De la particularité d’une naissance prématurée

1 Depuis plus d’une vingtaine d’années, le nombre d’enfants nés avant terme n’a cessé d’augmenter dans le monde. Cette augmentation serait principalement liée à la hausse de la natalité et aux nouvelles méthodes de procréation augmentant le nombre de grossesses gémellaires (inserm, 2009). En France, le taux de prématurité est passé de 5,9 % en 1995 à 7,4 % en 2010. Parmi eux, 10 % sont des grands prématurés, de 28 à 32 semaines d’aménorrhée (sa) et 5 % sont nés avant 28 sa (inserm, 2015). Ainsi, ces naissances sont devenues un problème de santé publique. La survie [1] de ces bébés nécessite une hospitalisation en service de réanimation néonatale, de soins intensifs et/ou de néonatologie afin de pallier leur immaturité sur les plans respiratoire et digestif. Ce temps d’hospitalisation est certes variable en fonction de l’évolution de l’état de santé de l’enfant, mais il peut durer plusieurs mois avec des déplacements entre différents services et parfois entre hôpitaux. Ces séparations précoces associées à la question de la survie et des séquelles potentielles mettent à mal l’établissement de relations précoces entre les parents et leur bébé. Nous nous intéresserons ici au vécu psychique de la mère et à ses effets sur la construction du maternel qui soutient les soins psychiques à apporter à ces enfants nés trop tôt.

Traumatisme et difficultés de nouage des liens précoces

2 La survie des nouveau-nés a d’emblée constitué une préoccupation centrale pour la médecine néonatale qui s’est essentiellement centrée sur le devenir neurodéveloppemental, cognitif et sensoriel du bébé (Bergès et Lézine, 1969). Ce n’est qu’à partir des années 1980-1990 qu’est apparu l’intérêt pour le vécu maternel à partir de la prise en compte de l’impact d’un accouchement prématuré sur le psychisme de la mère. En référence à la théorie de l’attachement, la perturbation des interactions précoces en lien avec des difficultés d’ajustement relationnel est alors mise en lien avec le traumatisme que peut représenter une naissance prématurée. L’irruption de fantasmes agressifs maternels refoulés remettrait en cause les aménagements psychiques antérieurs face à la réalité d’un enfant vulnérable (Kreisler et Soulé, 2004) et engendrerait agressivité et culpabilité perturbant de manière « massive » les interactions (Lebovici et Stoléru, 1983). Différentes études sur le développement des « grands prématurés » repèrent un fort taux de troubles du spectre autistique, variant de 5 à 8 % de risques contre 0,5 % dans la population générale (Johnson et coll., 2010 ; Pinto-Martin et coll., 2011 ; Ouss-Ryngaert, Alvarez, Boissel, 2012). D’autres mettent en avant l’impact d’un syndrome de stress post-traumatique maternel sur l’adaptation des comportements maternels envers leur enfant. Les mères seraient peu sensibles et dans le contrôle (Borghini et Muller Nix, 2015), favorisant l’apparition de difficultés développementales chez les enfants (Pierrehumbert et coll., 2003). La prématurité serait alors envisagée comme une expérience intense potentiellement traumatique pour la mère et désorganisatrice sur les plans intrapsychique et interrelationnel (Borghini et Muller Nix, 2015). Causes d’une faille narcissique par l’interruption du processus de maternalité (Racamier, 1979, p. 44) inhérent à l’expérience de la grossesse, les difficultés rencontrées lors des premières phases de socialisation de l’enfant réactiveraient l’angoisse du vécu traumatique initial (Ravier et Pédinielli, 2015).

3 Selon notre orientation psychanalytique, le traumatisme survient chez un sujet qui se trouve confronté à une situation dépassant ses capacités d’intégration psychique et effractant son système défensif (Freud, 1920). Pour Lacan (1973), le traumatisme peut s’entendre comme l’effraction du réel qui laisse le sujet « hors sens ». Peut-on penser qu’une naissance prématurée serait vécue par la mère comme l’irruption du réel, ce qui amènerait à considérer la clinique de la prématurité comme une clinique du traumatisme ? C’est le propos de François Ansermet pour qui « le traumatisme entraînerait une abolition symbolique » (1999, p. 43) qui laisse le sujet sans représentations. Le traumatisme psychique susciterait une régression narcissique, soit un repli sur les pulsions du Moi au détriment des pulsions érotiques et de l’investissement libidinal. Ce mouvement de régression narcissique serait contraire au mouvement d’investissement libidinal nécessaire au nouage des liens précoces. Sous l’effet du traumatisme, les rêveries maternelles seraient suspendues. Or, la capacité de rêverie maternelle permet de construire un espace psychique fiable pour le bébé à venir (Bion, 1962). Ce processus d’imaginarisation et de symbolisation se met en route dès le troisième trimestre de la grossesse. À la naissance de l’enfant, cette activité maternelle viendrait suppléer à l’absence « d’appareil à penser du bébé ». Elle permettrait la transformation des éléments bêta non assimilables par le bébé en éléments alpha qui peuvent être pensés, symbolisés. D’autres auteurs (Stoléru, 1985 ; Ammaniti, 1991) ont travaillé sur l’importance de la construction et du déploiement de la vie fantasmatique et imaginaire au cours de la grossesse dans la construction des premiers liens. Il y aurait une continuité entre les élaborations fantasmatiques de la grossesse et celles qui fondent les interactions mère-enfant après la naissance. Lors d’une naissance prématurée qui interrompt de façon soudaine les projections fantasmatiques en mettant sur le devant de la scène un risque de mort, quelles défenses et ressources psychiques peut déployer une femme pour rester arrimée au désir qu’elle a pour son enfant ?

4 Si l’hypothèse d’un traumatisme vécu lors d’une naissance prématurée fait consensus, il s’agit toutefois de préciser ce qui serait traumatique et de quel réel il est question. Le réel d’une parole d’un médecin qui annonce l’imminence d’un accouchement prévu dans trois mois ? Le réel du corps dans une césarienne en urgence s’apparentant plus à une opération chirurgicale qu’à un travail de parturition, pouvant faire voler en éclats l’image corporelle ? Le réel de la vision du corps d’un bébé inachevé dévoilant ce qui n’aurait pas dû être vu et qui n’a pas encore forme humaine ? Le réel de la confrontation à l’idée de la mort qui reste irreprésentable ? Ces différentes questions nous ont conduites à nous intéresser au vécu singulier de ces femmes et à explorer comment elles se sont construites comme mères dans ces conditions particulières. En effet, le contexte de la naissance prématurée, entraînant une rupture dans le sentiment de continuité de la grossesse, une séparation précoce avec l’enfant et l’incertitude quant à sa survie, rend difficile la symbolisation de la naissance et empêche par là-même d’être dans une disposition psychique nécessaire à l’état de préoccupation maternelle primaire.

Du traumatisme de l’annonce de l’accouchement à la rencontre de l’enfant…

15 Conformément à la littérature scientifique, nous avons repéré dans les entretiens les trois principaux critères d’évaluation du traumatisme psychique : caractère soudain de l’imminence de l’accouchement, modifications du vécu de la temporalité et interruption des rêveries maternelles. Plus de trois mois après la naissance de leur bébé, chacune a ouvert son récit par l’annonce de l’imminence de l’accouchement bouleversant le cours de sa vie. La rupture des membranes utérines ou l’annonce de pré-éclampsie ont été vécues comme des effractions qui ont modifié leur rapport au temps : sensation d’être « hors-temps » (Barbara), « ça va à cent à l’heure » (Juliette). Cette distorsion du temps est révélatrice du vécu psychique interne : un temps entre parenthèses. Quatre d’entre elles décrivent la scène avec l’emploi du style direct, comme si elles la revivaient. L’emploi du temps présent souligne une non-intégration psychique de l’événement. Sophie se remémore ces paroles : « Écoutez, vous allez accoucher, et là il y a à peu près tout qui s’effondre parce qu’on imagine la grossesse d’une certaine façon. » Cette annonce fait voler en éclats la grossesse imaginaire et les rêveries maternelles. Pour ces quatre femmes, l’accouchement par césarienne sous anesthésie locale a accru l’absence de vécu psychique par l’absence d’éprouvés corporels. Pour autant, Sophie, la seule à avoir accouché par voie basse, dit : « Ça s’est passé tellement vite, mon accouchement, j’ai l’impression de l’avoir vu mais pas de l’avoir vécu tellement c’était compliqué. » Le surgissement du réel du corps associé à l’angoisse de mort du bébé entrave l’expérience corporelle de l’accouchement. À son corps défendant face à ce sentiment d’irréalité, Sophie continue à ressentir des éprouvés corporels de la grossesse après l’accouchement : « Pour moi, il était toujours dans le ventre, […] l’impression qu’il bougeait encore, je le sentais. » Elle évoque ensuite le sentiment de ne jamais avoir été enceinte, comme si la défense face à cette interruption prématurée de sa grossesse consistait en l’annulation rétroactive de ce sentiment et de ses traces corporelles : « C’était comme si j’avais jamais été enceinte […] on peut se réveiller en pleine nuit, on penserait même pas qu’on a eu un bébé […] Voilà, mon corps est revenu exactement comme avant. » Pour Sarah, c’est comme s’il n’y avait rien entre le moment de l’accouchement et la naissance : « Il fallait faire la césarienne le jour-même […] et puis bon, ben du coup le soir à huit-neuf heures elle était là. » Associé à une absence d’éprouvés corporels : douleurs, contractions, l’accouchement ne s’inscrirait pas symboliquement en tant qu’événement de corps. Ces situations mettent en exergue le décalage entre naissances physique et psychique que créé le traumatisme, décalage que nous avons retrouvé dans la manière de parler de leur bébé.

Des enfants nommés « prémas » …

16 Comme nous l’avons mentionné, l’emploi récurrent du terme « préma » a attiré notre attention, d’autant plus qu’il n’apparaît pas dans le discours des autres femmes ayant accouché prématurément, rencontrées à un mois de vie de l’enfant. Que représente ce terme, issu du discours médical, que certaines mères semblent s’être approprié ? Serait-il indicatif d’un lien qui peinerait à se nouer ? En effet, six mois après la naissance de leur bébé, les femmes qui parlent de « préma » sont celles qui éprouvent des difficultés à reconnaître leur enfant comme le leur.

17 Sarah, Martine et Sophie parlent du choc ressenti devant la vision du corps de l’enfant maigre, pas fini et de surcroît appareillé et de la difficulté de penser leur bébé comme un « vrai » bébé : « C’est pas un bébé normal », « C’étaient pas des vrais pleurs de bébé », « Ils sont pas des vrais bébés » ou encore : « C’est pas qu’elle est pas finie », dit Sarah, « C’était pas possible, j’avais pas pu faire un aussi petit bébé et puis après, quand je l’ai vu, forcément, c’était encore plus dur de le voir si petit que ça », sanglote Martine. L’emploi d’articles indéterminés et l’absence d’adjectifs possessifs disent la difficulté de se sentir mère de cet enfant-là. Sophie se remémore la rencontre avec son fils : « La première fois que je l’ai vu, je suis tombée dans les pommes […] il était si minuscule, on s’imagine pas une crevette, je me suis sentie mal, c’était un peu un choc […] il était si petit, si loin d’un bébé, il n’a pas toutes les formes, on ne dirait pas encore un bébé, on dirait […] une grosse grenouille, un genre de têtard […] un Pokémon sans la petite queue. » Le sentiment d’étrangeté ressenti par Sophie face à son fils pourrait entraver le travail psychique de symbolisation de la naissance. Ces femmes témoignent d’une rencontre possible avec leur enfant dans un second temps, notamment au travers de la pratique du « peau-à-peau » au cours de laquelle les éprouvés corporels semblent avoir pu donner naissance à des éprouvés relationnels relançant le processus de symbolisation.

18 Pour Juliette et Barbara, la question du « vrai » bébé ne se pose pas. Elles parlent de leur enfant en le prénommant, signe d’une identité propre, sans avoir recours à la catégorisation « prémas ». La reconnaissance et le sentiment d’appartenance immédiat ne les confronteraient pas à ce sentiment d’étrangeté malgré l’arrêt brutal de leur grossesse et l’apparence physique de leur enfant. Juliette met en avant son soulagement au moment de la rencontre avec son fils : « Et puis là c’était quand même un soulagement, le fait qu’il ait tous ses organes au bon endroit. » Rassurée sur son angoisse qu’il n’ait « pas tout », elle peut le regarder : « Moi je m’attendais à voir un bébé tout fripé ou pas fini, mais non, quand je l’ai vu, c’est sûr que c’était le plus beau des bébés. » Elle répète : « J’ai terminé ma grossesse là-bas avec lui » en pratiquant le peau-à-peau : « C’est comme s’il était encore dans, enfin j’peux pas dire qu’il était encore dans mon ventre parce que c’était pas le cas, mais c’était moins frustrant de pouvoir le prendre sur soi. » L’hôpital aurait eu une fonction d’enveloppe psychique dans laquelle Juliette semble s’être « lovée » afin de terminer psychiquement sa grossesse dans un corps-à-corps avec son fils. Cette représentation aurait préservé une continuité fantasmatique permettant la libidinisation de celui qu’elle reconnaît comme son enfant. Barbara, quant à elle, parle d’une « connexion » d’emblée ressentie : « La première fois que j’suis arrivée en réa, où elle était dans sa couveuse […] elle m’a tout de suite agrippé le doigt […] toute petite, trente et un centimètres, sa petite main a pris mon doigt et là je sais pas comment dire, c’est une connexion qui se fait, c’est fort. » Barbara, qui a perdu sa mère, puis sa grand-mère, ne pouvait pas perdre sa fille : prenant appui sur l’absence et la présence des figures maternelles, Barbara donne du sens à la date de conception et de naissance et au prénom de sa fille. Pour ces deux femmes, la poursuite des rêveries maternelles semble avoir permis de poser un regard « auréolé » sur leur enfant. Référé à la dimension imaginaire, le concept du regard auréolé permet de saisir que « c’est le regard émerveillé des parents qui lui confère cette aura qui le phallicise » (Laznik, 2016, p. 419). Le regard pris dans l’axe de l’illusion permettrait de parer l’enfant réel de toutes les qualités imaginaires. Voir ce qui n’est pas encore advenu amortirait le choc de la rencontre avec le bébé réel. Juliette et Barbara n’auraient pas eu besoin de se saisir du terme « préma » entendu dans le milieu médical pour pallier une « panne » de rêveries maternelles. La continuité de ces rêveries serait le signe que l’accouchement prématuré n’a pas fait traumatisme. Notons que ces deux femmes ont été hospitalisées quelques jours pour map. Cette hospitalisation, permettant l’anticipation d’un éventuel accouchement prématuré, préserverait-elle la dimension fantasmatique nécessaire à l’investissement libidinal de l’enfant, évitant par là-même une effraction traumatique ?