Des densités médicales élevées mais de fortes inégalités territoriales en Allemagne et en France

11Si l’Allemagne et la France affichent des densités médicales relativement élevées, la perspective d’une insuffisance de l’offre de soins médicaux suscite de vives inquiétudes, donne lieu à de nombreux travaux de projections démographiques. La liberté d’installation qui prévaut dans ces pays (avec plus ou moins de restrictions) entraîne une inégalité importante entre patients dans l’accès aux soins de médecins généralistes : des régions sont caractérisées par une offre très importante en médecins généralistes, tandis que d’autres (souvent plus rurales et reculées) font face à de sérieuses insuffisances.

12En Allemagne, si la densité de médecins généralistes semble encore satisfaisante, on observe une forte hétérogénéité entre anciens et nouveaux Länder, notamment entre le Land de Hambourg (199) et celui du Brandebourg (106). Cette situation résulte de la liberté dont disposaient les médecins, jusqu’à un passé récent, de s’installer dans le lieu de leur choix : ainsi, certaines villes comme Berlin ont attiré les jeunes médecins. De ce fait, la perspective du départ des baby-boomers à la retraite et l’absence actuelle de succession pour certains cabinets privés deviennent préoccupantes. Toutefois, le nombre d’étudiants en médecine n’est pas régulé par les pouvoirs publics, mais dépend du nombre de places disponibles fixé par les facultés de médecine.

13Si la planification géographique des effectifs n’a été qu’indicative jusqu’en 1993, des restrictions se sont appliquées dans l’ouest de l’Allemagne dans les grands centres urbains et les autres zones excédentaires : le nombre de médecins généralistes est globalement considéré comme insuffisant dans une zone géographique s’il est inférieur à 75 % de la moyenne nationale, et excédentaire s’il est supérieur à 110 % (dans ce cas, les médecins ne disposent plus théoriquement du droit à l’installation dans la zone). Toutefois, du côté des pouvoirs publics, il n’existe pas de consensus sur les seuils d’insuffisance ou d’excédent de l’offre de médecins généralistes. Ces seuils sont parfois considérés comme arbitraires car ils ne prennent pas en compte des facteurs tels que l’âge, le genre, la morbidité ou le statut socioéconomique de la population, ou encore le nombre de lits hospitaliers. De facto, les modalités de la régulation géographique des médecins débouchent sur une relative hétérogénéité des mesures adoptées entre Länder. Toutefois, en 2003, 137 zones géographiques sur 406 étaient déclarées fermées aux nouveaux médecins généralistes.
En France, les médecins jouissent encore d’une quasi totale liberté d’installation, une fois sortis du cursus médical, d’une durée de neuf années pour les étudiants ayant choisi le diplôme d’études de spécialités (DES) de médecine générale. L’admission en deuxième année de médecine est subordonnée à un numerus clausus [2]. À l’issue des six ans de formation générale, les étudiants passent le concours de l’examen classant national et les choix de spécialités sont accordés en fonction du classement de chacun. Les jeunes médecins refusent le plus souvent de s’installer dans les zones rurales ; cette situation pourrait déboucher à terme – selon les prévisions les plus pessimistes – sur l’émergence de « déserts médicaux ». Les projections sur la période 2010-2015 laissent en effet penser qu’il y aura des pénuries de médecins. En conséquence, les mesures récentes tendent à relever le numerus clausus sans toutefois l’accompagner d’une restriction de la liberté d’installation.

Des densités médicales faibles et des vacances de postes au Royaume-Uni et en Suède

14Dans les pays où l’installation est subordonnée à l’offre de places vacantes par les autorités régionales, certaines zones déficitaires font face durablement à des vacances de postes. Même si le nombre de médecins apparaît globalement insuffisant pour répondre aux besoins, les instances chargées de la planification régionale des médecins cherchent à identifier les facteurs susceptibles d’orienter le choix des médecins en matière de localisation (conditions de vie, proximité des facultés, revenus, équipements, partenaires, charge de travail, région d’origine), comme autant de leviers d’une régulation géographique.

15En Suède, les autorités centrales considèrent qu’un rapport de 50 médecins généralistes pour 100 000 habitants est une norme minimum, soit une offre de soins primaires insuffisante pour 5 des 21 comtés. Ces inégalités ont pourtant été réduites au cours des dernières années, à la faveur des politiques de santé engagées régionalement, mais les projections augurent encore de fortes insuffisances dans un futur proche. Actuellement, les quotas d’étudiants sont contrôlés par le gouvernement central. La formation des médecins s’effectue, pour les cinq premières années, dans l’une des six facultés de médecine, puis elle se déroule dans l’un des comtés en fonction des places de formation déclarées vacantes pour les nouveaux diplômés. (Notons que certaines des facultés de médecine sont situées dans les zones rurales et proposent de ce fait davantage d’enseignements en santé rurale aux étudiants.) L’étudiant poursuit sa formation générale durant dix-huit mois à l’issue de laquelle, après examen, il obtient une autorisation d’exercer, puis sa formation de spécialiste est sanctionnée par un certificat de spécialiste – éventuellement en médecine familiale. Cette spécialité est davantage choisie par les femmes en raison de la qualité de vie qu’elle est susceptible d’offrir (fréquents temps partiels).
Au Royaume-Uni, on prévoit que l’offre de soins de médecins généralistes sera insuffisante dès 2009 et qu’elle est actuellement inadaptée aux besoins. Les vacances de postes de médecins de soins primaires sont relativement nombreuses dans les îles reculées d’Écosse mais également en Angleterre (environ 3 % des postes), notamment dans les zones rurales. Le numerus clausus qui fixe le nombre d’étudiants en médecine a augmenté sensiblement au cours des dernières années. À l’issue de la formation, les médecins généralistes sont libres de postuler à tout poste vacant dans un cabinet, les Autorités de santé responsables de la fourniture de soins dans une zone géographique régulant strictement la localisation des cabinets. L’actuelle densité médicale, relativement faible, doit cependant être mise en regard avec le nombre considérable d’infirmières de cabinet et de district auxquelles une partie des soins est déléguée.

Des densités médicales moyennes et une répartition assez homogène des médecins en Espagne et en Italie

16L’Espagne et l’Italie se distinguent des autres pays par l’homogénéité de la densité médicale, au moins entre régions. Cette faible variabilité s’explique essentiellement par le mode de sélection et d’affectation des médecins généralistes : la localisation dépend du classement de l’étudiant en médecine générale. Si la suppression de la liberté d’installation semble efficace en termes de régulation de l’accès des patients aux soins, les obstacles à une mobilité ultérieure qu’elle constitue pour les médecins en représentent la limite actuelle.

17En Espagne, les Autorités centrales considèrent qu’on devrait compter au minimum 67 médecins généralistes pour 100 000 habitants et que la densité médicale optimale de médecins généralistes est de 83 (soit une densité actuellement supérieure à celle observable dans le pays). Le quota de médecins formés est déterminé par les autorités centrales. Au terme de leur formation, les nouveaux médecins sont employés sous contrat temporaire pour faire des remplacements, et c’est à l’issue de plusieurs années d’expérience qu’ils peuvent prétendre à un poste dans le service public, à condition d’avoir réussi le concours national. Bien souvent, les médecins travaillent à la fois dans le secteur public et le secteur privé. Ceux qui renoncent au secteur privé (« contrat exclusif »), ce qui est le cas général, se voient offrir une prime mensuelle.

18On considère actuellement que l’accessibilité aux soins dans les zones rurales s’est largement améliorée grâce à la création des équipes pluridisciplinaires de soins, avec une évolution du modèle du médecin rural traditionnel vers celui de « fournisseur de soins ». De plus, la création de la médecine familiale comme spécialité a indéniablement contribué à accroître le prestige de la profession. L’offre de soins apparaît donc globalement satisfaisante, même s’il existe une certaine variabilité des ressources entre Régions autonomes. La localisation des médecins généralistes espagnols (qui ont un statut de fonctionnaire) dépend de leur résultat aux concours régionaux ; de ce fait, les places en zones rurales restent rarement vacantes en raison du nombre important de jeunes médecins. La mobilité au cours de la carrière est cependant assez difficile.

19En Italie, les pouvoirs publics ont fixé la densité médicale minimale à 67 médecins généralistes pour 100 000 habitants. La distribution géographique des médecins généralistes apparaît globalement homogène entre régions et la densité médicale satisfaisante. L’offre de soins des médecins généralistes est renforcée par celle des « médecins de permanence de soins », dont la densité moyenne est de 27 pour 100 000 habitants. Les « médecins de permanence des soins » et les points d’assistance ne sont pas répartis également entre les régions, mais dépendent étroitement des conditions géographiques, de la localisation des hôpitaux et des flux saisonniers de patients (la concentration est donc importante dans les régions du sud et insulaires [3]).
Les médecins généralistes ne sont pas libres de choisir leur lieu d’installation, mais doivent tenir compte d’une répartition géographique définie par le « contrat national » : les postes vacants sont publiés tous les six mois par les Régions, la nomination des médecins dépend de leur classement sur des listes régionales après concours. Une fois affecté dans une localité, le médecin a la possibilité d’exercer dans plusieurs endroits au sein du district.

Régulation géographique des médecins généralistes : les incitations financières et non financières

20En Espagne et en Italie, c’est le système décentralisé lui-même qui assure une régulation de la répartition géographique des médecins, les incitations ne sont donc pas nécessaires. Toutefois, les distances sont prises en compte : en Espagne les médecins de zone rurale reçoivent un complément forfaitaire de « dispersion supérieure » et en Italie une « contribution pour déplacement ».
En Allemagne, en France, au Royaume-Uni et en Suède, les autorités de régulation locales utilisent un ensemble de mesures, financières et non financières, afin d’inciter les médecins généralistes à s’installer dans les zones déficitaires (cf. tableau 2).

Tableau 2

Mesures financières et non financières destinées à inciter les médecins généralistes à s’installer en zone sous-desservie

Pays Incitations financières Incitations non financières Allemagne • Niveaux de revenu garantis pour des cabinets privés. • Crédits de financement et mise à disposition de services de conseil pour l’ouverture d’un nouveau cabinet privé. • Primes pour l’amélioration de l’accès aux soins. • Exemption des dispositifs de régulation pour les médecins en activité de plus de 55 ans. • Délivrance d’autorisations de sortie du système et d’installation d’un deuxième cabinet. • Agréments spécifiques. • Autorisation d’employer un assistant. • Mise à disposition d’équipements du KBV 1. • Délivrance d’autorisations spéciales pour les médecins hospitaliers et les médecins d’origine étrangère. • Mise à disposition d’équipements médicaux mobiles. France • Paiement à l’acte + 20 % pour chaque acte si exercice en groupe. • Paiement des remplaçants + 20 % pour chaque acte. • Exonérations de l’impôt sur une partie du revenu issu des astreintes. • Possibilité de cumuler allocation de retraite et revenu libéral pour les médecins de + de 65 ans (dispensés de gardes). • Indemnités d’étude et de logement pour les médecins stagiaires. • Mise à disposition de services de transport du patient vers le médecin généraliste. • Mise à disposition de locaux professionnels ou de logements. Royaume-Uni • Primes d’accueil « dorées » (Golden Hellos) de 7 000 à 10 000 euros. • Forfaits horaires élevés pour assurer les gardes. • Opportunités de carrière et de formation professionnelle (services de conseil mis à disposition). • Outils de promotion de la qualité de vie professionnelle. • Outils de promotion de la flexibilité du travail (temps de travail essentiellement). • Offre d’équipements ou aides financières pour l’équipement en matériel pédiatrique. • Offre de logement. • Aide à l’insertion professionnelle des conjoints. Suède • Salaires plus élevés. • Rémunération selon des modalités autres que le salariat (capitation + paiement à l’acte). • Plages de temps libérées pour être consacrées à la recherche ou à des études de doctorat. • Possibilités de reconversion des médecins hospitaliers en médecins généralistes. • Outils de promotion des conditions de travail. 1 KBV : Kassenärtzliche Bundesvereinigung (association de médecins conventionnés).

Mesures financières et non financières destinées à inciter les médecins généralistes à s’installer en zone sous-desservie

21Au-delà de ces instruments, des politiques de court terme cherchent à attirer des médecins étrangers pour consolider le corps médical, accroître la flexibilité, voire réduire les coûts ; au Royaume-Uni, par exemple, les médecins étrangers représentent plus de 20 % de l’offre de soins médicaux. Parallèlement, ces politiques cherchent à réduire l’exode des médecins de soins primaires, en améliorant la flexibilité de leur temps de travail, la mobilité professionnelle et la formation continue. Elles mettent également en œuvre des mesures destinées à retarder le départ des médecins susceptibles de partir à la retraite et à favoriser le retour à l’activité professionnelle de médecins déjà retraités.

Liberté d’accès et services médicaux partiellement substituables en Allemagne, en France et en Suède

24Les systèmes allemand, français et – dans une moindre mesure – suédois se caractérisent par une offre de soins médicaux potentiellement concurrentielle puisque le patient peut accéder plus ou moins librement, comme indiqué précédemment, aux soins de généralistes ou de spécialistes [6].

25En Allemagne et en France, la frontière entre soins médicaux primaires et secondaires est encore très floue, en dépit des récents dispositifs visant à encourager l’accès préalable des patients aux soins de leur médecin généraliste traitant : l’offre des médecins spécialistes est accessible en secteur ambulatoire, le plus souvent en cabinet privé.

26En Allemagne, en l’absence de réel système de gate-keeper, les patients sont libres de choisir les médecins conventionnés ; toutefois, ils sont astreints au choix d’un même médecin de famille pour un trimestre de remboursement. Dans ce contexte, les patients choisissent souvent d’accéder directement aux soins de spécialistes en secteur ambulatoire. Les velléités d’introduction d’un gate-keeper depuis la réforme de 1993 (qui avait prévu des expérimentations) ont été confrontées à de nombreuses résistances. Toutefois, la réforme de 2004 impose aux caisses de développer le modèle du médecin de famille avec une politique incitative : dans le Land de Saxony-Anhalt par exemple, les patients ayant conclu un contrat ne paient que la moitié de la visite et voient la durée d’attente pour une consultation réduite (ainsi que pour les consultations auprès des spécialistes).

27En France, le dispositif du « médecin traitant » a été institué par la réforme de 2004 qui stipule l’obligation, pour chaque patient de plus de 16 ans souhaitant bénéficier de la meilleure prise en charge par sa caisse obligatoire, de choisir librement un médecin (généraliste ou spécialiste) qui coordonnera son parcours de soins. Si les patients n’intègrent pas le dispositif, tout accès chez un médecin se soldera par un copaiement [7] plus élevé.
En Suède, la distinction entre les soins des « spécialistes en médecine familiale » fournis en centres de soins primaires et ceux des spécialistes exclusivement disponibles à l’hôpital est plus nette. Toutefois, des médecins généralistes peuvent exercer en cabinet de ville à titre privé en étant conventionnés annuellement pour un nombre maximum de visites établi par le Comté : cela ne concerne qu’une minorité de médecins, travaillant le plus souvent dans l’une des trois grandes métropoles suédoises. Tout patient étant libre de prendre un rendez-vous auprès des médecins généralistes ou des spécialistes, l’accès aux soins ne se traduit pas nécessairement par des filières, bien que les pouvoirs publics aient institué des copaiements plus élevés en cas d’accès direct aux soins de spécialistes. Si le choix d’un médecin généraliste référent est stipulé par la loi nationale depuis 1994, peu de Comtés satisfont actuellement à cette disposition La part de la population ayant un médecin de famille régulier varie ainsi de 41 % dans le Conseil de comté de Jämtland à 79 % à Västmanland. Le système suédois est donc hybride, conciliant une distinction des soins (primaires et secondaires) avec une liberté d’accès pour la population.

Filière de soins et services médicaux complémentaires en Espagne, en Italie et au Royaume-Uni

28Dans les systèmes de santé espagnol, italien et anglais, le médecin généraliste représente le point d’entrée obligatoire des patients pour les soins non urgents et, en qualité de gate-keeper du système de soins, il oriente éventuellement leur parcours vers les soins secondaires. Dans ce contexte, les médecins généralistes travaillent généralement en équipe (une ou plusieurs spécialités médicales pouvant y être représentées), le plus souvent en centre de soins primaires ou en cabinet de groupe. Les équipes de soins primaires comprennent donc généralement au moins un médecin généraliste, un pédiatre, une infirmière, un travailleur social, éventuellement d’autres personnels paramédicaux, spécialement formés pour la coordination des tâches en équipe. L’accès aux soins de la population est gratuit, mais parfois un copaiement est institué ou est en voie de l’être pour limiter les recours directs abusifs aux services hospitaliers, souvent considérés comme un moyen de contourner les listes d’attente.

29En Espagne, depuis une vingtaine d’années, prévaut le modèle du médecin de famille : ce rôle central confié aux médecins généralistes se traduit par un système de gate-keeper, dans lequel le médecin généraliste (également « spécialiste en médecine familiale ») couvre toutes les interventions liées aux soins primaires. Le médecin généraliste participe également à une équipe pluridisciplinaire de soins primaires [8] dont les champs de compétence de chacun des membres sont définis précisément.

30En Italie, malgré leur participation aux équipes de soins primaires, les médecins généralistes et les pédiatres sont des contractants indépendants ayant leur propre cabinet. Les locaux fournis par les autorités locales concernent l’activité des autres professionnels de soins primaires et les médecins en charge de la permanence des soins. Depuis 1996, les médecins impliqués dans les soins primaires (médecins généralistes, pédiatres et médecins de permanence des soins) peuvent créer des formes associatives horizontales monodisciplinaires (et depuis 2000 des associations multidisciplinaires) [9].
Au Royaume-Uni, les médecins généralistes interviennent à titre de contractants indépendants auprès des Autorités de santé. Les cabinets ont tendance à se concentrer de plus en plus dans les centres de santé et ils comprennent généralement trois médecins généralistes (la pratique isolée est fortement découragée). La continuité des soins, qui est la pierre angulaire du modèle traditionnel de médecine générale, est assurée par la sauvegarde des données du patient dans le cabinet de groupe (les médecins pouvant donc accéder à tout moment à l’histoire clinique du patient). Cette organisation des soins évolue progressivement vers une offre de soins fortement intégrée dans des centres de soins primaires ouverts en permanence dans les zones urbaines.

Paiement mixte à dominante de salariat en Suède et en Espagne

34C’est en Espagne et en Suède que le salariat est la forme dominante de rémunération des médecins généralistes, associé à des temps de travail relativement réduits au regard des autres pays et des niveaux de revenu inférieurs.

35En Espagne, la majorité des médecins généralistes sont employés par le secteur public, ce qui est un facteur de reconnaissance sociale dans ce pays. La rémunération des médecins de famille du secteur public prend la forme d’un salaire mensuel augmenté d’une part variable basée sur la performance (environ 10 % de la rémunération totale), pour une durée hebdomadaire de travail allant de 37 h 30 à 40 heures. Le choix du médecin de famille est libre et le nombre de patients par médecin est plafonné à 1 500. Le niveau de salaire dépend de l’expérience et des charges de famille, ou encore de la situation rurale ou urbaine du médecin (en zone rurale, le médecin généraliste perçoit un complément de dispersion supérieur et doit soigner moins de patients). L’évaluation de l’activité d’enseignement et de recherche peut également donner lieu à supplément (ou faciliter la mobilité géographique). On distingue trois principaux contrats : deux contrats de fonctionnaires, l’un sans garde et sans engagement exclusif, l’autre avec engagement exclusif et 50 heures de garde mensuelles – dont 12 h en week end – et un contrat temporaire avec engagement exclusif dans le secteur public, 50 heures de garde par mois dont 12 heures durant le week end. Les écarts de revenus entre médecins généralistes et spécialistes sont relativement faibles (notons que les spécialistes disposent tous du même niveau de revenu dans une région) : par exemple, un médecin généraliste fonctionnaire ayant un contrat exclusif et vingt et un ans d’ancienneté a un niveau moyen de salaire mensuel net de l’ordre de 3 600 euros tandis qu’un spécialiste dispose, avec un contrat similaire, de 3 900 euros [11]. En revanche, la variabilité des niveaux de revenu entre les régions est encore très forte, ce qui devrait disparaître au terme d’un processus d’harmonisation en cours. Le paiement à la performance (que deux régions seulement n’ont pas introduit) est généralement attribué individuellement (parfois collectivement). Des paiements supplémentaires ou des avantages en nature peuvent être obtenus pour les professionnels participant à une équipe de soins primaires, en fonction de la satisfaction d’objectifs liés à la qualité des soins.
En Suède, la majorité des médecins sont employés par le secteur public et salariés, après avoir déposé une candidature sur l’un des emplois vacants. Les médecins généralistes travaillent dans les centres de soins primaires, les spécialistes à l’hôpital. Les médecins généralistes privés travaillent en cabinet individuel ou en groupe, généralement dans l’une des trois grandes villes suédoises, et leur rémunération est une combinaison de capitation et de paiement à l’acte. Le remboursement des soins de médecins privés [12] dépend des dispositions du contrat passé entre ces médecins et le Comté, si ce dernier juge nécessaire leur présence pour satisfaire la demande locale. Le salaire net mensuel moyen d’un médecin généraliste s’élève à 3 282 euros, celui d’un spécialiste à 3 370 euros et celui d’un chef de département à 3 939 euros, pour une durée hebdomadaire de 40 heures par semaine [13].

Paiement mixte à dominante de capitation en Italie et au Royaume-Uni

36Si le schéma de capitation constitue encore, dans ces deux pays, la principale source de revenu des médecins généralistes, sa part tend à se réduire au profit d’autres types de transferts monétaires, basés quant à eux sur des indicateurs d’activité (actes) ou de qualité des soins (indicateurs de performance). Ils débouchent ainsi sur une certaine variabilité des niveaux de revenu.

37En Italie, les médecins généralistes sont rémunérés sur la base d’une capitation d’environ 50 euros/patient-an, d’où un revenu moyen mensuel net fondé sur la capitation de 3 000 euros (et susceptible de doubler selon l’impact des autres incitations financières) [14]. Les différentes sources de revenu sont donc le paiement à la capitation (70 % du revenu en moyenne) – la liste des patients dépendant de l’expérience du médecin et des caractéristiques démographiques des patients –, les subventions aux investissements (10 à 15 %) pour l’intégration médicale, l’emploi de personnel, l’équipement, une rémunération à la performance (10 % environ) pour la satisfaction d’objectifs de programmes régionaux ou pour l’adoption de mesures de maîtrise des dépenses, un paiement à l’acte (5 à 10 %) pour des services tels que les vaccinations, les visites à domicile, la chirurgie légère, les certificats. Les médecins généralistes doivent avoir une activité minimale de 20 heures par semaine et assurer une assistance à domicile de 8 heures à 20 heures du lundi au vendredi (soit 38 heures de travail hebdomadaires en moyenne).
Au Royaume-Uni, la rémunération des médecins généralistes conventionnés – considérés comme des contractants indépendants – est assez semblable au schéma italien puisqu’elle a largement inspiré celui-ci et combine également quatre sources de revenu : un paiement à la capitation pour plus de 50 % du revenu brut, l’octroi de subventions pour les équipements médicaux et les coûts de fonctionnement, une rémunération adossée à des indicateurs de performance (relatifs à la promotion de la santé, la gestion des maladies chroniques, les vaccinations et les dépistages) et un paiement à l’acte réservé à certains services médicaux susceptibles d’alourdir la charge de travail des médecins généralistes (tels que la contraception). Le revenu dépend donc de quatre types de variables, les prix étant négociés au niveau central. Le revenu moyen net par médecins généralistes est de l’ordre de 8 300 euros mensuels pour une semaine de 46,5 heures [15]. Le nouveau contrat General Medical Service introduit en 2003, très précurseur en la matière, a élaboré un engagement de qualité qui se traduit par une rémunération pour les médecins généralistes ayant satisfait à certains standards de qualité, et qui encourage la collecte de données pour garantir notamment une gestion médicale satisfaisante des pathologies chroniques. Le cadre Qualité et Résultats (Quality and Outcomes Framework, QOF) est l’élément central de ce contrat. Le QOF introduit récemment un changement majeur dans la mesure où les pathologies chroniques sont désormais gérées dans la pratique générale. En particulier, cet accord accorde une récompense financière (en points de qualité) aux cabinets qui fournissent des soins de haute qualité pour le traitement des pathologies chroniques, conformes aux normes de bonne pratique clinique. L’atteinte des objectifs se traduit en une amélioration substantielle du revenu, pour les cabinets qui se sont au préalable engagés à poursuivre ces buts. L’évaluation de la performance est réalisée non seulement sur la base d’indicateurs cliniques (incluant des indicateurs de prévention secondaire dans les maladies coronariennes, les attaques cardiaques et ischémiques, l’hypertension, le diabète, les maladies pulmonaires, l’épilepsie, l’hyperthyroïdie, le cancer, la santé mentale et l’asthme), mais également à partir d’indicateurs organisationnels (enregistrements et informations sur les patients, enseignement et formation professionnelle, gestion du cabinet, gestion des médicaments, un ensemble d’indicateurs de l’expérience du patient, et un ensemble d’indicateurs pour la fourniture de services supplémentaires).

Paiement mixte à dominante de paiement à l’acte en Allemagne et en France

38En Allemagne et en France, les médecins travaillant en institution sanitaire sont généralement rémunérés sur la base d’un salaire (hormis dans les cliniques privées en France où le paiement à l’acte s’applique). La médecine libérale en cabinet de ville bénéficie d’un paiement à l’acte, mais dont les modalités varient sensiblement entre les deux pays. Les niveaux de rémunération sont assez semblables pour les spécialités médicales.

39En Allemagne, les médecins sont rémunérés sur la base d’un système de paiement à l’acte encadré par une enveloppe globale de dépenses prédéterminée. L’assurance sociale octroie directement aux associations régionales de médecins conventionnés une enveloppe de rémunération destinée à couvrir l’ensemble de l’activité des médecins généralistes et spécialistes. Cette enveloppe est généralement calculée sur la base d’une capitation par assuré. Cette allocation déterminée pour un trimestre est redistribuée aux médecins selon une échelle de valeur uniforme, où chaque type d’acte médical est coté en nombre de points. À la fin de chaque trimestre, la valeur de la rémunération de chaque médecin est calculée en fonction de son activité réalisée en nombre de points. Cette rémunération est complétée par les transferts monétaires provenant des assurances complémentaires privées et les paiements directs des patients. Les niveaux de revenu des médecins sont relativement élevés, puisqu’on estime qu’ils sont deux à trois fois plus élevés que ceux des « cols blancs ». Ils s’élèvent, pour un médecin généraliste, à 5 800 euros mensuels net moyen pour un temps de travail moyen de 48 heures hebdomadaires [16].

40En France, le paiement à l’acte s’applique selon une nomenclature qui attribue à chaque acte une lettre-clé et une cotation technique. Un prix unitaire correspondant à chaque lettre-clé, le prix de l’acte dépend directement de son degré de technicité. Des tentatives de régulation de la dépense médicale initiées dans les années quatre-vingt-dix n’ont pas abouti ; de nouvelles orientations font, aujourd’hui, l’objet de réflexions. Les niveaux de rémunération sont relativement hétérogènes entre spécialités, les médecins généralistes étant généralement le parent pauvre de l’ensemble des médecins français [17], avec un niveau de revenu plus faible de l’ordre de 5 300 euros net mensuels et un temps de travail plus élevé (avoisinant les 50 heures hebdomadaires, hors permanence des soins) (Niel et Vilain, 2001 ; Legendre, 2006).
L’offre de soins des médecins dépend notamment de la durée hebdomadaire de travail, qui est elle-même largement conditionnée par leurs modes de rémunération. Il ressort de notre enquête notamment que les pays où l’assurance sociale prévaut (tels que l’Allemagne et la France) se caractérisent globalement par une durée de travail supérieure à celle des pays qui ont des systèmes nationaux de santé.