1 – Introduction
1La libéralisation du champ de l’aide à domicile a donné lieu à une importante littérature soulignant la déstabilisation des acteurs historiques du champ – associations et Centre communaux d’action sociale (CCAS). Cette déstabilisation est d’abord financière, avec la multiplication des fermetures de services d’aide à domicile (SAD) [Jany-Catrice et Puissant, 2012]. Mais elle est également identitaire avec l’intégration d’une activité historiquement inscrite dans une logique d’action sociale au sein d’un ensemble hétéroclite d’activités commerciales réputées créatrices d’emplois [Devetter et al., 2009]. Cette recomposition identitaire a été explorée par différents travaux identifiant divers leviers de la banalisation, comme les démarches qualité [Petrella et Richez-Battesti, 2010], la construction politique, juridique et fiscale d’un secteur artificiellement homogénéisé [Jany-Catrice, 2010] ou encore l’environnement concurrentiel et la restriction des financements institutionnels [Trabut, 2010 ; Gallois, 2012].
2Nous mettons ici en avant un autre vecteur du processus d’homogénéisation : le dispositif de tarification sociale et médico-sociale. Établie par les tutelles publiques pour financer l’action sociale et médico-sociale, cette tarification a profondément évolué sous l’influence de la nouvelle gestion publique. À travers la mise en œuvre départementale d’une tarification selon la nature des tâches, nous montrons comment elle a pu conduire à un phénomène d’isomorphisme tarifaire, c’est-à-dire une tendance à l’homogénéisation des formes de facturation entre les SAD historiques et les nouveaux arrivés à caractère lucratif.
3Au-delà de l’isomorphisme tarifaire, cette contribution questionne plus fondamentalement l’évolution de la convention de valorisation de l’aide à domicile au sens d’une règle socialement construite de détermination de la valeur de cette activité. Nous empruntons donc ce concept à l’économie des conventions qui, à l’image des travaux de Eymard-Duvernay [2007] sur les conventions de valorisation du travail, met l’accent sur l’élaboration des règles supports à la mise en équivalence, permettant de ramener à l’équivalent général qu’est la monnaie (média commun de l’échange économique) non seulement le travail, mais également l’ensemble des biens et services. Si les travaux de sociologie économique autour de l’évaluation [Vatin, 2009] et des dispositifs de traduction des qualités en quantités [Cochoy, 2002 ; Callon, 2009] s’inscrivent dans des programmes de recherche qui se recoupent assez largement et dialoguent entre eux [Eymard-Duvernay, 2009, Callon et al., 2002], nous préférons mobiliser ici la notion de convention de valorisation qui réintroduit au centre de l’analyse économique la notion de valeur et son caractère éminemment politique.
4L’approche est résolument institutionnaliste, puisqu’elle place le dispositif de tarification à la fois comme élément structurant le comportement des acteurs et comme objet de tension et de lutte pour la prévalence d’une certaine représentation de l’activité. De ce côté, l’apport des travaux de Lascoumes et Le Galès [2004] sur les instruments de l’action publique est éclairant et complémentaire à l’approche conventionnaliste. En effet, en tant qu’instrument de l’action publique, nous pouvons considérer les dispositifs de tarification comme « des types particuliers d’institution » [ibid, p. 16], « porteurs de valeurs, nourris d’une interprétation du social et de conceptions précises du mode de régulation envisagé » [ibid., p. 13]. Si L’analyse de l’isomorphisme tarifaire par la tarification administrée participe donc d’une analyse de l’isomorphisme institutionnel [1] et de ses mécanismes, elle vise aussi et surtout à souligner le pouvoir structurant de cet instrument sur les recompositions identitaires à l’œuvre et les représentations de l’activité. Nous chercherons donc à comprendre comment l’évolution du dispositif de tarification, tout en relevant d’un isomorphisme coercitif lié au pouvoir de tutelle des financeurs publics, s’appuie tout autant qu’elle produit un déplacement de la convention de valorisation de l’aide à domicile.
5Notre réflexion repose sur des éléments quantitatifs et qualitatifs collectés aux cours d’enquêtes menées dans deux départements entre 2009 et 2013 auprès de l’ensemble des services d’aide à domicile et d’acteurs majeurs du champ (cf. encadré 1). Nous discutons de la question des tâches dans l’aide à domicile et de la façon dont s’est construite cette convention de valorisation qu’est la tarification sociale et médico-sociale (2). Nous identifions la complexité du phénomène d’isomorphisme tarifaire à l’aide d’une analyse statistique multivariée et d’une exploration plus qualitative, en mettant en avant le rôle joué par la tarification administrée, mais également les résistances à ce processus et le maintien d’une certaine identité tarifaire (3). Nous revenons ensuite sur la construction de cette nouvelle tarification, entre rupture avec la convention de valorisation existante et mobilisation de repères communs pour se donner une certaine opérationnalité (4).
Encadré 1. Méthodologie
Un questionnaire sur les pratiques tarifaires des organismes et leur cadre institutionnel d’intervention a été administré par courrier auprès de l’ensemble des SAD de la région bénéficiant de l’agrément qualité délivré par la préfecture (et donc habilités à intervenir auprès de personnes fragiles dans le cadre de prestations d’aide sociale). À ces organismes ont été ajoutés certains services bénéficiant de l’agrément simple (donc non habilités à intervenir dans le cadre de prestations d’aide sociale) relevant des services de transport accompagné ou de ménage, dont l’activité était susceptible de venir concurrencer en partie celle des acteurs historiques de l’aide à domicile.
197 réponses ont été enregistrées, représentant 6,33 millions d’heures prestées, soit un taux de retour de 34 % des effectifs de la population mère et 38 % du volume d’activité. L’échantillon des répondants est composé à 60 % d’associations, 16 % de CCAS et 23 % d’entreprises lucratives.
Une deuxième enquête régionale financée par la Direccte et menée en 2013 vient compléter ces résultats. Portant sur la seule population des organismes bénéficiant de l’agrément qualité, cette enquête a permis d’approfondir la connaissance des SAD du point de vue i. de leurs représentations et de leur positionnement vis-à-vis de la concurrence, ii. de l’évolution de l’emploi et l’organisation du travail, et iii. de l’évolution de leurs financements et de leur contrainte budgétaire.
Au cours de ces deux enquêtes, 14 entretiens semi-directifs à caractère exploratoire ont été menés auprès de 16 acteurs du champ : intervenantes à domicile, responsables de SAD, de fédérations d’associations, de services départementaux et nationaux en charge de la tarification sociale et médico-sociale.
2 – L’activité d’aide à domicile : de sa « nature » à sa tarification
2.1 – De la multiplicité des tâches à une conception homogène de l’aide
6L’aide à domicile regroupe l’ensemble des activités réalisées au domicile des publics fragiles, en vue de maintenir le plus longtemps leur autonomie et leur éviter la solution d’hébergement et la rupture avec le lien social de proximité. Énoncée de la sorte, la définition de l’aide à domicile pointe deux éléments structurants pour notre exposé.
7D’une part, elle suggère une indétermination a priori des tâches réalisées. Ainsi, ces activités ne font pas l’objet d’une liste exhaustive de tâches reconnues institutionnellement, mais sont définies par les équipes médico-sociales, les familles et les SAD dans le cadre de plans d’aide individualisés adaptés aux besoins des publics. Elles sont ensuite réalisées par les aides à domicile en contexte, en fonction des besoins réellement exprimés par les personnes aidées ou ressentis par les intervenantes dans le quotidien de la relation d’aide. Qu’il s’agisse de personnes âgées, de personnes handicapées, de familles en difficulté, les aides à domicile réalisent une diversité de tâches pour soutenir les personnes et éviter ou retarder le placement en institution. Nettoyer le logement, accompagner durant une course, préparer et aider à la prise du repas, à la toilette ou à l’habillement, aider au traitement du courrier, mais aussi faire une partie de dominos pour remonter le moral d’une personne en détresse ou bien lire les avis mortuaires pour lui permettre de rester informée des événements dans son réseau de proximité et témoigner son soutien aux familles des proches constituent autant de tâches réalisées en contexte dans l’activité quotidienne des intervenantes qui permettent le maintien des personnes à domicile dans leur tissu social de proximité.
8D’autre part, cette définition souligne que la qualification de cette activité repose sur la qualité des bénéficiaires. Cette qualité des bénéficiaires est consubstantielle au développement des premières formes d’aide à domicile, s’articulant à la finalité de l’activité et aux tâches réalisées. Ainsi, l’aide familiale des Petites Sœurs de l’Assomption s’inscrit dès 1865 dans une aide apportée aux pauvres et aux nécessiteux. Il s’agit alors de poursuivre l’œuvre du don de soi au domicile des personnes, le ménage étant perçu comme un prolongement de « l’idéal d’humilité et comme le moyen d’établir une relation de confiance avec les membres des familles ouvrières » [Duriez et al., 2002, p. 177]. Fondée en 1920, l’aide aux mères a pour but la promotion de la famille par l’aide familiale et voit dans les tâches domestiques et familiales le support d’une action éducative à destination des mères de famille nombreuse, en difficulté pour assumer leur mission. Dans l’après-guerre, les associations familiales ouvrières portent quant à elles l’idée d’une fragilité non pas individuelle, mais liée à la position de classe. L’action éducative familiale des dames patronnesses se transforme alors en une aide apportée par et pour la classe ouvrière, dont les tâches constituent le support d’une éducation populaire et d’une émancipation de la classe ouvrière [Duriez et Nizey, 2002]. La progressive déconfessionnalisation de l’aide familiale à partir de l’entre-deux-guerres, tout en déplaçant la finalité de l’aide (du secours aux pauvres vers la promotion et l’éducation de la famille puis l’émancipation de la classe ouvrière) ne remet pas en cause le principe d’une activité définie et articulée à la qualité des bénéficiaires (les pauvres, les familles nombreuses, les familles ouvrières).
9Portée par le monde associatif et l’action publique locale, l’aide à domicile s’est donc construite à la fois sur une circonscription des publics et une indétermination des tâches. C’est bien la qualité du bénéficiaire du service qui définit l’activité et non la tâche effectuée, envisagée comme le support d’une mission bien plus large. Plusieurs études ont souligné que le travail d’aide à domicile ne prenait sens pour les salariées que dans la dimension relationnelle de l’aide, où les tâches diversifiées mobilisant des « savoir-faire ajustés » [Avril, 2006, p. 95] étaient mises à profit pour construire la relation avec des personnes fragiles, dans une relation de service social et non de service technique [Bonnet, 2006]. Si les tâches ménagères constituent une part importante du quotidien des salariées, elles sont jugées et menées différemment par celles-ci selon les publics qui en sont destinataires, les aides à domicile vivant ainsi particulièrement mal leur intervention auprès de personnes non fragiles [Doniol-Shaw et al., 2007 ; Doniol-Shaw, 2009].
10Cette indétermination des tâches et la prééminence de la dimension relationnelle du travail posent le principe d’une unité fonctionnelle du temps de travail, l’aide ne pouvant être éclatée en un faisceau d’actes distincts. Cette conception du temps de travail se retrouve dans l’histoire de la construction tarifaire.
2.2 – Une construction tarifaire tardive, mais bénéficiant d’un ancrage dans le social et le médico-social
11Reconnus par le Code de l’action sociale et des familles (CASF) depuis 2002, les SAD bénéficient de la tarification administrée. Celle-ci se distingue de simples tarifs régulés (comme les tarifs du gaz ou de l’électricité), car il s’agit de tarifs de subventionnement. Autrement dit, non seulement ces tarifs sont opposables aux SAD (qui ne peuvent pratiquer de dépassement), mais ils servent de support au financement par le conseil départemental de leur mission de service social. Comme dans le champ sanitaire, le tarif est lié à la prise en charge financière des coûts et sert de base de calcul au financement des structures. Les organismes qui en font la demande peuvent ainsi être autorisés par le Département qui leur applique un tarif pour les interventions liées aux prestations d’aide sociale, censé couvrir leur coût de production réel pour la réalisation de cette mission.
12Cette tarification s’est mise en place progressivement après 2002. Auparavant, l’activité d’aide à domicile était principalement financée dans le cadre de l’aide ménagère des caisses de retraite (basée sur un barème de participation et non sur la tarification sociale et médico-sociale). Bien que récente pour les SAD, la tarification sociale remonte à l’après-guerre et aux premières prises en charge des activités sociales et médico-sociales par les caisses de Sécurité sociale. Les textes réglementaires sont rassemblés en 1975 dans la loi sur les institutions sociales et médico-sociales qui pose les grands principes de la tarification [Camberlein, 2011], repris en 2002. Parmi eux figure le financement des organismes au coût de production réel. Le tarif doit notamment être calculé sur la base de la structure de qualification de l’organisme et doit tenir compte de l’application des conventions collectives et accords d’entreprise en vigueur. Le tarif prend ainsi la forme d’un tarif horaire assis sur la qualification des salariés.
13Poursuivant l’objectif de construction d’un grand marché des services à la personne, le plan Borloo de 2005 est venu transformer le paysage de l’aide à domicile en ouvrant la concurrence au sein de cette activité spécifique [Devetter et al., 2008, 2009]. Depuis 2006, l’autorisation n’est plus obligatoire pour intervenir auprès des bénéficiaires des prestations sociales financées par les Départements (telles que l’Allocation personnalisée d’autonomie – APA), et l’agrément préfectoral suffit. De nouvelles structures sont apparues, pouvant pratiquer des prix libres (y compris pour les bénéficiaires de l’aide sociale). S’ils peuvent légalement intervenir auprès des bénéficiaires de l’aide sociale, ces organismes dépendent généralement peu de ces bénéficiaires et ont une activité beaucoup plus diversifiée, notamment auprès de personnes non dépendantes sur des activités commerciales de ménage [Vatan, 2013 ; Branchu et al., 2015]. Du côté des SAD autorisés, la construction de ce nouveau marché a entraîné une pression à la diversification des activités par les tutelles de financement. Au-delà de l’aide à domicile définie dans le cadre de l’action médico-sociale, le développement de services commerciaux (jardinage, petit bricolage, prestation de ménage et garde d’enfant hors action sociale) a été vu par les tutelles (et certaines associations et fédérations d’associations), comme un moyen de diversifier et d’accroître les ressources des organismes dans un contexte de tension sur les financements publics de l’action sociale et médico-sociale. Les travaux de Gallois montrent comment les modèles productifs des associations d’aide à domicile ont été percutés par la construction de ce marché des services à la personne. L’auteur souligne que si des convergences ont pu être repérées entre les stratégies de compétitivité des entreprises et des associations du sous-champ de l’AD, « en tant que contrainte dans la formation des prix des associations, la tarification constitue une modalité de distinction forte » [Gallois, 2012, p. 311]. C’est dans ce contexte de transformation du cadre concurrentiel et tarifaire de la fin des années 2000 que se place notre analyse. Il s’agissait d’identifier les pratiques tarifaires en vigueur et rechercher d’éventuels symptômes d’isomorphisme entre ces organisations.
3 – Pratiques de prix : derrière un mimétisme imposé, la rémanence d’une identité tarifaire
14Nous cherchons à identifier les pratiques de prix réellement en vigueur dans les SAD. Nous nous intéressons à la différenciation des prix, c’est-à-dire le fait pour un SAD de moduler son prix de facturation selon divers critères. Nous questionnons plus particulièrement la pratique de différenciation selon la nature des tâches et sa fréquence. Quels sont les organismes qui décident de moduler leurs prix de facturation en fonction des tâches réalisées par l’intervenante au domicile ?
15Plusieurs raisons justifient cette démarche. D’abord, la différenciation des prix selon la nature des tâches est une recommandation de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) [Aube-Martin et al., 2010], reprise et érigée comme modèle type d’expérimentation tarifaire [2]. Ensuite, sur le plan régional qui constituait notre terrain d’enquête, l’administration par le conseil général A d’un double tarif selon la nature des tâches était le principal clivage de la politique tarifaire entre les départements A et B. Le conseil général A avait en effet mis en œuvre une tarification avec un tarif horaire distinct pour l’aide aux tâches domestiques et pour l’aide directe à la personne. Enfin, derrière la question d’une tarification unique ou différenciée selon les tâches se pose la question de l’homogénéité ou de l’hétérogénéité de l’activité d’aide, et donc de l’identité de cette activité telle qu’elle s’est historiquement construite.
3.1 – Un isomorphisme tarifaire réel et pourtant circonscrit
16Un premier cadrage statistique a fait apparaître qu’une large majorité (74 %) des organismes de notre étude déclarait différencier ses prix. Plusieurs motifs étaient invoqués, mais la différenciation des prix selon la nature des tâches (65 %) était la plus pratiquée. Rapportée à l’ensemble des organismes (y compris ceux ne différenciant pas leurs prix), cette modalité n’était observée qu’à 48 %. De fortes disparités apparaissaient cependant selon la nature juridique, le cadre tarifaire et le département. Ainsi, dans le département A, la différenciation des prix selon la nature des tâches concernait plus de 60 % des SAD contre seulement 25 % dans le département B. De même, les entreprises lucratives étaient très nombreuses à la pratiquer (64 %), alors qu’elle était très peu répandue dans les CCAS (19 %).
17Cette pratique apparaissait donc comme assez importante dans le champ, mais particulièrement clivante. Compte tenu de la superposition du cadre réglementaire, de la zone géographique et de la nature juridique des organismes, une analyse multivariée était nécessaire pour tenter d’identifier des « effets toutes choses égales par ailleurs » (cf. encadré 2).
Encadré 2. Méthodologie de l’analyse statistique multivariée
- le département d’appartenance (A ou B) ;
- le cadre réglementaire et tarifaire (agrément simple, agrément qualité, autorisation) ;
- la certification (certifié – Afnor/SGS – ou non certifié) ;
- la nature juridique (organisme lucratif ou non lucratif) ;
- la taille de l’organisme (logarithme du volume horaire annuel).
La régression a été effectuée en prenant comme cas de référence celui d’un organisme non lucratif du département B, agréé qualité, sans certification, dont le volume horaire annuel est de 29 803 heures. Après élimination des individus pour lesquels des données étaient manquantes, la régression est menée sur un échantillon de 163 organismes.
18Les résultats (cf. tableau 1) montrent que la variable de neutralisation « autorisé en A » est hautement significative et augmente fortement la probabilité de différencier les prix selon la nature des tâches. Pour des raisons techniques, nous ne pouvons pas interpréter cette variable. Mais l’analyse univariée suffit à montrer que les autorisés en A différencient bien plus que les autres leurs prix selon la nature des tâches (83 % déclarent le faire, contre 48 % pour l’ensemble des SAD). Ce constat est sans surprise : dès lors que cette double tarification est opposable, on la retrouve logiquement dans les pratiques des organismes soumis à tarification. Le financeur impose par voie réglementaire une forme de facturation que l’ensemble des SAD tarifés doit adopter.
Probabilité de différencier les prix selon la nature des tâches
| Variable | Modalité | Paramètre estimé | Significativité | Rapport de cotes |
|---|---|---|---|---|
| Département | A | 0,250 | – | 1,285 |
| B | Réf. | Réf. | Réf. | |
| Cadre réglementaire et tarifaire | Autorisation | -0,680 | – | 0,507 |
| Agrément simple | -0,250 | – | 0,778 | |
| Agrément qualité | Réf. | Réf. | Réf. | |
| Autorisé en A | oui | 3,803 | *** | 44,877 |
| non | Réf. | Réf. | Réf. | |
| Certification | oui | 0,999 | . | 2,717 |
| non | Réf. | Réf. | Réf | |
| Lucratif | oui | 2,293 | ** | 9,907 |
| non | Réf. | Réf. | Réf. | |
| Taille | 0,297 | – | 1,347 | |
| Constante | -5,054 |
Probabilité de différencier les prix selon la nature des tâches
Concordance du modèle : 82,4 %Seuils de significativité : 10 % ; * : 5 % ; ** : 1 % ; *** : 0,1 % ; Réf. : modalité de référence.
Lecture : par rapport à l’organisme de référence du modèle, les organismes à but lucratif ont 9,9 fois plus de chances de différencier leurs prix selon la nature des tâches, toutes choses égales par ailleurs.
19On constate ensuite de façon inattendue que la taille de l’organisme n’a pas d’impact sur la différenciation des prix selon la nature des tâches. Bien que l’IGAS en fasse un des critères de bonne gestion et de rationalisation de l’activité, les SAD de grande taille ne tarifient pas plus fréquemment selon la nature des tâches. La rationalisation (souvent liée à la taille) ne se manifeste pas spontanément par la mise en place d’une différenciation des prix selon la nature des tâches. Elle prend généralement d’autres formes comme l’organisation de l’activité en secteurs, l’adoption de la télégestion ou le minutage des plannings des intervenantes [Vatan, 2013].
20La certification joue un rôle positif dans la probabilité de différencier les prix selon la nature des tâches. Cette variable est cependant faiblement significative et, de plus, est significativement corrélée avec les variables « département » et « cadre réglementaire ». Il est donc délicat d’isoler son rôle direct. Par ailleurs, le retrait de cette variable ne modifie pas sensiblement les résultats. Peut-être que cette variable joue un rôle positif dans le comportement tarifaire des organismes, mais il apparaît comme difficile à interpréter et relativement faible.
21Le cadre réglementaire ne s’avère pas un élément décisif en tant que tel. Être autorisé n’est pas en soi déterminant et c’est bien la politique tarifaire sous-jacente qui structure le comportement de facturation des organismes : être autorisé dans le département A ou B n’implique pas les mêmes comportements. On retrouve dans ce résultat le principe de liberté de mise en œuvre des modalités de tarification par les Départements. Il existe donc des marges de manœuvre au niveau départemental et le terme de politique tarifaire n’est pas usurpé. L’analyse est également valable pour ce qui est de la variable département qui démontre que le territoire est un espace institutionnel tout autant qu’un espace géographique, et qu’en l’espèce, c’est cette dimension institutionnelle qui prédomine.
22Reste alors une variable déterminante : le caractère lucratif de l’organisme. On peut retenir que c’est principalement l’existence d’un but lucratif qui augmente pour un organisme sa probabilité de différencier les prix selon la nature des tâches. Sur ce point, il faut souligner une réserve avant de la lever en partie. En effet, la structure différenciée d’activité entre les organismes (notamment entre privés lucratifs et acteurs historiques), en lien avec le profil de leurs usagers, n’a pas pu être intégrée au modèle. Cela nuance donc nécessairement la prétention d’analyse ceteris paribus. En clair, n’est-ce pas le fait que les SAD à but lucratif accomplissent des tâches plus diversifiées au départ (du fait de la plus grande diversité d’usagers) qui expliquerait une plus forte propension à différencier les prix selon les tâches ? S’il persiste une dualité sectorielle [Gallois et Nieddu, 2015] avec des organismes lucratifs largement positionnés sur des activités dites de confort (ménage) pour des usagers sans plan d’aide et des acteurs historiques sur des activités d’aide à la personne pour les bénéficiaires de l’aide sociale [Vatan, 2013 ; Branchu et al., 2015], on notera cependant que pour les SAD de notre échantillon, 12 % seulement déclaraient n’avoir qu’un seul type d’usager et que les usagers ne bénéficiant d’aucun plan d’aide se retrouvaient dans 92 % des organismes. Autrement dit, s’il est impossible de neutraliser l’effet structure d’activité, il existe de fait une diversité des publics et des activités dans la quasi-totalité des SAD, dont on aurait donc pu retrouver la trace dans les pratiques de prix de l’ensemble des organismes – y compris dans les organismes à but non lucratif (ce qui n’a pas été le cas hors des SAD autorisés dans le département A).
23En résumé, l’analyse tend à montrer que les SAD ne différencient pas spontanément leurs prix selon la nature des tâches, pratique limitée aux entreprises à but lucratif et aux organismes qui sont réglementairement contraints de le faire (les autorisés en A). Le dispositif de tarification semble donc avoir conduit à une homogénéisation des pratiques des organismes autorisés en A sur le modèle tarifaire des organismes à but lucratif.
3.2 – Entre isomorphisme coercitif et maintien d’identité tarifaire
24L’analyse statistique doit être nuancée par un examen plus détaillé des pratiques tarifaires. Un enrichissement peut alors être apporté quant au lien entre le phénomène d’homogénéisation – caractérisé par un rapprochement des pratiques – et celui de banalisation – véritablement lié à la perte de la spécificité et de l’identité.
25On constate en effet que la différenciation des prix selon la nature des tâches par les acteurs historiques ne signifie pas adhésion à la nouvelle convention tarifaire. Nous avons pu constater certains actes de « résistance » à cette conception techniciste de l’aide à domicile, comme ce fut le cas de l’organisme n° 35, décidant de maintenir un tarif unique pour toutes les prestations réalisées en dehors des plans d’aide pris en charge par le Département (cf. tableau 2). Pour un autre (n° 235), ce n’est pas un tarif unique qui est pratiqué en dehors des plans d’aide, mais une différenciation des prix selon la qualité des bénéficiaires. Dans la continuité des principes ayant guidé la construction de l’activité et de sa tarification, cet organisme module ses prix en fonction de l’âge des bénéficiaires (minoré pour les plus de 70 ans), de l’appartenance à la solidarité mutualiste (minoré pour les sociétaires de la mutuelle fondatrice de l’association), ou encore du type de recours (majoré pour les interventions ponctuelles [3]).
Exemples de pratiques tarifaires recensées au sein d’organismes à but non lucratif
Exemples de pratiques tarifaires recensées au sein d’organismes à but non lucratif
26L’exploration plus fine des pratiques montre que la politique de prix de ces SAD reste en partie attachée à leur histoire et à leur ancrage social et territorial. Si la diversification commerciale de ces services a pu générer une diversification des prix, c’est cependant le plus souvent sur des considérations sociales, géographiques ou professionnelles que les distinctions de prix sont opérées, y compris dans le département A. Ces éléments plus qualitatifs corroborent l’idée d’un mimétisme tarifaire imposé par les tutelles ou, selon DiMaggio et Powell [1983], d’un isomorphisme institutionnel de type coercitif et non pas d’un isomorphisme concurrentiel. Les SAD historiques n’adoptent pas des pratiques tarifaires par souci d’efficacité dans un nouvel environnement plus concurrentiel, mais sont sommés à leur corps défendant d’épouser certaines pratiques du secteur lucratif. Ces organismes restent ainsi très proches des pratiques de prix des SAD non lucratifs du département B qui pratiquent un prix unique ou différencient leurs prix en fonction de considérations sociales et géographiques. Tout en imitant de façon contrainte le privé lucratif du point de vue de l’introduction de la notion de tâche dans leurs prix, les SAD non lucratifs du département A ne semblent pas se banaliser, mais bien plutôt continuer de défendre une certaine identité de l’activité.
27Le prix ne peut donc être compris comme un simple instrument de financement. Il est porteur d’une identité qui se dévoile dès lors que les quantités sont mises en regard de qualités. Comme le souligne Juven sur les écarts de coûts et le principe de convergence tarifaire dans le secteur hospitalier, « la dispute sociotechnique porte sur la consistance même de l’hôpital public et de ses missions » [Juven, 2016, p. 37], les écarts tarifaires devant être revendiqués comme le creuset d’activités fondamentalement sans commune mesure. « L’identité de l’hôpital public, sa qualité, est étroitement liée pour les acteurs à la façon dont il doit être calculé et le calcul doit intégrer les qualités spécifiques de l’hôpital public, autrement dit le “public” de l’hôpital public doit faire l’objet d’un qualcul spécifique » (ibid., p. 46). Empruntant la notion de qualcul à Cochoy [2002], Juven insiste sur le processus de qualification qui constitue le soubassement du processus de quantification, et dont s’emparent les acteurs pour faire valoir non seulement leur identité, mais, au-delà, une certaine représentation de l’activité. Au sein des pratiques tarifaires des SAD se lovent des enjeux identitaires similaires, mettant au centre la question de la qualification de l’activité et l’effet dialectique entre convention de valorisation et qualification.
4 – De la rupture avec la convention de valorisation existante à la production d’un nouveau système de règle
28Dans cette partie, nous examinons comment s’est opérée la rupture avec la convention de valorisation existante. À partir des entretiens exploratoires menés auprès des services départementaux, de têtes de réseaux et de responsables de SAD, nous montrons que la rupture n’a pas été le simple fruit d’un tâtonnement institutionnel, mais s’est inscrite dans les pratiques de la nouvelle gestion publique. En nous appuyant sur des éléments de socio-histoire du champ ainsi que sur le matériau collecté au cours de nos enquêtes, nous montrons cependant que la production de ce nouveau système de règles a dû s’appuyer sur certains repères conventionnels pendant qu’elle a mis à distance certains repères cognitifs de l’ancienne convention de valorisation.
4.1 – Rupture avec la convention de valorisation : tâtonnement ou diffusion de la nouvelle gestion publique ?
4.1.1 – L’inexpérience des tarificateurs et la rupture avec le CASF
29La loi de 2002 a contraint les Départements à tarifer les SAD, mais en leur laissant une grande liberté dans les modalités. Du reste, plus de 15 ans après cette loi, malgré les décrets et circulaires, les procédures tarifaires ne sont toujours pas stabilisées et les expérimentations à l’initiative des Départements perdurent. Cette liberté d’organisation de la tarification s’est traduite par de grandes difficultés et tergiversations dans sa mise en œuvre.
« C’était nouveau techniquement. Jusqu’à présent, nous, conseil général, on travaillait essentiellement avec des établissements [d’hébergement], mais les établissements ont une activité qui est stable. Donc pour calculer un prix de revient pour donner des budgets, c’est beaucoup plus facile. Pour les services à domicile, c’est fluctuant. […] En gros, on ne savait pas faire. »
31L’inexpérience en matière de tarification des SAD a généré un « bricolage » pour répondre à cette nouvelle compétence départementale [Aube-Martin et al., 2010 ; Poletti, 2012]. Elle a joué un rôle important dans la construction de la tarification en invitant à recourir à des fondements extérieurs pour l’élaboration du dispositif. C’est en tout cas la conjecture qu’exprime un responsable associatif à propos de la double tarification du département A. Mise en œuvre à la suite des conclusions d’un audit commandé par le conseil général auprès d’un grand cabinet de conseil, la double tarification choisie se serait appuyée sur un discours extérieur d’autant plus pénétrant que les représentations du Département en la matière étaient floues :
« C’est invraisemblable qu’un cabinet-conseil […] s’autorise à conseiller ouvertement à un département de se détourner de la réglementation. […] Ceux-là, ils nous ont fait beaucoup de dégâts parce qu’ils ont cautionné ce qui était, à mon avis, une idée très floue du conseil général qui ne l’aurait pas imaginé tout seul, si on n’avait pas été leur souffler ça dans le tuyau de l’oreille. »
33Pour ce responsable, la double tarification – aide à l’environnement et aide à la personne – est imputable au cabinet de conseil qui a profité d’une situation de flou du côté du Département, rompant avec la réglementation prévoyant une tarification sur la base des niveaux de qualification et reliant la qualification des salariés non plus aux bénéficiaires, mais aux tâches. Si le droit et la loi constituent généralement un espace de définition du calcul des prix, façonnant les rapports de force entre acteurs [Barrey, 2006], ils perdent ici au contraire leur pouvoir normatif. Au contexte de tâtonnement organisationnel se conjugue donc ici un mouvement d’étiolement de la toute-puissance du droit en matière de financement et de régulation, le Département A ayant mis à distance les repères juridiques existants.
34C’est donc avec un fort ressentiment que l’abandon de la convention de valorisation du CASF a été accueilli par les acteurs historiques. Mais l’inexpérience des conseils généraux ne suffit pas à elle seule pour expliquer la rupture avec la convention de valorisation.
4.1.2 – La mise à distance volontaire des repères cognitifs ou la résonance des principes de la nouvelle gestion publique
35De fait, les éléments pratiques à disposition du conseil général ne lui permettaient pas d’élaborer le dispositif de tarification dans cette forme spécifique.
36D’abord, d’un point de vue relationnel, la facturation selon la nature des tâches était une pratique extérieure aux acteurs historiques avec qui les conseils généraux entretiennent des relations de tutelles et des relations partenariales. Quant aux SAD lucratifs, ils n’avaient ni relation tutélaire ni lien de partenariat avec les services des politiques sociales en charge de la régulation financière et de la tarification des SAD.
37Ensuite, du côté réglementaire, non seulement le CASF prévoit une tarification en fonction du niveau de qualification et non en fonction des tâches effectuées, mais, de surcroît, la pratique tarifaire historique dans l’activité d’aide à domicile auprès des personnes âgées (le tarif de l’aide-ménagère de la Cnav) était aussi conçue comme un tarif unique global ne distinguant pas les différentes tâches.
38Enfin, du côté des savoir-faire organisationnels des Départements, leur expertise en tant que financeurs des établissements d’hébergement (où prévaut un tarif journalier) ne laissait pas non plus présager une évolution de la tarification vers un découpage des activités.
39L’intuition du responsable associatif à propos d’« une idée très floue du conseil général qui ne l’aurait pas imaginé tout seul » est donc pertinente. Mais en partie seulement, car l’absence de repères cognitifs précis relevait autant d’une inexistence que d’une amnésie volontaire de ces repères.
« Nous, nous avons fait un audit sur les services d’aide à domicile. […] Il y a eu un cabinet qui a fait ça puis qui a rendu ses conclusions. C’était un moment où vraiment on avait un changement de réglementation par rapport à la tarification. […] Alors, pour tout vous dire, pourquoi ça n’a pas été fait en interne ? C’est un choix qui a été fait à l’époque par la nouvelle direction, c’est une direction qui se… [elle prend une pause dans sa phrase et fait tourner son doigt pour montrer les bureaux] qui se rebâtissaient voilà. Donc nouveau directeur, nouveaux cadres (j’étais dans ce cas-là). Donc, je veux dire, peut-être avec un regard extérieur dont on avait besoin. […] Comme ça, on efface tout ce qui s’était passé. La direction PAPH [personnes âgées et personnes handicapées] avait subi quand même une grosse restructuration en interne. Donc, refaire un audit en interne, bon… […] Les nouveaux cadres venaient d’arriver et puis bon, il fallait refaire…voilà. Je pense que c’est ce qui a fait qu’il valait mieux passer par un cabinet extérieur plutôt que de le faire en interne. Je ne dis pas qu’on n’avait pas les compétences. »
41Certes, le conseil général se trouvait confronté à l’élaboration d’un dispositif nouveau nécessitant l’introduction de nouveaux instruments, mais il y a eu une volonté de positionner cette élaboration en dehors des référentiels existants en ne s’appuyant pas sur les compétences internes. L’inexpérience tangible au sein de la direction en charge de la tarification, liée à des contingences propres (mobilité des personnels et refonte de la direction), s’est doublée d’une volonté de faire abstraction des précédents repères cognitifs : « On efface tout ce qui s’était passé. »
42Le recours au « regard extérieur » pour « rebâtir » s’inscrit dans les pratiques de la nouvelle gestion publique, marquée par l’externalisation et la culture de l’audit [Hood, 1995 ; Bezes, 2012]. Support de la réforme de l’État dans les années 2000, le recours aux cabinets d’expertise est mobilisé au sein des collectivités locales dès les années 1980 avec les lois de décentralisation (ibid.). Le transfert de nouvelles compétences et les réorganisations internes qu’il engendre nécessairement ont tendance à accentuer le recours aux cabinets d’expertise, qui contribuent à la transplantation et l’adaptation des pratiques managériales du privé. Si leur poids se trouve renforcé, « les experts sont cependant maintenus dans une position subordonnée vis-à-vis des élites administratives et politiques [qui] est même la condition de leur intégration au sein des dispositifs institutionnels de prise de décision » [Henry et Pierru, 2012, p. 12].
43Cette position se retrouve ici au niveau départemental, puisque le cabinet de conseil ne sert finalement que de support à la mutation de la régulation publique. C’est bien en premier ressort (faire appel à l’expertise externe) comme en dernier ressort (mettre en œuvre les recommandations du cabinet de conseil) les responsables administratifs et politiques du Département qui conduisent la transformation de la régulation, le cabinet étant cantonné au rôle – néanmoins stratégique – de passeur et de laboratoire d’idées et d’instruments. Il faut donc se départir d’une représentation de l’administration suivant naïvement les recommandations des cabinets de conseil dans un contexte de tâtonnement technique et réglementaire. C’est bien elle au contraire qui décide de rompre d’une part avec les principes réglementaires de la convention de valorisation et, d’autre part, avec les ressources partenariales existantes qui auraient pu permettre de construire des outils techniques ad hoc. Si le département B a voulu construire les modalités de sa tarification dans les repères communs de la tarification et les relations partenariales existantes, le département A a quant à lui cherché à rompre avec ces repères.
« Ça, vous ne le retrouverez pas dans le [département B] qui se conforme à la réglementation, qui joue une carte beaucoup plus partenariat avec les fédérations. Alors que bon, vous allez dans le [département A], ils vont vous dire : “Mais si, on fait du partenariat ! D’ailleurs, on a le comité de suivi de l’aide à domicile qui se réunit.” C’est vrai d’ailleurs ! Sauf que, dans le fond, ils ne tiennent pas compte de ce que dit le comité de suivi. Donc, en fait, on est concertés, le cabinet d’ailleurs vient présenter ce qu’il a envie de faire, mais finalement, en dépit de l’avis majoritairement opposé à ce dispositif, ils l’ont fait passer quand même. »
45La nouvelle convention de valorisation ne peut donc s’entendre au sens de l’accord ou du compromis procédant « d’une disposition intentionnelle vers le bien commun » [Boltanski et Thévenot, 1991, p. 408]. Ici, c’est bien un arbitrage imposé par le conseil général, avec la mise à distance de repères conventionnels et sans accord ni compromis ni arrangement, qui a présidé à la production d’une nouvelle règle collective.
4.2 – Convention et production d’un nouveau système de règles : les conditions de possibilité d’un arbitrage imposé
46Si cet arbitrage imposé repose sur la mise à distance de certains repères cognitifs, la règle ne peut cependant pas se passer de repères conventionnels qui la rendent praticable. En clarifiant au passage la notion de convention ici mobilisée, nous identifions pour finir deux éléments de la construction socio-historique du champ qui ont pu constituer des supports conventionnels au déploiement de cette nouvelle règle.
4.2.1 – Une tarification en appui sur la découpe institutionnelle des prises en charge
47La segmentation dans la tarification entre tâches ménagères et aide directe à la personne s’inscrit dans une certaine continuité de la construction du financement du secteur. Le « bricolage » des politiques publiques et l’empilement des dispositifs de prise en charge du maintien de l’autonomie des personnes âgées [Frinault, 2005] ont conduit à la segmentation des financements selon les différents degrés de dépendance, le découpage des financeurs selon la grille AGGIR [4] marquant une rupture dans le continuum de l’aide. Le fait que les personnes les plus autonomes – nécessitant principalement une aide aux tâches ménagères – soient prises en charge par la Carsat et que les personnes les plus dépendantes soient prises en charge par les conseils généraux dans le cadre de la PSD, puis l’APA, a constitué une véritable découpe institutionnelle, sacralisant des distinctions qui n’existaient pas du point de vue des SAD. Il est ainsi apparu une aide délivrée par les mêmes organismes, mais financée par des tarifs distincts : d’un côté l’aide ménagère et, de l’autre, l’aide à la personne. La différence de nature du financement liée à un type de public (plus ou moins autonome) a ainsi pu contribuer à un glissement vers la différenciation dans la nature de l’aide elle-même.
48Lors du dépouillement des questionnaires, nous avons constaté que des SAD annonçaient une différenciation des prix selon les tâches, alors qu’ils pratiquaient en réalité une différenciation des prix selon le financeur des plans d’aide. Les organismes en question assimilent le tarif de l’APA à celui de l’aide directe à la personne, alors que ces plans d’aide intègrent également de l’aide ménagère et qu’il existe deux tarifs pour l’aide aux tâches ménagères (celui de la Carsat et celui de l’APA). Il y a donc eu de la part de certains organismes une intériorisation du découpage du financement en tant qu’institutionnalisation d’une différenciation dans la nature des tâches.
49Le cas de l’organisme n° 412 de notre échantillon se révèle ainsi symbolique. En effet, alors même que cet organisme déclarait différencier ses prix en fonction des tâches accomplies par l’intervenante, celui-ci n’a pas reporté ses prix dans le tableau de synthèse, mais a simplement précisé : « Cela dépend de la prise en charge : soit caisses de retraite = 18,46 €, soit APA = 19,97 €. »
4.2.2 – Une convention de valorisation empruntant à la construction socio-historique des métiers et des qualifications de l’aide à domicile
50L’histoire de la reconnaissance des qualifications des aides à domicile a également alimenté une séparation artificielle dans les tâches. Cette reconnaissance s’est faite notamment à travers la création du Certificat d’aptitude aux fonctions d’aide à domicile (en 1988) puis du Diplôme d’État d’auxiliaire de vie sociale (en 2002). Elle a introduit une dichotomie dans la conception de l’aide à domicile entre des activités ennoblies, relevant de l’auxiliaire de vie, et des activités considérées comme subalternes dont les compétences requises, lorsqu’elles ne sont pas niées, sont souvent considérées comme ne nécessitant pas d’être certifiées par une qualification [Avril, 2003 ; Gadrey et al., 2004]. Cette vision a été portée à son paroxysme par les financeurs dans la logique adéquationniste que constitue le financement selon la nature des tâches et qui vise à ajuster au plus près les niveaux de qualification des intervenantes à la nature des tâches réalisées. Si les SAD finissent par se plier à cette logique adéquationniste dans leur organisation du travail, celle-ci n’en demeure pas moins à leurs yeux une distinction artificielle entre l’activité d’accompagnement et celle d’aide ménagère.
« Oui, on fait une distinction entre les heures de ménage et les heures d’auxiliaires de vie. […] Mais, de là à dire qu’on n’a pas besoin d’avoir de diplômes pour aller faire le ménage chez une personne… c’est un peu réducteur. Parce que, quand vous travaillez chez une personne qui a la maladie d’Alzheimer ou qui a une autre pathologie…ou des personnes handicapées, etc., je suis désolée, mais on fait pas le ménage comme chez M. Machin. Il faut prendre beaucoup plus d’initiatives, il faut aussi s’adapter quand même à la personne je veux dire… Parce qu’on est toujours dans l’accompagnement quand même hein ! Donc ça c’est… ça c’est le discours du financeur, mais sur le terrain… »
52Pour cette directrice, c’est la qualité des usagers qui nécessite le recours à un personnel plus ou moins qualifié et non la tâche réalisée. Cela renvoie à une conception de l’activité ancrée sur l’accompagnement qui ne réifie pas l’intervention dans un acte, mais la replace dans une relation d’aide, nécessitant une qualification liée aux facultés de la personne aidée et non à l’aspect technique de la tâche effectuée.
53La différenciation des prix selon la nature des tâches s’appuie donc sur les contingences de la construction historique de l’aide à domicile. Elle s’introduit dans des interstices conventionnels formés par les tensions au cours de l’élaboration des qualifications et du partage du financement de la prise en charge. Mais cette distinction qui était le fruit d’un bricolage des politiques publiques et d’une construction chaotique relève aujourd’hui de plus en plus d’une entreprise de transformation planifiée de l’activité d’aide.
54Si la tarification à la tâche constitue un principe théorique pour la recherche de l’efficience, son application ne peut être que pratique. La théorie doit bien s’accrocher quelque part à une réalité de terrain afin de pouvoir être appliquée. Pour tarifer selon les tâches, il a bien fallu trouver, isoler des tâches. C’est donc en s’appuyant sur des distinctions d’activité apparues au cours de la construction de l’aide à domicile que cette double tarification adéquationniste a pu être mise en place. Quand bien même ces distinctions apparaissent aux SAD comme artificielles et non négociées, elles offrent l’avantage d’être des distinctions conventionnelles et de faire partie de l’existant, reposant sur une « logique du précédent » [Favereau, 1999, p. 169] qui rend possible la coordination.
5 – Conclusion
55Notre analyse a montré que la mise en œuvre d’une tarification administrée selon la nature des tâches contribuait à un processus d’homogénéisation des SAD. Pour reprendre la grille de DiMaggio et Powell, cette homogénéisation ne procède ni de la volonté des acteurs historiques d’adopter des pratiques plus efficientes (isomorphisme concurrentiel) ni d’une position dominante des entreprises lucratives en termes de taille ou de légitimité qui conduirait à les imiter (isomorphisme mimétique). Au contraire, nous avons pu mettre en avant des actes de résistance soulignant le caractère coercitif de cet isomorphisme. Ces actes de résistance doivent par ailleurs attirer l’attention sur la nécessaire distinction entre le processus d’isomorphisme et celui de banalisation, puisque les SAD historiques tentent de maintenir, malgré la contrainte, une identité et une spécificité dans leurs pratiques de prix.
56Nous avons montré que cette nouvelle tarification s’était délibérément positionnée en rupture vis-à-vis de la convention de valorisation historique (et réglementaire). Si les principes de la nouvelle gestion publique ont contribué à cette rupture, en mettant à distance les repères conventionnels historiques, nous avons souligné comment ils s’étaient appuyés sur des éléments cognitifs issus de la construction historique du champ pour rendre opérationnelle l’idée de distinction dans la nature des tâches.
57Malgré tout, la tarification selon la nature des tâches est pour l’heure assez largement en échec. Elle a été mise en place dans certains départements sur la base d’une distinction assez grossière entre aide à l’environnement et aide à la personne. Mais un modèle adéquationniste plus poussé bute cependant sur l’absence de repères pouvant asseoir une telle convention de valorisation. L’établissement d’un référentiel de coût tarde à voir le jour et l’étude de coûts menée en 2016 offre de ce point de vue une conclusion très intéressante. Elle souligne ainsi que « l’affectation indifférenciée des professionnels selon leur qualification et leur ancienneté en fonction des tâches à réaliser à domicile ou des publics accompagnés ne permet pas de repérer d’écarts entre les coûts salariaux pour une prestation ou pour une autre » et que « l’absence de comptabilité analytique dans les SAD ne permet pas d’objectiver les implications par type de prestations ou par type de bénéficiaires sur les fonctions support » [Ernst & Young et Eneis Conseil, 2016, p. 33]. Ce constat démontre donc que l’étude de coût ne peut pas révéler le coût des tâches et que cela n’est justement possible que si les organismes ont déjà commencé à réfléchir, produire et comptabiliser en différenciant les tâches.
58Si ce modèle est donc en échec pour l’instant, la question qui se pose est celle de la capacité des tutelles financières à faire évoluer les représentations de l’activité et à faire advenir de nouvelles pratiques par sédimentation successive de dispositifs et par inertie des instruments de l’action publique. Symétriquement, l’autre question est donc celle de la capacité des acteurs historiques à résister et à maintenir certaines pratiques et conceptions de l’activité, et donc son identité.
Notes
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[1]
Défini comme « un processus contraignant qui force une unité dans une population à ressembler aux autres unités qui font face à un même ensemble de conditions environnementales » [DiMaggio et Powell, 1983, p. 149].
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[2]
En 2012, un arrêté d’expérimentations tarifaires autorisait deux systèmes dérogatoires au droit commun, parmi lesquels une tarification assise sur la distinction entre la nature des tâches.
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[3]
Renvoyant ici en réalité principalement à des activités de ménage de confort.
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[4]
La grille Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources est une grille gérontologique évaluant le degré de dépendance.
