1Adoptée définitivement le 14 juin 2005, une nouvelle loi sur « l’assurance soins » est entrée en vigueur aux Pays-Bas le 1er janvier 2006 [2]. Elle modifie profondément l’ancien système de protection collective du risque maladie « ordinaire », par opposition au risque santé dit « exceptionnel » ou de longue durée [3]. D’un système clivé entre des caisses publiques obligatoires, couvrant les ménages modestes, et des assurances privées, facultatives, proposées aux ménages aisés, les Pays-Bas sont passés à un système unifié et obligatoire de protection contre le risque maladie (cf. encadré). Cette nouvelle assurance-maladie est fournie aux individus et aux ménages par la compagnie d’assurance de leur choix, auprès de laquelle ils l’achètent, comme une autre assurance. À ceci près que, dans l’objectif de mieux maîtriser les coûts de santé tout en garantissant la couverture totale de la population et la qualité des soins, l’État régule ce marché des assurances maladie en déterminant les principes essentiels de son fonctionnement, et en en garantissant la solidarité et l’équité dans un cadre défini par la loi.
2La réforme de l’assurance-maladie néerlandaise est donc riche en paradoxes: elle s’universalise à travers l’unification du système mais elle emprunte des traits aux systèmes libéraux de protection sociale en introduisant les principes de marché dans son fonctionnement. Elle veut à la fois responsabiliser le patient en augmentant sa liberté de choix quant au niveau de ses garanties et elle affiche un fort attachement à la solidarité du système. Ces paradoxes continuent de faire des Pays-Bas un pays inclassable dans les catégories d’analyse des États providence ou des États sociaux (Esping-Andersen, 1990; Merrien, 2006), empruntant des traits tant aux systèmes social-démocrate que continental-corporatiste ou libéral. Deux ans après l’entrée en vigueur de cette nouvelle loi, que peut-on dire de ses premiers effets? En bref, et pour faire écho au titre d’un article rédigé à la veille de la réforme (Wierink, 2004), la solidarité est-elle renforcée, ou au contraire réduite, par l’introduction de la concurrence entre les assureurs maladie?
Encadré
Avant 2006, le système d’assurance-maladie était dual, distinguant les ménages selon leur niveau de ressources. En deçà d’un plafond de ressources annuel de 33000 euros, 65% des ménages étaient obligatoirement assurés par le Ziekenfonds, géré par des caisses d’assurances sociales, tandis que les 35% restants, dont les revenus excédaient ce plafond, étaient libres de prendre une assurance santé auprès de compagnies d’assurances privées. Le système collectif était financé par des cotisations sociales salariales (6,5%) et patronales (1,45%). Un système de péréquation sophistiqué était en place, financé par une cotisation spécifique pesant sur tous les assurés, et égalisant par des subventions les charges spécifiques pesant sur certaines caisses du fait du profil socio-sanitaire de la population de leurs assurés (Cohu, Lequet-Slama, Volovitch, 2006; Wierink, 2004). De nombreuses critiques étaient adressées depuis très longtemps au système, tenant notamment à cette dualisation de l’assurance-maladie. D’une part, elle était vue comme archaïque d’un point de vue social, faisant obstacle à une vision solidariste de la protection de la santé, et d’autre part, elle faisait échec à toute tentative de pilotage global du système de santé.
• Vingt ans de réflexions
De rapport en rapport, se construisit progressivement la conviction qu’on ne pouvait plus conserver l’ancien système et qu’il convenait d’avoir une approche plus économique de la protection de la santé. Les premières discussions datent de 1987, avec la commission Dekker qui propose sans succès l’unification du système. Les organes de concertation, très influents aux Pays-Bas sur la définition des politiques publiques, qu’ils soient spécialisés comme le Conseil pour la santé publique et les soins, ou généraliste comme le Conseil économique et social, ont abordé à plusieurs reprises (1997, 2000) la question de la réforme de l’assurance-maladie. Certaines réformes, qu’on pourrait qualifier d’incrémentales, préparent le public néerlandais à la réforme de 2005, ouvrant le choix de leur caisse d’assurance aux assurés du Ziekenfonds et modulant les tarifs de leur assurance par l’introduction de franchises de différents niveaux.
• Les médecins généralistes, gate-keepers
Payé à la capitation pour les assurés du Ziekenfonds, et à l’acte par les assurés « privés », le médecin généraliste joue le rôle de « gate-keeper », orientant en cas de besoin les patients vers les médecins spécialistes qui pratiquent dans le cadre de structures hospitalières. Ce système de capitation freine, du côté du corps médical, le recours aux spécialistes (Rosman, 2007).
La nouvelle loi sur « l’assurance soins » (Zorgverzekeringswet)
Elle a une double ambition: fournir à la population une couverture du risque santé de qualité, à un coût maîtrisé, par l’introduction de mécanismes de marché « régulés », à un triple niveau [1]: les consommateurs sont placés en situation de choix pour le recours à un fournisseur de soins (marché des soins), pour la souscription d’une assurance soins (marché des assurances), et les assureurs sont invités à développer leur pouvoir de marché, comme acheteurs collectifs, dans des négociations contractuelles sélectives avec le secteur des soins. L’État exerce son pouvoir de régulation à ces trois niveaux par quatre moyens principaux.
• L’assurance de base obligatoire, et l’interdiction de la sélection des risques
Tout d’abord, la loi instaure une obligation d’assurance, pour les soins de base, pour tous les adultes auprès de l’assureur de leur choix, pour interdire la fuite des « bons » risques et unifier le système, et elle fait prendre en charge le coût de l’assurance-maladie des enfants par l’État [2]. En complément, elle interdit la sélection des risques en imposant aux assureurs l’obligation d’accepter tous les postulants à l’assurance de base, et de pratiquer les mêmes tarifs, à police identique, pour tous les assurés. Pour compenser cette interdiction de sélection des risques, ils bénéficient de subventions tirées d’un fonds de péréquation représentant environ 50% des dépenses totales au titre de l’assurance-maladie [3], soit 15 milliards d’euros répartis entre les assureurs en 2007, dans le prolongement d’une longue expérience néerlandaise (Cohu et al., 2006). Ensuite, elle renforce la position des assurés en leur permettant de « voter avec leurs pieds », en ouvrant la possibilité d’un changement d’assureur par an.
• Le renforcement du pouvoir de marché des assureurs
Les assureurs sont incités à rechercher des contractualisations privilégiées avec des professionnels de santé, du type réseaux de soins, dans le cadre de conventions tarifaires se répercutant dans le niveau moins élevé des primes d’assurances. Ils ont, en principe, toute possibilité de négocier des tarifs de capitation et de consultation avec les médecins dans la limite des tarifs plafonds prévus par l’administration. Les assureurs ont également la latitude d’exclure de leurs remboursements certains médicaments dont ils contestent le « service médical rendu », ou de contracter sélectivement avec certaines pharmacies pour la fourniture de médicaments aux assurés.
• Un double financement et des subventions fiscales pour les assurés modestes
Le système est financé pour moitié par un prélèvement fiscalo-social sur les salaires et les allocations de 6,5% en 2006 et 2007, de 7,2% en 2008 (Reerink, 2007) et par des primes d’assurances individuelles payées par les assurés auprès de leur compagnie d’assurances. Pour assurer l’équité d’un système qui rompt avec la logique purement bismarckienne d’une assurance-maladie proportionnelle aux revenus, la loi a prévu un mécanisme correcteur de subvention fiscale, écrêtant le poids des dépenses des ménages pour l’assurance de base à 4% du revenu annuel pour les célibataires et 6,5% pour les ménages. Dans la logique de la constitution d’un marché de la santé, l’assurance collective est possible, à l’initiative des employeurs, mais aussi de tout collectif, tel que des associations de patients, des organisations syndicales par exemple. La réduction de tarifs d’assurance que peuvent obtenir ces collectifs est encadrée par la loi et limitée à 10% des tarifs de l’assurance de base. Elle n’est pas limitée sur les tarifs des assurances complémentaires.
• Des incitations financières à freiner les dépenses
Enfin, la loi avait prévu un mécanisme pour freiner le recours aux soins, sous la forme d’un « bonus », ou d’une « ristourne » maximale de 255 euros versées aux assurés qui auraient une dépense de soins nulle ou faible. Ce système a été remplacé en 2008 par un autre comportant une franchise obligatoire qui peut être complétée par franchise additionnelle en contrepartie d’une réduction du tarif de l’assurance.
3En termes financiers, on trouve peu d’évaluation pour 2007 à la date de rédaction de cet article. Toutefois fin février 2008, par projection à partir des derniers éléments de dépenses connus pour le 3e trimestre 2007, le collège des assureurs de santé (College van Zorgverzekeraars) fait état d’un alourdissement des dépenses de 2,2% par rapport à 2006, portant l’ensemble des dépenses couvertes par l’assurance soins à 26,7 milliards d’euros [4](CVZ, 2008). Le déficit du fonds d’assurance santé (Zorgverzekeringsfonds), qui supporte les charges de péréquation et les coûts d’assurance santé des enfants mineurs, de 1,2 milliard fin 2006, est estimé à 2 milliards fin 2007. Fin mars 2008, la Banque centrale néerlandaise faisait connaître qu’en 2007, les assureurs avaient subi 500 millions de pertes sur l’assurance de base (Tamminga, 2008). Sur les assurances complémentaires, ils ont en revanche gagné 93 millions d’euros. Ces éléments sont donnés à titre informatif et il n’est bien sûr pas possible d’en tirer une quelconque conclusion, sans entrer dans une analyse que nous n’avons pas les moyens de mener, des effets sur ces évolutions des différents facteurs démographiques, sanitaires et technico-médicaux, également à l’œuvre à côté des facteurs de nature institutionnelle. En revanche, à partir de nombreux articles de presse et de quelques articles scientifiques publiés courant 2007, il est d’ores et déjà possible de porter quelques appréciations sur les effets de la réforme de 2006, au regard des objectifs affichés de la réforme: continuer d’assurer une protection de qualité à la population pour le risque santé, d’une part, contribuer par le marché à mieux maîtriser les coûts de la santé, d’autre part.
Une assurance-maladie accessible à tous, équitable et solidaire?
4On peut estimer que la nouvelle assurance-maladie a, en termes de couverture de la population, atteint son objectif puisque la quasi-totalité de la population est assurée. Mais le système d’allocations fiscales ne compense les inégalités sociales devant l’assurance-maladie que pour l’assurance de base, rendant cruciale la définition du panier de soins couvert par cette assurance. L’uniformité de la protection prête aussi à discussion, du fait, d’une part, des mécanismes de freinage de la dépense médicale à l’avantage des personnes en bonne santé, et d’autre part des multiples possibilités de modulation de l’assurance de base offertes à l’assuré.
Une couverture quasi générale
5Du point de vue de la généralisation de la couverture santé, le bilan est plutôt bon, puisqu’en juillet 2007, on constatait que 1,5% de la population, soit 190 000 personnes, n’était pas assuré au titre de l’assurance-maladie de base, ou pas à jour de ses cotisations, c’est-à-dire plutôt moins que sous l’ancien système. Les enfants des personnes non assurées ne sont pas non plus couverts. Une analyse détaillée montre une surreprésentation des publics socialement fragiles, chômeurs, allocataires de l’assistance ou étrangers. Après six mois de non-paiement de cotisations, les assureurs sont en droit de radier l’assuré. La question de savoir comment les frais de santé ou d’hospitalisation de ces personnes sont couverts en cas de problème de santé reste ouverte et se règle jusqu’ici au cas par cas, le plus souvent par une affectation de ces dépenses au budget de l’institution soignante, ou des communes pour leurs allocataires. Il n’est pas sûr que les choses puissent rester en l’état, sans consolidation juridique. Il faut noter que l’option de créer un fonds de garantie pour de telles prises en charge, a été écartée au cours des débats parlementaires, au motif qu’un tel fonds pourrait constituer une incitation à ne pas s’assurer.
Acheter une assurance au lieu d’être assuré
6Pour les anciens assurés du Ziekenfonds (cf. encadré), il y a là un changement de logique. Au lieu d’être automatiquement assurés du fait d’une contribution sociale proportionnelle à leurs revenus à la caisse d’assurance sociale de leur région [5], ils doivent maintenant, à leur initiative et en complément de la cotisation « soins » retenue sur leur salaire brut ou sur leurs allocations, « acheter » une assurance de base et éventuellement une assurance complémentaire sur le marché des assurances santé. Le prix de cette assurance de base peut varier, selon les modalités choisies: tiers payant ou remboursement, libre choix des professionnels de santé ou recours au réseau de soins proposé par l’assureur, choix d’une franchise additionnelle de dépenses. Le prix des assurances complémentaires, et notamment d’une assurance pour soins dentaires, souvent distincte de l’assurance complémentaire, peut varier lui aussi en fonction des garanties choisies.
Le panier de soins, politiquement sensible
7Pour remplir son rôle protecteur face au risque maladie, l’assurance de base doit couvrir les dépenses de santé essentielles; la distinction entre celles-ci et celles qui sont laissées à l’assurance facultative complémentaire est essentielle pour juger de la solidarité du système. La « surface » du panier de soins est définie par la loi et la représentation démocratique est donc impliquée dans la délimitation de ce panier de soins, sur proposition du gouvernement. Dans le système néerlandais de gouvernement par coalition, le panier de soins est l’objet de discussions serrées entre les partis au gouvernement. Ces discussions sont éclairées par les contributions des organes de concertation du domaine de la santé qui ont construit, au fil de ces dernières années, une doctrine pour justifier les contours du panier de soins de l’assurance de base sur la base de critères médico-socioéconomiques, également valables pour le panier de soins couvert par l’assurance des coûts de santé exceptionnels (AWBZ). Ces critères sont: l’efficacité (evidence based medicine) et l’efficience ou rapport coût-efficacité ainsi que des critères dits subjectifs tels que la solidarité, qui feront prendre en charge des maladies rares et coûteuses. Il n’en demeure pas moins que le panier de soins reste politiquement sensible et on a observé ces dernières années, avant et après la réforme, des infléchissements nets. Ses contours avaient été réduits dans les dernières années de l’ancien système. Le retour des travaillistes au pouvoir dans la coalition Balkenende IV [6] a entraîné un mouvement de balancier dans l’autre sens, conduisant par exemple à la réintégration de la pilule contraceptive dans le panier de soins, mais aussi à la prise en charge de la kinésithérapie à partir d’un certain nombre de séances, et de celle d’un nombre limité de séances de psychothérapie, ou encore à l’extension de la couverture des soins dentaires pour les jeunes adultes entre 18 et 22 ans.
Les aides, limitées à l’assurance de base
8On a vu que la nouvelle loi a prévu un système de subventions pour limiter le poids des dépenses d’assurance-maladie de base sur le budget des ménages modestes. L’ensemble du dispositif avait été calé sur la prévision d’un coût moyen d’une assurance santé de base de 1 140 euros par an. Deux tiers des ménages ont sollicité l’aide fiscale, par autodéclaration de leurs revenus début 2006, soit 4,9 millions de personnes, dans l’attente de la déclaration de revenus pour l’année 2006. On s’est aperçu qu’un tiers de ces bénéficiaires a touché une aide trop importante et des redressements ont dû être effectués par déduction sur les subventions au titre de l’année 2007. Mais aucune aide n’est prévue pour l’assurance complémentaire que souscrivent 90% des assurés. Il s’agit là visiblement d’une limite au principe d’équité.
9Du point de vue de l’équité, il faut également revenir sur le système de la ristourne (ou bonus) pour non-recours aux soins, mis en place en 2006 et 2007. Il s’agissait d’une somme d’un montant maximal de 255 euros, qui, dans le cas d’un recours nul ou faible aux soins, était ristournée à l’assuré, minorant d’autant le coût de son assurance-maladie. Comme nous l’avons dit plus haut, le système avait été mis en place en dépit des fortes critiques qui avaient été émises à son encontre. Il était apparu qu’au cours de la première année, la moitié des assurés avait touché une ristourne (91 euros en moyenne), et qu’en majorité il s’agissait de jeunes (Reerink, op. cit). Un tel système amplifiait donc les inégalités de santé, comme les critiques l’avaient craint.
Fin 2006, pendant les pourparlers de formation du nouveau gouvernement Balkenende IV, cette question est revenue en discussion. Dans le programme de gouvernement, a été proposé un système alternatif de franchise obligatoire de 150 euros appliquée dans l’assurance de base à partir de 2008. Des correctifs ont été introduits puisque sont exclues des dépenses soumises à cette franchise, les dépenses en lien avec une affection chronique reconnue, celles en lien avec la maternité et le recours aux médecins généralistes (mais pas les dépenses de médicaments prescrits au cours de ces visites). Pour inciter à la mise en place de réseaux de soins, les assureurs ont la possibilité d’exclure du calcul de la franchise les soins engagés dans le cadre de ces réseaux.
Un panier de soins unifié, mais des modalités d’assurance multiples, faisant place à l’autosélection
10Si l’assurance de base que doit fournir obligatoirement l’assureur à tout postulant quel que soit son état de santé à des conditions uniformes pour un même panier de soins, est la pierre angulaire qui garantit l’universalité et la solidarité du système, la diversité des modalités qui peuvent être choisies par les assurés tend à contredire ces principes. En effet, les polices de base comportent un grand nombre de variantes qui influent sur le prix de l’assurance, telles que le tiers payant ou le remboursement, la liberté de choix du professionnel de soins ou le recours aux professionnels de soins d’un réseau défini par l’assureur, ou encore, le choix d’une franchise additionnelle.
11Ce dernier point est particulièrement délicat, au regard de l’objectif de solidarité. En effet, il est possible aux assurés de faire le choix d’une franchise supplémentaire, s’ajoutant aux 150 euros obligatoires pour 2008, jusqu’à 500 euros, soit au maximum 650 euros de franchise. On peut craindre des effets de sélection (et d’autosélection) en lien avec cette possibilité de minorer le prix de l’assurance en augmentant le montant des dépenses non pris en charge. Les modalités de mise en œuvre de cette franchise ne sont d’ailleurs pas précisées par la réglementation et chaque assureur les définit lui-même, qu’il en répartisse la charge ou qu’il impute sur cette franchise les premières dépenses engagées. Pour le moment, le risque est très limité, puisque 5% de la population a choisi d’augmenter le niveau de la franchise, et seulement 1,5% l’a porté au maximum de 500 euros supplémentaires [7].
Dynamique et imperfections de marché de l’assurance-maladie
12On attendait de l’introduction des mécanismes de marché dans l’assurance-maladie un certain nombre d’effets positifs: baisse des prix, responsabilisation des assurés et réduction de la consommation médicale, incitations à la recherche d’efficience, sélection des prestataires tant d’assurances que de soins sur la base de la qualité et du rapport qualité-prix. Les premiers constats qui sont faits incitent à la modestie: des déséquilibres caractérisent le fonctionnement de ce marché, sur lequel les acteurs n’ont pas toujours le comportement qu’en théorie on aurait attendu d’eux.
Concurrence d’abord par les prix des assurances
13Du point de vue du prix de l’assurance de base, on a tout d’abord observé que plutôt que de s’appuyer sur la place qui leur était faite dans le nouveau système, pour négocier avec les prestataires de soins, les assureurs ont cherché à capter les parts de marché maximales en baissant artificiellement leurs tarifs, d’une part, et en n’exerçant pas leur pouvoir de sélection sur l’offre de soins, d’autre part. Ainsi, les assureurs se sont livrés pour 2006 à une « guerre des prix » (Schut, 2007) qui les a fait proposer à perte des assurances de base. Ainsi, le prix moyen de la prime annuelle a été de 1 135 euros, et les assurés « collectifs » ont payé en moyenne 80 euros de moins. Les assureurs ont épongé les déficits de 2006 sur leurs réserves et ont procédé à certains relèvements de tarifs pour 2007 tout en restant perdants. Les experts s’attendaient fin 2007 à de fortes hausses.
14Par ailleurs, et toujours dans l’objectif de fidéliser le maximum de clients, les assureurs ont continué de prendre en charge les dépenses de leurs assurés sans chercher à restreindre leur choix des professionnels de santé en leur imposant de recourir à tel ou tel réseau de soins. Ils ont contracté avec tous les professionnels de soin, sans réellement mettre en place des systèmes préférentiels de réseaux de soins, qui auraient pu générer tant des tarifs d’assurances moins élevés que des dépenses de santé moins fortes. De fait, ils ne se sont pas comportés en « acheteurs collectifs » de soins comme les promoteurs de la loi l’avaient attendu. Ainsi, il ressort tant des articles de grande presse que des commentaires d’experts que les assureurs ont fait un faible usage de leur pouvoir de négociation durant ces deux premières années d’application de la nouvelle loi (Schut, op. cit.; Knotterus et al., 2007).
15Mais la rareté relative de l’offre de soins laisse peut-être moins de marges de manœuvres aux assureurs que la loi ne l’autorise. En effet, la densité médicale est moyenne aux Pays-Bas (OCDE, 2007) qui comptaient, en 2005, 0,5 médecin généraliste et un spécialiste pour 1 000 habitants (contre respectivement 1,7 et 1,7 en France), et 3,1 lits de soins aigus pour 1 000 habitants (contre 3,7 en France). Pour les hôpitaux, la liberté de fixation des tarifs est pour le moment très partielle, puisqu’en 2007, 90% des actes sont encore soumis aux tarifs réglementés dans le cadre des DBC (Diagnosis Behandeling Combinatie), analogues à la tarification par groupes homogènes de pathologies. Cette proportion devrait être réduite à 80% en 2008.
Des phénomènes de concentration
16Le nouveau cadre réglementaire et économique a conduit très vite à des mouvements de concentration entre les acteurs, tant du côté des assureurs que du côté des institutions de soins.
17Dans le secteur des soins [8], un secteur de poids dans l’économie puisqu’il fait 72 millions de chiffre d’affaires et occupe 1,2 million de salariés, on assiste à de nombreuses fusions qui visent à renforcer le pouvoir de négociation des professionnels de soins face aux assureurs. Du fait de l’inégalité de l’offre de soins sur le territoire, ces fusions peuvent conduire, au plan local ou régional, à des situations de monopsone, à l’égard notamment des assureurs. Ceci a conduit à un durcissement des règles de contrôle des fusions et concentrations dans le secteur de la santé: les opérations de fusions sont soumises à un contrôle préalable de l’Autorité de régulation des soins et les seuils financiers au-delà desquels les projets de fusion doivent être soumis à l’Autorité de régulation de la concurrence [9] ont été abaissés en 2007.
18Du côté des assureurs, sur la cinquantaine d’opérateurs (30 compagnies d’assurances particulières et 22 anciennes caisses du Ziekenfonds) existant en 2005, d’importants mouvements de fusion ont eu lieu. Ils correspondent à une recherche de rationalisation de frais administratifs et d’économies d’échelle, ou sont liés à la fragilisation de la situation financière des opérateurs due aux politiques de concurrence par les prix qu’ils ont adoptées.
19On constate, en 2007, la prédominance de cinq grands assureurs qui couvrent 85% des assurés, selon le journal NRC.
20Les quatre premiers assurent chacun entre 2 et 4,7 millions d’assurés:
- Achméa Agis avec 29% du marché;
- UVIT (Univé, VGZ-IZA, Trias) avec 26%;
- CZ/OZ avec 16%;
- Menzis avec 12%.
21Selon Erik Schut (op. cit.), en mars 2007, on peut considérer que 90% de la population néerlandaise est assurée par un petit groupe de six assureurs, et les 10% restants le sont par un groupe de sept assureurs à l’assise régionale.
22Selon cet expert, cette concentration sur le marché des assurances pourrait même conduire, du fait d’une inégale répartition géographique, dans certaines régions à une situation de monopsone, un seul assureur devenant très dominant et en situation d’imposer ses conditions aux professionnels de santé, et particulièrement les praticiens de soins primaires, installés dans le cadre libéral. Mais de telles dérives n’ont pas encore été observées.
Des assurés peu mobiles
23Les assurés se sont-ils emparés de la nouvelle liberté de choisir leur assureur? On a observé la première année, en 2006, une importante mobilité entre assureurs, de l’ordre de 19%, qui s’est notablement ralentie en 2007 (Schut, op. cit.) et est en voie de stabilisation d’après les travaux du Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) Il est possible de changer d’assureur une fois par an au cours du mois de janvier de chaque année. Une analyse plus fine montre que si les publics jeunes et en bonne santé étaient surreprésentés parmi les assurés mobiles en 2006, les mouvements de cette année ont été surtout liés aux nouvelles possibilités d’adhésion à des contrats collectifs. En 2006, 46% des assurés avaient souscrit une assurance collective, les deux tiers par l’intermédiaire de leur emploi, le dernier tiers par le biais de rassemblements très divers tels que des organisations syndicales, des associations sportives, de retraités, de malades, etc. (Schut, op. cit. ). En 2007, une mobilité de 6% a été encore observée mais on prévoit une stabilisation à un moindre niveau. Pour 2008, NIVEL prévoit une mobilité moyenne de 4%, et un peu moins élevée pour les assurés de plus de 65 ans (3%).
24Pour que la mobilité des assurés soit effective, il importe que l’information des assurés soit aussi complète que possible. De ce point de vue, il faut noter l’émergence de nombreux instruments comparatifs des polices d’assurances, à l’initiative tant d’organisations de consommateurs que d’autres acteurs tels que des organisations syndicales ou des associations de patients. Mais malgré ces instruments, l’insuffisance de l’information constitue toujours la première raison invoquée par les personnes lors des enquêtes menées en fin d’année. On a constaté une forte indécision dans le public puisqu’en novembre 2007, 32% de la population déclaraient ne pas savoir s’ils changeraient d’assureur ou ne pas y avoir encore pensé [10].
25Certains groupes de la population, d’après les travaux de NIVEL, tirent moins avantage que d’autres du nouveau cadre d’organisation de l’assurance soins, comme les personnes âgées, les malades chroniques, les étrangers et les personnes les moins instruites, du fait qu’elles ont moins accès à l’information. D’autres groupes, les plus jeunes notamment, en tirent bénéfice, accédant à des contrats d’assurance moins chers. Ces premiers constats conduisent NIVEL à inscrire la question du maintien du principe de solidarité à son programme de recherche à venir.
26En outre, le non-usage par les assureurs de leur pouvoir de négociation sélective avec certains offreurs de soins conduit à concentrer la concurrence, non pas sur la palette de professionnels ou d’institutions de soins ou sur la proposition de réseaux de soins de type managed care, mais sur la qualité du traitement administratif ou de l’accueil des clients. D’après les travaux menés par NIVEL [11], après s’être focalisés sur le prix, les assureurs ont cherché à améliorer la qualité de services (accueil téléphonique, information, traitement des dossiers, etc.), et les différences entre eux semblent s’être réduites (Hendriks et al., 2008).
Ce n’est pas seulement sur les polices d’assurances que les « clients » doivent être informés mais aussi sur la qualité des soins susceptibles de leur être prodigués. À cet égard, des voix s’élèvent pour déplorer le manque de transparence sur la qualité du système de soins, sur celle des professionnels médicaux et paramédicaux, des établissements et sur leurs performances.
Des mécanismes indirects de sélection des risques
27À bien des égards, l’assurance complémentaire et le contrat collectif peuvent être considérés comme des portes ouvertes à la sélection des risques. En fait, on peut faire l’analyse que la souscription d’une assurance complémentaire conditionne pour une grande part le choix de l’assureur pour l’assurance de base. Ce phénomène, s’il a expliqué la mobilité exceptionnelle constatée début 2006, explique aussi l’immobilité qui a suivi. Si ce couplage n’est pas obligatoire, il est évident que pour des raisons de simplicité administrative, un assuré aura tendance à rechercher un seul assureur pour les deux types de garanties. Or, l’assureur garde la liberté de sélection des risques pour l’admission aux garanties complémentaires et ceci jouera un rôle désincitatif à la mobilité, une fois l’assurance complémentaire souscrite.
28Jusqu’ici, dans l’objectif de maximiser leurs parts de marché, les assureurs ont au contraire manié la non-sélection des risques comme instrument d’attraction des assurés, puisque tant en 2006 qu’en 2007, ils ont lancé des campagnes de recrutement non sélectives pour la souscription d’une assurance complémentaire, dans le but de faire venir à eux et de garder les chalands chez eux pour l’assurance de base (Schut, 2007). Mais on peut craindre que par la suite, leur stratégie ne soit modifiée et qu’ils ne recherchent au contraire par le biais de l’assurance complémentaire à attirer des bons risques. De la même manière, les possibilités d’accéder à des tarifs privilégiésvia les assurances collectives peuvent augmenter les possibilités de tri parmi les assurés, par le profilage des personnes cibles de ces assurances collectives. On pense notamment aux assurances proposées par le biais d’associations sportives.
L’apparition d’un nouvel acteur: les associations de patients
29Si les assurés ne semblent pas nombreux à user de leur liberté de choix, on peut toutefois observer que la loi est favorable à l’émergence d’un nouvel acteur qui les représente, et avec lequel il va falloir compter. Il s’agit des associations de patients. Les associations de patients et de malades sont très nombreuses aux Pays-Bas, près de 350, et elles se sont structurées et fédérées dans de grandes organisations transversales pour augmenter leur influence. Ainsi, courant 2005, dix-neuf organisations se sont regroupées pour former un collectif de patients, Patienten collectief, fort de 50 000 membres, et qui s’est doté d’une structure permanente de soutien, le Het Ondersteuning Bureau (HOB).
30Selon Erik Thier [12], représentant du HOB, ces associations ont trois objectifs:
- faire pression pour obtenir la prise en charge des soins coûteux dans le panier de soins de base, inassurables dans le cadre de contrats collectifs complémentaires;
- intégrer la prise en charge de soins préventifs dans l’assurance de base, un objectif plus facile à atteindre dans la mesure où l’assureur peut en attendre des économies sur des soins curatifs;
- et, enfin, faire prendre en charge des soins intégrés et coordonnés, relevant de plusieurs spécialités mais tous rattachables à un problème chronique, conduisant à un traitement plus efficace. Les associations considèrent qu’elles peuvent promouvoir ces paniers de soins spécifiques plus facilement que les assureurs, auprès des personnes concernées.
31L’importance du rôle des associations a été reconnue par le gouvernement qui a accepté en 2004 durant les débats parlementaires précédant l’adoption de la loi, de financer un fonds de soutien à leur développement, à hauteur de 7 millions d’euros. En 2006, ce fonds a soutenu 35 projets présentés par ces associations. Il faut ajouter que l’association des usagers ou des clients – sous la forme de conseils de clients ou d’usagers – participe aussi à la montée de l’influence de ces corps intermédiaires en matière de démocratie locale ou de gouvernance des dispositifs sociaux dans le domaine du social mais aussi de l’emploi.
Peu d’utilisation par les assureurs de leur pouvoir de marché
32Un des leviers par lequel le marché de la santé devait contribuer à la maîtrise des coûts de santé, consistait à faire se comporter les assureurs comme des acheteurs collectifs, cherchant à utiliser leur poids économique face aux professionnels et aux établissements de soins pour obtenir de ceux-ci des prix de prestations de santé contenus ou réduits. Ce schéma théorique s’est heurté, d’une part, aux réticences des assureurs à canaliser la demande de leurs assurés vers des réseaux de soins, restreignant ainsi leur liberté de choix, et d’autre part, à l’existence d’un encadrement tarifaire applicable à de nombreux actes de soins. Ainsi, comme on l’a dit plus haut, 90% des actes médicaux pratiqués en milieu hospitalier sont encore limités par des tarifs réglementés.
33Les tarifs de capitation et de consultation sont plafonnés, mais il apparaît que les assureurs n’ont pas commencé à négocier des tarifs préférentiels avec des médecins généralistes ou des associations de médecins généralistes, ce qui les entraînerait assez directement à proposer des réseaux de soins à leurs assurés. Seuls sont discutés par les assureurs, les tarifs de rémunération des généralistes qui s’engagent dans certaines démarches de modernisation des cabinets, ce qui représente au maximum 2% du chiffre d’affaires des généralistes [13].
34De plus, quand un assureur offre à ses assurés l’accès à un réseau de soins ou à une sélection de professionnels, il le fait d’une façon qui n’est pas très contraignante. Il a, en effet, été constaté que le recours à un professionnel de santé hors du réseau restait couvert par les assurances de base à hauteur de 80 à 90% des dépenses engagées (Schut, op. cit.).
35Hors établissement hospitalier, l’activité des kinésithérapeutes a été la seule activité paramédicale à être complètement libéralisée (accès sans prescription préalable, et tarifs libres) depuis deux ans, mais il est, en effet, remarquable que les séances de kinésithérapie soient restées pour 2006 et 2007 hors du panier de soins de base et seulement assurables dans le cadre des assurances complémentaires.
36Deux ans seulement après l’entrée en vigueur de la loi sur l’« assurance soins », il est encore difficile de porter une appréciation sur ses effets. Du côté des assurés, malgré un changement important de logique pour les deux tiers de la population, les Néerlandais semblent s’être appropriés sans trop de difficultés le nouveau système: en témoignent les presque 20% d’assurés ayant changé d’assureur la première année. Du point de vue des modifications de comportement dans le recours aux soins, les effets semblent plus ambigus, puisque les assureurs n’ont manifestement pas influencé ce recours, ne mettant pas en place des formules de réseaux de soins, ni de managed care, qui auraient pu constituer des incitations à changer les pratiques. Avec plus de recul, il pourra être possible à partir de l’exemple néerlandais de poursuivre la réflexion sur les implications, en termes de santé publique, de la refondation d’un système bismarckien d’assurance-maladie en un système privatisé. Lors d’un débat organisé en mars 2006 à l’Institut néerlandais, Hans Nobel, médecin généraliste membre de l’Association nationale des médecins généralistes, avait posé deux questions de fond qui restent ouvertes. D’une part, la prévention peut-elle s’accommoder de la vision de court terme qui sous-tend le fonctionnement de marché? Et d’autre part, peut-on attendre des professionnels et établissements de soins, placés en situation de concurrence, qu’ils développent les coopérations souhaitées dans le cadre de nouvelles organisations de l’offre de soins? Par ailleurs, la question de la solidité juridique du nouveau système, à l’aune du droit européen des assurances, reste également posée: l’État néerlandais sera-t-il, en cas de contentieux, légitimé à introduire des restrictions à la liberté de commercer par l’encadrement des conditions de l’assurance de base, sous l’argument de sa souveraineté à organiser la protection sociale?
Enfin, il est important de continuer à suivre l’évolution de la protection collective maladie aux Pays-Bas. En effet, l’assurance-maladie de base ne constitue qu’une étape de la réorganisation. Le risque santé « exceptionnel », ou de longue durée, reste couvert par l’actuelle assurance sociale AWBZ, qui n’a été que partiellement retouchée par une loi dite du soutien social, applicable au 1er janvier 2007. À cette occasion, la logique de marché a aussi fait son entrée à travers le transfert de l’aide ménagère aux personnes âgées et handicapées aux municipalités qui la confient par appels d’offres à des prestataires mis en concurrence les uns avec les autres. Aller au-delà en ouvrant à la concurrence l’organisation de l’assistance à la personne, des soins à domicile et de l’hébergement fait partie des projets du gouvernement néerlandais. Mais on peut se demander avec Erik Schut si l’on n’atteint pas là les limites de ce qui peut être ouvert au marché, les publics concernés étant peu à même d’exercer leur liberté de choix, du fait de leur âge, de leur état de santé ou de leur handicap.
Notes
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[1]
Chargée de mission, Mission Recherche de la DREES.
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[2]
L’auteur adresse ses vifs remerciements à Erik Schut, professeur d’économie de la santé à l’université Erasmus de Rotterdam, pour sa relecture et ses précieux conseils. Elle conserve l’entière responsabilité des opinions émises dans cet article.
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[3]
L’assurance AWBZ couvre le risque maladie dit « exceptionnel ». Il s’agit de dépenses de soins au sens large (care plutôt que cure) et engagées sur plus d’un an, et correspondant le plus souvent à des dépenses de prise en charge en établissement ou liées à la perte d’autonomie. Cette assurance spéciale est restée en dehors du périmètre de la réforme de 2006.
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[4]
Du côté de l’assurance des coûts de dépenses exceptionnels, la progression est plus forte encore si l’on réintègre dans les projections de dépenses l’aide ménagère confiée aux communes à partir du 1er janvier 2007, puisque les dépenses sont estimées progresser de 5,4% par rapport à 2006 (CVZ, 2008).
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[5]
Malgré l’introduction de la liberté de choix de la caisse en 1991, la mobilité des assurés du Ziektefonds était restée très limitée.
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[6]
Accord de coalition signé le 7 février 2007 entre les chrétiens-démocrates du CDA, les travaillistes du PVDA et le petit parti calviniste de Christen Unie.
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[7]
E. Schut, correspondance du 2 juin 2008.
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[8]
Au sens large, comprenant également les institutions d’hébergement pour personnes âgées et handicapées et de convalescence, relevant de la loi sur les coûts de santé exceptionnels (AWBZ).
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[9]
Nederlandse Mededingingsautoriteit et Nederlandse Zorg Autoriteit.
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[10]
Enquete Consumentenpanel Gezondheidszorg Nivel (Enquête auprès d’un panel de consommateurs de soins de santé), octobre-novembre 2007.
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[11]
NIVEL a mené différents travaux d’auscultation du marché: trois enquêtes annuelles communes avec Centrum Klantervaring Zorg, dont les résultats ont servi à documenter les informations fournies au public par un site comparatif Kiesbeter.nl, et dernièrement, une enquête par questionnaire dite CQ-index Zorg en Zorgverzekering, menée entre mai et septembre 2007, à laquelle plus de 8 000 personnes ont répondu, permettant de construire, en collaboration avec un hôpital d’Amsterdam (AMC) un indice de satisfaction Consumer Quality Index (CQ Index) www. nivel. nl.
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[12]
« Contribution de Erik Thier au débat de l’Institut néerlandais », 17 mars 2006.
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[13]
Selon E. Schut, correspondance du 26 février 2008.
