Introduction

1Les analyses comparatives des réformes des systèmes de santé engagées dans les pays de l’ocde dégagent trois tendances communes (Brown [1998] ; Saltman et Figueras [1998] ; Van de Ven [1996]) :

• une recherche de l’universalité dans la couverture, y compris à travers la réduction de disparités de primes comme aux Pays-Bas, en Allemagne et en Suisse ; en France, la couverture maladie universelle est venue achever un long processus d’universalisation de la couverture ; des États américains tentent de mettre en place l’assurance santé obligatoire et des aides à l’acquisition en fonction du revenu ;
• l’introduction de mécanismes de marché : il peut s’agir de concurrence paramétrique, comme avec les modes de paiements prospectifs des producteurs de soins (nommé tarification à l’activité en France), ou bien de l’introduction de mécanismes de choix directs par les consommateurs de soins (selon le principe que « le financement suit le patient ») ;
• la restriction de l’autonomie professionnelle des producteurs de soins et une augmentation des contrôles exercés sur leur pratique. On regroupe ces contrôles sous le nom de managed care (gestion du risque), qu’ils émanent d’organismes privés ou du régulateur public.

2La question est donc la suivante : quels sont les déterminants de cette résilience des systèmes de santé, de leur capacité à conserver leur identité fondamentale en dépit des réformes ? Comment explique-t-on que différents pays adoptent des solutions différentes pour faire fonctionner leur système de santé, en dépit des dires d’experts et des modes internationales ? Pourquoi, par exemple, le « système français » (non pas chaque acteur individuellement, certes) ne peut-il remettre en cause le paiement à l’acte et l’avance de frais en dépit de l’évidence soulignant les conséquences non toujours souhaitables de ces deux modalités de fonctionnement ?

3Jacobs [1998] suggère que l’idéologie dominante, les institutions politiques et l’inertie institutionnelle (les institutions ne changent qu’à la marge et les choix passés contraignent le présent) peuvent expliquer les différences entre trois cas typiques (Pays-Bas, Royaume-Uni, et Suède). Dans le présent travail, nous proposons de systématiser cette démarche et de compléter les comparaisons qualitatives de cas nationaux (comme ce que fait Jacobs) par une analyse quantitative (de type économétrique) des associations entre des caractéristiques du système de santé (par exemple, le degré d’universalité) et des variables déterminant les modes de fonctionnement des systèmes de santé ; ces variables peuvent inclure l’idéologie et les caractéristiques institutionnelles, mais aussi des facteurs suggérés par les économistes, comme le degré d’homogénéité ethnique ou l’inégalité des revenus dans la population de chaque pays.

4Si l’ambition finale est de construire un modèle empirique testable sur données agrégées au niveau national, l’objet du présent article est, plus modestement, de proposer une définition quantifiable de la notion de système de santé, susceptible d’être utilisée comme variable dépendante dans un modèle économétrique. Nous passerons aussi en revue la littérature positive proposant des modèles explicatifs des modes d’organisation des systèmes de santé et nous en déduirons les principales variables indépendantes à retenir dans l’estimation d’un tel modèle. L’estimation proprement dite du modèle est laissée pour des travaux ultérieurs, sous réserve que cette première étape permette de définir des variables dépendantes convaincantes pour décrire les systèmes de santé.

5L’article est organisé comme suit : une revue de littérature du modèle théorique le plus parcimonieux vise à expliquer l’état du système de santé par les décisions rationnelles des électeurs maximisant leur revenu après redistribution (l’économie politique des systèmes de santé). Ces modèles sont séduisants par leur logique interne mais ne semblent pas pouvoir rendre compte de toutes les différences empiriques stylisées que nous observons entre systèmes nationaux de santé ; aussi, nous élargissons la revue de littérature aux approches qui incluent des préférences complexes (par exemple, les individus ont un goût pour les individus de même ethnie, et sont prêts à sacrifier du revenu pour satisfaire ce goût) dans le comportement des électeurs ou des institutions. Pour cette raison, ces approches sont dites « comportementalistes ». Enfin, la troisième partie aborde une question peu traitée dans cette littérature, à savoir comment caractériser le fonctionnement d’un système de santé, ou encore, quelle(s) variable(s) dépendante(s) entrer dans le modèle.

6Avant de passer à la première section, précisons l’intérêt de la question et montrons en quoi elle se distingue des questions habituellement traitées dans la littérature comparative sur les systèmes de santé (que l’on trouve par exemple dans les publications de l’ocde, de l’Observatoire européen, ou de l’oms). Premièrement, répondre à la question positive des déterminants du fonctionnement des systèmes de santé peut contribuer à notre capacité normative d’évaluation des coûts des réformes des systèmes de santé : si les experts s’entendent sur la nécessité d’une réforme mais que celle-ci est bloquée par le jeu des institutions politiques (par exemple, de votes reflétant la préférence de l’électeur médian, ou de lobbies puissants), on peut penser qu’une forme de sanctuarisation de la réforme (la mettant à l’abri des choix démocratiques classiques) permettra de la faire passer à coût quasi nul [1]. Si le système est principalement déterminé par son passé (par exemple, la liberté de choix érigée en dogme dans le système français), le réformateur sait que sa réforme aura un coût de transition, mais aucun à long terme.

7Enfin, dans le scénario « idéologique », si le système est déterminé par les valeurs dominantes d’une société (attitudes vis-à-vis de la redistribution, de la mobilité et de la mixité sociales, ou de l’innovation technologique), toute réforme aura un coût potentiel en termes de préférences sociétales.

8En second lieu, cette question diffère de celles posées en général dans la littérature comparative : cette dernière vise le plus souvent à comparer des performances afin d’en tirer des recommandations normatives sur la meilleure façon d’agencer un système de santé (exercices dits de benchmarking ; voir, par exemple, Anderson et Hussey [2001] ou Nolte et al. [2006]). Le rapport de l’oms 2000 (oms [2000]) visait ainsi à isoler le ou les systèmes « faisant mieux » afin de fournir des pistes d’amélioration à ceux faisant moins bien. De même, les travaux de l’ocdevisent à isoler les facteurs expliquant le succès de modes de paiements (Or et al. [2005]) ou de réformes (Docteur et Oxley [2003]). L’approche retenue ici consiste à faire l’hypothèse que chaque pays fait un « choix » cohérent avec ses valeurs et son organisation sociale et à comprendre pourquoi un pays fait ses choix plutôt que de se demander comment il pourrait en faire d’autres (pour une approche similaire, voir, par exemple, Jacobzone [1997], ou Burau et Blank [2006]). Pour autant, nous utilisons la littérature comparative proposée principalement par les organisations internationales dans la troisième section, pour proposer un choix de variables dépendantes susceptibles de caractériser les systèmes de santé, en général définis comme des objectifs ou fonctions (Docteur et Oxley [2003]) : nous ne cherchons pas à établir une nouvelle typologie des systèmes, mais plutôt à comprendre comment en fabriquer une qui corresponde à notre objectif.

L’économie politique des systèmes de santé

9Les études menées par des économistes sur les déterminants de l’organisation des systèmes de santé relèvent de l’économie politique et formalisent des choix électoraux portant essentiellement sur le degré de couverture par le système obligatoire et public. Le modèle fondateur, développé par Usher [1977], est celui des conséquences redistributives de la fourniture publique de biens pour lesquels l’alternative privée est possible, voire existe en parallèle. Toutes les études citées ci-dessous relèvent de ce modèle dans lequel les électeurs se déterminent sur un système de santé en fonction des conséquences de son financement sur leur revenu. L’argument est le suivant : pour un bien normal, tel que la demande augmente avec le revenu, si la distribution du revenu est très concentrée vers le haut (quelques très hauts revenus tirent la moyenne), une coalition assez large d’individus situés au milieu de la distribution des revenus préférera un financement collectif (et proportionnel ou progressif) du bien à l’acquisition sur un marché individuel privé. Quand le choix collectif est substitué au marché, l’intensité de la perte (ici, des plus riches et des plus pauvres) et du gain par individu n’a pas d’importance et seul compte le nombre de gagnants par rapport au nombre de perdants (le vote peut donc conduire à une situation non collectivement efficiente). Bien évidemment, tout le monde perd un peu en liberté de choix si le bien est fourni publiquement car il n’y aura qu’un modèle pour tous. La décision de socialisation du bien dépendra donc de la distribution des revenus, du degré de variabilité des préférences individuelles pour le bien (entre autres, mais pas seulement, de l’élasticité de la demande pour le bien relativement au revenu), et de la progressivité de l’impôt visant à financer le bien, considérée dans ces modèles comme une caractéristique exogène.

10Appliqué à la santé, ce modèle générique peut se décliner selon plusieurs variantes : Besley et Gouveia [1994] proposent un modèle dans lequel les individus choisissent un degré de couverture publique et se laissent la possibilité de consommer aussi des unités du même bien avec un financement privé. Sur données nationales des pays de l’ocde, ils montrent, conformément aux prédictions du modèle, une corrélation positive et significative entre la part de financement public dans la dépense de santé et un marqueur de progressivité de l’impôt sur le revenu. Gouveia [1997] étudie le cas particulier dans lequel le régulateur fournit un bien public rationné et les individus peuvent payer en plus s’ils veulent consommer le bien public au-delà du rationnement. Il montre que, contrairement au modèle développé par Stiglitz [1974] dans lequel les riches quittent totalement le public quand ils envoient leurs enfants dans les écoles privées, le choix de couverture publique reste prédictible et l’équilibre stable. Enfin, Jacob et Lundin [2005] étudient la configuration de subvention publique, dans laquelle le régulateur fournit un taux de prise en charge et laisse les individus libres de consommer autant qu’ils veulent (et peuvent) et concluent que seuls les pauvres achètent de l’assurance complémentaire.

11Ces modèles mettent fort justement l’accent sur un aspect souvent négligé des systèmes de santé, le fait que la plupart des couvertures publiques sont financées sur les revenus et non sur la consommation (les financements de type tva sociale sont rares en santé) et organisent donc de facto une redistribution des riches vers les pauvres [2].

12Besley et Gouveia [1994] relèvent aussi, cependant, que ces modèles de socialisation laissent de nombreuses questions positives dans l’ombre : notamment, cette approche ne permet pas de comprendre les formes organisationnelles entre lesquelles les différents pays optent pour mettre en place cette redistribution. Les pays en assurance sociale subventionnent le bien plutôt que d’assurer une fourniture publique uniforme, les pays en système national fournissent une qualité donnée dans le système public mais autorisent les plus riches à payer pour obtenir la qualité supérieure (opting out) ; enfin, certains pays comme le Canada fournissent un bien public uniforme sans réelle possibilité de consommation supplémentaire ou alternative privée pour certains services (dits « médicalement nécessaires ») et une couverture minimale pour les autres biens (médicaments, soins dentaires et optiques) [3].

13En outre, cette approche restreint les systèmes de santé à une simple fonction de redistribution des riches vers les pauvres et des bien-portants vers les malades, ce qu’ils sont certainement, mais partiellement [4]. Les réformes portant sur le degré de concurrence au sein du système ne sont que partiellement prises en compte par cette approche, et celles portant sur le degré d’autonomie professionnelle ne le sont pas du tout. Certes, Besley et Gouveia [1994] proposent une typologie des systèmes de santé intégrant la dimension de service délivré, mais ils se limitent à opposer les systèmes dans lesquels les producteurs sont majoritairement publics (pays scandinaves) et ceux reposant sur des producteurs privés. Une telle classification est évidemment peu satisfaisante, car elle laisse une majorité de systèmes dans l’entre deux et, surtout, ne semble pas porter sur une caractéristique pertinente pour les assurés et les patients (à la différence du degré d’autonomie professionnelle et de la liberté de choix des patients).

14Enfin, les tests empiriques de ces modèles d’économie politique dans des domaines pourtant beaucoup plus proches de la redistribution des revenus comme le taux de prélèvement ne confirment pas les principales explicatives du modèle théorique (concentration des revenus, volatilité du revenu individuel dans le temps) et suggèrent des modèles comportementalistes reliant les taux de prélèvement et de dépense publique à des variables d’attitudes et d’opinion. Dans de tels modèles, il n’existe pas de choix unique rationnel fondé sur l’utilité individuelle des électeurs, mais une pluralité de solutions dépendant d’un jeu complexe d’interactions entre offre et demande de protection contre les risques sociaux (Robinson [2006]).

15Mulligan et al. [2004] testent le lien entre l’existence d’institutions démocratiques (a priori susceptibles de renforcer le poids de l’électeur médian) et le poids de la dépense publique dans le pnb et ne trouvent aucun lien significatif (les dictatures semblent par ailleurs préférer l’éducation à la santé, Lott [1999]). Alesina et al. [2001] montrent que les modèles d’électeur médian ne peuvent rendre compte des différences de taxation entre Europe et États-Unis : notamment, la distribution du revenu est beaucoup plus concentrée aux États-Unis, qui taxent pourtant moins. Ils montrent aussi que le niveau des taxes est corrélée à leur progressivité (un paramètre pris, on l’a vu, pour exogène par Besley et Gouveia [1994]) et que les pays qui taxent moins et moins progressivement font appel à des charités volontaires, formes locales de biens publics. Ils montrent, en revanche, que les Américains ont une attitude très différente vis-à-vis de la pauvreté (70 % pensent que les pauvres pourraient s’en sortir s’ils le voulaient contre 40 % des Européens, selon le World Values Survey) ; ils suggèrent aussi que le taux d’hétérogénéité raciale bien plus élevé aux États-Unis pourrait expliquer la préférence pour la charité locale et sélective par rapport aux redistributions publiques des pays homogènes d’Europe, selon le modèle d’altruisme sélectif de Becker [1957].

16Au total, le modèle d’économie politique fournit une explication théorique séduisante d’un aspect important de l’organisation des systèmes de santé, le degré de socialisation du financement ; en revanche, il ne semble pas capable d’expliquer d’autres dimensions de l’organisation, et ne parvient pas à rendre compte de nombreux faits empiriques. Pour cette raison, il convient sans doute d’enrichir un modèle positif en cherchant des variables indépendantes dans les modèles « comportementalistes ».

Les approches comportementalistes

17Une approche sera dite comportementaliste dès qu’elle supposera que les choix des individus (et des sociétés auxquelles ils appartiennent) sont fonction non seulement de l’impact des choix politiques de socialisation et, donc, de financement, sur leur revenu après transferts et impôts, mais aussi sur des aspects indépendants du revenu, comme les préférences ou les institutions. La littérature positive comportementaliste est réduite et disparate quant à ses variables dépendantes, mais elle suggère des mécanismes causaux plus riches que ceux de l’économie politique.

18Appliquant ce type d’approche comportementaliste aux risques maladie et vieillesse, Cutler et Johnson [2001] proposent les cinq variables indépendantes suivantes pour expliquer le degré de précocité des systèmes de financement public dans différents pays : le degré d’industrialisation et d’urbanisation de la société (qui crée de nouveaux risques et, partant, de nouveaux besoins de protection), la légitimité politique (qui pousse les gouvernements non élus ou les oligarchies à proposer plus de protection sociale pour lutter contre le socialisme ou le travaillisme), l’enrichissement qui permet l’accès aux biens supérieurs que sont les protections sociales, l’homogénéité ethnique et culturelle (comme chez Alesina et al. [2001]) [5], enfin les aléas géostratégiques (notamment les guerres qui imposent des compromis sociaux et lèvent des ressources publiques). Leur travail empirique, dans lequel les variables dépendantes sont les années de création des assurances publiques pour la retraite et la maladie, met en évidence le rôle positif de l’homogénéité ethnique, et donc des préférences sociétales plutôt que des variables institutionnelles (au sens des institutions politiques).

19Ce travail empirique de Cutler et Johnson porte sur le caractère assurantiel (redistributif) du système de soins et non sur l’organisation de l’offre de soins. Les modèles théoriques visant à relier institutions et organisation de l’offre de soins sont rarement testés sur données empiriques et émergent au contraire de descriptions et d’études de cas. De ce fait, le problème de la causalité ne peut être testé empiriquement et on ne peut que constater des correspondances entre des choix institutionnels d’une part et un mode de fonctionnement de la production de soins d’autre part. Ainsi, analysant les tendances vers la gestion renforcée du risque et l’introduction de formes de concurrence, Brown [1998] met en avant l’intérêt contradictoire des employeurs à mutualiser le risque maladie entre employeurs, voire entre secteurs d’activité (ce qui suppose une forme de financement collectif), sans pour autant partager la responsabilité de la gestion avec les représentants politiques ou syndicaux, et tout en contrôlant le coût total des soins. Pour cette raison, l’émergence du managed care est une réponse logique aux tendances inflationnistes et au risque accru de dépense élevée, consistant à confier la gestion du risque à une bureaucratie professionnelle experte et indépendante du monde syndical (les « unions » jouent un rôle important dans les choix d’assurance maladie aux États-Unis). Il va de soi qu’une telle réponse, et le degré d’affrontement qu’elle suppose avec la profession médicale, sera jugée plus ou moins nécessaire selon la variété de capitalisme (Hall et Soskice [2001]) en vigueur dans le pays. Un résultat empirique suggérant le rôle important tenu par le type de rapport entre travail et capital dans l’organisation du système de soins et celui obtenu par Goldstein et Pauly dès 1981 sur la demande de couverture maladie dans les firmes américaines : les principales variables explicatives de la demande de couverture employeur sont la taille de l’entreprise, le degré de syndicalisation et le secteur d’activité de l’entreprise (mines, machines-outils et métallurgie ont, toutes choses égales par ailleurs, plus de chances d’offrir un haut degré de couverture maladie à leurs employés). Un résultat plus anecdotique, mais aussi suggestif, est le fait que, malgré son efficience avérée, le groupe Kaiser Permanente ne parvient pas à se développer hors des zones à forte présence syndicale (communication personnelle).

20Aux variables indépendantes suggérées par Cutler et Johnson [2001] – Gini, revenu par tête, degré d’industrialisation et d’urbanisation, homogénéité ethnique et culturelle, part des femmes dans la main-d’œuvre, poids du public dans le financement d’autres biens publics potentiels comme l’éducation, variables de « goûts » au sens large : structure par âge de la population, état de l’opinion sur l’égalité comme valeur, qui reflètent tous des préférences sociétales, et les indicateurs de gouvernance politique du pays, qui capturent la contrainte institutionnelle dans la capacité de réforme –, il conviendra donc d’ajouter les mesures de degré de corporatisme développées par Scruggs [2004], qui reflète à la fois le poids du passé (les institutions du monde du travail sont un héritage dans nombre de pays) et les préférences sociétales.

21Enfin, Kangas [1991] recommande de prendre en compte l’ancienneté du système d’assurance maladie publique, afin de capturer l’impact de l’inertie institutionnelle (path dependency).

Définir les variables dépendantes : à quoi sert un système de santé ?

22Les analyses citées précédemment (économie politique ou comportementaliste) classent les systèmes de santé en fonction de la dépense totale de santé, de la part de la dépense publique dans le total des dépenses de santé, ou par le type de producteurs, ou encore par la date de création de systèmes publics. Toutes ces variables relèvent de processus ou de moyens, et non de ce qu’on peut décrire comme les « résultats » d’un système de soins, à savoir les objectifs qu’il remplit. Utiliser les moyens pour caractériser les systèmes est peu satisfaisant pour au moins deux raisons : tout d’abord, si l’efficience est variable d’un pays à un autre, les différences de moyens reflètent les différences de résultats avec un terme d’erreur (Kangas [1991]) ; en outre, les systèmes ne sont jamais purs quant à leurs processus et opèrent leurs réformes sur le mode de la superposition de logiques (ce que Palier [2004], appelle la dualisation des systèmes de santé).

23Quelles sont les fonctions d’un système de santé ? L’oms, dans son rapport sur la santé dans le monde paru en 2000 (oms [2000]), propose cinq dimensions, décrites comme des dimensions de résultats (finals ou intermédiaires) : deux dimensions sanitaires (espérance de vie ajustée par l’incapacité, et variabilité du risque de mortalité infantile), et trois organisationnelles : équité du financement, capacité à répondre aux attentes en moyenne et en distribution.

24Dans une approche purement normative (sur l’efficience des systèmes et la meilleure manière d’y arriver) les dimensions sanitaires peuvent être jugées comme les plus importantes (si on admet que le système de soins est responsable totalement des variations de l’espérance de vie dans une population). En revanche, dans une approche positive visant à comprendre pourquoi les systèmes sont organisés comme ils le sont, il va de soi que les dimensions organisationnelles (dites intermédiaires dans le rapport de l’oms) sont les plus intéressantes : après tout, les sociétés (électeurs, gouvernements, employeurs, syndicats) ne font pas de choix directs sur l’espérance de vie, mais prennent leurs décisions sur la façon dont le système est financé, les soins distribués, et les producteurs rémunérés. Par exemple, l’expérience française depuis 2000 montre que les gouvernements peuvent influencer notablement et rapidement l’équité dans l’accès aux soins (cmu-c), l’équité dans le financement (depuis 2002, basculement de la cotisation vers le paiement par l’usager), voire la délivrance des soins (35 heures à l’hôpital, parcours de soins).

25L’ambition est donc de définir des variables appréhendant les dimensions organisationnelles : non pas des modes de fonctionnement, des règles juridiques ou des flux de ressources, mais l’impact des choix organisationnels sur les dimensions d’équité et de capacité à répondre aux attentes des patients (les dimensions organisationnelles de l’oms). Nous proposons ci-dessous des variables quantifiables et observables en comparaisons internationales, et décrivant au mieux ces choix organisationnels réalisés par et pour les systèmes de santé.

26Contrairement à ce qu’affirme le rapport sur la santé dans le monde pour 2000 (oms [2000]), l’équité organisationnelle ne se résume pas au financement mais inclut aussi l’équité d’accès aux soins. Ce point avait du reste déjà été souligné par Besley et Gouveia [1994] ainsi que dans le commentaire de leur article par drèze [1994], ce qui est logique car l’équité d’accès aux soins n’est rien de plus que la logique de bien public local décrite par les modèles d’économie politique : un système de soins est d’abord une organisation qui permet l’accès financier à des soins en cas de besoin et une mesure de la disparité d’utilisation pour un besoin donné décrit exactement le partage entre volonté d’universalité et respect des préférences individuelles qui est au cœur du modèle de socialisation des commodités de Usher [1977]. On peut donc utiliser la mesure standardisée d’inéquité horizontale (à état de santé donné) d’utilisation des soins en fonction du revenu (Wagstaff et Van Doorslaer [2000]) comme indicateur de l’arbitrage opéré par un pays entre universalité et respect des préférences locales. L’inéquité horizontale est mesurée comme le degré de discordance entre ce qui est consommé et ce qui devrait l’être, compte tenu du besoin (il s’agit donc d’une mesure d’écart au concept aristotélicien d’équité au sens où les égaux doivent être traités de façon égale) ; elle est « en fonction du revenu » au sens où l’écart est mesuré entre les niveaux de revenu, au moyen d’un indice de concentration.

27Les mesures d’inéquité sont souvent critiquées pour le caractère simplificateur de leur standardisation du besoin ; dans notre cas, puisqu’il s’agit de mesurer des choix entre universalité et préférences, on peut retenir la mesure simpliste d’état de santé comme niveau de besoin, même si elle n’est pas satisfaisante d’un strict point de vue médical : il est possible qu’une standardisation erronée par le besoin fausse la mesure d’équité au sens strict (ce qu’un individu doit recevoir, compte tenu de son besoin), mais la mesure du choix réalisé en matière de partage universalité-diversité n’en sera pas affectée du moment que la mesure de besoin reflète ce que l’opinion entend par besoin. En quelque sorte, il ne s’agit pas tant de mesurer l’équité horizontale en soi que l’étendue des groupes au sein desquels s’effectuent la redistribution et l’universalisation : une mesure d’iné-quité forte ne signalera pas un problème normatif (un « échec » du système de soins), mais bien plutôt un choix en faveur de la redistribution « within » (au sein d’un groupe de pairs préalablement défini, par exemple les employés d’un même employeur) et en défaveur de la redistribution « between » (entre firmes, voire entre provinces dans un même pays, comme le mesurent Jimenez et al. [2007] dans le cas du Canada). Ce choix est cohérent avec l’objectif général de cette étude, qui est positive et non normative : on peut évidemment juger que l’équité est un objectif qui doit être atteint (ce que font du reste de nombreux pays), mais ceci n’affecte pas le projet, ici conduit, de comprendre les déterminants des choix opérés par différentes sociétés en matière d’universalité.

28Ces mesures sont disponibles aujourd’hui pour un grand nombre de pays de l’ocde (Van Doorslaer et Masseria [2004]). La première variable dépendante sera donc une combinaison des indices d’inéquité d’utilisation (il en existe un pour chaque type de services : visites de généralistes, de spécialistes, hospitalisation, soins dentaires) et d’inéquité du financement.

29La seconde fonction du système de santé, définir la quantité raisonnable de soins pour un besoin donné, est plus difficile à caractériser au moyen de variables quantitatives. La dimension commune aux classifications sur l’organisation de la délivrance des soins semble bien être la liberté d’accès aux soins, définie comme le libre choix du médecin par le patient et l’autonomie professionnelle du médecin – son envers étant le rationnement [6] (Grignon [2004, 2006]) et la définition de ce qui est produit (soins ou santé, Choné et al. [2001]). Le problème est que cette dimension commune de liberté et d’autonomie ne correspond à aucune variable observable et mesurable.

30Réciproquement, les seules variables observables ne fournissent que des vues partielles de cette dimension. L’oms, dans son enquête « Multi-Country Survey Study of Health and Responsiveness » menée en 2001-2003 dans soixante et un pays dont un grand nombre de pays de l’ocde, mesure la capacité du système à répondre aux attentes des patients au moyen de questions directes posées en population générale sur les expériences récentes des individus dans différents cadres (hôpital, médecine de ville), et normalisant ces questions au moyen de situations fictives (vignettes) visant à rapporter la satisfaction exprimée dans les situations réelles au degré d’attente de l’interviewé (révélé par la vignette). Une telle mesure ne dit rien cependant sur le degré d’autonomie professionnelle des médecins (elle ne cherchait pas à dire quoi que ce soit sur ce sujet et cela n’est donc pas une critique) ; en outre, les résultats ne sont pas disponibles, à notre connaissance tout au moins.

31Une autre approche consiste à synthétiser, à dire d’experts, plusieurs dimensions de la gestion du risque dans les différents pays, en se focalisant sur les soins primaires et la cohérence de la gouvernance de l’ensemble des producteurs de soins et des parcours des patients entre ces producteurs (Starfield et Shi [2002] ; Macinko, Starfield et Shi [2003]) : l’idée est qu’une gestion du risque doit passer par un renforcement des soins préventifs (par rapport au curatif), un suivi dans le temps du patient, un contrôle des soins secondaires et primaires par le médecin responsable (rôle d’aiguilleur du patient, aussi appelé gatekeeper), une orientation familiale et communautaire du médecin de première ligne, et, enfin, une régulation de l’installation sur le territoire. Chaque dimension reçoit un score entre 0 et 2 et le pays reçoit un score global égal à la somme de ses scores sur chaque dimension. France, suisse et États-Unis reçoivent les scores les plus bas (entre 1 et 4), Danemark et royaume-Uni, les plus élevés (18 à 19), et le Canada occupe une position intermédiaire avec un score compris entre 8 et 11.5 selon les décennies (Macincko et al. [2003]). Outre le caractère à dire d’experts, ces scores présentent l’inconvénient majeur de se limiter à un aspect bien particulier de la gestion du risque, à savoir la gestion par la médecine de soins primaires. La comparaison entre le nhs britannique et l’organisation californienne Kaiser Permanente montre pourtant que cette dernière obtient des résultats supérieurs en capacité à répondre aux attentes du patient et de délivrer des soins de qualité (mesurée en taux de ré-hospitalisation et en durée totale d’hospitalisation une fois l’état initial standardisé) avec un taux de spécialistes bien supérieur. La différence principale réside dans l’utilisation par Kaiser d’infirmières chargées de gérer les trajectoires de soins des patients (Ham et al. [2003] ; Feachem et al. [2002]).

32Or [2001] propose d’ajouter à ces dimensions propres aux soins primaires une mesure directe du degré d’autonomie professionnelle : quel est le mode dominant de rémunération (paiement à l’acte, capitation, ou salariat) des médecins ambulatoires et hospitaliers dans le pays ? Certes, il s’agit là d’une mesure partielle de l’autonomie professionnelle, dans la mesure où un médecin payé à l’acte peut se voir par ailleurs fortement contraint par une organisation de gestion du risque pointilleuse sur l’utilisation des soins secondaires (ce qui est le cas, par exemple, de Kaiser Permanente) et il semblerait nécessaire d’ajouter des mesures de paiement mixte (à l’acte avec intéressement aux performances du groupe ; sur ce point, voir Glied [2000], ou Grignon et al. [2004]).

33La conclusion sur cette deuxième variable dépendante est tout, sauf définitive : il existe certainement des pistes de mesures de la dimension « rationnement et rationalisation des soins », mais pas de réponse définitive quant à la fiabilité/ validité des mesures empiriques aujourd’hui disponible. Le modèle empirique devra certainement faire usage d’une multiplicité de variables pour cerner cette dimension.

Conclusion

34Le présent article doit être lu comme une première étape dans une modélisation visant à expliquer l’organisation des systèmes de santé. Le travail permet de suggérer des variables indépendantes qui permettront de mesurer le rôle de l’homogénéité ethnique ou du degré de corporatisme dans les choix organisationnels de nos systèmes de santé, et de comparer l’importance de ces facteurs aux facteurs plus standard de l’économie politique comme la concentration du revenu. Il reste certes un travail de contrôle de qualité à mener sur ces variables indépendantes, mais leur nature ne semble pas poser de problème. Des variables dépendantes permettant de caractériser les systèmes de santé ont aussi été suggérées, mais il reste sans doute matière à discuter : le principal apport de cette contribution est de lancer le débat sur ces variables dépendantes. Pour l’instant, il est proposé de caractériser les systèmes de santé par leur degré d’inéquité liée au revenu dans le financement et l’utilisation des soins, ainsi que par l’importance des soins primaires et les modes de rémunération des médecins.

35Dans une prochaine étape, il s’agira de mesurer l’importance, toutes choses égales par ailleurs, des indépendantes sur le degré d’équité, d’importance des soins primaires et les modes de rémunération en vigueur dans les différents pays. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’analyse économétrique en comparaison internationale expliquant les degrés d’équité dans l’utilisation ou les choix en matière d’autonomie professionnelle atteint dans différents pays. Comme le soulignent Van Doorslaer et Masseria [2004] à propos de leurs comparaisons du niveau d’équité dans l’utilisation entre pays de l’ocde : « A proper understanding and interpretation of these findings requires a thorough understanding, not only of health care policies, but also of the operation of labour markets and social policies in each of the countries. » C’est ce programme que nous nous proposons de remplir.

36Cette analyse économétrique visera seulement à mettre en lumière des corrélations, sans préjuger d’un lien causal, tant il est vraisemblable que l’hétérogénéité sur des variables non observables caractérisant les pays pourra être la source d’un biais d’endogénéité fort : il est certain, par exemple, que les attitudes face à la pauvreté et à la segmentation ethnique d’une société sont elles-mêmes conditionnées par des attitudes plus profondes et peu observables, tenant à la distribution des droits acquis (entitlements) aux différents membres de la société (Nozik [1974]). Les règles et valeurs, quant aux droits et à leur distribution, influencent simultanément les politiques d’immigration, le corporatisme, la taxation, l’universalité et l’uniformité de la couverture maladie, voire même l’autonomie professionnelle (qu’on peut définir, suivant Immergut [1992], comme le droit acquis des médecins à détenir un pouvoir sur les patients et les payeurs).

37Cependant, même une telle analyse simple de corrélations devra franchir de nombreux obstacles techniques : entre autres, faut-il estimer chaque équation séparément ou tenter un indice composite comme variable dépendante ? Doit-on considérer chaque pays comme une observation ou désagréger les pays les plus décentralisés (États-Unis, Canada) en autant d’unités différentes ? Enfin, quel horizon temporel faut-il utiliser, sachant que certains systèmes de santé passent des frontières au cours du temps ?