Introduction

1Globalement, tous les pays européens assignent les mêmes objectifs à leur système de santé : universalité de l’accès aux soins, exhaustivité de l’offre de soins, qualité des prestations de santé et capacité à s’adapter aux besoins de la société (Oliver et al., 2005). Mais tous sont également confrontés à une hausse de leurs dépenses de santé, qui suscite des inquiétudes d’autant plus vives que les ressources se font plus rares et doivent être partagées avec d’autres sphères de l’action publique (comme l’éducation et la Sécurité sociale). Il s’ensuit une contradiction entre les grands objectifs du système de santé et la volonté de maîtriser les coûts, qui constitue le principal moteur des réformes engagées.

2Concernant l’exhaustivité de l’offre de soins, on pourrait avancer que toute activité ou tout service visant à préserver ou à restaurer un « état de total bien-être physique, psychologique et social » [1] fait partie du panier de biens et services de santé. Il faudrait alors offrir un large éventail de prestations de santé, qui intégrerait toutes les activités et services visant à préserver, voire à améliorer l’état physique ou psychologique ou la vie sociale d’un individu. En poussant ce raisonnement à l’extrême, les soins comprendraient les soins médicaux nécessaires en cas de maladie mais aussi les activités de loisir, toutes les interventions de chirurgie esthétique et tous les médicaments dits « de bien-être », dès lors qu’ils sont susceptibles de contribuer au bien-être physique et psychologique. Dans la réalité, l’éventail des biens et services de santé financés par des fonds publics est évidemment beaucoup plus restreint, car une offre aussi large hypothéquerait la viabilité financière de n’importe quel système de soins.

3Les systèmes de santé européens ont donc opté pour la définition de paniers plus ou moins limités de biens et services considérés comme essentiels, et pouvant de ce fait être remboursés ou directement fournis. Jusqu’à présent, les études comparatives portant sur les paniers de soins se sont surtout intéressées à ceux définis dans le cadre des systèmes d’assurance maladie ; il s’agissait en outre d’études générales manquant d’informations précises ou de travaux limités à certains soins, dispensés pour certaines indications (Polikowski et Santos-Eggimann, 2002 ; Johnson et al., 2000 ; Kupsch et al., 2000).
Dans cet article, nous décrivons le contenu et la structure des paniers de biens et services de santé dans neuf États membres de l’Union européenne (Danemark, France, Allemagne, Hongrie, Italie, Pays-Bas, Pologne, Espagne et Angleterre) ainsi que les critères retenus pour y inclure ou en exclure tel ou tel bien et service. Les informations fournies sont basées sur les résultats du projet « Health benefits and service costs in Europe – Health Basket » [2], financé par la Commission européenne, grâce auquel nous avons pu disposer d’une présentation et d’une analyse de la problématique du panier de soins dans les pays participants.

Méthodologie

4D’un point de vue terminologique, nous faisons une distinction entre « panier de biens et services de santé ou panier de soins » et « catalogue [3] de biens et services » ou « catalogue de soins ». Le terme « panier » se rapporte à la totalité des services, actes et biens remboursés ou directement fournis par les régimes d’assurance sociale ou les services nationaux de santé, tandis que le terme « catalogue » désigne le ou les documents qui décrivent le contenu de ces paniers, en d’autres termes qui énumèrent de manière plus détaillée les biens et services qui les composent, en citant chaque produit et acte (en d’autres termes chaque technologie médicale [4]). Par conséquent, tout panier de biens et services peut être défini de manière plus précise par un ou plusieurs catalogues. En l’absence de catalogue officiel, les systèmes de rémunération [5] appliqués dans les secteurs ambulatoire et hospitalier peuvent faire office de catalogues (moins officiels).
Schématiquement, comme le montre le graphique 1, la couverture santé d’une population donnée peut être définie par trois dimensions (Busse et al., 2006) :

• la « largeur » correspond à l’importance de la population couverte,
• la « profondeur » au nombre et à la nature des biens et services couverts.
• et la « hauteur » représente la fraction du prix des biens et services prise en charge, par opposition au ticket modérateur.

Graphique 1

Les trois dimensions de la couverture

Les trois dimensions de la couverture

Note : les zones grisées représentent un panier de biens et services de santé fictif.

5Nous allons surtout nous intéresser à la profondeur de la couverture (en d’autres termes à l’étendue du panier des soins de base), en examinant les biens et services entrant dans la composition du panier sans tenir compte du ticket modérateur qui leur est appliqué. Tous les biens ou services dont le ticket modérateur est inférieur à 100 % ont été considérés comme entrant dans la composition du panier, tandis que ceux dont le ticket modérateur est de 100 % en ont été exclus.

6Le panier de soins de chacun des pays a été décrit par des chercheurs du pays concerné. Ils ont analysé les documents (juridiques ou quasi-juridiques) relatifs à ces paniers, et, lorsque des éclaircissements étaient nécessaires, ont eu des entretiens avec des experts du domaine (impliqués dans la définition des politiques ou la prise de décision en matière de panier de soins). Pour adopter une approche systématique et aboutir à une description permettant des comparaisons internationales, les chercheurs ont tous adopté la « nomenclature fonctionnelle des soins de santé » définie par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) dans son « Système de comptes de la santé » (OCDE, 2000) et ont repris ses différentes rubriques dans un formulaire type (présenté sous forme de questionnaire ouvert). Ils devaient commencer par décrire le panier de biens et services défini dans leur pays en suivant la structure présentée dans le tableau 1, puis préciser, pour chaque catégorie fonctionnelle, les catalogues existants, les acteurs impliqués dans la prise de décision et les critères de décision.

Tableau 1

Nomenclature des catégories fonctionnelles de soins, Systeme des comptes de la santé (OCDE 2000)

HC.1 Services de soins curatifs HC.5 Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires HC.1.1 Soins curatifs en milieu hospitalier HC.5.1 Produits pharmaceutiques et autres biens médicaux non durables HC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jour HC.5.1.1 Médicaments délivrés sur ordonnance HC.1.3 Soins curatifs ambulatoires HC.1.3.1 Services médicaux et diagnostiques courants (soins primaires) HC.5.1.2 Médicaments en vente libre HC.5.2 Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durables HC.1.3.2 Soins dentaires ambulatoires HC.5.2.1 Lunetterie et autres produits d’optique HC.1.3.3 Autres soins de santé spécialisés HC.5.2.2 Appareils orthopédiques et autres prothèses HC.1.3.9 Autres soins curatifs ambulatoires HC.5.2.3 Appareils auditifs HC.1.4 Services de soins curatifs à domicile HC.5.2.4 Appareil médico-techniques HC.5.2.9 Autres biens médicaux durables HC.2 Services de réadaptation HC.2.1 Réadaptation en milieu hospitalier HC.6 Services de prévention et de santé publique HC.2.2 Réadaptation en hospitalisation de jour HC.6.1 Santé maternelle et infantile : services de planning familial et de consultations HC.2.3 Réadaptation en mode ambulatoire HC.6.2 Services de médecine scolaire HC.2.4 Services de soins curatifs à domicile HC.6.3 Prévention des maladies transmissibles HC.6.4 Prévention des maladies non transmissibles HC.3 Services de soins de longue durée HC.3.1 Soins de longue durée en milieu hospitalier HC.6.5 Médecine du travail HC6.9 Autres services de santé publique HC.3.2 Soins de longue durée en hospitalisation de jour HC.3.3 Soins de longue durée à domicile HC.4 Services auxiliaires HC.4.1 Laboratoires d’analyses médicales HC.4.2 Imagerie diagnostique HC.4.3 Transports sanitaires et secours d’urgence HC.4.9 Autres services auxiliaires

Nomenclature des catégories fonctionnelles de soins, Systeme des comptes de la santé (OCDE 2000)

Définition et étendue du panier de soins

7La logique qui sous-tend la définition générale d’un panier de soins varie d’un pays à l’autre, en fonction du mode d’organisation du système de santé.

8• Dans les pays dotés d’un service national de santé, le panier de biens et services définit les devoirs et obligations des services nationaux ou régionaux de soins, qu’ils agissent en qualité d’acheteurs ou de prestataires directs de soins.

9• Au contraire, dans les pays dotés d’un système d’assurance sociale, le panier porte essentiellement sur la définition des droits des assurés.

10Néanmoins, la définition du panier de soins suit un schéma assez similaire dans la plupart des pays. Deux niveaux peuvent être distingués :

• au niveau supérieur, la législation adoptée par le Parlement national (voire dans certains pays, en Pologne par exemple, ancrée dans la Constitution) définit un cadre général qui énumère les domaines couverts par le panier ;
• puis, au niveau inférieur, le panier est défini plus précisément par l’énumération des actes prévus au sein de chaque domaine par les catalogues. Le degré de précision de cette définition – en d’autres termes, le niveau de détail du panier – et la procédure suivie pour l’adopter varient considérablement d’un pays à l’autre et d’un domaine de la santé à l’autre. En effet, le contenu du panier est non seulement défini par des catalogues à proprement parler, à savoir des listes énumérant expressément les biens et services inclus dans le panier et ceux qui en sont exclus (listes positives et listes négatives par exemple), mais aussi par d’autres instruments qui font office de catalogues, même s’ils ont à l’origine une autre fonction (par exemple les systèmes de remboursement) ; nous les dénommerons « substituts de catalogues ». Le contenu des catalogues peut être fixé par la législation nationale ou régionale, par des textes ministériels ou émanant des collectivités territoriales et par des directives émises par des organes administratifs autonomes ou des administrations nationales et/ou locales et autres instruments dits « quasi juridiques » (règles qui ne sont pas de nature juridique, comme les recommandations pour la pratique clinique).

11Dans la plupart des pays dotés d’un Service national de santé, une législation d’ensemble fixe la liste des domaines dans lesquels le service national de santé est tenu de fournir des soins dans le cadre du panier. Dans les pays où le service de santé est décentralisé, comme l’Italie et l’Espagne, la législation fait référence aux « services régionaux de santé ». Le Danemark fait toutefois exception, sa législation étant composée de textes spécifiques pour les soins hospitaliers, les soins primaires, les soins de longue durée et les médicaments (Bilde et al., 2005a).

12Le degré de précision des textes varie considérablement d’un pays à l’autre, la définition la plus vague du panier de soins étant peut-être celle énoncée par la loi qui a institué le système national de santé anglais (NHS-Foundation Act, 1946) et les textes ultérieurs. Ce texte dispose en effet que la loi fait obligation au secrétaire d’État à la Santé de fournir des prestations de santé « dans la mesure où il les juge nécessaires pour répondre à tous les besoins raisonnables » (Mason et al., 2005). Au contraire, en Italie et en Espagne, les textes récemment adoptés pour définir le panier de soins (décret gouvernemental de novembre 2001 ; décret royal 63/1995 et loi 16/2003), sont plus structurés et recensent plusieurs catégories et sous-catégories de prestations (Fattore et Torbica, 2005 ; Puig-Junoy et al., 2005).

13Parmi les pays étudiés, les quatre qui sont dotés d’un service national de santé traitent tous distinctement soins hospitaliers et soins primaires, dont font partie les soins ambulatoires spécialisés, les soins préventifs et les actions de promotion de la santé.

14Outre ces disparités entre pays, des différences sont également observées au sein d’un même pays. Ainsi, il arrive que, dans le même document, certains domaines soient définis plus précisément par l’indication des sous-catégories, actes voire technologies à inclure ou à exclure, tandis que d’autres domaines ne font pas l’objet d’une telle précision. La définition du panier de biens et services de santé ne se fait donc pas toujours selon une approche systématique, qui consisterait à définir un cadre général offrant un certain niveau de détail (ce constat vaut aussi pour les catalogues). Cette hétérogénéité semble refléter la manière dont les auteurs des textes définissant les paniers de soins perçoivent les besoins spécifiques et les carences du système de santé au moment où ils les élaborent. Ainsi, au Royaume-Uni, le NHS-Foundation Act de 1946 accorde plus d’importance à l’ophtalmologie qu’aux autres spécialités dans la définition des obligations du NHS ; de même, en Espagne, le décret royal 63/1995 inclut expressément l’oxygénothérapie à domicile dans le panier de biens et services de santé.

15Dans les pays dotés d’un système d’assurance maladie, la définition du panier de soins a deux origines différentes.

16D’une part, le panier est conçu comme un droit des assurés du régime d’assurance maladie obligatoire. Cela s’explique surtout par la genèse des régimes d’assurance maladie, qui ont été édifiés à partir de régimes volontaires/légaux fragmentés, ne couvrant que certaines catégories de la population et ne servant que certaines prestations (par exemple des prestations d’assurance maladie). D’ailleurs, en Allemagne et – jusqu’en 2005 – au Pays-Bas, le régime d’assurance maladie légal ne couvre pas encore toute la population (Busse et Riesberg, 2005 ; Den Exter et al. 2005). Par conséquent, dans les pays où existe un système d’assurance maladie, le panier de soins sert également à délimiter la frontière entre les assurés qui relèvent du système d’assurance légal et ceux qui sont affiliés à d’autres régimes (la « largeur » du panier, graphique 1).

17D’autre part, le panier de soins repose également sur les nomenclatures des actes, à l’origine plus répandues dans les pays qui ont un système d’assurance que dans ceux dotés d’un système national de santé, du fait que les soins – du moins les soins ambulatoires spécialisés – y sont souvent remboursés à l’acte.
Concernant le degré de précision de la définition du panier de soins, les mêmes disparités sont observées entre les pays qui ont un système d’assurance maladie, qu’entre ceux où existe un service national de santé. C’est en Pologne que le panier de soins est, de loin, défini avec le plus de précision, sous forme d’une liste positive exhaustive d’actes couvrant la quasi-totalité des catégories de soins (la nomenclature des actes du Fonds national de santé). À l’opposé, c’est sans doute l’Allemagne qui, avec le Code social, a le cadre général le plus vague ; en revanche, il existe de nombreux catalogues qui, ajoutés les uns aux autres, aboutissent à une définition relativement précise du contenu du panier. Dans ces pays, il existe de nombreux substituts de catalogues – systèmes de groupage médico-économique, barèmes d’honoraires, recommandations de pratiques cliniques (guidelines) et conventions médicales (cf. tableau 2) – qui ont été actualisés et refondus récemment ou sont sur le point de l’être.

Tableau 2

Catalogues et substituts de catalogues de soins répertoriant les actes^a

Catégorie de services D DK E F H I NL PL UK Soins curatifs Soins curatifs en milieu hospitalier DRG DRG Décret royal 63/1995 Classification commune des actes médicaux (CCAM) DRG DRG Groupes de ressources consommées Soins curatifs ambulatoires Nomenclature unique de l’assurance maladie pour les médecins, Nomenclature unique de l’assurance maladie pour les dentistes, Nomenclature unique de l’assurance maladie pour les techniciens dentaires Barème des honoraires du système de remboursement des soins de santé (HCRSFS) Décret royal 63/1995 Law 16/2003 Catalogues de soins remboursables, Décrets gouvernementaux Convention nationale pour les soins primaires, listes des soins ambulatoires spécialisés (DM/96) Convention nationale General Medical Services (GMSC), référentiels élaborés par le ministère de la Santé (National Service Frame-works, NSF)* Lignes directrices pour la pratique clinique* Groupes pathologie-traitement) (Diagnose Behandeling Combinaties, DBC) Nomenclature des « produits » du fonds national (NFCP) Services de réadaptation Code social, livre IX, DRG*, Directive sur les soins dispensés par des non-membres des professions médicales* Loi sur les services sociaux, DRG*, HCR-SFS* Sans objet Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)* Lignes directrices pour la pratique clinique Décret 20/1996 : réadaptation médicale en sanatorium Décret 5/2004 : balnéothérapie Lignes directrices pour les services de réadaptation, DRG*, DM/ 96* Sans objet Services de réadaptation pris en charge par l’organisme d’assurance sociale, NFCP* NSF*, Lignes directrices pour la pratique clinique* Soins de longue durée Sans objet Sans objet Sans objet Sans objet Sans objet Décret gouvernemental de novembre 2001* Sans objet Sans objet Sans objet Services auxiliaires Nomenclature unique de l’assurance maladie pour les médecins* HCRSFS* Sans objet Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) Catalogues de soins remboursables* Décret ministériel de 96* DBC* NFCP GMSC*, NSF* Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires Produits pharmaceutiques et autres biens médicaux non durables Liste de médicaments en vente libre Liste positive de médicaments Décrets royaux 83/1993, 1663/ 1998 ; décret ministériel de 1993 Liste des médicaments remboursables Décret 1/2003, Annexe 4 (2005) Liste nationale de médicaments Règlement sur la prise en charge des médicaments par le fonds d’assurance maladie Ordonnance sur les médicaments Listes négatives (noire et grise), Liste tarifaire des médicaments (Drug Tariff) et listes locales Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durables Directive sur les aides techniques Plusieurs catalogues Décrets ministériels 1996-2001 Liste de produits et de prestations en rapport avec ces produits Décret 19/2003 Décret ministériel 332/1999 Règlement sur les dispositifs médicaux NFCP Drug Tariff (liste tarifaire des médicaments) Services de prévention et de santé publique Nomenclature unique de l’assurance maladie pour les médecins* HCRSFS* Décret royal 63/1995 Loi 16/2003 CCAM* Décret 51/1997 Décret gouvernemental de novembre 2001* Sans objet Décret sur les services de prévention GMSC*, NSF*; Recommandations du comité de dépistage (Screening Committee) a Danemark (DK), France (F) Allemagne (D), Hongrie (H), Italie (I), Pays-Bas (NL), Pologne (PL), Espagne (E), Angleterre (UK) *Non spécifique(s) à ces catégories, Sans objet : absence de catalogues ou substituts de catalogues

Catalogues et substituts de catalogues de soins répertoriant les actes^a

Catalogues de services de soins curatifs

18Les catégories « services de soins curatifs » et « biens médicaux » sont celles où l’on trouve le plus grand nombre de catalogues ou substituts de catalogues (tableau 2). Les catégories « hospitalisation » et « soins ambulatoires » ont déjà été étudiées plus précisément dans d’autres travaux (Schreyögg et al., 2005).

Catalogues de services de réadaptation

22Les actes de réadaptation sont inclus dans le panier de soins de tous les pays étudiés. Ils sont expressément cités dans l’ensemble des textes définissant la structure générale du panier, soit en tant que droit des patients, soit en tant qu’obligation des services de santé. En France, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Espagne et en Angleterre, il n’existe pas de catalogue plus précis que la réglementation cadre dans ce domaine. En Hongrie, il existe deux catalogues spécifiques à la réadaptation (Gaal, 2005a). Le premier, contrairement à tous les autres catalogues décrits dans le projet, n’énumère pas les soins qui peuvent être dispensés, mais recense les indications pour lesquelles les actes de réadaptation (qui ne sont pas définis plus précisément) peuvent être effectués. La classification, réalisée par groupe d’âge (adultes/enfants), distingue les maladies cardiovasculaires, locomotrices, pulmonaires, endocriniennes et comporte également une rubrique « autres maladies ». Le catalogue prévoit une quinzaine d’indications pouvant donner lieu à des soins de réadaptation et précise quels sont les prestataires habilités à les dispenser (cliniques/sanatoriums). Le deuxième catalogue distingue deux types de réadaptation (balnéothérapie et physiothérapie), qui se subdivisent eux-mêmes en actes précis (10 pour la balnéothérapie, 13 pour la physiothérapie). Dans d’autres pays, le catalogue distingue plusieurs grandes catégories de prestations (de 2 à 6), en fonction de l’objectif de la réadaptation (Danemark), de son intensité (Italie) ou de la nature des soins (Pologne) (Bilde et al., 2005a ; Fattore et Torbica, 2005 ; Kzierkiewicz et al., 2005a). Ces catalogues se caractérisent par leur imprécision, aucun d’entre eux n’indiquant pour l’instant quels sont les actes contenus dans chaque catégorie.

23Dans la plupart des pays, les prestations de réadaptation sont répertoriées dans d’autres catalogues, en l’occurrence dans ceux qui recensent les soins ambulatoires et les soins hospitaliers. Ainsi, même en l’absence de catalogue spécifique, une liste des actes de réadaptation peut fort bien avoir été intégrée à d’autres textes (c’est le cas en France et en Italie par exemple) ; il est également possible que certaines recommandations de pratiques aient une incidence majeure sur la définition du type d’actes de réadaptation inclus dans le panier de soins. En France, par exemple, les références médicales opposables associent des actes de réadaptation à des indications cliniques spécifiques, comme la lombalgie (Bellanger et al., 2005a). Au Royaume-Uni, les référentiels publiés par le ministère de la Santé (National Service Frameworks) et les recommandations pour la pratique clinique précisent, d’une part, les indications pour lesquelles les actes de réadaptation sont inclus dans le panier de soins et, d’autre part, la nature de ces actes.

Catalogues de services de soins de longue durée

24Les soins de longue durée, tels que les définit l’OCDE dans son « Système de comptes de la santé », couvrent les soins médicaux et infirmiers prodigués aux patients qui ont besoin d’une assistance constante car ils souffrent de déficiences chroniques et d’une réduction de leur capacité à accomplir certains actes de la vie quotidienne. Les « services sociaux » sont expressément exclus (OCDE, 2000). Or, la frontière entre les services inclus dans le panier de soins du système de santé et ceux qui découlent de la législation sur la protection sociale n’est pas toujours facile à tracer. Cette difficulté peut s’expliquer par le fait que la fourniture de ce type de prestations incombe au premier chef au service de santé, mais que dans certaines circonstances, cette responsabilité peut échoir aux services sociaux. Quel que soit le pays, les circonstances qui font qu’une personne perd la qualité de « patient » (pris en charge par le système de santé) pour devenir « résident » d’un établissement de long séjour (pris en charge par les services sociaux) sont difficiles à définir. En Angleterre, le rapport Beveridge (1942) recommandait déjà de distinguer ce qui était du domaine de la santé de ce qui relevait du social (Mason et Smith, 2005). Depuis, cette question a toutefois été sujette à controverse. L’Allemagne a tracé une ligne de démarcation claire : un régime d’assurance spécifique a été créé pour les soins de longue durée, tandis que les soins dits de courte durée continuent de faire partie du panier de soins. La limite a été fixée à six mois, les patients qui ont besoin de soins médicaux et infirmiers pendant moins de six mois étant couverts par le régime d’assurance maladie, tandis que ceux qui en ont besoin pendant six mois au moins relèvent du nouveau régime d’assurance, même si les soins sont les mêmes. Aux Pays-Bas, un dispositif similaire existe (l’AWBZ) et couvre à la fois les soins médicaux et infirmiers et l’accompagnement social (aide à l’entretien du logement) (Stolk et Rutten, 2005a).

25L’Italie est le seul pays qui ait défini un catalogue officiel et détaillé pour les soins de longue durée (décret gouvernemental de novembre 2001 sur la coordination des services sanitaires et sociaux). Il comporte quatre grandes catégories de services (services communautaires ambulatoires et à domicile, services communautaires semi-résidentiels, services communautaires résidentiels et assistance médicale en faveur des détenus), subdivisées en sous-catégories, au sein desquelles les actes sont détaillés (Fattore et Torbica, 2005). Le catalogue distingue également clairement ce qui relève de la responsabilité financière du système de santé de ce qui relève de celle des services sociaux. Apparemment, le même type de système existe en France, où le volet « soins infirmiers » des soins (à domicile ou en établissements de longs séjours pour personnes âgées) relève du panier de soins, tandis que les autres aspects (repas, frais de séjour, aide à l’entretien du logement) sont financés par les services sociaux (Bellanger et al., 2005a). En Espagne, les soins de longue durée font partie du panier de soins, mais ce dernier n’a pas encore été défini précisément et la répartition des compétences entre les services sociaux et le service de santé n’est pas encore très claire (Puig-Junoy et al., 2005). Le Danemark distingue les soins de longue durée « spécialisés », qui entrent dans le champ de compétence du système de santé et les soins de longue durée « généraux / moins spécialisés », qui relèvent de la responsabilité des services sociaux (municipalités) (Bilde et al., 2005a).

Catalogues de services auxiliaires de soins de santé

26Dans les neuf pays étudiés, le panier de soins comprend des services auxiliaires, dispensés par du personnel paramédical ou médico-technique, sous la supervision directe d’un médecin ou non (examens de laboratoire, actes d’imagerie diagnostique et transports sanitaires par exemple). Toutefois, cela n’est pas toujours explicite.

27Ainsi, dans la majorité des pays étudiés (par exemple au Danemark, en Angleterre, en Allemagne, aux Pays-Bas et en Pologne), les services qui appartiennent à cette catégorie sont intégrés aux catalogues de soins hospitaliers ou ambulatoires, selon la logique suivie pour définir ces catégories. En France, une partie des services auxiliaires est répertoriée dans un catalogue spécifique, la Nomenclature des actes de biologie médicale, qui est la liste des actes de laboratoire couverts par le régime d’assurance maladie. Elle est subdivisée en 17 groupes d’actes diagnostiques, qui vont des actes d’anatomo-pathologie au diagnostic prénatal. Elle devrait toutefois prochainement être intégrée à la CCAM, qui est la classification générale française (Bellanger et al., 2005a).

28Dans certains cas, des recommandations de pratique clinique indiquent expressément les tests que doivent effectuer les praticiens (c’est le cas des National Service Frameworks en Angleterre). Dans d’autres pays (au Danemark et en Espagne par exemple), c’est l’accessibilité des actes diagnostiques qui peut conduire à une définition de fait des prestations contenues dans les catalogues. Cette accessibilité dépend des priorités définies pour l’allocation des ressources.

29Globalement, les paniers de soins des pays étudiés incluent le transport sanitaire et les secours d’urgence. Aucun catalogue spécifique n’a toutefois été créé. Généralement, la réglementation applicable décrit les situations dans lesquelles le transport ou les secours d’urgence sont couverts. En l’occurrence, l’accès aux prestations de transport est subordonné à des conditions médicales et socio-économiques.

Catalogues de biens médicaux

Catalogues de services de prévention et de santé publique

32Les prestations de prévention individuelle (dépistage, vaccination, santé maternelle et infantile, planning familial etc.) sont incluses dans le panier de soins des neuf pays étudiés, même si des différences existent quant au contenu de ces prestations (techniques de dépistage utilisées, maladies dépistées, nature des vaccins). En général, ces prestations sont expressément intégrées au panier de soins par les textes réglementaires de niveau supérieur, de manière plus ou moins détaillée et structurée. C’est en Espagne et en Italie que les catalogues sont les plus précis (Fattore et Torbica, 2005 ; Puig-Junoy et al., 2005). La Hongrie et la Pologne disposent d’un catalogue spécifique pour les prestations de prévention. En Hongrie, le décret 51/1997 énumère les maladies qui doivent faire l’objet d’un dépistage pour certaines classes d’âge (Gaal, 2005a). De même, en Pologne, deux décrets traitent spécifiquement de la prévention, l’un des prestations de prévention et l’autre des prestations de prévention en milieu scolaire (Kozierkiewicz et al., 2005a). Aucun des autres pays étudiés ne possède un catalogue spécifique à ce domaine. La plupart des prestations de prévention individuelle étant fournies en milieu ambulatoire par des médecins ou autres professionnels de santé, elles sont généralement répertoriées dans les catalogues de soins curatifs ambulatoires. En outre, il existe également des documents faisant office de catalogues, par exemple les guidelines d’application obligatoire établies par le Comité fédéral commun (gemeinsamer Bundesausschuss) en Allemagne, les recommandations du Comité national de dépistage (National Screening Committee), en Angleterre ou encore les descriptions de programmes de prévention spécifiques (en France par exemple, ou en Angleterre dans le cadre des National Services Frameworks) (Busse et al., 2005a ; Mason et Smith, 2005 ; Bellanger et al., 2005a).
L’examen du domaine de la prévention collective revêt un certain intérêt, des différences importantes étant observées entre les pays qui ont un service national de santé et ceux qui ont un système d’assurance maladie. Alors que les actions de prévention collective qui s’inscrivent dans le champ de la protection de l’environnement, de la sécurité sanitaire des aliments, de la promotion de la santé, de l’éducation ou de la surveillance épidémiologique sont explicitement comprises dans les paniers de soins de l’Italie et de l’Espagne (et implicitement dans celui du Royaume-Uni), elles ne sont pas mentionnées dans les textes des pays où un système d’assurance maladie est en place (exception faite des actions de promotion de la santé). L’intégration de ces prestations au panier de soins des pays dotés d’un système national de santé s’explique probablement par le lien étroit entre ce service et les pouvoirs publics, que ce soit à l’échelon national ou régional. Le service national de santé est en effet l’organe chargé, au sein de l’administration publique, de remplir le devoir qui incombe à l’État en ce qui concerne la santé de ses citoyens ou résidents. Le panier de soins doit donc contenir des actions de prévention collective. Dans les pays où un système d’assurance maladie est en place, les actions de protection sanitaire, la surveillance épidémiologique, l’information etc., relèvent des institutions publiques (nationales/fédérales, régionales / locales), mais pas du principe d’assurance. Par conséquent, bien que tous les pays étudiés reconnaissent que l’État a le devoir de protéger la santé de la population, les prestations et actions de prévention collective ne font partie du panier de soins que dans les pays ayant un système national de santé. Le panier de soins est donc plus complet (« profondeur », cf. graphique 1) dans ces pays que dans ceux où existe un système d’assurance maladie.

Prestations de santé exclues

33La plupart des pays étudiés excluent expressément certains services de leur panier de soins. Le nombre et la nature des prestations de santé exclues varient considérablement d’un pays à l’autre et certains services ne sont exclus que dans un pays.

34Comme le montre le tableau 3, certaines exclusions peuvent être prévues dans la réglementation qui définit le panier de soins. Toutefois, de plus en plus souvent, ce sont les recommandations de pratique clinique ou encore les listes négatives et même les conventions médicales (en Angleterre et en Allemagne par exemple) qui les définissent. Ces instruments « quasi juridiques » contribuent donc à l’actualisation permanente du panier de soins.

Tableau 3

Prestations expressément exclues du panier de soins des neufs pays étudiés ^a

Source (S), Exceptions (E) D DK E F H I NL PL UK Service / Acte S E S E S E S E S E S E S E S E S E Chirurgie esthétique n.e. n.e. LG M n.e. LG n.i. LG M LG M QJ M QJ M Examens/certificats médicaux n.e. n.e. LG RC n.e. LG RC LG En n.e. LG RC n.e. Médicaments en vente libre/ aides techniques en vente libre LG En, H, M n.e. QJ n.i. n.e. n.e QJ n.i. LG AC n.e. QJ M Médecine complémentaire* n.e. n.e. n.e. n.e. LG n.i. LG n.i. LG n.i. QJ AC n.e. Médecine alternative* QJ M n.e. n.e. n.e. n.e LG n.i. n.e. QJ n.i. n.e. Médecine/ cures thermales* n.e. n.e. LG n.i. n.e. n.e LG n.i. n.e. QJ n.i. n.e. Stérilisation n.e. n.e. n.e. n.e. LG M n.e. LG n.i. QJ H n.e. Interruption de grossesse n.e. n.e. n.e. n.e. LG M n.e. n.e. n.e. n.e. FIV n.e. n.e. n.e. n.e. n.e n.e. LG 2/3 n.e. n.e. Circoncision rituelle n.e. n.e. n.e. n.e. n.e LG n.i. LG n.i. n.e. n.e. Densitométrie osseuse QJ M n.e. n.e. n.e. n.e LG M n.e. n.e. n.e. Physiothérapie n.e. n.e. n.e. n.e. n.e n.e. LG En, AC n.e. n.e. Changement chirurgical de sexe n.e. n.e. LG M n.e. n.e n.e. n.e. QJ n.i. n.e. Lentilles LG M n.e. n.e. n.e. n.e n.e. LG M n.e. n.e. Chirurgie réfractive QJ M n.e. n.e. n.e. n.e LG M n.e. n.e. n.e. Psychanalyse n.e. n.e. LG n.i. n.e. n.e n.e. n.e. QJ n.i. n.e. Autres actes/ technologies spécifiques** QJ M n.e. n.e. QJ M LG n.i. LG n.i. LG n.i. QJ n.i. QJ M aDanemark (DK), France (F) Allemagne (D), Hongrie (H), Italie (I), Pays-Bas (NL), Pologne (PL), Espagne (E), Angleterre (UK) LG : cité dans les textes législatifs, QJ : quasi-juridique (lignes directrices pour la pratique clinique/recommandations, conventions, listes négatives) n.e. : non exclu(es) explicitement, n.i. : non indiqué M : nécessité médicale, circonstances cliniques particulières (accident, malformation, maladie), En : enfants, adolescents (<18), AC : affection chronique, H : handicapés, RC : certificats en rapport avec un traitement, 2/3 : 2ème et 3ème tentatives * Exclusion explicite d’un acte au moins ** Essentiellement dépistages, médecine alternative ou appareils spécifiques

Prestations expressément exclues du panier de soins des neufs pays étudiés ^a

35Des différences sont observées en ce qui concerne le degré de précision des exclusions, qui peuvent aussi bien viser des grandes catégories de services que des actes spécifiques. Ainsi, certains pays ont opté pour une « exclusion globale », par exemple de la catégorie « chirurgie esthétique » (Italie, Pays-Bas, Pologne, Espagne), tandis que la Hongrie énumère une dizaine d’actes de chirurgie esthétique à exclure.

36Malgré cette différence dans le degré de précision (mention ou non d’actes spécifiques), les neuf pays étudiés sont remarquablement unanimes quant à la nature des soins à exclure du panier. Ainsi, ils semblent tous d’accord pour ne pas inclure la chirurgie esthétique (si elle n’est pas motivée par un accident ou une malformation congénitale), les certificats médicaux sans rapport avec un traitement (exigés pour passer le permis de conduire par exemple), certaines thérapies complémentaires ou parallèles (traitement à l’ozone) et les médicaments en vente libre.

37La quasi-totalité des systèmes de santé étudiés désignent des publics spécifiques auxquels certaines exclusions ne s’appliquent pas (handicapés, enfants, personnes âgées, personnes atteintes d’affections chroniques). Ces publics peuvent donc bénéficier de prestations auxquelles le reste de la population n’a pas accès. Dans certains pays, il est possible de prendre en charge (ou de fournir) des prestations normalement exclues du panier de soins en cas de « nécessité médicale » avérée. Par conséquent, dans la plupart des pays étudiés, l’exclusion globale de la chirurgie esthétique ou de certains médicaments n’est pas absolue.

38Cela vaut également pour l’exclusion de certaines technologies spécifiques (par exemple la densitométrie osseuse en Italie, les lentilles aux Pays-Bas et la tomodensitométrie à émission de positrons en Pologne). De telles exceptions au principe d’exclusion peuvent favoriser les litiges, par exemple dans le cas où un individu invoque la nécessité médicale pour bénéficier d’une exception, alors qu’aucun critère permettant de définir cette « nécessité médicale » n’a été établi.

39Par ailleurs, des exclusions implicites viennent s’ajouter aux exclusions explicites. Ainsi, on peut considérer que tout service ne figurant pas sur les listes positives en est implicitement exclu. Dans tous les pays étudiés, la liste des exclusions est donc probablement plus longue qu’il n’y paraît.
De même, les systèmes de rémunération (par exemple, les DRG) peuvent également faire office de listes négatives officieuses, en particulier si les groupes ne sont pas définis de manière très précise (c’est-à-dire si les actes ou technologies ne sont pas expressément cités). Dans de tels cas, certaines des technologies utilisées dans le traitement d’une maladie donnée ne pourront, de facto, pas bénéficier aux patients relevant du système de santé public si la valeur monétaire attribuée au groupe de diagnostic correspondant ne couvre pas le coût effectif de leur utilisation ou si ces technologies ne figurent pas dans les catalogues de prestations remboursables.

Critères de décision

40Les neuf pays étudiés ont tous, dans un domaine au moins, défini des critères plus ou moins explicites pour déterminer la composition du panier de soins (cf. tableau 4).

Tableau 4

Critères de décision en matière de panier de soins ^a

Catégories de services D DK E F H I NL PL UK Soins curatifs Soins curatifs en milieu hospitalier P ; CE ; Op. ; N B ; N C ; E ; N ; S N ; E ; S C ; E P ; N ; B C ; E ; N n.i. B ; C ; N Soins curatifs ambulatoires CE ; Op. ; N B ; N C ; E ; N ; S N ; E ; S C ; E P ; E ; N ; B C ; E n.i. C ; E ; N Services de réadaptation CE ; Op. ; N B ; N N N n.i. A A n.i. E ; N Soins de longue durée C N N N n.i. P ; E ; N ; B n.i. n.i. E ; N N Services auxiliaires P ; Ex N C ; E ; N N n.i. C ; E n.i. n.i. E ; N Biens médicaux dispensés aux patients ambulatoires Produits pharmaceutiques E ; N B ; B ; N ; U C ; E ; I ; B ; CE ; E ; C ; E B ; C B ; E ; et autres biens médicaux non CE ; N S N ; S CE ; I N ; S durables Appareils thérapeutiques E ; U U CE ; E ; E ; U n.i. N ; C C N ; E ; N ; S et autres biens médicaux S ; C durables a Danemark (DK), France (F) Allemagne (D), Hongrie (H), Italie (I), Pays-Bas (NL), Pologne (PL), Espagne (E), Angleterre (UK) P : pertinence, B : budget, C : coûts, CE : coût-efficacité, E : efficacité, Op. : opportunité I : degré d’innovation, N : nécessité, S : sécurité, U : utilité, n.i.: non indiqué

Critères de décision en matière de panier de soins ^a

41Les critères les plus fréquemment utilisés sont la nécessité, l’efficacité, le coût et le rapport coût-efficacité. Généralement, ces critères sont cités sans plus de précision dans les textes servant de cadre réglementaire au panier de soins et peuvent être utilisés, que la décision porte sur l’intégration de grandes catégories de soins ou de technologies spécifiques. Bien que les textes donnent peu d’informations sur la manière dont ces critères doivent être appliqués et dont ils sont utilisés, appréciés et mesurés lors de la prise de décision, le fait que de plus en plus d’organismes soient créés pour réaliser des évaluations des technologies médicales en Europe (Velasco-Garrido et Busse, 2005) démontre la pertinence croissante des critères d’efficacité et de rapport coût-efficacité, même si la place qu’occupent ces organismes dans le processus décisionnel n’est pas toujours clairement définie et formalisée. Il n’en reste pas moins que la formalisation et la transparence du processus décisionnel sont au nombre des objectifs majeurs des réformes du système de santé adoptées récemment par certains pays européens, comme l’Allemagne et la Hongrie (Busse et Riesberg, 2005 ; Gaal, 2005b)

42De fortes disparités sont observées entre les différents domaines de santé en ce qui concerne l’utilisation de critères transparents (ou la volonté d’en utiliser).

43C’est dans le domaine des produits pharmaceutiques que les critères de décision appliqués sont le plus explicites. Ces critères sont désormais transparents (du moins sur le papier) dans la plupart des pays étudiés. Ainsi, outre la sécurité et l’efficacité, l’impact de l’inclusion d’une nouvelle spécialité pharmaceutique dans le panier de soins sur les dépenses totales de santé joue un rôle important dans la décision. Certains pays (France, Pays-Bas, Espagne), exigent même expressément qu’une comparaison soit effectuée, sur la base de ces critères, avec les spécialités figurant déjà dans le panier. En d’autres termes, pour faire l’objet de la prise en charge maximum, les nouveaux médicaments ne doivent pas seulement prouver qu’ils sont bons : ils doivent aussi, de plus en plus souvent, apporter la preuve de leur supériorité. Le caractère innovant d’un médicament (par exemple le fait qu’il offre une solution à un problème qui n’en avait pas, qu’il permette de traiter des maladies orphelines etc.) est également un critère de décision de plus en plus utilisé. Ce constat vaut également pour les appareillages. Ainsi, en Espagne, les nouveaux produits doivent être comparés à ceux qui figurent déjà dans le panier, en termes d’efficacité, de qualité et de coût (Puig-Junoy et al., 2005). L’admission de nouveaux produits doit être substitutive, en d’autres termes, les technologies plus anciennes, présentant un moins bon rapport coût-efficacité doivent être remplacées par les plus récentes. De même, en France, l’amélioration qu’apporte une technologie nouvelle en termes d’efficacité (utilité) intervient dans la décision (Bellanger et al., 2005a). La plupart des pays étudiés ont également défini des critères dans le domaine des soins curatifs.
Dans ce domaine, le critère le plus fréquemment retenu est la nécessité, ce qui signifie généralement que, pour être admis dans le panier, les prestations de santé doivent être nécessaires pour permettre à un individu de recouvrer la santé ou pour garantir la bonne santé de la population ou de la nation. Le coût d’un service et son impact budgétaire sont également au nombre des critères utilisés. Il n’est pas toujours facile de déterminer s’ils sont plutôt appliqués dans le cadre de la planification sanitaire (planification du nombre d’établissements de soins et de leur répartition, prise de décision concernant la possibilité d’accéder à des technologies coûteuses, recherche de solutions concernant les files d’attente) ou dans le cadre de la prise de décision sur l’admission ou non de technologies spécifiques dans le panier de soins. Dans le domaine des soins curatifs, l’efficacité est également citée parmi les critères appliqués pour statuer sur l’inclusion de technologies spécifiques.
Dans certains pays dotés d’un système d’assurance sociale – et en premier lieu en Allemagne – les organes administratifs autonomes, au sein desquels sont représentés les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé – jouent un rôle important dans la prise de décision. Il leur appartient d’appliquer les critères de décision et d’établir la définition précise du panier de soins, puisqu’ils sont impliqués dans les négociations portant sur les substituts de catalogues (conventions, barèmes d’honoraires, guidelines relatives aux services fournis).

Discussion

44Grâce au projet Health Basket, nous disposons désormais de ce qui, à notre connaissance, est la première analyse approfondie des paniers et catalogues de soins définis dans neuf pays européens qui n’ont pas le même type de système de santé. Les études par pays ont permis de constater qu’il est souvent difficile d’avoir accès à l’information sur ce sujet, car elle est généralement fragmentée et peu systématique. L’utilisation d’un cadre commun et d’une terminologie commune pour étudier les catalogues de soins nous a permis de recueillir des informations hétérogènes selon une méthode permettant des comparaisons internationales. La même méthodologie pourrait être appliquée à l’étude de paniers de soins dans d’autres pays, européens ou non.

45La principale limite de notre travail réside dans le fait que nous n’avons pas analysé les facteurs à l’origine des différences de structure et de contenu des paniers de soins décrits (valeurs, intérêts, contexte culturel). Les descriptions fournies reposent principalement sur l’analyse de documents. Or, dans la majorité des pays étudiés, les critères pris en compte dans la décision et les raisons qui, au final, motivent cette décision manquent de transparence et ne sont pas systématiquement formalisés. Toutefois, d’autres chercheurs pourraient peut-être s’appuyer sur la description détaillée des paniers de soins et sur les « organigrammes » des instances de décision fournies dans le cadre du projet Health Basket pour mener des études sur ces sujets (par exemple en prenant contact avec des personnes impliquées dans le processus de décision).

46Il ressort de l’analyse comparative des paniers de soins que, bien qu’ils soient financés et organisés différemment, tous les systèmes de santé européens étudiés s’orientent vers une définition plus explicite de paniers et de catalogues de biens et services de santé. Ainsi, les pays qui ont récemment adopté une nouvelle législation dans le domaine de la santé (par exemple l’Italie, la Pologne et l’Espagne) ont désormais des catalogues de soins plus explicites. Dans ceux dont la législation est plus ancienne (l’Angleterre, avec la NHS-Foundation Act de 1946 par exemple ou l’Allemagne, avec le Code social de 1988), les paniers de soins sont définis implicitement, du moins du point de vue juridique. Il n’en reste pas moins que tous les pays étudiés évoluent vers une définition plus explicite, que ce soit sous forme de listes positives ou négatives ou de substituts de catalogues tels que systèmes de rémunération, conventions médicales, recommandations de pratique clinique.

47Toutefois, une telle démarche suppose l’utilisation de critères d’inclusion et d’exclusion clairs et transparents. Les responsables de la politique de santé en ont pris conscience, comme en témoigne l’adoption de critères destinés à aider à la prise de décision. La plupart des pays déclarent clairement que le critère « (coût)-efficacité » est un critère de décision important.

48Cependant d’autres études démontrent que la formalisation du processus de décision reste souvent insuffisante pour de nombreuses catégories de prestations de santé et qu’elle se limite souvent à quelques domaines, voire à un seul (par exemple les produits pharmaceutiques ou les appareils médicaux), et ne peut pas être généralisée (Gibis et al., 2004). L’interprétation et l’application des critères manquent toujours de transparence. Il faudrait donc que les organismes indépendants d’évaluation des technologies médicales jouent un rôle plus important dans le processus décisionnel. Par ailleurs, les décisions prises en matière de panier de soins pouvant être à l’origine de polémiques, il faudra, dans un avenir proche, débattre de la participation des usagers à la prise de décision. Les initiatives prises par certains pays (par exemple par l’Angleterre et l’Allemagne), qui permettent à des représentants des patients ou des usagers de s’exprimer au cours du processus de décision, constituent une reconnaissance de la légitimité des revendications visant à impliquer davantage les citoyens dans la définition du panier de soins. L’expérience d’Israël, qui a mis en place un « parlement de la santé », a en outre démontré que la consultation des usagers sur des aspects controversés pouvait avoir des retombées positives pour les responsables de la politique de santé (Shalev et al., 2004 ; Tal et al., 2004).
Contrairement à une opinion très répandue, la définition d’un panier de soins explicite n’est pas toujours motivée par la volonté de maîtriser ou de rationaliser les coûts. Ainsi, dans les deux pays qui ont un service national de santé décentralisé (Espagne et Italie), elle vise à garantir l’équité entre les régions. Lors du transfert des services de santé aux autorités régionales autonomes et face à leurs difficultés budgétaires, il est apparu évident qu’il fallait définir un panier de soins de base, commun à toutes les régions pour éviter des inégalités inacceptables dans l’offre de soins. Les autorités régionales ont toutefois la possibilité d’ajouter des prestations dans le panier, dès lors que ce dernier contient déjà les soins essentiels.
Il ne paraît guère réaliste d’envisager une harmonisation européenne des paniers de soins à court ou moyen terme. Aucune initiative ne doit être prise dans ce sens tant que la question de savoir si la définition d’un panier de biens et services de santé minimum est souhaitable, nécessaire et faisable n’a pas été examinée avec soin et n’a pas fait l’objet d’un débat ouvert, au cours duquel les facteurs à l’origine des différences actuelles – valeurs et préférences de la société – seront étudiés. Cela suppose que chaque État membre publie régulièrement des documents décrivant son panier de soins et indiquant ses critères de décision de manière transparente. Il n’en reste pas moins indispensable de s’entendre sur un « langage » commun ou une classification commune pour décrire les disparités existantes – qu’elles s’expliquent par des différences de préférences ou des différences de valeurs. Il serait bon que les pays européens s’attellent à cette tâche le plus rapidement possible [6].