1 La prime adolescence (11-15 ans) constitue une période de grande vulnérabilité au plan développemental. L’angoisse liée aux transformations corporelles, la nécessité de quitter l’enfance et d’aller à la rencontre des pairs ainsi que les modifications de la pensée (l’acquisition de l’abstraction) sont autant d’éléments difficiles à intégrer pour le jeune adolescent. L’une des traces de ces difficultés est la survenue de troubles du comportement dont l’apparition en milieu scolaire est souvent à l’origine d’une demande de consultation pédopsychiatrique. Ce symptôme est à comprendre comme l’expression d’un changement difficile à négocier. « Ce doit être l’adolescence », disent d’ailleurs les parents accablés.

2 Or, dans ce contexte de vulnérabilité, les approches individuelles sont difficiles à mettre en place hormis le psychodrame individuel. Pourtant les risques sont importants, tant au plan social (risque d’orientation scolaire inadaptée) qu’au plan individuel (refus de mise en œuvre des processus de pensée abstraite et recours privilégié à la recherche des sensations au détriment des émotions).

3 Dans un article récemment paru, nous postulions que la précession des modifications de la pensée cognitive sur les transformations pubertaires pouvait constituer un bastion de sécurité face à ces changements de la prime adolescence. Nous avons sur cette hypothèse bâti un projet institutionnel destiné à relancer les processus de pensée.

4 Notre idée était que la capacité à pouvoir se demander ce que l’autre voulait ou attendait permettait de jeter les bases du processus de subjectivation au sens de Raymond Cahn. Pour cela, nous référant à l’expérience des unités du soir mise en place par René Diatkine au début des années 1980, nous proposions aux adolescents de venir dans un lieu où se retrouvaient, dans un cadre institutionnel, des adultes et des adolescents, réunis par une activité. Nous nous sommes également appuyés sur les travaux des thérapeutes de groupe (Privat, Chapelier). Marcelli à leur suite postule que « le groupe thérapeutique correspond aux besoins pulsionnels et aux défenses caractéristiques de cet âge. Le groupe donne à l’adolescent à la fois une protection, une possibilité de régression, mais aussi un étayage identificatoire de transition ».

5 Néanmoins, travaillant en service public et accueillant dans l’institution des adolescents tout au long de l’année, nous ne pouvions pas travailler en groupe fermé, et, par ailleurs, recevant de très jeunes adolescents, voire des préadolescents, dès 11-12 ans, l’utilisation d’objets de médiation, comme chez les enfants plus jeunes, nous a semblé plus adaptée.

6 Deux soignants (soit deux infirmiers, soit un infirmier et un autre thérapeute : psychomotricien, orthophoniste ou psychologue) encadrent l’activité. Quelques groupes sont aussi animés par un infirmier et l’enseignante spécialisée.

7 Au niveau institutionnel, le choix de l’activité à médiation dépend de la formation des personnes qui souhaitent mettre en place cette activité. Tous les soignants doivent être bien formés à l’activité (formation proposée par l’hôpital le plus souvent, mais aussi compétences ou diplômes personnels). Ce prérequis est indispensable pour limiter les inévitables régressions liées au groupe, la bonne maîtrise d’une technique permettant de poser rapidement un cadre.

8 Au plan individuel, lors de l’admission, les ateliers sont choisis en fonction de quatre critères, dans l’ordre : l’intérêt annoncé par l’adolescent pour cette activité, la faisabilité par rapport à son emploi du temps (certains cours sont plus difficiles à manquer que d’autres, que ce soit pour l’adolescent ou pour les parents), le projet thérapeutique, enfin la pertinence en fonction des autres adolescents déjà présents sur le groupe. Dans le courant de la prise en charge qui dure en moyenne dix-huit mois à deux ans, il peut y avoir des changements de groupe (médiateur qui ne convient plus, groupe qui se termine, etc.). À ce moment du suivi, le choix de l’atelier se fait prioritairement par rapport au projet thérapeutique, il est expliqué et discuté avec l’adolescent : par exemple, souhait de travailler plus sur l’extérieur, proposition de travailler sur l’histoire familiale ou sur la relation au corps.

9 Ces groupes d’adolescents (environ 26 par semaine, accueillant 70 à 75 adolescents) fonctionnent au milieu du groupe des adultes. Les adultes sont là en permanence, toujours les mêmes du matin au soir (en dehors des périodes de congés bien évidemment). Les adolescents savent que les adultes se réunissent pour parler d’eux lors des synthèses ou des supervisions.

10 L’institution a pour fonction de contenir à la fois les groupes des adolescents et celui des adultes. Deux personnes gèrent l’institution sur le modèle d’un couple soignant : le médecin et le cadre-infirmier.

Les enjeux thérapeutiques

11 Il s’agit de relancer les processus de pensée de ces jeunes adolescents. Une preuve de leur difficulté à se penser est le fait qu’ils ont presque tous des difficultés scolaires. Ce symptôme bien que surreprésenté peut être soit isolé soit facteur de co-morbidité d’un état dépressif ou d’une angoisse de séparation. Certains jeunes adolescents nous sont adressés pour des difficultés d’intégration avec leurs pairs, parfois aussi pour des troubles débutants des conduites alimentaires.

12 Notre dispositif fonctionne sur plusieurs niveaux qui s’emboîtent les uns dans les autres comme les poupées russes.

13 Au plan individuel, plusieurs éléments du cadre permettent de faciliter l’expression de la pensée.

14 L’utilisation d’un médiateur permet d’éponger l’excitation de la relation : quand les mains sont occupées, la tête est plus libre. Nous disposons de quatre catégories d’ateliers de manière à pouvoir répondre aux possibilités de chacun ;

• des ateliers à médiation manuelle : atelier de construction manuelle (maquettes, broderie, perles, atelier de réparation de mobylette, atelier art-cyclage, atelier cuisine) ;
• des ateliers à médiation corporelle : activités sportives, gymnastique douce, maquillage, relaxation, club santé, maquillage esthétique ;
• des ateliers à médiation culturelle : atelier socialisation (réalisation de projet de sorties dans le centre-ville, de visites, d’exposition), atelier échecs, atelier réflexion scolaire, atelier culturel, atelier informatique ;
• enfin, des ateliers à médiation imaginative et créatrice : atelier collage et modelage, ateliers d’écriture, atelier contes et mythologies, atelier expression (beaux-arts), atelier dessin, atelier vidéo (réalisation d’un court-métrage), atelier photo, atelier musique. Lorsque le personnel soignant n’est pas suffisamment formé pour mener de bout en bout l’activité, nous demandons à des tiers spécialistes (professeur de beaux-arts, professeur de musique), recrutés par vacations, de participer à l’atelier. Celui-ci peut alors se dérouler à l’extérieur de l’institution. Quelques ateliers pour des raisons de faisabilité se déroulent d’ailleurs à l’extérieur, signifiant par là même la volonté d’intégration de ce travail dans la vie quotidienne. De plus, il nous paraît important de sensibiliser les jeunes aux beautés du monde qui peuvent constituer un support pour l’investissement de la pensée propre. Ces jeunes adolescents rencontrant en effet des difficultés dans les investissements sublimatoires, les beautés du monde peuvent représenter un temps intermédiaire avant la mise en œuvre de processus plus secondarisés.

15 Mais aussi la possibilité pour l’adolescent de se positionner dans cet espace selon sa convenance, son humeur du moment. Il peut ainsi tourner le dos à l’adulte, se rapprocher ou s’éloigner des autres adolescents. Cette liberté de mouvement, la possibilité aussi de demander ou non l’aide d’un adulte ainsi que celle de parler ou d’écouter confèrent à l’adolescent un rôle actif. Cela lui permet d’échapper au sentiment de dépendance. Il ne lui est demandé aucune production, il est respecté dans son désir s’il ne souhaite rien faire, même s’il est encouragé à essayer quelque chose.

16 Au plan individuel, on peut considérer que la mise en place de ce cadre met l’adolescent en condition de pouvoir utiliser sa pensée sans trop de crainte.

17 2. Au niveau institutionnel, le fonctionnement de l’institution constitue une métaphore du fonctionnement psychique. Chacun des temps de la prise en charge représente un des aspects de ce fonctionnement.

18 Ainsi, avant toute admission, les adolescents visitent l’institution avec leurs parents. Il s’agit pour nous de proposer une première représentation du dispositif. Au cours de cette première visite nous exigeons que les parents s’accordent un temps de réflexion avant de donner leur réponse. Être capable de différer constitue un temps important. Lors du choix des ateliers, la négociation ou plutôt les négociations sont menées par le cadre infirmier. Être capable de négocier, de hiérarchiser les priorités (soins ou cours de mathématiques) montre de la part des parents et de l’adolescent un réel désir de changement. Le « coût » que représente cet investissement (il faudra que l’adolescent récupère les cours manqués, même s’il est aidé par l’établissement scolaire qui doit veiller à lui faciliter la tâche) dénote un engagement.

19 La représentation, la négociation et la capacité à différer sont ainsi d’emblée annoncées comme constituant le fil rouge de l’institution.

Les échanges

20 Durant la prise en charge, les autres temps forts sont constitués par la discussion régulière, tous les deux mois environ, lors d’un rendez-vous médical, sur les attitudes et les comportements de l’adolescent observés par les adultes durant les ateliers ou les temps de vie institutionnelle. Chacun donne son point de vue sur les observations des uns et des autres, aussi bien les adultes – les parents, l’infirmier référent – que l’adolescent. Il revient au médecin d’élaborer devant l’adolescent et ses parents une hypothèse sur ce qui s’est passé au cours de ces derniers temps. Cette hypothèse de travail peut être discutée, approuvée ou invalidée. Nous constatons au fur et à mesure des entretiens que l’adolescent prend de plus en plus la parole pour exprimer son accord ou son désaccord. Cette capacité à formuler des hypothèses puis à les confronter avec le vécu du sujet permet de notre point de vue l’instauration d’une bonne distance dans la relation objectale. Outre le fait qu’elle introduit la notion de doute (« Est-ce vraiment cela que je pense ? »), elle permet de nuancer un jugement en prenant un avis auprès de chacun des intervenants. Or, nombre d’adolescents souffrent d’une difficulté à ajuster les liens affectifs avec leurs parents et les adultes qui sont des substituts parentaux. En « déplissant » le raisonnement, le médecin modélise le fonctionnement psychique, dans des allers-retours entre l’avis de chacun et le sien propre. En outre, le moment du rendez-vous médical qui associe dans une même pièce les parents (les deux sont vivement souhaités et très souvent présents), l’adolescent, l’infirmier référent et le médecin constitue, pour un temps, un groupe. En effet, durant le temps de l’entretien (trois-quarts d’heure, 1 heure), on voit des alliances se faire et se défaire, permettant de parler de groupe transitoire.

La dynamique du groupe

21 Notre fonctionnement ne nous permet pas de constituer des groupes fermés. Nous ne pouvons donc pas nous appuyer sur les ressorts des groupes thérapeutiques pour enfants et adolescents tels qu’ils ont été décrits par Privat et Chapelier. En revanche, nous pensons que les groupes ouverts, à condition qu’ils soient enclos dans une institution, pouvaient offrir un espace propice à l’utilisation des processus de pensée. Même si les mouvements psychiques sont moins nets dans nos groupes que dans les groupes fermés, nous en constatons cependant l’existence. Comme dans tout groupe d’adolescents, le dispositif permet de dégager l’adolescent des liens qui l’unissent à la famille et permet l’élaboration de relations objectales. L’identité groupale constitue une première identité transitoire avant de pouvoir trouver la sienne propre. Dans nos groupes ouverts, « l’idéal groupal » est porté par les plus anciens du groupe qui, souvent, racontent l’histoire de ceux qui en sont partis. La temporalité vient prendre la place de l’espace comme constituant du groupe. Mais à la différence de ce que l’on observe dans les groupes fermés, où les adolescents, pour maintenir l’idéalisation du groupe, s’unissent pour expulser le thérapeute afin de ne pas être confrontés au deuil et à la perte, dans nos groupes, l’idéal groupal peut englober par moment les soignants, ces derniers basculant alors du côté des enfants. Adolescents et soignants se retrouvent ensemble face à leurs « parents », le couple médecin-cadre infirmier.

22 Les infirmiers sont donc à l’interface des deux types de groupes : ceux des adolescents et celui des adultes. Ce rôle privilégié les met au centre des processus d’identification. Ils sont en effet à la fois proches et distants. Ils partagent les activités du groupe, mais font aussi partie de l’autre groupe, celui des adultes. Ils sont un peu comme des « grands frères ». Le fonctionnement du groupe en institution s’apparente d’ailleurs plus à celui d’une famille dans laquelle les frères et les sœurs revendiquent à la fois leur différence et l’attention de leur parents. Dans nos groupes, la rivalité est d’ailleurs au cœur des enjeux relationnels. Cette rivalité concerne également les soignants qui ont demandé une supervision pour pouvoir aborder, en groupe, les rivalités qui les animent.

Le moment de se séparer, quand l’activité de pensée est relancée

23 L’approche thérapeutique des jeunes adolescents demeure, de notre point de vue, insuffisamment développée. Le psychodrame psychanalytique individuel est coûteux en temps et en personnel (cinq thérapeutes en moyenne pour un adolescent). Compte tenu des enjeux de cette période, à savoir les processus de réajustement des liens avec les parents permettant l’engagement dans une pensée réflexive (une pensée sur ses pensées), il nous a paru intéressant d’explorer d’autres types de prise en charge.

24 L’instauration de groupes thérapeutiques ouverts mais utilisant un objet de médiation au sein d’une institution à temps partiel dirigée par un couple soignant médecin-cadre infirmier nous a semblé adéquate. L’originalité du système tient à l’organisation en forme de poupées russes (chaque groupe s’emboîte dans l’institution) et aussi à la souplesse du fonctionnement des groupes. Tantôt ils fonctionnent de manière étanche, tantôt ils s’ouvrent et se mêlent à d’autres groupes, un peu comme dans la vie où l’on peut appartenir à plusieurs groupes. L’adolescent va du groupe familial (groupe ouvert associant les générations) au groupe fermé de ses amis (de la même génération). Ce changement est cependant institutionnalisé, c’est-à-dire organisé de manière très stricte et symboliquement hiérarchisé (lors des rendez-vous médicaux). Cette circulation et les identités provisoires que se constituent les adolescents lors de leur passage dans l’institution permettent ainsi d’ajuster les liens aux parents et aux adultes. Nous observons de ce fait un effet positif souvent assez rapide et quelquefois spectaculaire à propos du comportement de l’adolescent au sein de son collège.

25 Dans un second temps seulement, l’activité de penser pourra être relancée. Nous en voyons la trace lorsque l’adolescent arrive à évoquer son point de vue de manière sereine et en présence de ses parents lors des rendez-vous médicaux. Il peut se remémorer son état à l’entrée dans l’institution et mesurer alors le chemin parcouru. Lorsque l’adolescent en est là, il a de commencé à notre avis le processus de distanciation avec ses parents, car il ose affirmer son point de vue sans crainte de l’attitude parentale. En outre, cette capacité de retour en arrière, cette inscription dans la temporalité – qui bien souvent se traduit aussi par l’apparition de projets professionnels plus précis –, signe une capacité de mentalisation. C’est le moment de nous séparer.