De l’après-guerre à la fin des années soixante (1945-1968) : l’État reconnaît ses responsabilités dans le domaine de la santé

10À partir de la fin des années trente, le Portugal a vécu sous un régime dictatorial, reposant sur un parti unique et caractérisé par une restriction des droits civiques et une censure de la presse.

11L’État était compétent en matière de santé publique (fonctions de « police sanitaire »). Il n’avait qu’un rôle supplétif dans le domaine des soins curatifs, et l’offre de soins n’était pas toujours à la hauteur des besoins. L’assistance aux malades incombait aux familles, au secteur privé ou aux services médico-sociaux (Barreto, 1996). Les premiers services sociaux financés par les syndicats ou par l’État sont apparus en 1935 ; le nombre de prestations et la population couverte ont augmenté lentement jusqu’à la création d’un système public de Sécurité sociale après la révolution de 1974.

12Après la guerre, les pouvoirs publics ont reconnu que la situation sanitaire du Portugal était catastrophique et que l’initiative privée ne suffirait probablement pas à inverser la tendance. Ceci a conduit à créer ou à rendre plus autonomes des institutions chargées de programmes verticaux, visant à promouvoir la santé maternelle et infantile, à lutter contre la tuberculose et la lèpre, à éradiquer le paludisme et à traiter les troubles psychiatriques (Sampaio, 1981). Parallèlement, en 1946, une loi majeure a été adoptée dans le secteur hospitalier (organisation régionale, définition des différents types d’établissements, systèmes d’orientation au sein du système hospitalier) et un programme de construction d’hôpitaux a été lancé (bien souvent, une fois l’hôpital construit, l’État en confiait la gestion à des organisations caritatives) (Lopes, 1987). L’État, assimilant souvent « soins de santé » à « soins hospitaliers », a essayé d’étendre l’offre de soins hospitaliers à l’ensemble du territoire, recourant au besoin, comme le prévoyait la loi de 1946, à des « équipes sanitaires mobiles ». Dans le même temps, en 1946, les syndicats ont regroupé les services médico-sociaux qu’ils avaient créés en une fédération des caisses de prévoyance (Federação das Caixas de Previdência), uniformisant à l’échelle du pays les prestations et les soins de santé offerts (à l’origine, seules les dépenses de soins curatifs ambulatoires étaient prises en charge, mais à partir de 1965, les frais hospitaliers ont été partiellement couverts) (Sampaio, 1981).

13Le ministère de la Santé et de la Protection sociale a été créé en 1958, probablement pour faire taire les critiques dont l’État était la cible, l’opposition lui ayant reproché dans le cadre de la dernière campagne présidentielle d’être indifférent à la situation sanitaire du pays. Les médecins de la région de Lisbonne avaient élaboré, avec le concours de l’Ordre des médecins portugais (Ordem dos Médicos), un document très complet dans lequel ils analysaient la situation sanitaire du Portugal et militaient en faveur de la création d’un service national de santé (Ferreira, 1990 ; Campos, 1983).
Ainsi, durant cette période, l’État a augmenté son intervention dans le domaine de la santé, sans pour autant apporter une réponse à la hauteur de la demande. Les guerres coloniales (1961-1974) ont progressivement isolé le Portugal, dans un contexte où le reste du monde était de plus en plus favorable à l’indépendance des colonies et ont conditionné l’ampleur des ressources disponibles pour des utilisations non militaires. Néanmoins, la guerre et la nécessité de disposer de soldats en bonne santé ont peut-être joué un rôle dans certaines évolutions du secteur de la santé.

De la fin des années soixante à la Révolution d’avril (1968-1974) : l’émergence des soins primaires

14En 1968, la libéralisation du régime dictatorial, consécutive à l’accession au pouvoir de Marcelo Caetano, a ouvert la voie au changement (Rosas, 1998). À l’époque, les services de santé étaient fragmentés : ils dépendaient de divers organismes et ministères nationaux et n’étaient pas coordonnés.

15Le système de santé comprenait :

• des services de santé publique (qui remplissaient une fonction de « police sanitaire »), – des institutions publiques coordonnant des programmes verticaux ;
• des services médicaux du régime de sécurité sociale (les Caixas de Previdência, qui fournissaient la majeure partie des soins ambulatoires) ;
• des hôpitaux privés (l’offre de soins hospitaliers relevait, pour l’essentiel, d’associations caritatives à but non lucratif) ;
• des cabinets médicaux privés ;
• des pharmacies et des laboratoires d’analyse médicale.

16En 1968, deux lois importantes portant sur la structure et l’organisation des hôpitaux – y compris non publics – ont été adoptées. En 1970, un bureau chargé de la planification sanitaire a été créé au sein du ministère de la Santé. Il a subi quelques évolutions mais existe toujours. En 1971, une loi majeure sur la réorganisation du ministère de la Santé reconnaît, pour la première fois, la santé comme un droit garanti par l’État avec une référence à la question de l’accès aux soins. Elle prévoit qu’une politique de santé uniforme doit être mise en œuvre sous l’égide du ministère de la Santé et que toutes les actions sanitaires et sociales doivent être coordonnées. Elle plaide également en faveur de la planification sanitaire et de la définition de priorités. Enfin, elle crée des centres médicaux répondant aux objectifs qui devaient, par la suite, être consacrés à Alma Ata (Déclaration d’Alma-Ata, 1978). Malgré son importance, cette loi s’est révélée très difficile à mettre en œuvre, en raison d’un manque de volonté politique. Il a été impossible de coordonner ou d’intégrer les différents systèmes qui dépendaient de divers ministères ou organisations privées. Dans la pratique, cette loi a augmenté le nombre de centres médicaux dépendant du secteur public, sans changer quoi que ce soit d’autre au système de santé.

17Ces centres médicaux souffraient d’un manque chronique de ressources et se limitaient à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile (y compris vaccinations) et aux examens médicaux prévus par la loi (pour accéder à la fonction publique ou tenir un commerce alimentaire par exemple). Ils n’intervenaient pas dans le champ des soins curatifs, qui continuaient à relever des services médico-sociaux ambulatoires.

18Il a fallu attendre les années quatre-vingt et l’intégration au SNS des services dépendant de la sécurité sociale pour aboutir à un système moins fragmenté.
La phase de libéralisation du régime n’a duré que jusqu’en 1972. La guerre larvée dans les colonies africaines et la montée d’une opposition de plus en plus forte contre une solution militaire au conflit ont joué un rôle déterminant dans le déclenchement de la Révolution des œillets.

De 1974 à 1990 : l’instauration du Service national de santé

19La Révolution d’avril 1974 a permis l’avènement d’un régime démocratique. Elle a également signé l’arrêt immédiat des guerres coloniales, suivi, peu de temps après, de l’accession à l’indépendance des anciennes colonies.

20La décolonisation a contraint de nombreux colons à revenir au Portugal ; ils comptaient dans leurs rangs beaucoup de professionnels de santé, ce qui a fourni des ressources supplémentaires pour étendre la couverture du système public de santé.

21En 1975, une loi a contribué à améliorer l’offre de soins des centres médicaux, en instaurant une période de service minimal obligatoire pour les médecins récemment diplômés (Serviço Médico à Periferia).

22En 1976, la nouvelle Constitution a réaffirmé le droit de tous les citoyens à la santé : « tous les citoyens ont droit à la protection de leur santé et ont le devoir de la préserver et de l’améliorer ». Ce droit est garanti par un Service national de santé qui fournit une offre de soins complète, universelle et gratuite (ce qui devait devenir en 1990 « tendant à être gratuite »).

23La loi sur le SNS, promulguée en 1979, prévoit que les soins ambulatoires fournis par le système de protection sociale seront désormais dispensés par les centres médicaux du SNS. Cette mesure a suscité une opposition considérable et, aujourd’hui encore, des vestiges du système subsistent sous forme de régimes d’assurance maladie obligatoires parallèles, l’affiliation reposant sur la catégorie professionnelle. Ces régimes, souvent qualifiés de « sous-systèmes de santé », couvrent actuellement environ 25 % de la population (Bentes et al., 2004).

24Les services médicaux du système de protection sociale étaient gérés par un conseil d’administration central et par 18 délégations de district, qui ont servi de base à la mise en place de 18 structures, toujours basées sur le district, chargées de coordonner les centres de santé nouvellement intégrés.

25Ces centres étant dans l’incapacité de faire face à la demande croissante de soins primaires, la population s’est tournée vers les services hospitaliers d’urgence, alors que ces derniers n’avaient pas vocation à fournir ce type de soins. La politique de santé a alors changé de cap : l’accent a été mis sur l’amélioration de la réponse des hôpitaux à cette demande, brisant la logique d’intégration des différents niveaux de soins ; et plaçant l’insoluble problème des files d’attente dans l’agenda politique. La décennie suivante a été marquée par des investissements pour construire des hôpitaux et créer des systèmes d’information sur la santé dans les hôpitaux, par les premières réformes du financement des établissements hospitaliers et par des initiatives visant à responsabiliser les médecins hospitaliers (Santos, 1998).
Durant cette période, des progrès considérables ont été réalisés sur le plan sanitaire, l’accès aux soins s’est amélioré et est devenu plus équitable. Toutefois, vers la fin de la décennie, l’augmentation exponentielle des dépenses de santé a placé la maîtrise des coûts au centre de l’agenda politique, où elle figure encore aujourd’hui.

De 1990 à 2001 : priorité à la gestion du système de santé

26En 1990, le cadre réglementaire du SNS a été réformé. Les soins de santé ont cessé d’être « gratuits », pour « tendre à la gratuité » et la santé est devenue une responsabilité partagée entre l’État, les individus et les organisations de la société civile. Dans la pratique, cette réforme a conduit à une contractualisation accrue entre le SNS et le secteur privé, à l’introduction de la possibilité, pour les médecins, d’exercer à titre privé dans les établissements hospitaliers, à l’application de méthodes issues du secteur privé pour la gestion des hôpitaux publics et à l’adoption de mesures d’incitation fiscale visant à encourager l’adhésion volontaire à des assurances maladies privées.

27Cette loi sur les principes fondamentaux du système de santé régionalise la gestion du SNS, qui sera par la suite confiée à cinq administrations sanitaires régionales créées par une loi de 1993, ayant des comptes à rendre sur l’état de santé de la population résidant sur leur territoire de compétence et responsable de la coordination de l’offre de soins des hôpitaux et centres médicaux dans le cadre des enveloppes budgétaires allouées (Bentes et al., 2004). Toutefois, certains aspects de la gestion des ressources humaines et du financement des hôpitaux sont restés centralisés ; ainsi, la nomination des directeurs d’établissements, par exemple, est effectuée par le ministère de la Santé ou sous son contrôle direct. En outre, le maintien des 18 autorités de district aux côtés des cinq administrations régionales nouvellement créées n’a pas été sans poser de problèmes.

28En 1995, le Parti communiste était le seul des quatre grands partis portugais à défendre l’idée que le SNS ne devait pas être réformé et devait être conservé dans sa version initiale (système public intégré), les trois autres partis reconnaissant unanimement la nécessité d’évoluer vers un modèle contractuel, caractérisé par une séparation croissante des fonctions d’acheteur et d’offreur de soins (Santos, 1998).

29Cette idée transparaissait dès la première version de la « Stratégie nationale pour la santé », soumise au débat public en 1996. Approuvée et publiée en 1998, la Stratégie nationale pour la santé pour la période 1998-2002 (Ministério da Saúde, 1999) a constitué le premier document de ce type au Portugal.

30En 1997, la création des Agences régionales de contractualisation (Agências de Contratualização) – à raison d’une agence par administration sanitaire régionale – a officialisé la séparation des fonctions d’acheteur et d’offreur de soins. Ces agences étaient censées poursuivre le processus de décentralisation des compétences en matière d’allocation des ressources, en passant de plus en plus de contrats avec les hôpitaux et les centres médicaux (Bentes et al., 2004) ; toutefois, la volonté politique n’ayant pas été au rendez-vous, elles affichent un bilan décevant. Aujourd’hui encore, leur rôle n’est pas clairement défini et l’incertitude plane sur leur avenir.

31Des expériences visant à introduire une certaine souplesse dans la gestion des hôpitaux et à accroître leur autonomie de gestion ont été menées dans quelques établissements publics. À ce niveau également, des initiatives ont été prises pour créer des échelons de gestion intermédiaires, sous forme d’une interface de gestion entre les professionnels de santé et l’administration hospitalière.

32En 1999, une loi sur l’organisation des unités sanitaires locales (comparables aux « districts sanitaires » de l’Organisation mondiale de la santé) a été adoptée dans le but d’améliorer la coordination de toutes les structures locales concourant à l’offre de soins au sens large (ces structures dépendaient de différents ministères et autorités : santé, sécurité sociale, éducation, municipalité, organisations non gouvernementales etc.). Toutefois, à ce jour, cette initiative a eu un impact limité, puisqu’il n’existe actuellement qu’une seule « unité sanitaire locale », qui regroupe un hôpital et quatre centre médicaux gérés par le même conseil d’administration.
Cette période a été marquée par l’expérimentation de nouveaux modes de gestion du système de santé (reconnaissant la complémentarité des niveaux central, régional, local et institutionnel), de nouvelles modalités d’organisation des soins primaires et hospitaliers, de nouveaux systèmes de financement des hôpitaux et centres médicaux et de nouveaux mécanismes de rémunération des professionnels de santé. Certaines de ces expérimentations sont à l’origine de lois, par exemple de la loi de 1998 sur la rémunération des médecins généralistes aux résultats, qui a d’abord été appliquée à un nombre limité de praticiens, mais qui, après avoir fait l’objet d’une évaluation, doit servir de base à la réforme des soins primaires, prévue en 2006.

De 2002 à 2005 – réforme de la gestion des hôpitaux

33L’année 2002 marque le début d’un cycle politique caractérisé par une activité législative intense, même si la majorité des textes adoptés n’ont pas introduit de changements notables.

34C’est néanmoins au cours de cette période qu’a été annoncée la construction de dix nouveaux hôpitaux dans le cadre de partenariats public – privé et qu’une mesure révolutionnaire, transformant 34 hôpitaux (sur 97) en 31 entreprises publiques, a été adoptée, allant plus loin que jamais sur la voie de l’autonomie de gestion des hôpitaux. Ces initiatives ont notamment abouti à la création, en 2003, d’une nouvelle entité dotée de fonctions de régulation spécifiques (qui est venue s’ajouter au ministère de la Santé et à l’Inspection générale de la santé) : l’Entidade Reguladora da Saúde (autorité de régulation de la santé).

35La nouvelle législation hospitalière a renforcé encore les pouvoirs du gouvernement central, en disposant que les directeurs d’hôpitaux devaient tous être nommés directement par le ministre et non par les autorités régionales, et que les plans d’action annuels des hôpitaux devaient être soumis à l’approbation du ministre, ce dernier pouvant toutefois déléguer cette responsabilité à l’Autorité sanitaire régionale. Ce renforcement de la centralisation est en contradiction avec la tendance jusqu’à un passé récent à une gestion plus participative, constatée même dans la Constitution qui prévoit que « la gestion du service national de santé est décentralisée et participative ».
2004 est également l’année de l’approbation du « Plan sanitaire national pour la période 2004-2010 », qui définit une nouvelle stratégie de gestion du système de santé et plaide pour un recours accru à des méthodes issues du monde de l’entreprise dans la gestion des établissements de santé et pour une plus grande autonomie de ces établissements.

2005 et après – redéfinition des soins primaires

36Actuellement, tout porte à croire que le Portugal entre dans une sixième ère de réformes, essentiellement axées sur la « redéfinition des soins primaires » (Biscaia, 2006). S’inscrivant dans la continuité des réformes précédentes, ces nouvelles mesures devraient également viser à renforcer l’autonomie de gestion des établissements de santé, à redynamiser les Agences de contractualisation et les unités sanitaires locales, à définir une politique des ressources humaines dans le domaine de la santé, à renforcer le rôle des acteurs privés, à maîtriser les déficits des budgets de la santé, à donner plus d’importance aux administrations régionales en éliminant les districts sanitaires et à accroître la liberté de choix des patients.

Panorama des réformes du système de santé portugais

37Pour résumer, ces soixante dernières années, le système de santé portugais a connu plusieurs phases de réformes (Biscaia et al., 2006). Les stratégies et orientations politiques qui viennent d’être décrites montrent que ces réformes visaient à améliorer les performances du service public et le fonctionnement des institutions chargées de la gestion de la santé au niveau central, à promouvoir l’universalité de l’offre de soins primaires et l’accès aux services hospitaliers de base, à élargir les possibilités de financement de la santé, à mettre au point une planification stratégique globale des activités liées à la santé et à promouvoir la décentralisation, y compris la coopération avec le secteur privé.

38Les réformes adoptées au cours de ces différentes phases présentent des caractéristiques communes et aucun changement brutal n’a été opéré. L’État a progressivement assumé des responsabilités dans le domaine de la fourniture et du financement des soins, jusqu’à devenir le principal financeur, régulateur et acheteur de prestations de santé. Les réformes n’ont que rarement été précédées d’une évaluation formelle ; elles ont été motivées par des facteurs politiques et ont été très normatives (elles reposaient sur des modifications législatives). Une fois adoptées, elles ont rarement été totalement appliquées. Par ailleurs, elles ont, dans leur grande majorité et quelle que soit la période à laquelle elles ont été engagées, officiellement réaffirmé un certain nombre de valeurs (équité, universalité, solidarité du financement). De même, le plan stratégique approuvé récemment (Plan sanitaire national pour la période 2004-2010) repose sur les valeurs de justice sociale, d’universalité, d’équité, de respect de l’être humain, de générosité et de solidarité. Il souligne également l’importance des principes de soutenabilité et de continuité et met l’accent sur l’autonomie des citoyens et l’humanisation des soins.

Dévolution

41La dévolution ou décentralisation politique fait partie de l’organisation politique du Portugal depuis la Constitution de 1976 (Campos, 2004), les Açores et Madère étant conçues comme des régions politiquement autonomes, qui ont tout pouvoir pour mettre en place des services de santé indépendants. Cependant, même si la Constitution prévoit aussi la création de régions autonomes sur le continent, où vit la grande majorité de la population portugaise, cette possibilité, soumise à référendum en 1998, a été rejetée par les Portugais.

42Deux lois récentes prévoient néanmoins le renforcement des pouvoirs des autorités locales en matière sanitaire (gestion des centres médicaux et de la fonction d’achat, entretien des établissements de santé), mais ne sont pas encore entrées en vigueur.

Déconcentration

43Lors de son instauration, le Service national de santé était administré et géré de manière très centralisée. La gestion était organisée sur la base des 18 autorités sanitaires de district héritées de l’ancien système de Sécurité sociale. La réforme de 1990 annonçait une régionalisation du SNS et, trois ans plus tard, un texte d’application créait les Autorités sanitaires régionales, administrées par des conseils régionaux désignés par le ministre de la santé. La création de ces entités régionales traduisait une volonté de déléguer les décisions en matière administrative et de gestion du niveau central vers les régions, tout en re-centralisant les fonctions de gestion des autorités de district vers l’échelon régional. Ce transfert de compétences a été très long à mettre en place pour les hôpitaux publics et les centres médicaux par exemple (conseils d’administration, orientations techniques, décisions d’investissement, gestion du personnel, plans d’action annuels et règles d’organisation), les autorités régionales et l’administration centrale se renvoyant constamment la balle. Ces autorités régionales incarnent une forme de déconcentration très controversée : elles permettent une décentralisation incomplète, ont des pouvoirs limités, qui se chevauchent avec ceux de l’État et des autorités de district. L’organisation du ministère de la Santé reste très centralisée : au niveau central, pas moins de vingt entités rendent compte directement au ministre ou à ses adjoints.

44Parallèlement à la mise en œuvre de ce processus de régionalisation, les gouvernements récents ont cherché à favoriser l’autonomie des établissements de santé. Cela s’est notamment traduit par la mise au point d’outils innovants pour la gestion des établissements, en particulier des hôpitaux, et par la transformation des « administrateurs de base ou de niveau intermédiaire du service public en gestionnaires actifs, gérant l’unité dont ils sont responsables avec des méthodes empruntées au secteur privé » (Saltman et Bankauskaite, 2006), ce qui représentait une évolution, compte tenu du fait qu’ils étaient jusqu’alors incapables d’aller au-delà de ce qui était nécessaire du point de vue administratif ou normatif (Conceição et al., 2000 ; Gonçalves et al., 2000).
Les hôpitaux continuent d’appartenir au secteur public, d’être financés par des fonds publics et d’être responsables devant des institutions publiques (« publicly owned, publicly capitalized and publicly accountable », Saltman et Bankauskaite, 2006), mais, à l’échelon institutionnel, les responsables en charge de la gestion ont désormais plus de latitude pour utiliser certains leviers opérationnels importants, par exemple en matière de recrutement de personnel et d’achat de biens et services de santé.

Privatisation

45Comme nous l’avons vu, Le Portugal a une longue tradition d’implication du secteur privé dans le secteur de la santé (Campos et al., 1987). Mais une privatisation « moderne » est apparue à la fin des années quatre-vingt-dix.

46Trois grandes raisons expliquent ce phénomène :

• la première, idéologique, est la montée des idées libérales dans la lignée du thatchérisme et du reaganisme ;
• la deuxième est la perception croissance de certaines carences de l’État dans le domaine de la santé (établissements trop grands par rapport aux besoins, faible productivité du personnel, laxisme budgétaire, lacune technologique, qualité perçue mauvaise, inégalités d’accès aux soins, fraude et corruption et déficits abyssaux récurrents) (Campos, 2004) ;
• enfin, la troisième raison est la prise de conscience que le système national de santé ne se résume pas au Service national de santé lui-même.

• en 1995, la gestion d’un grand hôpital public a été, à titre quasi expérimental, confiée au secteur privé ;
• en 2002, 34 hôpitaux publics ont été convertis en 31 entreprises publiques de droit privé regroupant près de 50 % des lits d’hospitalisation du pays ;
• des partenariats entre secteur public et secteur privé ont été mis en place pour la conception, la construction, le financement et le fonctionnement d’établissements de santé.

47Ces différentes stratégies contribuent à « brouiller les frontières entre secteur public et secteur privé » (Saltman et Bankauskaite, 2006) au sein du système de santé portugais.

48Au Portugal, la privatisation est toutefois allée de pair avec une re-centralisation, les fonctions et structures centrales ayant été renforcées pour exercer un contrôle sur un secteur privé de plus en plus important. De surcroît, les mécanismes qui consistent à confier certaines activités médicales au secteur privé nécessitent généralement, sur le plan administratif, un renforcement du contrôle central du cadre général et des résultats (Vrangboek, 2006). Le processus de privatisation a donc conduit à l’instauration de mécanismes de régulation supplémentaires, notamment à la création, en 2003, de l’Autorité de régulation de la santé (Entidade Reguladora da Saúde).

49Les initiatives prises pour accroître la liberté de choix des patients peuvent être considérées comme la forme la plus radicale de privatisation de la demande de soins de santé. Or, la mise en place de médecins traitants pour filtrer l’entrée dans le système de santé ou de systèmes d’orientation entre différents niveaux de soins hospitaliers, l’intégration des ressources locales, régionales et nationales sous forme de réseaux hiérarchisés selon les moyens techniques contribuent à restreindre le choix des usagers et constituent de ce fait le processus inverse de la privatisation à l’échelon individuel (Vrangboek, 2006). Les pouvoirs publics portugais ne se sont, pour l’instant, pas intéressés à cette contradiction, mais considèrent la privatisation de l’offre et du financement comme un moyen d’accroître les possibilités de choix des patients.
La place croissante qu’occupent les tickets modérateurs et la souscription d’assurances volontaires constitue un autre exemple de privatisation du financement (Vrangboek, 2006).