La « technocratisation » progressive du système d’assurance maladie français

4L’évolution institutionnelle du système d’assurance maladie français est le plus souvent analysée au prisme des rapports entre l’État et les partenaires sociaux. À partir des années quatre-vingt, un nombre croissant d’acteurs et d’observateurs souligne la confusion des responsabilités et la considère comme un facteur central de la dérive incontrôlée des dépenses de santé. Il en résulte un processus d’affirmation de l’État dans le système d’assurance maladie, qualifié d’« étatisation » [6]. Toutefois, ce terme renvoie à des évolutions différentes et partiellement contradictoires : « un accroissement des pouvoirs du Parlement, un élargissement des prérogatives des ministres, un renforcement du rôle des administrations de tutelle, ou l’émergence du pouvoir des experts » [7]. Pour clarifier l’analyse, parmi ces évolutions, il est donc nécessaire de mettre en avant celles qui sont les plus importantes.

5L’implication du Parlement apparaît dès 1983, avec l’instauration d’un débat parlementaire annuel sur la protection sociale (il est abandonné en 1987 et remis en place en 1994). Mais, c’est le plan Juppé qui représente l’étape la plus importante de ce point de vue. La réforme constitutionnelle (modifiant l’article 34 de la Constitution), complétée par la loi organique du 22 juillet 1996, qui confère au Parlement la responsabilité de l’élaboration de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), forme indéniablement l’aspect institutionnel le plus valorisé politiquement de cette réforme [8]. Dans le cadre de la LFSS, le Parlement fixe tous les ans l’objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Mais dans les faits, il s’agit-là, avant tout, d’un renforcement des pouvoirs du gouvernement et de l’administration dans la mesure où, d’une part, les recettes dépendent toujours du pouvoir réglementaire qui en fixe le montant et où, d’autre part, le Parlement ne dispose que d’une faible expertise dans ce domaine, et dépend donc étroitement du cadrage par l’administration. L’ONDAM est en effet établi sur la base des travaux de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, de la Cour des comptes et de la Conférence nationale de santé. Remarquons aussi que l’initiative est gouvernementale, puisqu’il s’agit forcément d’un projet de loi et non d’une proposition parlementaire. Il paraît d’autant plus difficile de parler de renforcement du rôle du Parlement que l’ONDAM n’a jamais été respecté depuis sa mise en application, et certaines années (2000 et 2002) le taux l’évolution réelle des dépenses d’assurance maladie a été proche du double de l’objectif voté. On peut d’abord y voir le reflet du caractère très arbitraire (et très politique) des objectifs et des prévisions, puisque les objectifs sont votés à l’automne alors même que les résultats de l’année en cours ne sont pas connus. De ce fait l’ONDAM est fixé par rapport aux objectifs de l’année précédente... qui n’ont pas été respectés ! Par-là l’ONDAM est doublement fictif. Surtout, ce dispositif n’a pas fonctionné faute de « bouclage » par un système de sanctions (sous la forme de reversements ou de baisse de rémunération des actes) qui a été vidé de son contenu par l’opposition des syndicats de médecins [9].

6L’étatisation renvoie ainsi davantage au renforcement du pouvoir des acteurs administratifs (direction de la sécurité sociale, direction de la CNAMTS, Cour des comptes...) qu’à celui des acteurs politiques (élus, parlementaires, ministre). Il serait donc plus pertinent (et plus clair) de parler de technocratisation de l’assurance maladie. Cette expression renvoie à deux éléments principaux : d’une part une certaine neutralité vis-à-vis du politique, d’autre part la détention d’une compétence qualifiée de technique (administrative, économique, juridique, etc.). Le technocrate est de ce fait en quelque sorte la quintessence du fonctionnaire wéberien totalement subordonné au politique. Mais, en même temps, il exerce un pouvoir (kratos); il représente alors plutôt la figure inversée de celle du politique, que le technocrate supplante par le pouvoir qu’il exerce. Technocratie s’oppose donc aussi à démocratie et renvoie à un conflit de légitimité. On comprend alors qu’en fonction des époques et des acteurs qui l’utilisent et de l’usage qui en est fait, le terme peut être connoté positivement (par exemple par les tenants d’une troisième voie dans les années trente refusant le clivage gauche/droite et les jeux parlementaires) ou au contraire négativement (en opposant le technocrate au peuple, la technocratie à la démocratie, de façon souvent démagogique voire populiste). La dénonciation de la technocratie est indéniablement une figure de rhétorique politique très prisée dans les démocraties contemporaines, surtout dans le contexte de remise en cause de l’interventionnisme étatique [10]. Malgré ces usages multiples et contrastés qui rendent problématique le recours à la notion de « technocratie », celle-ci a néanmoins une certaine pertinence dans le cadre de l’analyse des politiques publiques pour appréhender le rôle dominant que jouent certaines catégories de hauts fonctionnaires dans la conduite de l’action publique. C’est aujourd’hui particulièrement le cas avec l’affirmation d’une élite administrative dans le domaine de l’assurance maladie que l’on peut qualifier d’« élite du Welfare » [11]. Il s’agit d’un groupe restreint de hauts fonctionnaires issus principalement de corps administratifs spécialisés, en particulier la Cour des comptes (plus précisément la V^e chambre qualifiée de « chambre sociale ») et dans une moindre mesure de l’Inspection générale des affaires sociales. Ils se caractérisent aussi par leur longévité dans le secteur, qui se traduit par l’occupation de positions multiples (conseillers technique ou directeurs de cabinet, directeurs ou sous-directeurs d’administration centrale, directeurs de caisses, présidence de commissions, de comités ou de groupes de travail spécialisés, direction d’agences, etc.). Il en résulte deux effets : d’une part une capacité d’intervention importante dans la définition des politiques d’assurance maladie, et d’autre part une autonomie relative par rapport aux acteurs politiques. Ainsi quelques figures marquantes de hauts fonctionnaires structurent des réseaux informels qui contribuent notamment à la formation de cabinets et de générations de hauts fonctionnaires, sur la base de liens interpersonnels plus que de proximités politiques.

7Enfin, ces hauts fonctionnaires sont porteurs d’une matrice cognitive commune que l’on peut formuler de la façon suivante : pour préserver la Sécurité sociale, il faut l’adapter à la contrainte financière en renforçant le rôle de pilotage de l’État et en ciblant les prestations sociales vers les plus démunis. Ces acteurs sont tous attachés aux principes fondateurs de la Sécurité sociale française, tout en privilégiant une approche financière des politiques de protection sociale. Ils mettent l’accent sur les responsabilités de l’État en matière de protection sociale, à partir d’une critique du paritarisme. Ces conceptions se traduisent très nettement dans le « plan Juppé » qui est largement issu de réflexions émanant de la direction de la Sécurité sociale dont le rôle s’est fortement affirmé depuis les années quatre-vingt. La qualification « d’élite du Welfare » renvoie donc, d’une part, à l’homogénéité d’un groupe de hauts fonctionnaires qui se définit, non seulement par des propriétés sociales et professionnelles communes, mais aussi par des logiques d’action partagées (matrice cognitive commune); d’autre part, sur sa capacité à intervenir dans les processus décisionnels (particulièrement nette pour le plan Juppé mais aussi pour la mise en place du budget global hospitalier, du PMSI — Programme de médicalisation des systèmes d’information — ou encore de la réforme hospitalière de 1991).

8Le renforcement du rôle de ces hauts fonctionnaires est particulièrement visible à travers les pouvoirs du directeur national de la CNAMTS, nommé par le gouvernement et issu de ce groupe. Depuis le plan Juppé, il participe au processus de nomination des directeurs des caisses primaires, auparavant seule prérogative des conseils d’administration paritaires. Ceux-ci perdent par ailleurs un certain nombre de pouvoirs au profit des directeurs. La loi d’août 2004 élargit encore les pouvoirs du directeur de la CNAMTS, qui devient en même temps le directeur général de la nouvelle Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), rassemblant les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime général, agricole et des professions indépendantes). C’est lui désormais qui négocie avec les syndicats de médecins et d’autres professionnels de santé exerçant en ville et qui signe les conventions médicales devant permettre de respecter les objectifs de dépenses d’assurance maladie votés par le Parlement. Il s’agit-là d’une prérogative essentielle qui revenait précédemment au président du conseil d’administration de la CNAMTS, issu des rangs des partenaires sociaux. Le directeur général de l’UNCAM décide aussi de l’admission au remboursement des actes et des prestations et du niveau de celui-ci (montant du ticket modérateur et du nouveau forfait par acte et par consultation, place du secteur 2, etc.) De plus, afin de s’assurer du respect de l’ONDAM, un comité d’alerte (composé du directeur de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, du directeur général de l’INSEE et d’une personnalité nommée par le président du comité économique et social, donc principalement de hauts fonctionnaires) est mis en place; il doit prévenir le gouvernement, le Parlement et les caisses en cas de risque sérieux de dépassement des objectifs de dépenses. Le directeur général de l’UNCAM doit alors prendre des mesures à court terme, autrement dit avant tout modifier les taux de remboursement par l’assurance maladie.

9Cette forte affirmation des pouvoirs du directeur général de l’UNCAM, qui est désormais seul responsable de la nomination des directeurs de caisses primaires de l’assurance maladie ainsi placés sous sa seule autorité, a pour corollaire l’affaiblissement des instances paritaires. L’UNCAM, comme l’ensemble des caisses d’assurance maladie, ne sont plus dotés de conseils d’administration mais de simples « conseils », qui se bornent à définir des orientations, à donner des avis (sur les accords conventionnels), à se prononcer sur des propositions (du collège des directeurs) ainsi que sur la nomination et le renvoi des directeurs [12]; ils ne gèrent donc plus directement les caisses placées sous l’autorité des directeurs. Avec l’affirmation de la figure du directeur de l’UNCAM, parfois qualifié de « pro-consul », est donc institutionnellement consacré le leadership de l’élite du Welfare sur l’assurance maladie qu’incarne aujourd’hui Frédéric Van Roekeghem, polytechnicien, ancien directeur de l’ACOSS (Agence centrale des organismes de sécurité sociale) puis du cabinet de Philippe Douste-Blazy.

10Une autre dimension de cette technocratisation est la mise en place de nouvelles institutions administratives. Le plan Juppé avait créé des agences régionales d’hospitalisation dotées de compétences étendues puisqu’elles sont chargées à la fois de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers (pilotage), de coordonner l’activité des établissements publics et privés (planification) et de déterminer leurs ressources (financement). Ces agences rassemblent les pouvoirs autrefois séparés entre l’État et l’assurance maladie [13]. Chaque agence régionale, placée sous la tutelle du ministère en charge de la santé et de la sécurité sociale, a son directeur, lui aussi nommé par décret; il s’agit en majorité de hauts fonctionnaires. Ceux-ci sont assistés d’une commission exécutive dont la moitié des membres sont des représentants de l’État désignés par les ministères en charge de la santé et de la sécurité sociale (l’autre moitié est nommée par les acteurs paritaires de l’assurance maladie). Elles disposent de compétences importantes, en particulier l’affectation des enveloppes régionales pour l’hospitalisation publique et privée, la construction des règles de répartition entre établissements et la négociation de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec l’ensemble des établissements publics et privés. La réforme mise en œuvre par P. Douste Blazy crée quant à elle une Haute autorité de santé, au statut d’autorité administrative indépendante, qui doit procéder à l’évaluation des produits, des actes et des prestations de santé pour déterminer les actes et les produits médicaux et pharmaceutiques pouvant être remboursés par l’assurance maladie. Elle absorbe aussi l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES), créée dans le cadre du plan Juppé, et doit fixer de façon indépendante et légitime les normes et les bonnes pratiques médicales. La Haute autorité ne peut cependant qu’émettre des avis, qui sont (ou non) suivis par le ministre pour ce qui concerne les médicaments ; l’admission au remboursement ainsi que le contrôle de l’effectivité des bonnes pratiques dépendent quant à eux du nouvel homme fort du système d’assurance maladie : le directeur général de l’UNCAM (et de la CNAMTS). Cette technocratisation de l’assurance maladie, correspondant plus à une verticalisation des rapports État/caisses (gouvernementalisation) qu’à une horizontalisation (gouvernance), contraste fortement avec la situation allemande.

Le renforcement des caisses en Allemagne par le jeu de la concurrence

11En Allemagne, contrairement à la France, la réorganisation institutionnelle du système d’assurance maladie a porté avant tout sur les caisses avec l’introduction de la concurrence entre elles dans le cadre de la réforme de 1992 [14]. Les assurés ont désormais le libre choix en matière de caisse d’assurance maladie, alors qu’auparavant l’affiliation à un type de caisse dépendait de l’appartenance socioprofessionnelle ou du lieu d’habitation. Il s’agissait par-là de contraindre les caisses à porter une attention croissante à leurs dépenses de façon à éviter toute hausse des cotisations, ainsi qu’à diversifier leur offre de prestations. La recherche d’efficacité passe donc, en Allemagne, par la responsabilisation économique des caisses d’assurance maladie dans un cadre désormais plus concurrentiel. Cette quête d’efficience s’est accompagnée d’un processus de concentration des caisses, beaucoup plus diversifiées qu’en France puisqu’il existe sept types de caisses différents, et plus autonomes (elles fixent chacune librement leur taux de cotisation, qui sont donc différents d’une caisse à l’autre). Les caisses locales (Allgemeine Ortskrankenkassen, AOK), correspondant au régime général, ont été progressivement transformées en caisses régionales (leur nombre est passé de 264 à 17), ce qui a permis une meilleure péréquation des risques, et de renforcer leur position dans le nouveau cadre concurrentiel. La concentration a concerné l’ensemble des caisses publiques puisque leur nombre global est passé de 1 150 en 1994 à 290 en 2004. Depuis 1996, près de cinq millions d’assurés sociaux ont changé de caisse, principalement en faveur des caisses d’entreprise (dont le nombre d’assurés a doublé). Un système de compensation financière des risques entre caisses a également été mis en place. La loi de modernisation de l’assurance maladie de 2003 [15] s’inscrit dans la continuité de la politique menée depuis 1992. Elle prévoit de réduire encore le nombre de caisses, notamment en rendant possibles des fusions entre caisses de type différent, et vise à renforcer les caisses par rapport aux autres acteurs du système de soins dans le cadre de la négociation collective. Surtout, avec la dernière loi, l’objectif est clairement de passer d’une concurrence qui, pour l’instant, porte sur les taux de cotisation (c’est le seul élément qui distingue les caisses) à une concurrence intégrant progressivement l’offre des soins. Cela se traduit avant tout par la possibilité nouvelle donnée aux caisses de proposer des formes de prise en charge intégrées dans le cadre de centres de soins médicaux (Medizinische Versorgungszentren) regroupant médecins et autres professions de santé. Les caisses pourront également verser des primes aux assurés participant à des actions de prévention et/ou à des formes de prise en charge spécifiques, en particulier le passage systématique par le généraliste. Par-là, la réforme de 2003 opère un pont entre la réorganisation du système d’assurance maladie et celle du système de soins. Le médecin généraliste est, comme en France mais de manière plus incitative, promu « pilote » du système de soins puisque les patients sont également exemptés du ticket modérateur de 10 euros s’ils sont adressés à un spécialiste par leur généraliste. Toutes les caisses doivent désormais proposer ce « système du médecin de famille » (Hausarztsystem), qui repose sur un contrat individuel entre la caisse et le médecin (choisi par les caisses en fonction de ses qualifications).

12On voit donc, à travers ces éléments, la responsabilisation croissante des caisses tant au niveau de la régulation économique de l’assurance maladie que de la réorganisation du système de soins. La politique de réforme de l’assurance maladie en Allemagne a porté, sur le plan institutionnel, principalement sur l’organisation et le rôle des caisses dans une logique de renforcement d’une régulation auto-administrée par des acteurs non étatiques (organisations syndicales et patronales qui gèrent de manière paritaire les caisses) qui contraste singulièrement avec la logique de réforme institutionnelle en France. Ces différences s’expliquent notamment par celles qui existent, dans ces deux pays, quant au rôle et à la portée des négociations collectives entre acteurs étatiques et non-étatiques.

Les aléas et les limites de la négociation conventionnelle en France

14À notre sens, un des problèmes majeurs de la négociation conventionnelle est la difficulté pour les organisations syndicales de médecins de jouer le rôle de partenaire de l’État et des caisses, du fait de l’intensité de la concurrence inter-syndicale et de la fragilité interne des syndicats de médecins [19]. Ces deux éléments ont pour effet d’affaiblir l’organisation engagée dans un échange politique avec les caisses et l’État. La priorité que donnent les organisations à la défense des principes de la médecine libérale [20] et, par conséquent à la sauvegarde des intérêts matériels du groupe professionnel, rend difficile l’acceptation de mécanismes de maîtrise contraignants, qui ont des répercussions, à court terme tout au moins, sur l’évolution des revenus, en échange de la satisfaction d’autres revendications aux bénéfices plus diffus et plus éloignés dans le temps. Comme le souligne Bruno Jobert : « Il est extrêmement difficile à des dirigeants d’imposer un compromis désagréable à leurs troupes en situation de division syndicale. Comment ne pas craindre alors que les mécontents viennent faire défection au profit du syndicat le plus radical dans son refus ? » [21]. L’échange politique devient alors problématique, ce qui conduit progressivement le syndicat à réorienter sa stratégie vers une attitude plus conflictuelle. Ce dilemme structurel entre partenariat et contestation rend très difficile l’implication des médecins dans la régulation de l’assurance maladie, comme l’illustrent les six épisodes marquants des relations entre les syndicats médicaux, les caisses d’assurance maladie et l’État, depuis la fin des années quatre-vingt.

Le renforcement continu de la négociation collective en Allemagne

22En Allemagne, les politiques de maîtrise des dépenses de santé menées depuis la fin des années soixante-dix se sont fortement appuyées sur la négociation collective entre acteurs non-étatiques, et un rééquilibrage de leurs ressources et pouvoirs respectifs. Ces tendances sont perceptibles à partir de loi de 1977 et se retrouvent dans les mesures qui ont suivi [29]. Elles concernent d’abord les caisses d’assurance maladie. On peut notamment mentionner le transfert croissant de leurs compétences en matière de négociation collective du niveau local au niveau du Land et au niveau fédéral, ce qui s’est traduit par un renforcement des organisations regroupant les caisses et l’unification progressive du droit de la négociation collective entre les différents types de caisses afin qu’elles négocient conjointement. La réforme « Seehofer » de 1992 poursuit cette logique avec l’intégration des caisses complémentaires aux accords régionaux, ce qui réduit encore plus la possibilité pour un type de caisse de faire cavalier seul dans la négociation, et la concentration des caisses locales, qui se sont progressivement transformées en caisses régionales comme on l’a vu.

23Le but de ces différentes mesures était d’aboutir à un équilibre des pouvoirs entre caisses et médecins dans le cadre de la négociation collective, dans la mesure où le déséquilibre entre des caisses fragmentées et affaiblies par leur concurrence interne et les médecins représentés par des unions centralisées et monopolistiques était perçu comme un facteur important de l’explosion des dépenses. Cette stratégie de renforcement de l’auto-administration a permis, à la fin des années quatre-vingt, la négociation d’enveloppes globales encadrant le volume de dépenses de médecine de ville, puis, dans la deuxième moitié des années quatre-vingt-dix, la mise en place d’outils plus fins, sous la forme de budgets régionalisés, par spécialités, puis par cabinets médicaux (Praxisbudgets). À partir de 1997, chaque médecin exerçant dans le cadre de l’assurance maladie s’est vu attribuer un budget annuel tenant compte du profil moyen d’activité des médecins de sa spécialité, des caractéristiques sanitaires de sa région, de sa qualification et des spécificités de ses patients. Des reversements étaient prévus en cas de dépassement du budget, des versements dans le cas contraire. Cette maîtrise négociée a permis un ralentissement des dépenses dans le domaine de la médecine ambulatoire [30].

24De plus, le domaine de la négociation collective entre acteurs non étatiques a été progressivement étendu aux secteurs hospitaliers et du médicament. Afin de renforcer le poids des caisses dans la négociation collective, les instruments et les procédures de régulation du secteur ambulatoire ont été reproduits. Cette stratégie de mimétisme institutionnel est liée, d’une part, au fait que le secteur ambulatoire est au cœur du système d’assurance maladie pour des raisons historiques ; d’autre part, c’est là où l’évolution des dépenses était la moins rapide du fait notamment de la négociation d’enveloppes globales comme on l’a vu. Ainsi les associations hospitalières des Länder (Landeskrankenhausge-sellschaften) se sont vues attribuer des compétences normatives et en matière de négociation collective, ce qui les rapproche fonctionnellement des unions de médecins. Le financement des hôpitaux s’inspire de façon croissante de la tarification des médecins. Par-là, l’influence des Länder sur le secteur hospitalier a été imperceptiblement réduite, la réforme adoptée en 2000 prévoyant à moyen terme le passage à un financement (qualifié de moniste) de soins hospitaliers entièrement assuré par les caisses.

25Dans le secteur du médicament, la mise en place des classes d’équivalence thérapeutiques et des montants forfaitaires de remboursement, basés sur le prix des médicaments génériques, s’est faite par la négociation collective dans le cadre d’une commission paritaire caisses/médecins. La réforme de 1992 met en place le budget global pour les médicaments, ce qui donne un instrument d’intervention supplémentaire aux caisses, tandis que la création de l’Institut du médicament (Arzneimittelinstitut) étend à nouveau le domaine de l’auto-administration. Sur le même modèle a été créé, dans le cadre de la réforme votée en 2003, un Centre allemand pour la qualité de la médecine (Deustches Zentrum für Qualität in der Medizin), indépendant de l’État et composé de représentants des caisses, des hôpitaux, des médecins et des patients. L’une de ses fonctions est d’élaborer des normes thérapeutiques et des outils d’évaluation de l’efficacité des soins et des médicaments (en termes de calcul coûts/avantages). De plus, a été créée, dans le cadre de cette loi dite de modernisation de l’assurance maladie, une commission fédérale commune (Gemeinsamer Bundesauschuss), comprenant des représentants des médecins, des caisses et des patients (mais pas de l’État), chargée d’établir le catalogue de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie. Elle absorbe plusieurs commissions paritaires sectorielles, qui avaient été mises en place précédemment, et devient donc la principale institution de l’auto-administration du système d’assurance maladie.

26Enfin, cette réforme récente donne aussi des possibilités de contractualisation individuelle (et non plus seulement collective avec les unions de médecins) pour les caisses afin de permettre une meilleure coordination des soins (rôle pivot du médecin généraliste, prise en charge intégrée, mise en place de centres de soins médicaux) [31] ainsi que la prise en charge des malades chroniques dans le cadre de Disease-Management-Programs. Il faut toutefois noter quelques signes d’évolution différents en Allemagne, en particulier la fiscalisation croissante du financement de l’assurance maladie, l’introduction de tickets modérateurs par l’État et le rôle des commissions d’experts dans l’élaboration des projets de réforme. De ce fait, même en Allemagne il n’est peut être plus aussi justifié aujourd’hui de parler de gouvernance de l’assurance maladie.

27Il est cependant encore moins pertinent de parler de gouvernance de l’assurance maladie dans le cas de la France puisque, comme nous l’avons souligné, les réformes adoptées depuis les années quatre-vingt-dix se font dans une logique de « technocratisation » et conduisent à rapprocher le système français des systèmes nationaux de santé, du fait d’un financement croissant par l’impôt (à travers différentes taxes et la CSG), de l’encadrement budgétaire des dépenses (avec l’ONDAM) et de la définition de droits universels (avec la CMU) [32]. Mais, dans le cadre du nouveau dispositif institutionnel qui se met en place, personne n’est véritablement responsable de l’équilibre financier du système [33]. Tous les ans, depuis 1996, le gouvernement fait voter un objectif de dépenses qui n’est jamais respecté du fait de l’absence de responsabilisation véritable des différents acteurs. Il est donc difficile d’imaginer que, dans ces conditions, les objectifs fixés seront mieux respectés dans les années à venir. Tant que les moyens de faire respecter le budget voté au Parlement ne seront pas trouvés, la question de l’augmentation incontrôlée des dépenses d’assurance maladie et de la régulation impossible du système de santé français se posera toujours. Et l’on continuera sans doute à ne pas trouver d’autres solutions que de transférer de plus en plus la prise en charge au secteur de l’assurance complémentaire et vers les patients eux-mêmes ainsi que d’augmenter les recettes, comme l’illustrent clairement la loi d’août 2004 (mise en place d’un forfait par acte et par consultation, augmentation du forfait hospitalier journalier, augmentation de la CSG) ainsi que la convention médicale de décembre 2004 (extension des possibilités de dépassement d’honoraires pour les spécialistes, diminution de la prise en charge des prestations dans le cadre des affections de longue durée...).

28Il faudrait en effet changer d’autres paramètres pour que le système d’assurance maladie puisse être véritablement régulé, tout en respectant les objectifs d’égalité d’accès aux soins, d’égalité d’état de santé et de viabilité financière : développement des paiements forfaitaires, régulation de l’installation des médecins, réorientation des pratiques médicales vers la prévention, amélioration de l’articulation entre médecine de ville et hôpital, impulsion forte donnée aux réseaux de soins et aux modes de prise en charge intégrés, etc. Mais, la mise en œuvre de ces mesures suppose une remise en cause partielle de deux éléments essentiels de l’identité de notre système de santé : les libertés du patient et celles des médecins libéraux. Il n’est pas sûr que les Français soient prêts à renoncer à une partie de leur liberté pour suivre un parcours de soins fortement encadré; il l’est tout aussi peu que les médecins soient prêts à écorner certains principes de la médecine libérale comme le paiement à l’acte, la liberté d’installation ou le paiement direct pour mieux utiliser l’argent public qui leur est confié.

29Les réformes des systèmes de santé sont comme écartelées entre quatre objectifs souvent contradictoires : assurer la viabilité financière des systèmes de protection maladie, mais aussi l’égal accès aux soins, la qualité de ceux-ci et enfin la liberté et le confort des patients et des professionnels. Chaque réforme opère un arbitrage entre ces objectifs sociaux (garantir la même santé pour tous), sanitaires (obtenir de meilleurs résultats de santé), économiques (assurer la viabilité financière et la compétitivité des systèmes) et politiques (obtenir la satisfaction des usagers et des prestataires, leur liberté de choix et d’action, l’absence de files d’attente, etc.). S’il n’est sans doute pas possible d’élaborer une réforme qui puisse améliorer toutes ces dimensions à la fois, il importe cependant de poser explicitement ces enjeux afin que les conséquences des choix effectués soient claires pour tous les citoyens, notamment le choix de la liberté et du confort au détriment de l’égalité.