrain » permet de constater un certain nombre de changements au niveau que nous privilégions, celui des dispositifs et des outils.

36Parmi les principaux on peut noter :

1. des réformes profondes de la chaîne administrative liée au patient (de l’accueil à la sortie), avec pour ambition première de gérer au mieux la facturation, le but étant de récupérer aussi rapidement que possible le financement de l’assurance-maladie ;
2. autre fait massif : de nombreux établissements ont développé des outils médico-économiques. L’outil CREA (compte de résultat analytique) par exemple est un instrument issu de la comptabilité analytique qui permet, pour chaque entité clinique (pôle, service, département…), de mettre en regard ses dépenses et ses recettes (générées par son case-mix particulier). C’est ainsi qu’il est possible de repérer les pôles bénéficiaires et les pôles déficitaires, de la même façon que la tutelle repère les hôpitaux bénéficiaires et les hôpitaux déficitaires ;
3. au niveau ressources humaines, apparaît une légère distorsion en faveur de la technostructure (recrutement de contrôleurs de gestion par exemple) ;
4. la contractualisation interne se développe et se sophistique à la fois au niveau des règles et à celui des indicateurs de résultat ;
5. par ailleurs des infléchissements notables sont observables quant à la stratégie de l’établissement, qui visent de plus en plus à désenclaver ce dernier (partenariats, fusions, coopérations sur des équipements, etc.).

37Deux constatations peuvent être faites à ce titre : tout d’abord, si les outils de type CREA sont pléthoriques, rares sont ceux qui s’en servent véritablement, sauf dans certaines situations extrêmes où il permet d’alimenter un argumentaire vis-à-vis de pôles ou de services en déséquilibre fort (et déjà connu) entre ressources et activités. De même, on se rend compte que les documents décrivant les contrats deviennent particulièrement épais et fournis en outils d’évaluation, mais que les résultats en termes d’amélioration de l’efficience, ou aussi de la qualité, sont lents à se concrétiser.

38Par ailleurs, si l’on revient au plus près de l’activité, on constate que très peu d’avancées sont faites quant à l’analyse fine des parcours des malades, de l’organisation du travail des professionnels, des processus de soins, malgré la conviction des acteurs (et des chercheurs) que c’est à ce niveau que se situent les enjeux les plus importants en termes de performance.

39Au final, les évolutions internes apparaissent peu spectaculaires, mais une sortie par le haut est souvent programmée, au travers d’une alliance avec d’autres établissements. Cette même conclusion a été relevée aux États-Unis, où la mise en place d’un dispositif analogue (le PPS, Prospective Payment System, mis en œuvre dès 1983) a conduit à une vaste réorganisation au niveau des institutions (fusions, absorptions, réseaux, etc.) sans grand changement visible sur les processus de soins eux-mêmes (Bazzoli et al., 2004). Contrairement aux attentes et visées du régulateur qui pensait qu’une meilleure coordination serait induite à partir d’un système de financement très détaillé, proche de l’activité, pour surmonter la balkanisation actuelle, l’organisation du travail (horaires, effectifs, modes de coordination, gestion du parcours du patient, etc.) n’a que peu évolué.

La T2A n’atteint pas le cœur de l’activité

40Au final, il semblerait que la tarification à l’activité n’atteigne pas le cœur de l’activité. Cet incitatif économique est à l’origine d’un « stress gestionnaire » qui s’avère d’un apport limité dans la résolution des problèmes organisationnels structurels du secteur.

41Quelles sont les causes d’un tel phénomène ?

42Existent tout d’abord des difficultés et des problèmes qui ressortent du système de financement lui-même. Les professionnels, même animés de la meilleure volonté, finissent par se décourager devant la complexité des outils comme le CREA et l’instabilité des informations qui permettent de le construire, et aussi d’en comprendre les résultats. La tarification à l’activité, qui se fonde sur des milliers de règles, est en effet en perpétuelle évolution, la plupart du temps d’ailleurs pour des raisons parfaitement légitimes (amélioration des classifications médicales, innovations technologiques à prendre en charge au niveau du financement, correction du tarif de telle ou telle activité manifestement mal rémunérée dans le dispositif actuel, etc.), état de fait qui ne facilite pas l’usage interne des instruments qui en sont dérivés.

43Une raison plus déterminante (et qui continuerait à peser sur le cours des choses si le système de financement se stabilisait) nous semble devoir résider dans ce que l’on peut appeler l’organisation spontanée d’un établissement de santé, quel qu’il soit (hôpital public, ou participant au service public, ou clinique, etc.), c’est-à-dire l’organisation qui résulterait, sans volontarisme transformateur particulier, de la nature de l’activité et des caractéristiques communes des opérateurs qui la prennent en charge. Cette organisation est considérée par les spécialistes de la gestion comme la plus complexe qui soit, car, d’une part, elle est hautement professionnalisée, d’autre part, elle exige, pour fonctionner sans trop de drames, un haut niveau de coordination, dans l’acception la plus simple et la plus technique de ce terme, à savoir, la gestion des rendez-vous entre les différentes entités participant à la production des soins (Moisdon, 2008).

44Reprenons ces deux points (professionnalisation et coordination) :

1. au niveau de l’activité de base (la séquence de soins et de prestations à mettre en place pour chaque patient, pris un à un) l’asymétrie d’information entre le management et les professionnels est importante, compte tenu de la nature des savoirs en cause ;
2. la balkanisation inhérente à cette professionnalisation joue à l’encontre de moyens de coordination simples.

45Mais cela veut dire qu’au total, dans cet atelier très particulier que constitue l’établissement de santé, il n’existe ni service méthodes ni service d’ordonnancement, si l’on aventure la comparaison avec un système de production industriel. Or, un centre hospitalier moyen gère chaque année plusieurs dizaines de milliers de trajectoires qui sont, par nature, incertaines. Il convient d’ajouter que les résultats en termes de santé restent peu mesurables, malgré un certain nombre d’avancées en la matière, et que les référentiels liant le niveau d’activité à celui des ressources (humaines notamment) sont encore rares, ce qui limite la possibilité de types de gestion associés aux systèmes complexes (par les résultats par exemple).

46Concrètement, l’organisation s’appuie sur des règles professionnelles, des conventions plus ou moins partagées et beaucoup d’ajustement mutuel, qui pousse les acteurs à continuellement négocier entre eux, et sur n’importe quoi : les délais, les ordres de passage, les prescriptions elles-mêmes, etc. À ce niveau de l’organisation, il n’est même plus possible de parler d’asymétrie de l’information, dans la mesure où les médecins n’en savent pas plus que les administratifs sur la façon de configurer les processus en cause afin d’assurer à la fois qualité, efficience, conditions de travail convenables (car l’ajustement mutuel, à qui l’on peut conférer un statut « ressources humaines » plus noble que la supervision directe, par exemple, peut avoir sur ce dernier point des inconvénients évidents : surcharge mentale, épuisement…). Il vaudrait, donc, mieux parler de « symétrie de non-information ».

47Comment pourrait se décliner, en interne, la T2A pour aboutir à une structuration qui aille dans le sens d’une performance améliorée ? Il semble que la granularité de l’outil, même avec 2 300 groupes de patients homogènes, n’est pas assez fine pour prendre en compte la diversité et l’incertitude qui pèsent sur les trajectoires de patients. En d’autres termes, le passage du résultat d’un CREA à ces dernières constitue un saut qui n’est en rien évident, mais cela signifie, alors, que cet outil ne peut pas constituer un outil de pilotage au niveau d’un pôle ou d’un service.

48Les quelques efforts qui vont dans ce sens, se passent en fait des outils de la T2A, et se fondent sur des considérations pragmatiques, mais il convient de souligner combien ils sont difficiles, et que le découragement saisit souvent les acteurs locaux devant le défi d’avoir à coordonner des milliers de processus intriqués et aléatoires, et donc de gérer convenablement la « singularité à grande échelle » (Minvielle, 1996).

Ambiguïtés du dialogue de gestion et création d’une fonction « organisateur »

49Doit-on en conclure que la T2A est inopérante, ne donnant pas les moyens de s’attaquer à ce qui résiste profondément au cœur du métier, source de la performance, et qu’il faut (encore) passer à d’autres formes de régulation ? Ce n’est, sans doute, pas si simple.

50Pour revenir au début de cet exposé et à la problématique de l’évolution des comportements, certes difficilement objectivable comme je l’ai dit, il semble malgré tout que la T2A est bien à l’origine d’une proximité plus grande entre médecins et administratifs, surtout dans les établissements privés, où très souvent cette relation n’existait qu’à un état embryonnaire. De plus, une culture gestionnaire paraît réellement émerger au niveau des professionnels, comme le montrent les efforts d’un certain nombre de responsables de pôle ou présidents de commission médicale d’établissement (CME) que nous avons rencontrés. Il est, donc, à peu près certain que la T2A a entraîné une déformation des champs de jugement vers l’économique ; certes, d’après les constatations précédentes, elle aurait pour le moment plus de répercussions sur les représentations des acteurs que sur les modes concrets par lesquels ils s’organisent, mais rien n’interdit d’imaginer qu’à terme, ce basculement des perceptions n’embraye pas sur des effets concrets.

51De son côté, le régulateur a pleinement conscience des inégalités de ressources entre les établissements et de l’existence de poches de sous-productivité dans le système hospitalier. Face à ces constats, il lui est difficile de renoncer à toute forme d’inscription gestionnaire dans les fonctionnements en cause, c’est-à-dire d’une prise en charge effective de l’ensemble des dimensions de la performance par les opérateurs principaux des processus de soins. Compte tenu des immobilismes constatés avant l’avènement de la T2A, cette inscription ne peut se passer d’un incitatif économique, et d’une certaine façon les faits lui donnent raison au niveau des représentations des acteurs quant au souhaitable. Mais l’évaluation que nous avons effectuée, signifie essentiellement que cet ingrédient seul ne suffit pas si l’on veut que ce « dialogue de gestion » se traduise dans des organisations renouvelées.

52Il nous semble que, parallèlement, l’organisation des processus de travail doit être prise en charge à la base, peut-être en créant des postes d’organisateurs ou en confiant cette mission à des médecins. La forme que cela pourrait prendre, demeure de toute façon peu claire pour l’instant. Cependant, des expériences qui ont été menées ici ou là, notamment dans le cadre de la MEAH (mission d’expertise et d’audit hospitalier), ont fait progresser les choses et montré et dessiné une méthode générale (MEAH et al., 2008). Malgré la complexité de l’activité, et par l’intermédiaire d’un travail fin sur les processus menés en coopération avec les professionnels eux-mêmes, des dispositifs ont ainsi pu être modifiés, grâce à une coordination plus étroite, prenant mieux en compte les trajectoires de patients ; des durées de séjour ont diminué, ainsi que des délais de rendez-vous, des conditions de travail se sont améliorées, etc. De tels résultats ne sont reproductibles cependant qu’au niveau local, tant le système est complexe, et pose clairement les problèmes de capitalisation et de généralisation, mais il reste clair que si l’on veut progresser dans cette voie de l’inscription gestionnaire, le mouvement doit également partir de la base plutôt que de s’appuyer uniquement sur des principes de type top-down, comme ceux du financement des structures. Telle est, en tout cas, notre intime conviction, à l’issue de cette évaluation/intervention, dont on voit qu’elle ne fait pas qu’évaluer, mais qu’elle tente également, peut-être de façon aventureuse, d’imaginer les modalités d’une autre dynamique de changement. Parce qu’éprouver les champs de force de la situation, en compagnie des acteurs eux-mêmes, c’est aussi se donner les moyens d’y générer des impulsions, même légères, et d’expérimenter ainsi de nouveaux équilibres.