2.1 – La démocratie sanitaire et l’émancipation du patient

7La notion de « contrôle profane » [Freidson, 1960] développée par la sociologie des professions et contestant le pouvoir de monopole du médecin a été étendue à la prise en considération d’un véritable sens critique du patient. La mise en avant d’un nouveau malade, soucieux de reconnaissance d’une dimension humaine et psycho-sociale dans le diagnostic, a fait émerger la figure du « patient actif », particulièrement visible en matière de maladie chronique [Bardot, Dodier, 2000 ; Dodier, 2003]. Sous l’effet du travail des associations et en particulier des associations de malades du Sida, la revendication d’un rééquilibrage de la relation de soins s’est résumée en France dans l’expression « démocratie sanitaire » qui plaide pour le pouvoir décisionnel du patient et conteste le paternalisme médical [Bardot, 2006 ; Batifoulier, Domin, Gadreau, 2011]. Ce paternalisme constitue la doctrine traditionnelle de la profession médicale qui cherche à justifier les inégalités de position entre patient et médecin : le malade, dont le jugement est brouillé par la souffrance, doit s’en remettre à celui qui sait et bénéficie d’un droit d’ingérence. Le paternalisme se justifie ainsi par la lucidité du médecin face un patient dont la sécurité réclame la soumission.

8Refusant l’infantilisation du patient et érigeant le malade en partenaire, égal du médecin, la démocratie sanitaire a introduit, à l’inverse, l’idée que le médecin n’était pas le seul expert de la maladie. Si le professionnel dispose d’un savoir scientifique et technique, le patient reste la première des « parties prenantes ». L’expertise du « profane » s’appuie sur de véritables compétences, basées sur l’expérience de la maladie au quotidien et sur la mobilisation d’un sens pratique. La faculté de communication du patient, capable de mettre en mots sa « carrière de malade » a conduit à la production négociée de catégories cliniques. Si la pandémie de Sida a joué un grand rôle dans la reconnaissance de la double expertise, la démocratie sanitaire s’est diffusée au-delà des maladies chroniques pour donner un nouveau statut à tous les patients.

9Ce changement important peut s’observer à la lecture des textes de loi concernant le droit des patients [Domin 2005, 2006]. Cette mutation du patient se fait en effet au nom des droits fondamentaux de la personne (droit à l’information, droit au consentement). Elle vise à autonomiser le malade et à traiter le patient comme une personne dont le législateur, avec la loi du 4 mars 2002 qui ambitionne de créer un statut juridique pour la « personne malade », reconnaît l’épaisseur au travers d’obligations : de soin, d’information, de sécurité.

10Une telle évolution constitue une tendance lourde des systèmes de santé occidentaux qui ont donné davantage de pouvoir aux patients. Cet « empowerment » du plus faible met en avant un idéal égalitaire. Il relève d’aspirations largement partagées et d’un souci de rendre l’interaction patient-médecin plus équitable. Le patient doit participer à la décision qui le concerne au premier chef. La contestation du paternalisme médical et de la domination médicale est ainsi menée au nom de l’exigence démocratique visant à politiser les plus faibles [Cochoy, 2008]. Cette émancipation du patient est une condition nécessaire à la construction d’un marché. Le marché ne peut fonctionner sans la reconnaissance de droits pour chaque partie prenante. En reconnaissant et en valorisant le patient pour sa contribution au processus diagnostique et thérapeutique, la revendication de valeurs démocratiques sert de tremplin à l’institution d’une forme marchande. L’empowerment du patient s’est mû en « market empowerment » [Batifoulier, Domin, Gadreau, 2008 ; 2011]. L’autonomie et la liberté données au patient en sont une condition nécessaire mais pas une condition suffisante.

11La structuration d’un marché nécessite la construction d’un statut de consommateur au patient. En effet, le fonctionnement marchand a non seulement besoin d’une égalité de droit mais doit aussi consacrer le patient consommateur comme personnage important capable d’orienter le marché par ses préférences [Eymard-Duvernay, 2010]. L’argument de justice doit alors être relayé par l’argument de l’efficacité. Sur ce registre, l’apport décisif vient de la lecture économiste de la relation patient-médecin. L’idéal coopératif de la démocratie sanitaire va être traduit dans le langage du marché où les individus sont foncièrement non coopératifs et où l’harmonie collective a besoin d’en appeler à l’intérêt individuel.

2.2 – L’édification d’un patient consommateur : le rôle de l’information

12Traiter les patients comme des consommateurs suppose davantage que la démocratie sanitaire, car il convient de convertir l’aspiration à se faire entendre des patients (« voice ») capables de mettre en compétition les médecins et les établissements de soins sur leurs prix et qualités, et de les sanctionner (« exit »). Un consommateur doit pouvoir comparer des offres identifiables pour faire jouer la concurrence. La stratégie « exit » de la logique marchande est indissociable de la diffusion et de la promotion de l’information. Il convient alors d’associer la revendication démocratique du patient à l’accumulation d’information. C’est précisément la façon dont l’économie de la santé mainstream conçoit la relation patient-médecin, formalisée en tant que relation d’agence. Le pouvoir est mesuré par l’asymétrie d’information en faveur du médecin sur le patient. Rééquilibrer ce pouvoir consiste donc à rééquilibrer l’information et à faire jouer l’information du patient contre celle du médecin.

13Ce formatage du problème va appeler sa propre gamme de solutions. Il est pourtant plus naturalisé que naturel. Le différentiel informationnel, jugé incontournable en microéconomie, est fortement relativisé dans d’autres disciplines [4]. La revendication « démocratique » du patient ne transite pas forcément par un surcroît d’information. La gravité de la maladie influence la nature de l’empowerment du patient. Le malade qui vient consulter pour une affection bénigne n’a pas les mêmes revendications que celui qui souffre d’une maladie rare ou chronique. La plupart des soins sont demandés par des personnes conscientes et bien portantes [Le Pen, 2009 ; Boyer, Lutfet, 2010]. Dans le cas des maladies graves, les patients ne constituent pas un corpus uniforme et peuvent présenter des attitudes différentes face à la maladie et exprimer une préférence pour la délégation voire l’ignorance [Dodier, 2003]. L’information n’est pas toujours désirable, notamment quand la peur des mauvaises nouvelles est supérieure à l’espoir de bonnes nouvelles [Kozsegi, 2003, 2006 ; Barigozzi, Levaggi, 2008]. La rétention d’information n’est pas forcément une illustration du pouvoir discrétionnaire du médecin, mais peut aussi être l’expression d’une forme de bienveillance. Parce que l’information liée à l’activité médicale active des émotions, la communication est plus importante que l’information elle-même et l’asymétrie d’information devient tout à fait secondaire face à la revendication de dialogue ou de décision partagée exprimée par le patient [Vick, Scott, 1998]. On ne peut oublier qu’en matière de santé, tout particulièrement, le poids donné à certaines informations compte plus que l’accumulation de l’information [Favereau, 1998].

14En dépit de ces réserves, la théorie économique va s’employer à identifier les dispositifs informationnels nécessaires à la construction du patient consommateur en se focalisant sur l’information économique, la seule jugée pertinente dans la logique de marché alors que c’est l’information médicale (sur le traitement) qui l’est dans la démocratie sanitaire. Il en est ainsi car le marché reste considéré comme un monde idéal à atteindre. Le rôle de l’État est alors de manipuler des incitations, au nom de l’efficacité économique et ainsi de corriger les imperfections pour se rapprocher de ce monde idéal [Batifoulier et al., 2007 ; Favereau, 2010]. L’édification d’un patient consommateur vise alors à minimiser la différence entre la réalité observée de l’interaction médecin patient et la théorie pure de cette interaction.

15Il n’y a pas de consommateur souverain de la théorie sans consommateur informé sur le terrain. Le patient actif doit être un patient informé et la politique publique va chercher à valoriser l’acquisition d’information. Face au pouvoir informationnel du médecin, le patient dispose d’une arme de poids : il peut « voter avec ses pieds ». Un médecin qui abuse de son pouvoir est sanctionné par le patient qui va en consulter un autre. Pour que la menace soit crédible, il faut avoir le pouvoir de changer de médecin. Il doit donc exister au moins un autre médecin dans un périmètre raisonnable. La crédibilité de la menace d’infidélité est donc fonction du degré de monopole qu’exerce le médecin [Pauly, Satterthwaite, 1981]. Il faut surtout que le patient soit informé et puisse acquérir des informations sur la compétence, l’honnêteté et la réputation du médecin. Là aussi, la configuration du marché local des soins joue un rôle non négligeable dans cette acquisition d’information. Le patient ne peut lutter contre l’exercice abusif d’un pouvoir discrétionnaire qu’à condition que les coûts de recherche d’information ou d’acquisition de réputation ne soient pas prohibitifs. La contrainte qu’exerce le patient sur le médecin est donc une contrainte de marché et la santé est alors perçue comme un bien de recherche d’information [Rochaix, 1989].

16Cette conception s’appuie sur une conception du bien santé comme bien d’expérience. Le patient, en position d’évaluateur, a besoin de chercher de l’information ex ante sur le médecin pour pouvoir le juger et éventuellement en changer. Cependant, dans certains cas (les plus importants ?), l’acte médical est unique et l’expérience personnelle inexistante : on ne subit pas fréquemment un triple pontage. Les préférences sont alors floues ou changeantes. Pour ces biens de croyance, il faut mobiliser l’avis d’un tiers (l’expérience d’autres patients) et lui accorder foi. Le patient adapte ainsi ses croyances en fonction de l’information acquise de différentes sources. Néanmoins, une telle conception suppose un patient bon épidémiologiste et sachant juger du diagnostic médical pour refuser le traitement et demander une seconde opinion. C’est souvent prêter au patient plus qu’il ne peut donner.

17La fluidité et la transparence de l’information ont alors besoin d’intermédiaires qui vont diriger et conseiller le patient. Si l’ambition marchande le consacre « roi » en lui donnant le dernier mot, le patient reste un roi fainéant et ignorant. Il ne va pas chercher spontanément une information difficile d’accès et coûteuse. Il faut donc l’assister dans cette tâche.

18Les agences d’État jouent ce rôle. Elles vont centraliser et certifier une information accessible le plus souvent jusqu’à présent par le « bouche à oreille ». L’information se professionnalise quand elle est prise en charge par des groupes d’experts dont la mission est de rendre publique une information fiable. Ils suppléent le consommateur ou le sponsorisent en produisant des labels et des classements qui équipent le marché. De tels dispositifs concernent aussi bien les prix (les informations sur les honoraires des médecins sont en ligne sur le site de la CNAM) que les types d’activité des établissements de santé qui ont obligation de rendre publiques certaines informations sur la qualité des soins [Biencourt, Robelet, 2011]. Cette logique de la transparence est aussi celle des palmarès hospitaliers qui, loin d’être anecdotiques, assurent la promotion d’une logique consumériste. En focalisant l’attention sur certaines informations et pas sur d’autres, ils véhiculent une représentation de la qualité des soins, à laquelle les hôpitaux sont invités à se conformer [Pierru, 2011].

19Cette atmosphère de promotion de l’information active les logiques de marché de l’industrie pharmaceutique en rapprochant le producteur de médicament du consommateur final. Ainsi, le développement d’un internet médical permet au patient de rechercher de l’information sur sa maladie ou sur celle de ses proches. Les laboratoires mettent en effet en ligne une information abondante sur les protocoles de soins et les médicaments [5]. Ces informations servent aussi à connaître les préférences du consommateur et à les conditionner par la publicité. Sous couvert d’information, ces pratiques participent à une stratégie marketing visant à extraire une nouvelle richesse : les informations venant directement des consommateurs pour doper les ventes [Abecassis, Coutinet, 2007, 2009]. Cette stratégie est surtout efficace dans le cas restrictif de l’automédication où un véritable marché se développe à la suite des déremboursements massifs de médicaments [6] et avec des stratégies marketing et des techniques de vente (prix d’appel, marge élevée sur les médicaments « conseil », etc.).

20Ce rapprochement entre le patient et l’industrie pharmaceutique ne vise pas forcément à amoindrir le rôle prescriptif du médecin qui reste un prescripteur de marché, formé (au sens de la formation professionnelle) par l’industrie pharmaceutique qui a un monopole sur l’information médicale. Il s’agit de développer une médecine plus personnalisée dans un contexte où les brevets arrivent à expiration pour les médicaments vendus en masse (dit « blockbusters ») et où la politique des génériques active une concurrence en prix et consacre le pharmacien comme relais du fabriquant [Nouguez, 2009, 2010]. La situation française est particulièrement favorable au déploiement des stratégies commerciales de l’industrie pharmaceutique. En équipant le patient d’une information formatée, l’industrie peut orienter la contrainte de marché du patient. En effet, la France se caractérise par une surconsommation globale de médicaments imputable au « rituel de l’ordonnance » : une consultation doit se terminer par une prescription pharmaceutique. Or cette pratique vise en grande partie à fidéliser une patientèle dans un contexte où les médecins de ville français sont payés à l’acte. La mise en concurrence des médecins par la promotion de l’information des patients est l’une des sources de la surconsommation française de médicaments. Elle est l’un des effets du développement d’une confiance consumériste. La comparaison avec les Pays-Bas, qui ont une consommation globale inférieure de 80 % à la France et où les médecins ne sont pas rémunérés par le patient, est éclairante. À partir d’une étude des consultations et des logiques de prescription, Rosman [2010] montre que la relation marchande y est moindre et la prescription pharmaceutique plus rare.

3.1 – Objectivité et qualité industrielle

22La comparaison nécessaire à la souveraineté du consommateur nécessite de neutraliser le problème de qualité. Or, en matière de santé, l’incertitude sur la qualité est grande et est un obstacle au développement d’une logique de marché qui ne peut pas offrir une assurance contre un mauvais diagnostic ou une mauvaise thérapeutique [Arrow, 1963].

23À la suite de Karpik [2007, 2010], le soin de santé peut être rangé dans les biens singuliers qui sont des biens et services dont l’une des caractéristiques est d’être incommensurable [7], ce qui exclut la comparaison. Pour activer la concurrence, il devient alors nécessaire de désingulariser le soin. C’est dans cette perspective que l’on peut comprendre la grande entreprise de standardisation que connaît depuis quelques années le système de santé français. Cette entreprise est audacieuse dans un secteur où les prestations sont souvent dédiées. La volonté d’industrialiser un bien comme la santé se heurte à la difficulté de le reproduire et de le copier à l’identique, comme pour une production de masse. Il est alors abusif de résumer cette évolution par le mot « standardisation » et on peut préférer le terme de codification, qui permet « d’introduire des variations de façon à obtenir des produits relativement différents mais de même style » [Boltanski, Chiapello, 1999, p. 538] et de sauvegarder la recherche et la valorisation de la différence que n’autorise pas une standardisation brute. Cette codification participe à la dénonciation de l’idiosyncrasie de la relation médicale qui est suspectée de donner trop de pouvoir au médecin. Elle permet de dé-singulariser le bien santé en produisant des énoncés (techniques) sans énonciateurs identifiés pour être répétables par tous les praticiens et limiter la variabilité des pratiques.

24L’activisme des pouvoirs publics à codifier le bien santé tout en conservant sa particularité s’observe tout d’abord dans la construction en 1991 de Références médicales opposables. Ces référentiels techniques (du type « il ne faut pas pratiquer plus de trois échographies pour une grossesse normale ») se donnent à voir comme des « références de l’inutile » [Robelet, 2005], se présentant comme un catalogue du superflu ou du dangereux. Ces recommandations de pratiques cliniques ne sont plus opposables et conservent leur base professionnelle. Elles préservent aussi l’autonomie de jugement clinique et la marge d’interprétation du praticien [Castel, Robelet, 2009]. L’effort de codification se poursuit avec l’édification de critères de certification de la qualité, d’accréditation des établissements et d’évaluation des pratiques professionnelles, portés par l’Anaes puis par la HAS [8]. Les médicaments font l’objet d’une évaluation de leur service médical rendu. Les stratégies de santé peuvent être mesurées par leur qalys (quality ajusted life years, années de vie gagnées, pondérées par la qualité de vie) qui vise à objectiver leurs avantages collectifs. Le travail de codification est aussi un travail de quantification.

25L’ambition est de produire une objectivité qui évite les interprétations croisées sur la qualité et vise à diffuser une même interprétation de la qualité [Orléan, 2003]. L’objectivité réelle est inatteignable. L’important est que les établissements de soin, les services ou produits de santé puissent être jugés subjectivement équivalents par les patients [9]. Une telle construction de l’objectivité ne dépend pas de la relation patient-médecin hic et nunc, mais a été définie ailleurs et en particulier dans les arènes scientifiques. Les protocoles et stratégies à mettre à œuvre doivent avoir été validés par des données scientifiques éprouvées. Le courant de la médecine fondée par les preuves (evidence based medicine) a développé une conception de la médecine qui déprécie l’expérience clinique et valorise le résultat scientifiquement prouvé. Il a déployé une vision de l’activité du médecin fondée sur une normativité scientifique et prétendant à l’unanimité. Comme l’aspect scientifique du médecin fait partie intégrante du métier et est valorisé par la profession, le recours à la science pour valider les pratiques fait l’objet d’un relatif consensus dans la profession. Il permet aussi de lutter contre la dérive judiciaire de la médecine : respecter des recommandations établies par d’autres dédouane le professionnel d’une éventuelle responsabilité. Enfin, l’industrialisation permet de tenter de contourner la puissance des laboratoires pharmaceutiques dans la définition de la qualité.

26Cette stratégie d’industrialisation conduit néanmoins à transformer la conception de la compétence médicale en insistant davantage sur la dimension industrielle de la qualité que sur sa dimension domestique. Ainsi, en privilégiant la fréquence des soins à la distance aux soins pour fermer ou regrouper des hôpitaux, la restructuration hospitalière participe à ce réagencement des qualités.

27La focalisation sur une qualité industrielle modifie profondément la conception du travail du médecin. Les référentiels techniques mettent en effet en avant la pathologie avant le malade qui n’est qu’un « dossier ». Ils créent une distance entre le médecin et le soin. La qualité ainsi redéfinie n’est plus dans l’acte ou après mais bien avant. La réduction de l’acte en protocole conduit à exproprier le producteur de sa production et à privilégier le standard sur la singularité, la théorie à la pratique [Dumesnil, 2011], ce qui dégrade la composante « prudentielle » de la profession médicale [Champy, 2009]. En effet, l’une des originalités de la médecine est l’incertitude sur le résultat et l’art médical nécessite de la souplesse et une adaptation à la singularité et la complexité des cas. Or l’application de solutions mécaniques, qui vise à lever l’incertitude attachée au soin, réduit les marges de manœuvre du professionnel qui constituent une qualité inhérente au travail du médecin [Batifoulier, Bessis, Biencourt, 2011].

28Ce détachement organisé du médecin avec son diagnostic ou sa thérapeutique en appelle à une autre forme de relation avec le patient où la confiance est plus technique et moins personnelle [Timmerman, Oh, 2010] [10]. Elle nourrit alors la dénonciation du modèle paternaliste et l’émancipation marchande du patient dans la mesure où l’industrialisation créé les conditions d’interchangeabilité des médecins (voire des médecins par d’autres personnels de santé) et d’équivalence des prescripteurs. Un bien marchand doit pouvoir être évalué partout et être disponible à la comparaison. La codification est une première façon d’égaliser les offreurs par la stabilisation des produits. La visée industrielle rend davantage prévisible la prestation médicale et le patient peut mieux la discipliner. Valider la compétence scientifique ne peut pas être condamné par le nouveau patient, attaché à une confiance consumériste.

29Ce discours de la codification rencontre des succès divers du fait de la résistance des acteurs et de leur capacité à accommoder les règles. Il conduit le patient à envisager davantage le médecin comme un « prestataire de services techniques » [Dumesnil, 2011]. Il n’est pas sans influence sur la pratique médicale réelle qui se modifie pour intégrer les nouvelles normes de prescriptions. Les nouveaux protocoles médicaux renouvellent la prescription en médecine de ville. En observant le stage des jeunes généralistes chez leurs aînés, G. Bloy [2005] rapporte ainsi la forte pénétration de la logique de l’Anaes chez les jeunes médecins. Avec l’élaboration d’un référentiel de métiers et de compétences, le conseil de l’Ordre développe de nouvelles façons d’exercer. Le travail hospitalier subit également une « grande transformation » sous l’effet notamment des processus d’accréditation et de taxinomie des soins. La tarification à l’activité qui introduit la concurrence n’est pas possible sans ce processus de codification des soins.

30L’hypothèse de nomenclature nécessaire à la construction d’une objectivité marchande est en effet un horizon de la réforme hospitalière. Les données statistiques recueillies sur les séjours des hospitalisés sont classées en groupes homogènes (de séjour). On vise alors à opérer une taxinomie des séjours hiérarchisés selon un coût (une échelle nationale des coûts). À cet effet, chaque séjour est affecté d’un nombre de points et plus le séjour est coûteux, plus il reçoit de points. Ces prix fictifs appelés points ISA (Indice synthétique d’activité) constituent un équivalent général qui permet de résumer l’activité hospitalière à partir d’un seul numéraire. L’activité de chaque hôpital est alors synthétisée par un nombre de points ISA et par un ratio dotation budgétaire / nombre de points. Il devient alors théoriquement possible de comparer la maternité d’une petite ville de campagne avec l’hôpital universitaire parisien alors que les activités sont totalement différentes. En rendant commensurable ce qui ne l’était pas, on active la compétition. Cette concurrence « encadrée », « fictive » ou « par comparaison » adapte la solution marchande aux spécificités hospitalières [Moisdon, 2000 ; Mossé, Pierru, 2002]. L’agrégation d’objets hétérogènes à partir d’un système de prix implicite conduit à traduire des différences qualitatives en différences quantitatives et ainsi à convertir les qualités en quantités. La concurrence qui pouvait exister sur des qualités comme sur les marchés des singularités peut dorénavant se porter sur des prix (fictifs) qui accompagnent la désingularisation. La réforme a fourni des dispositifs de jugement marchand. La production de classements conduit aussi à des déclassements et incite les acteurs à jouer l’indicateur et à accroître leur rang hiérarchique dans le palmarès.

31Cette stratégie produit de nombreux effets pervers : sélection des patients, renvoi prématuré en médecine de ville et pression sur la baisse des séjours, augmentation de l’intensité des actes techniques, induction de la demande (pour des soins non pertinents mais bien rémunérés) et manipulation du codage des actes [Or, Renaud, 2009 ; Domin, 2012]. L’invitation à adopter des comportements marchands modifie aussi le comportement des patients et de leurs associations. Ainsi l’association « Vaincre la mucoviscidose » est-elle contrainte d’adopter la logique de l’indicateur et de forcer le codage pour faire mieux rémunérer l’activité mucoviscidose. La prise en charge des patients atteints de mucoviscidose en consultation externe est de 23 euros à 150 euros (si actes techniques). Elle est de 751 euros si le malade est pris en charge en hospitalisation de jour. Il est donc de l’intérêt du patient de revendiquer le codage en hospitalisation de jour et de faire de l’optimisation, à l’image de l’optimisation fiscale [voir Juven, 2011].

32De tels comportements sont intimement liés à la logique gestionnaire qui s’accapare la définition de l’intérêt général. La normalisation du soin vise aussi à normaliser les acteurs du soin et en particulier le médecin.

3.2 – De la normalisation du soin à la normalisation du médecin

33La construction d’une mécanique marchande se heurte a priori au code de déontologie médicale qui interdit publicité et compétition et affiche « l’interdiction de pratiquer la médecine comme un commerce ». Puisqu’elle refuse la concurrence, cette déontologie professionnelle est associée, par l’économie standard, à l’exercice d’un pouvoir de monopole qui induit une hausse des prix et des quantités, ce qui nuit au bien-être social et en premier lieu au consommateur. Dans cette grille de lecture, la déontologie est même le fer de lance de l’abus de position dominante quand elle permet à la profession sous couvert de « désintéressement » d’obtenir des droits d’autorégulation et d’autocontrôle qui privent le patient de son pouvoir de sanction.

34Il existe cependant un moyen de conduire le médecin à adopter une posture marchande : il suffit de capitaliser ses attributs d’homo œconomicus et de s’appuyer sur l’expression d’un intérêt privé que l’on reconnaît derrière l’exercice d’un pouvoir discrétionnaire ou l’instrumentalisation d’un différentiel d’information. En d’autres termes, la formalisation du médecin comme individu rationnel cherchant à satisfaire son intérêt individuel n’est plus seulement une hypothèse théorique mais doit être un idéal à atteindre pour la politique économique. Dans cette perspective, les attitudes marchandes bien réelles chez certains médecins vont être mises au premier plan pour acter que le médecin est bien un entrepreneur individuel, formalisable dans le langage du choix rationnel. Si l’on reconnaît que le médecin peut manifester des attitudes bienveillantes vis-à-vis du patient, celles-ci sont associées à un altruisme instrumental et l’anomalie observée va rejoindre la norme théorique : l’éthique professionnelle, la déontologie ou les valeurs hippocratiques [11] ne sont que des instruments de fidélisation d’une patientèle ou de développement d’une réputation. Cette conception n’est pas dénuée de fondement : en affichant ostensiblement leur esprit du lucre, certains médecins ont beaucoup fait pour accréditer la thèse d’un utilitarisme vulgaire. Elle réduit cependant toutes les valeurs professionnelles à l’intérêt égocentrique et cherche à contester tout ce qui fait l’identité collective d’une profession [Batifoulier, 2004 ; Da Silva, 2012].

35Cette requalification du médecin vise à le désencastrer de la profession médicale pour le réencastrer dans un ordre marchand et l’inciter à adopter une posture adéquate au registre concurrentiel. Les médecins dans leur ensemble ne peuvent pas être considérés comme les victimes de cette marchéisation. Une telle stratégie convient en effet parfaitement à certains segments médicaux qui mettent au premier plan les valeurs libérales de la médecine et le libéralisme médical s’accommode parfaitement du néolibéralisme gestionnaire qui vise à faire de chacun un entrepreneur de soi-même.

36À l’inverse, elle contrevient aux médecins qui valorisent les valeurs de service public et qui combattent le processus d’atomisation sociale consistant à jouer l’individuel contre le collectif.

37L’examen des réformes dites de la « gouvernance offre une illustration de cette volonté de casser le collectif en en appelant à la rationalité individuelle opportuniste. Les récentes agences régionales de la Santé (ARS) visent à court-circuiter le pouvoir de la profession médicale et à opposer un « véritable patron », le directeur d’hôpital aux médecins se considérant comme de « grands patrons » et relégués dorénavant au second plan. Le nouveau directeur qui n’a de compte à rendre qu’au directeur de l’ARS nommé par l’État va faciliter une organisation en marché par la promotion d’une logique contractuelle : les ARS passent des contrats d’objectifs (y compris de retour à l’équilibre financier) avec les établissements de soins. Cette logique contractuelle s’accompagne de l’institution d’une rémunération à la performance, à l’hôpital, selon les recommandations des rapports Larcher et Aboud mais aussi en médecine de ville où ont été mis en place les Contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) qui visent à donner des primes aux médecins qui atteignent des objectifs chiffrés en matière d’action de prévention. Dans la même optique, les recommandations de bonnes pratiques ne sont plus uniquement des aides à la décision quand elles sont assorties d’un intérêt à les suivre [Allouache, Vacarie, 2011]. Ces exemples rapides visent à illustrer le développement d’une logique incitative consistant à élaborer les « bonnes » règles… celles que les individus respectent par intérêt, à l’issue d’un calcul coût/avantage. Le déploiement d’une logique de chasseur de prime conduit à la construction d’un espace généralisé d’intérêts « à but lucratif ». Ce ne sont plus certains établissements dans le secteur privé qui adoptent une posture de marché, mais le secteur public qui est invité à se caler sur les pas du secteur privé. On comprend alors que, dans ce contexte, le secteur hospitalier privé, décomplexé, réclame la suppression d’avantages que pouvait avoir le secteur public au titre de missions d’intérêt général. La loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire » va dans ce sens quand elle supprime le service public hospitalier et le remplace par des missions de service public, qui peuvent être attribuées indistinctement aux hôpitaux publics, aux établissements privés à but non lucratif et aux cliniques à but lucratif. La notion même de service public devient un moyen de développer la concurrence car l’hôpital public n’en a plus le monopole et les opérateurs sont en compétition pour se voir octroyer les missions de service public.

38En soutenant les conceptions du secteur privé considérées comme un mode de gestion incontournable, cette uniformisation marchande ne s’oppose pas à un corps médical supposé homogène. En privilégiant l’individuel sur le collectif, elle véhicule une représentation particulière de l’activité médicale et arbitre entre différentes façons de concevoir le métier.

39Discipliner les individus par la mise en concurrence constitue une attaque contre les valeurs réciprocitaires partagées par la communauté et soutenue par la logique de pairs. Or, dans un monde marchand, l’opinion des pairs (sur la qualité d’un confrère par exemple) devient secondaire. Le jugement doit être accordé, au premier chef, au patient, à partir d’autres ressources dont les ressources industrielles. La demande de compétence technique du patient et le lien industriel entre le médecin et le patient devance la qualité morale du médecin [Jaunait, 2010]. Dans ces conditions, la réputation solidaire de la profession laisse la place à la réputation individuelle du médecin. Le développement de la compétition permet plus difficilement de penser la relation médicale comme une relation de coopération. Jouer l’individuel contre le collectif pour casser un pouvoir jugé monopolistique de la profession médicale conduit à se priver des qualités spécifiquement valorisées par l’identité collective de la profession [Bessis, Favereau, 2011]. Ce changement de représentation du collectif fragilise les segments médicaux les plus attachés à la défense de la culture de service public. La recherche de la productivité incite à la disparition des temps gratuits, sources de lien social avec le patient, et qui dorénavant ne sont plus considérés comme faisant partie du travail du soignant. Ce conflit sur la conception de la qualité du travail n’est pas seulement vécu comme un déni de reconnaisance [Chanial, 2010], mais aussi comme une injonction à mal faire son métier comme le montre Belorgey [2010] dans le cas de certains services d’urgence où la logique productiviste peut obliger à renvoyer chez eux des patients qui reviennent avec une aggravation de leur pathologie. La promotion d’une culture de résultat qui oblige à rendre transparent ce qui ne peut l’être totalement tout comme la conversion systématique du problème des moyens en problème d’organisation sont vécus comme des attaques à ce qui fait la singularité et la fierté des soignants quand ils sont dépositaires des valeurs de solidarité et garants de l’équité dans l’accès aux soins [Schweyer, 2010]. Ce sont précisément ces valeurs qui sont invitées à disparaître.

40À l’inverse, la concurrence active le libéralisme médical [12] en faisant levier aux logiques lucratives (tarifaires en particulier). L’ambition d’un modèle généralisé de l’individu entrepreneur de soi est en effet tout à fait en phase avec les valeurs libérales de la médecine. La normalisation du médecin sous l’effet de dispositifs concurrentiels active la vision libérale du métier. Face à l’interventionnisme étatique, perçu comme bureaucratique, les valeurs libérales [13] ont pour mission d’affirmer la liberté et l’indépendance de la profession contre l’État social qui entrave cette liberté présentée comme le meilleur moyen d’assurer la qualité des soins. De telles valeurs se manifestent par l’activation d’une logique de « petit patron » et la recherche d’une activité correspondant à une petite entreprise libérale. La valorisation de l’entente directe avec le patient et des libertés de toute sorte (prescription, installation, etc.) ainsi que la revendication de la liberté tarifaire sont présentées comme des moyens de pratiquer une médecine responsable.

41Cette idéologie médicale libérale est en phase avec la thématique du patient consommateur. Comme le souligne Jaunait [2003], la fonction traditionnelle du médecin consistant à « décider pour », qui était défendue dans l’idée de paternalisme, s’accommode aujourd’hui de l’idée de consentement éclairé. Les valeurs d’autodétermination, de choix, de non-ingérence, de « gouvernement de soi », sont conciliables avec les valeurs de la médecine libérale. La refonte du code de déontologie médicale opérée pour la circonstance en témoigne [Jaunait, 2005]. De plus, cette médecine est individualiste, voire solitaire et met en avant la réponse directe aux préférences d’un patient particulier sans intermédiation de l’État social. Elle s’accommode parfaitement d’un patient consommateur car elle renforce « le paiement direct par le patient… [qui] est investi symboliquement et crédité d’une vertu thérapeutique intrinsèque » [Bloy, 2010, p. 82].

42L’un des effets du recadrage libéral de la médecine conduit à promouvoir la liberté des honoraires, qui est investie de la mission de séparer le médecin d’un salarié. Cette aspiration libérale de la médecine a été contenue par l’activisme des pouvoirs publics à contraindre les médecins à respecter un tarif administré (dit tarif d’autorité) et ainsi à solvabiliser la patientèle dans les années 1970. Le développement actuel des valeurs libérales de la médecine, dans un contexte de responsabilisation du patient, a considérablement fragilisé cette socialisation en libérant les prix. La création du secteur dit à honoraires libres en 1980 et sa gestion erratique après son gel en 1990 ont conduit à la banalisation des pratiques de dépassements d’honoraires. De plus, le doublement de la part des dépassements dans les honoraires totaux entre 1990 et 2002 se conjugue aussi avec leur concentration. Ainsi, certains départements n’ont aucun médecin spécialiste à tarif administré dans certains domaines (par exemple en urologie ou chirurgie) [Aballéa et al., 2007]. Les patients sont alors parfois dans l’impossibilité d’accéder à des médecins à tarif administré. Le montant du dépassement peut être très lourd : en moyenne 225 euros en hôpital public et 454 euros en clinique privée pour une prothèse totale de hanche. La création d’un vaste espace de liberté tarifaire consacre la déconnexion entre les tarifs de la Sécurité sociale et ceux réellement pratiqués par les médecins. L’érosion du tarif opposable, en fragilisant l’accès aux soins ébranle l’un des fondements de l’assurance maladie et du même coup l’édifice de 1945 [Tabuteau, 2003 ; Batifoulier, 2011]. Le recul du tarif opposable produit mécaniquement une hausse du reste à charge pour l’assuré ou sa complémentaire. « On assiste finalement à un renversement de la logique conventionnelle. Tandis que les tarifs d’honoraires sont de moins en moins opposables aux médecins, puisque ceux-ci revendiquent la possibilité de pratiquer des dépassements, à l’inverse, les dépassements tarifaires sont de plus en plus opposables aux assurés. » [Vacarie et al., 2008, p. 1114]. Cette rupture progressive avec les principes fondateurs de la Sécurité sociale est source de nouvelles inégalités. En reconstruisant un rôle paramétrique du prix, elle conduit les patients à faire des plans en fonction des prix, en phase avec la logique marchande. L’avènement du prix amène aussi celui de l’exclusion par le prix. Les patients doivent en effet consacrer une part croissante de leur budget au financement de leurs propres soins. Le patient payeur est le « négatif photographique » du patient consommateur. Le patient paye en effet son émancipation par une plus grande responsabilisation financière dans un contexte de désocialisation de l’assurance maladie.