Une réforme qui vient de loin

15L’idée d’une mise en concurrence de tous les assureurs avait été, en effet, affirmée dans le cadre du projet de réforme Dekker en 1986. Ce projet préconisait l’abolition de la distinction entre assureurs publics et privés, le libre choix de l’assureur par le patient et la constitution de réseaux de soins gérés par les assureurs. Une assurance obligatoire couvrant un panier de biens et services, représentant environ 85 % de l’ensemble des dépenses de santé, devait être défini légalement. Les deux segments assurantiels, l’assurance pour les « frais exceptionnels de maladie » (AWBZ) et l’assurance soins courants (ZFW), devaient être refondus et réunis dans une seule assurance régulée par le marché. Les propositions Dekker, modifiées par le Plan Simmons, prévoyaient des étapes de transition avant l’application complète de la réforme. En 1992, la révision de la loi sur les tarifs de soins a permis aux assureurs de négocier avec les prestataires de soins, des tarifs inférieurs aux tarifs officiels. Dans les faits, même si certaines mesures allant dans le sens de la concurrence avaient été prises, la suppression des différences entre caisses d’assurance publiques et assurances privées ainsi que la fusion de l’AWBZ et de la ZFW n’ont cependant jamais été effectives.

16Pour certains experts (Helderman et al., 2004), l’échec de la réforme Dekker-Simons a été en partie dû au fait que les conditions préalables nécessaires à une réforme centrée sur la concurrence n’étaient pas remplies : mise en place d’une méthode appropriée de péréquation du risque, évaluation des produits, tarification à la pathologie et mesure de la qualité des soins, information appropriée du patient.

17Dans son rapport sur la réforme de l’assurance santé paru en 2004, le Conseil économique et social néerlandais, le SER (Sociaal Economische Raad) [4] – dont les avis sont particulièrement importants pour le gouvernement – considérait qu’il était urgent de s’attaquer aux goulots d’étranglement actuels du système de santé et de faire face aux défis futurs. Il recommandait d’instaurer une assurance générale pour les soins curatifs, obligatoire pour tous et dont le financement tiendrait compte du principe de solidarité, solidarité entre les bas et les hauts revenus, solidarité face au risque (entre personnes jeunes et âgées, en bonne santé ou en mauvaise santé). S’agissant de la loi générale sur les frais exceptionnels de maladie (AWBZ), le SER propose son maintien comme assurance sociale universelle, mais en l’axant davantage sur les risques pour la santé les plus graves et les prises en charge de longue durée. Les rapporteurs conseillaient, par ailleurs, aux responsables politiques de passer progressivement du contrôle actuel de l’offre, des prix et des budgets à un système reposant sur une régulation par la demande, la concurrence et le marché.

18En 2005, le gouvernement fait voter une loi qui restructure l’ensemble du système de santé et d’assurance maladie (Health Insurance Act and Health Care Allowance Act). Cette loi est entrée en vigueur le 1^er janvier 2006.

19La distinction au sein du second compartiment d’assurance est abolie par la nouvelle réforme qui introduit à la place un régime obligatoire universel pour tous les résidents. Le gouvernement a choisi d’opter pour la couverture du risque maladie par des compagnies d’assurances privées en sauvegardant toutefois la nature sociale de l’assurance maladie.

20Au sein de ce compartiment, l’assuré a le libre choix de son assureur. Un système complexe de « péréquation du risque » est mis en place entre les assureurs maladie. Le mode de financement des hôpitaux est modifié par étapes, passant d’un budget global à un système de rémunération à la pathologie, pour permettre le jeu de la concurrence entre hôpitaux jusque-là très limité. La part de l’assuré dans le financement des soins courants devient forfaitaire [5]. En revanche, la part de l’employeur reste calculée en fonction du revenu du salarié [6]. L’objectif affiché est que ce financement soit assuré, à terme, à parité par l’employeur et l’assuré. Les modalités du calcul de la prime s’inscrivent dans le processus de mise en concurrence. Chaque assureur fixera librement le montant de la prime demandée, qui devra être identique pour tous ses assurés, pour un même panier couvert, quels que soient l’âge et l’état de santé de la personne. Les assureurs, n’ont pas le droit de refuser un assuré, quel que soit son profil de risque. Ils sont tenus de proposer une assurance de base sans prestation supplémentaire. Les primes bien évidemment varient selon les différents assureurs. Une seule exception à l’égalité des primes pour tous au sein d’un même assureur est prévue, en cas d’achat collectif d’assurance par un employeur pour tous ses salariés. La réduction obtenue ne peut toutefois être supérieure à 10 %.

21L’assureur est censé faire jouer la concurrence entre les prestataires de soins et obtenir ainsi le meilleur prix. Il peut constituer un réseau de soins avec des prestataires sous contrat ou travaillant directement pour lui. Dans ce cas, pour être pris en charge, l’assuré ne pourra se faire soigner qu’au sein du réseau constitué par l’assureur. Mais l’assureur peut aussi choisir le modèle de simple payeur plutôt que celui « d’entrepreneur de santé », en remboursant les soins de ses assurés. Dans une telle modalité, l’assureur n’est pas tenu de rembourser plus que la moyenne des tarifs du marché « considérés comme prix raisonnables ».

22Le processus de réforme n’est pas pour autant achevé car d’autres projets de lois doivent intervenir sur le segment des soins de l’assurance pour les frais exceptionnels de maladie (AWBZ) et sur la loi sur le soutien social qui confie aux municipalités une partie de la prise en charge des personnes handicapées et dépendantes. La réforme entrée en vigueur en 2006 ne supprime pas l’AWBZ qui n’entre pas dans les mécanismes concurrentiels, mais son contenu est restreint aux risques les plus lourds, considérés par les pouvoirs publics comme non assurables, à savoir les pathologies graves et chroniques. La prise en charge des soins psychiatriques de courte durée est transférée au second compartiment d’assurance maladie. De même seront supportés par les municipalités à compter de 2007, le coût des maisons de retraite et les aides à domicile destinées aux personnes âgées et handicapées. L’extension du « budget personnel » pour les personnes dépendantes et handicapées qui peuvent, à l’aide de la somme qui leur est allouée, choisir le prestataire de leur choix est considérée par certains experts comme relevant aussi d’une politique de mise en concurrence qui permettrait d’améliorer le rapport qualité-prix de la prestation.
L’objectif principal de cette réforme est de garantir un système d’assurance maladie pour tous les résidents, soutenable financièrement et accessible. Mais ses promoteurs souhaitaient également diminuer le contrôle du gouvernement central sur le système de santé au profit d’une régulation par le marché, bien encadrée. Sur ce point, on ne peut que s’étonner de la mise en place de pas moins de sept agences nationales chargées du contrôle et de l’évaluation du nouveau dispositif. Par ailleurs, des incitations sont mises en place pour sensibiliser les assureurs et les assurés au coût des soins.
Pour certains experts, la réforme de 2005 est une résurgence du Plan Dekker qui « comme un phénix renaît de ses cendres » (Van de Ven et Van de Gritten, 2005). Elle s’appuie sur quatre piliers principaux : une péréquation des risques, une sensibilisation nouvelle des usagers aux prix, une nouvelle forme de tarification de l’activité hospitalière, enfin la définition, au niveau national, d’un panier de biens et services standard.

Un système de péréquation des risques entre assureurs assez sophistiqué

23Compte tenu des écarts très importants du niveau de dépenses entre assurés en fonction de leur âge, de leur sexe, de leur catégorie sociale, l’une des premières questions à résoudre lors de la mise en place d’un système concurrentiel dans le domaine de l’assurance maladie est celle de la « sélection du risque » qui permettrait à l’assureur, en choisissant sa clientèle, de réduire son risque financier. Comme l’a souligné Wynand Van de Ven, la stratégie la plus efficace pour réduire ce risque consiste à mettre en place un système de compensation perfectionné « fondé sur l’état de santé des assurés » (Van de Ven, 2004).

24La péréquation a pour objet non seulement de prendre en compte le nombre de personnes assurées, mais également leurs caractéristiques sociales et économiques dans le calcul de la dotation financière attribuée à chaque caisse ou assureur. Ainsi, par exemple, sachant que la dépense moyenne d’une personne âgée est supérieure à celle d’une personne plus jeune, la péréquation consistera à augmenter la dotation accordée à l’assureur qui prendra en charge un nombre plus élevé de personnes âgées. Le problème essentiel est, dans ce cadre, de déterminer les critères à retenir et la pondération affectée à chacun (cf. encadré 3).

25La compensation n’a pas pour but d’égaliser les situations financières des différentes, caisses mais de compenser les écarts entre les risques supportés par les assureurs. Elle limite l’intérêt des assureurs à pratiquer une sélection et peut les inciter à tenter de réaliser des gains par la négociation avec les prestataires de soins, ce qui selon certains experts n’empêche pas forcément une sélection détournée. Comme le constate l’OCDE, les mesures qui sont prises « pour empêcher les assureurs d’essayer d’attirer les populations en bonne santé, qui leur coûtent moins cher telles, par exemple, l’interdiction de la sélection du risque et la mise en place d’un système de péréquation entre assureurs », réduisent, dans le même temps, « leur incitation à gérer les coûts et peuvent nécessiter des réglementations complexes » (OCDE, 2004).

26La loi de 2005 unifie et améliore les mécanismes de compensation des risques qui feront l’objet d’évaluations permanentes. Les autorités néerlandaises se sont heurtées durant la période de transition à la difficulté de passer d’un système de compensation des risques fondé sur un remboursement rétrospectif des caisses maladie à un système prospectif fondé sur un paiement par assuré ajusté en fonction de certaines caractéristiques de l’assuré (cf. encadré 3).
Cette opération de péréquation du risque n’est pas réalisée de façon uniforme pour l’ensemble des coûts. Une distinction est faite entre les différents éléments de coût en tenant compte du fait que les assureurs disposent de possibilités plus ou moins grandes d’action sur chacun de ces types de coûts. Sont ainsi distingués les coûts de soins ambulatoires, les coûts variables d’hospitalisation, liés directement à la production de soins, les coûts liés aux soins de spécialistes, enfin les coûts fixes d’hospitalisation. La péréquation est réalisée séparément pour chacun de ces groupes de coûts. Toutefois, bien que très sophistiquée, la péréquation est toujours imparfaite et donc l’incitation à sélectionner les risques persiste pour les assureurs.

Sensibiliser les usagers aux prix

27La réforme maintient le principe d’un financement collectif des dépenses d’assurance maladie et cherche à assurer l’équité du financement par des mesures fiscales. Elle permet aux assurés le libre choix de leur assureur en fonction du prix, de la couverture et du réseau de soins proposé, l’assureur étant censé devenir un « opérateur de soins ». L’assuré verse désormais une prime non liée à son revenu mais à la couverture choisie et à l’assureur. Seul l’employeur continue à payer une cotisation proportionnelle aux salaires versés à ses employés.

28Afin de sensibiliser les usagers aux coûts réels des soins, la nouvelle loi laisse les assurés choisir librement le montant des sommes restant à leur charge et abandonne le principe d’une cotisation uniquement liée au revenu. L’assuré aura ainsi le choix, dans le cadre d’une assurance maladie couvrant le panier « de base », entre différents niveaux de « franchise » (somme qui restera à sa charge), le montant de sa prime étant modulé en fonction du niveau de franchise choisi. Toutefois, dans la logique d’une concurrence organisée, la loi détermine un niveau plafond pour la franchise ; celle-ci ne pourra pas excéder une certaine somme (500 euros).

29Pour la majorité des Néerlandais, cette réforme se traduit par une augmentation sensible de leur contribution. Selon le ministère de la Santé, du Bien-être et du Sport (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2006) la prime nominale sera en moyenne de 1 100 euros par an par adulte alors qu’actuellement un assuré à une caisse publique (ZFW) paie en moyenne 390 euros par an. En revanche, les assurés privés seront gagnants puisque leur prime moyenne est de 2 000 euros en moyenne en 2005.

30La réduction des effets anti-redistributifs d’une prime non corrélée au revenu sera assurée par des dispositions fiscales. Les ménages à revenus modestes (moins de 25 000 euros par an pour les personnes vivant seules et moins de 40 000 euros pour les couples) bénéficieront d’une compensation fiscale de santé versée par les impôts. Celle-ci s’élèvera à 420 euros maximum pour les personnes vivant seules et à 1 200 euros maximum pour les couples. La perte financière est sensible pour toutes les catégories d’assurés, à l’exception des parents d’enfants âgés de moins de 18 ans, relevant antérieurement des assurances privées, et qui ne paient plus de prime pour leurs enfants mineurs.
Par ailleurs, un « bonus », qui se montera à 255 euros, est accordé à la personne qui n’aurait pas eu recours au système de soins au cours de l’année. Les adversaires de cette mesure ont fait valoir les risques de report de soins par les usagers qui pourraient être générateurs de dépenses supplémentaires et remettre en cause le rôle de « gate-keeper » du médecin traitant. Une solution de compromis a donc été trouvée en maintenant la réduction de la prime à l’usager en cas de recours à son médecin traitant.

Vers une médicalisation maîtrisée, la nouvelle tarification des hôpitaux et des médecins spécialistes

31Le financement des hôpitaux reposera désormais sur leur activité permettant, au moins en théorie, une mise en concurrence des établissements. Les assureurs maladie pourront très progressivement contracter avec les hôpitaux pour une partie croissante de leur activité ainsi qu’avec les cliniques privées. Le nombre de cliniques privées est en hausse. Les cliniques n’avaient été autorisées, au départ, à s’installer que dans un objectif de réduction des listes d’attente. Elles ne peuvent pratiquer que certaines interventions.

32Les hôpitaux bénéficient d’une autonomie financière renforcée et peuvent négocier, sous certaines conditions, leurs tarifs avec des assureurs jouant le rôle d’opérateurs de soins. En accord avec une stratégie de réforme progressive, les responsables autorisent la mise en place de structures de soins qui fournissent des soins curatifs ne nécessitant pas une hospitalisation supérieure à vingt-quatre heures (hospitalisation de jour). Ces « hôpitaux nouveaux » sont libres de fixer leurs tarifs et peuvent être des structures à but lucratif. La volonté des pouvoirs publics est d’utiliser la dynamique de ce type de structures pour transformer les modes de gestion hospitalière.

33Pour les soins spécialisés, la volonté des pouvoirs publics de parvenir à une vraie concurrence des prestataires de soins s’appuie sur la réforme du mode de rémunération des médecins spécialistes et des hôpitaux sur la base des DBCs (Diagnostic and Treatment Combination) introduit par étapes. Les médecins spécialistes exercent pratiquement tous à l’hôpital, qu’ils soient prestataires individuels auprès de l’hôpital ou qu’ils se soient constitués en société professionnelle. Comme le note Marie Wierink « leur rareté relative leur confère une position de force dans les négociations de tarification de leur activité avec les hôpitaux » (Wierinck, 2004).

34Le budget par diagnostic DBC inclut tous les frais de l’hôpital liés à un certain diagnostic ainsi que les honoraires du spécialiste. Les DBCs prennent en compte toute la chaîne des soins, de la première consultation à la réadaptation en passant par l’intervention et le traitement. Pour chaque DBC, un tarif local est déterminé. L’ensemble des DBC (environ 600) devait être introduit avant le 1^er février 2005. Un segment fixe A comprenant au moins 90 % de la production hospitalière est financé par les tarifs fixés par DBC ; pour le segment variable B (10 % maximum de la production hospitalière), les assureurs peuvent négocier le volume et les prix avec les hôpitaux depuis 2003. À partir de 2006, la part variable est progressivement élargie : 100 DBC, qui concernaient les interventions où les listes d’attente étaient les plus élevées, avaient été définies en priorité pour permettre aux assureurs d’intervenir dans la négociation et de contraindre les structures à plus d’efficacité.

35L’objectif de cette nouvelle rémunération des actes hospitaliers et spécialisés est d’avoir une meilleure connaissance du volume et des coûts de la demande de soins pour arriver à une efficience plus grande de l’activité hospitalière et des médecins spécialistes.

Un panier de biens et services standard défini au niveau national

36Aux Pays-Bas, l’existence de plusieurs compartiments d’assurance bien distincts a rendu très tôt nécessaire la réflexion sur le contenu d’un panier de soins pris en charge par chacun des compartiments. La délimitation des biens et services couverts par les différents volets est votée par le Parlement sur proposition du ministre de la Santé. La proposition du ministre s’appuie sur des avis d’experts.

37Le panier de biens et services est défini chaque année sur la base de quatre critères mis au point en 1991 par le Comité sur les choix de santé, couramment appelé Comité Dunning, du nom de son président : la nécessité du soin, l’efficacité, l’efficience, et la responsabilité. Pour déterminer les services nécessaires, trois groupes de services sont distingués :

• les services utiles à tous les membres de la communauté et qui garantissent un fonctionnement normal de la société ;
• les services utiles à tous les membres de la société pour les maintenir capables de participer à l’activité sociale ;
• et, enfin, les services dont la nécessité est déterminée par la sévérité de la pathologie et par le nombre de patients souffrant de cette affection.

38Le contenu du panier standard est assez large mais certaines limitations ont été introduites dans les années récentes concernant les soins dentaires et les prothèses pour les personnes âgées de plus de 18 ans. La jurisprudence est souvent amenée à trancher en cas de litiges. Les médecins et les assureurs sont les premiers décideurs dans leur interprétation du contenu et ce qu’il convient de prendre en charge ou non. Aujourd’hui, dans la nouvelle réforme, les responsabilités quant à la définition du panier de biens et services sont partagées entre plusieurs comités consultatifs ainsi que diverses instances administratives et il est difficile de savoir qui prendra la décision in fine. Pour le système de tarification hospitalière DBC, c’est une fondation agissant pour le compte de différents acteurs du système de santé (médecins spécialistes, hôpitaux, assureurs, patients) qui sera responsable du développement et de l’évolution du système.

Concurrence et solidarité

47L’intégration dans un système unique de la partie « privée » du second compartiment d’assurance conduit à faire entrer, dans un système collectif et obligatoire, une partie de la population qui n’y figurait pas. C’est un des paradoxes de la situation néerlandaise que la privatisation du système s’accompagne, de fait, d’un renforcement du niveau de socialisation de la dépense. Cette intégration n’est au demeurant pas dénuée d’ambiguïté. Dans l’ancien système, les familles couvertes par la partie privée du second compartiment acquittaient des primes d’assurance qui tenaient compte de la taille de la famille. Dans le nouveau système, la prise en charge des enfants de moins de 18 ans est réalisée gratuitement et financée par des transferts de l’État vers les caisses. Les dépenses d’assurances à la charge des familles anciennement couvertes par la partie privée du second compartiment s’en trouvent fortement allégées. Curieusement, ce bénéfice accordé aux familles plus aisées n’est que très peu évoqué dans les débats autour de la réforme.
Par ailleurs, le débat sur la compensation par des mécanismes fiscaux des effets financiers négatifs de la réforme sur certaines catégories de population (effets anti-redistributifs d’une prime forfaitaire à la charge des ménages) n’est aujourd’hui pas clos et fait l’objet de discussions politiques dont l’issue n’est pas encore connue à ce jour.

Quel choix pour les patients ?

48La mise en place d’opérateurs de soins conduit à ce que le choix par l’usager de son organisme assureur induira dans le même temps, le choix d’un « réseau de soins » particulier, celui des professionnels qui auront passé des accords avec l’opérateur. Le patient disposera-t-il de l’information nécessaire pour opérer un tel choix ? Les responsables néerlandais sont conscients que l’assuré doit disposer d’une information éclairée pour que la concurrence puisse fonctionner. En effet, comme le souligne l’OCDE dans une étude sur l’assurance privée, « faute d’informations accessibles les assurés ne profitent que peu des possibilités de choix que leur offrent les produits d’assurance maladie privée, car il est souvent difficile de comparer les offres en termes de prix et de prestations ». (Colombo et Tapay, 2004). Les associations de consommateurs mettent en place actuellement des programmes d’information pour aider les assurés à faire leur choix. Les premiers prototypes de ces programmes se sont heurtés à de vigoureuses protestations des assureurs qui mettent en cause les critères utilisés par les associations de consommateurs.

49Au-delà de la possibilité de choix se pose la question de la mobilité des patients. Dans le passé, la possibilité offerte aux assurés couverts par les caisses d’assurance sociale de changer de caisses n’avait pas donné lieux à d’importants transferts. En Suisse, malgré de forts écarts entre les tarifs proposés par les assureurs, les assurés usent très peu du droit qui leur est accordé de changer de société d’assurances. Un peu moins de 4 % de la population migre d’une assurance à une autre chaque année. À l’inverse la possibilité ouverte aux assurés sociaux allemands de changer de caisse d’assurance s’est traduite par une redistribution relativement importante et une réduction sensible du nombre de caisses. (Cohu et al., 2005) Les premiers chiffrages disponibles pour les Pays-Bas montrent que la concurrence entre assureurs a joué principalement sur le montant des primes et que la mobilité a été plus importante que prévue puisque, ainsi que nous l’indiquions, elle concerne plus d’un quart des assurés. Qu’en sera-t-il en « vitesse de croisière » ?

Quel avenir pour les prestations « hors panier » ?

50Le système d’assurance maladie néerlandais, pas plus qu’aucun autre système d’assurance maladie, ne prend en charge la totalité des soins et services proposés par les professionnels. Une partie des soins n’est pas couverte, ou n’est couverte que par des assurances supplémentaires facultatives au niveau du troisième « compartiment ». Les assureurs présents sur le second « compartiment », désormais unifié, proposent également ces assurances facultatives et supplémentaires qui peuvent leur permettre de sélectionner les patients par les options offertes. Les offres de couverture (prix et types de soins pris en charge) sont un des éléments de la concurrence entre assureurs au niveau du second compartiment. Si l’importance de ce qui est pris en charge au niveau du troisième compartiment est, et demeure, faible, l’impact de ce type de couverture sur l’ensemble du système demeurera marginal. Mais si le « panier de bien » de base pris en charge dans le second compartiment devait se réduire significativement, alors l’impact de cet étage supplémentaire, dans lequel règne une concurrence non organisée, peut devenir déterminante. Conscientes du danger de sélection par ce biais, les autorités néerlandaises ont offert aux assurés la possibilité de contracter une assurance de base chez un assureur et une assurance supplémentaire chez un autre assureur. Mais comme il a été constaté pour d’autres pays, la Suisse par exemple, il semble que le frein principal à la mobilité soit justement l’assurance complémentaire qui est généralement souscrite chez le même assureur que l’assurance obligatoire.

Les assureurs deviendront-ils réellement des « opérateurs de soins » ?

51C’est de la capacité des assureurs à devenir réellement des « opérateurs de soins » que dépend largement l’avenir de la réforme. Comme le soulignent Dominique Polton et Lise Rochaix « il faut non seulement que les assureurs puissent gérer les soins, mais également qu’ils sachent le faire. Gérer l’organisation des soins est une activité complexe, qui suppose la mobilisation d’expertises et de compétences pointues pour élaborer des référentiels médicaux, des protocoles de soins, mettre en œuvre des incitations et des contrôles… » (Polton et Rochaix, 2004). À la suite de ces deux auteurs, on peut rappeler que le métier de base des assureurs consiste à évaluer les risques et à les tarifer et non pas à gérer les soins. Comme on l’a vu précédemment, placés en situation de concurrence les fonds d’assurance maladie (ZFW) n’étaient cependant pas devenus, pour autant, des « opérateurs de soins ».

52Sur cette question de la capacité des assureurs à devenir des « opérateurs de soins », la mise en place de la réforme a mis en lumière une situation non envisagée au cours des débats qui ont précédé la réforme. En effet, pour réduire le montant des primes et faciliter la gestion des assureurs, les pouvoirs publics avaient prévu la possibilité d’une baisse de 10 % des primes, en cas d’adhésion collective qui pouvait émaner aussi bien d’un club de football que d’une association quelconque. Cette modalité a connu un grand succès et a en particulier été utilisée par des associations de malades. La réforme voulait promouvoir une négociation bipartite entre un assureur, qui n’avait pas nécessairement de compétence en matière de soins, et des professionnels qui bénéficiaient, au moins au départ, du monopole de cette compétence. Or, on voit apparaître des négociations tripartites entre un assureur qui dispose des moyens financiers, des professionnels qui disposent des savoirs et un troisième acteur, l’association de malades, qui peut mettre à la disposition de l’assureur opérateur une expertise collective dans le domaine des soins. Cette situation est-elle de nature à faciliter la transformation d’assureurs en opérateurs de soins ?

53Par ailleurs, la concurrence entre les assureurs maladie ne peut être efficace que si ces derniers sont en nombre suffisant. Les réformes des années quatre-vingt-dix ont déjà entraîné une forte réduction du nombre d’assureurs, la fusion entre les deux volets assurantiels du deuxième compartiment n’élargit pas nécessairement le choix des assurés car les caisses maladie et les assureurs maladie privés appartiennent souvent aux mêmes groupes. Les six plus grands groupes détiennent actuellement 70 % du marché (Van den Putten, 2005). Il est donc important que l’Autorité de concurrence néerlandaise (NMA) contrôle la situation sur le marché de l’assurance santé.

54Le succès de la réforme dépendra aussi du choix des polices par les assurés. En effet, si les assurés choisissent dans leur grande majorité une police d’assurance prévoyant un remboursement des soins plutôt que l’accès au réseau de soins de l’assureur, ce dernier aura assez peu de marge de manœuvre. En Suisse, par exemple, les usagers continuent de préférer une assurance prévoyant le remboursement plutôt que celle offrant l’accès à un réseau de soins.

55La réponse est d’autant moins facile à apporter qu’un autre paradoxe de la réforme réside dans le fait que c’est sans doute par le biais de la constitution de réseaux de soins et du choix des praticiens sous contrat que les assureurs pourront le plus pratiquer une sélection des risques.
Pour certains experts, la réforme néerlandaise constitue « un précédent dangereux en Europe » car elle affaiblit les défenseurs « de la spécificité du secteur des soins de santé par rapport aux services marchands » (Les brèves de l’assurance maladie, 2005).
Il convient de se demander enfin si, bien que la Commission européenne ait accepté de reconnaître la compatibilité de cette nouvelle forme d’assurance maladie avec la législation européenne en matière de concurrence, la Cour européenne de justice ne sanctionnera pas les règles qui encadrent, de façon assez forte, la concurrence dans le système néerlandais. Dans une telle hypothèse, que resterait-il de la dimension « assurance sociale » dans le système néerlandais ?