I.1. Medicare et Medicaid : des assurances publiques qui complètent les assurances privées

10Le texte de loi qui a instauré une assurance santé pour les personnes âgées en 1965 a pris la forme d’amendements au Social Security Act, qui avait créé une assurance retraite nationale en 1935 sous Roosevelt (encadré 1.) La même législation de 1965 a créé un second système d’assurance santé public appelé Medicaid. Celui-ci est accordé sous condition de ressources à certaines catégories de personnes démunies : les familles avec enfant, les personnes handicapées et les personnes âgées de 65 ans ou plus. Prises ensemble, les deux institutions publiques – Medicare et Medicaid – ont été délimitées pour maintenir le périmètre du système d’assurance santé liée à l’emploi, bien en place en 1965.

11Avant la création de Medicare, certains employeurs finançaient une assurance santé pour leurs anciens salariés, mais un tel système ne pouvait pas être pérennisé, ni généralisé à l’ensemble des retraités. En effet, la démographie d’un groupe restreint – tel les salariés d’une entreprise ou même d’une branche – est bien plus imprévisible et fluctuante que la population d’un pays entier. Avant 1965, des employeurs, des assureurs et des leaders politiques ont tenté de créer des assurances santé viables pour les personnes âgées, souscrites volontairement par les intéressés ou leurs employeurs. Mais la plupart des personnes âgées elles-mêmes n’ont pas pu financer une assurance santé dans une période de la vie où les besoins en soins sont plus importants et les revenus souvent moindres que pour les plus jeunes. Les tentatives ont inévitablement échoué car des compagnies privées ne pouvaient rendre cette activité lucrative (Chapin, 2015 ; Hacker, 2002). Il fallait que la population plus jeune participe au financement d’une assurance santé pour les retraités.

12Des assurances publiques pour les personnes âgées et aussi pour les personnes à bas revenus ont permis de rendre socialement acceptable le système d’assurances liées à l’emploi. Afin d’aider les enfants et les parents de familles pauvres, Medicaid a pris le relais de dispositifs locaux d’assistance gérés par les États et les collectivités locales. Pour les personnes âgées, Medicare et Medicaid sont coordonnés depuis leur instauration. Les assurés de Medicare qui ont peu de ressources bénéficient à la fois de Medicare et Medicaid ; dans ce cas, le second complète la couverture fournie par le premier pour couvrir les copaiements qui peuvent être importants avec Medicare.

13Depuis 1973, Medicare couvre aussi les personnes âgées de moins de 65 ans qui touchent une pension d’invalidité de la Social Security. C’est le seul groupe pour lequel l’âge d’éligibilité à Medicare a été abaissé. Par ailleurs, l’ACA a étendu Medicaid aux personnes pauvres âgées de moins de 65 ans sans enfant à charge. Au départ, cette extension du droit devait s’appliquer à travers tout le pays, mais les États ont été autorisés à ne pas la respecter, option qu’ont choisie certains d’entre eux. Ainsi, dans certains États, les individus pauvres sans enfant n’ont pas accès à une assurance santé.

14Le tableau 1 montre la répartition des dépenses nationales de santé en 2019 par source de financement. Medicare et Medicaid sont responsables d’une part importante de l’ensemble. Sur les 3 800 milliards de dollars (3 150 milliards d’euros) de dépenses en 2019 (CMS, 2019a), 10,7 % correspondent aux dépenses directes des ménages, 31,5 % relèvent d’assurances privées, aussi bien celles souscrites individuellement que celles liées à l’emploi, et 37,3 % relèvent de Medicare et Medicaid : 21,1 % pour Medicare et 16,2 % pour Medicaid. Les dépenses de ces deux dispositifs publics dépassent celles de l’ensemble des assurances privées.

15Le tableau 2 montre la couverture de la population des États-Unis par type d’assurance en 2019. L’assurance privée – de groupe ou individuelle – sans autre couverture, concerne 55,5 % de la population. Medicaid et Medicare ensemble couvrent 33,9 % de la population, 3,4 % étant couverts par les deux en même temps. Au total, Medicaid couvre 19,8 % et Medicare 17,5 %. Notons que 9,2 % de la population n’a aucune assurance santé.

I.2. Le financement de Medicare

16Medicare est un dispositif fédéral d’envergure nationale, tout comme le régime de retraite de la Social Security. Le financement de Medicare provient en partie de cotisations prélevées sur les revenus du travail : les salaires et les revenus des travailleurs indépendants. La couverture de Medicare est liée à l’activité professionnelle. Les personnes qui ont cotisé pendant au moins 40 trimestres – soit l’équivalent de 10 années – en bénéficient pleinement  [1]. En raison de ses liens avec le salariat, Medicare peut être considéré comme une assurance sociale, même s’il est réservé à un groupe d’âge. À notre connaissance, les États-Unis sont le seul pays à avoir une assurance sociale santé spécifique aux retraités. Comme nous l’avons dit, la raison principale de cette délimitation est la volonté de préserver les assurances privées de groupe pour les salariés. Ceci a pour conséquence des aberrations comme la possibilité que certains travailleurs cotisent pour la couverture des retraités sans avoir d’assurance santé eux-mêmes.

17À ses débuts, Medicare comprenait deux volets distincts avec des financements séparés : une pour l’hospitalisation (appelée « Part A ») et une pour les soins ambulatoires (appelée « Part B »). Les dépenses de chacune des deux parties sont actuellement d’un montant proche : en 2018, 306,6 milliards de dollars (253,7 milliards d’euros) pour l’hospitalisation et 353,7 milliards de dollars (292,7 milliards d’euros) pour les soins ambulatoires (Cubanski et al., 2019).

18L’assurance hospitalisation est financée par les cotisations. En 2020, le taux global des cotisations sociales est de 15,3 % du salaire : 12,4 % pour la Social Security (retraite et invalidité) et 2,9 % pour Medicare. Les cotisations sont payées pour moitié par les salariés et pour moitié par les employeurs. Les travailleurs indépendants paient l’équivalent de la part patronale et la part salariale sur leurs revenus. Pour la retraite et l’invalidité, le salaire sujet à cotisation a toujours été plafonné (avec un plafond de 137 700 dollars, soit 113 935 euros par an en 2020). En contraste, depuis 1994, les cotisations pour Medicare ne sont plus plafonnées. En outre, depuis 2013, les personnes dont les revenus du travail déclarés dépassent un plafond sont sujettes à une cotisation supplémentaire de 0,9 %  [2].

19En théorie, la souscription de l’assurance ambulatoire est facultative, mais la quasi-totalité des bénéficiaires de l’assurance hospitalisation la prennent. Ce volet de Medicare est financé aux trois quarts par le budget de l’État fédéral, le quart restant étant payé par les bénéficiaires sous la forme d’une prime, que les adhérents doivent consentir à payer. En 2020, la prime est de 144,60 dollars (119,65 euros) par mois. Depuis 2007, elle est majorée pour les bénéficiaires dont les revenus dépassent un plafond (87 000 dollars, soit 71 989 euros de revenus annuels en 2020) ; en 2020, 7 % des assurés étaient concernés par cette majoration (CMS, 2019b).

20Au total, en 2018, 43 % des revenus de Medicare viennent du budget de l’État, 36 % de cotisations sociales et 15 % de primes payées par les bénéficiaires  [3] (Cubanski et al., 2019). Nous incluons dans ce total l’assurance hospitalisation, l’assurance des soins en ville et la couverture de médicaments prescrits en ville instaurée en 2006.

21Dès les premières années de son fonctionnement, certains ont prédit la disparition de Medicare du fait de la croissance rapide de ses dépenses. Son budget a toujours augmenté plus vite que le PIB et en conséquence son poids dans le PIB a crû continuellement, une évolution qui n’est pas spécifique à Medicare mais qui est observée dans les systèmes de santé de tous les pays. Il y a eu diverses tentatives de limiter cette croissance. Par exemple, dans les années 1980, Medicare a été pionnier dans l’invention et l’application d’une tarification par pathologie basée sur des groupes homogènes de malades pour rémunérer les hôpitaux, système qui a inspiré la tarification T2A (tarifi-

22cation à l’activité) appliquée en France depuis les années 2000. En outre, Medicare applique des barèmes de prix pour les actes médicaux, barèmes qui déterminent les paiements versés aux fournisseurs de soins : médecins en ville, laboratoires, kinésithérapeutes, ambulances, etc. Ils varient selon la région, suivant les tarifs demandés par les professionnels soignants. Les prix utilisés dans les barèmes de Medicare sont inférieurs aux paiements pratiqués par les assureurs privés. Ces barèmes ne s’appliquent pas aux médicaments prescrits en ville qui, pendant longtemps, n’étaient pas remboursés.

I.3. Les lacunes de la couverture de Medicare et la nécessité d’une assurance complémentaire

23Medicare n’a jamais couvert complètement les frais médicaux de ses bénéficiaires (tableau 3). Comme le régime général de la Sécurité sociale française, il ne rembourse qu’une partie du coût des soins, avec le but explicite de limiter ses dépenses. Des franchises font que les assurés doivent payer la totalité de leurs soins avant d’atteindre leurs montants. Au-delà, la couverture est partielle : Medicare ne rembourse qu’une partie du coût des différents services. Sans assurance complémentaire, l’assuré doit payer de sa poche, soit un pourcentage du prix – équivalent du « ticket modérateur » en France –, soit un forfait par service. En outre, jusqu’à 2006, alors que les médicaments donnés à l’hôpital étaient pris en charge, ceux prescrits en ville n’étaient pas remboursés. Ajoutons que Medicare ne prend pas en charge les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives.

24La participation financière des assurés de Medicare à leurs frais médicaux n’est pas plafonnée. Notons que l’assurance santé en France, aussi bien la Sécurité sociale que les complémentaires, ne limitent pas non plus les restes à charge, ce qui fait que certains assurés supportent des dépenses médicales très élevées (Dormont et al., 2014). L’encadré 2 donne des informations supplémentaires sur les plafonds applicables aux restes à charge dans les assurances santé aux États-Unis.

25Les lacunes de Medicare ont conduit à la mise en place d’assurances complémentaires. Celles-ci ressemblent par certains aspects aux assurances complémentaires à la Sécurité sociale en France. Comme nous le verrons, les personnes couvertes par Medicare Advantage disposent des garanties de Medicare et de garanties complémentaires, donc elles n’ont pas besoin d’une assurance complémentaire. Parmi les assurés de Medicare sans Medicare Advantage, une minorité – environ 19 % en 2016 – n’ont pas de couverture complémentaire (KFF, 2019). Une assurance complémentaire peut être obtenue de plusieurs façons : par une police achetée individuellement, appelée couramment Medigap (29 % des bénéficiaires de Medicare) ; par un contrat collectif qui fournit une assurance complémentaire à un groupe d’anciens salariés d’une entreprise ou d’une branche, financé en tout ou en partie par l’ex-employeur (30 % des bénéficiaires de Medicare) ; enfin, Medicaid prend en charge les frais non couverts par Medicare pour les bénéficiaires à bas revenus (22 % des bénéficiaires de Medicare), ce qui correspond à une assurance complémentaire gratuite pour les bas revenus, comme la CMU-C en France (devenue la complémentaire santé solidaire en 2019).

26Les assurances complémentaires Medigap, vendues directement aux individus, font l’objet d’une réglementation assez contraignante avec l’application en 1992 de l’Omnibus Budget Reconciliation Act. Celle-ci a été mise en place en réaction à des abus allant d’un manque de transparence sur les garanties qui empêchait les acheteurs potentiels de comparer les contrats à la vente de polices à des personnes déjà assurées (Atherly, 2014). Plusieurs éléments de cette réglementation sont intéressants à examiner car c’était la première fois que le législateur fédéral réglementait la concurrence entre assureurs de la santé. Les pouvoirs publics ont ainsi acquis une première expérience qui fut utile pour la préparation de l’ACA et la réglementation des assurances Medicare Advantage.

27La réglementation de Medigap, c’est-à-dire des assurances complémentaires à Medicare, interdit la vente de couvertures doubles, impose une information pour guider les achats et limite les commissions des courtiers. Pour les nouveaux bénéficiaires de Medicare, elle fixe une période de six mois pendant laquelle les assureurs sont tenus d’accepter chaque client au même prix quel que soit son état de santé. La loi oblige les assureurs à se conformer aux contrats standards. Les assureurs affichent un prix pour un contrat standard donné, donc avec un contenu entièrement prédéfini, ce qui permet à l’acheteur de comparer facilement leurs tarifs  [4]. D’une manière générale, une standardisation des contrats est essentielle pour éviter que les assureurs ne définissent les garanties de façon à cibler des publics particuliers, ce qui conduit à une segmentation des risques, contraire à la mutualisation. Notons qu’en France il n’existe pas de contrats standards pour les complémentaires santé.

28Les contrats complémentaires sont tous tenus de couvrir certains co-

29paiements : les forfaits journaliers pour l’hospitalisation entre 61 et 150 jours, une partie des frais pour 365 jours d’hospitalisation au-delà de 150 jours, les copaiements de 20 % pour les consultations en ambulatoire, les trois premières poches de sang en transfusion dans l’année, etc. (Atherly, 2014). Au-delà de ces garanties minimales imposées dans le contrat de base, les contrats standard intègrent des garanties additionnelles. Par exemple, certains couvrent les frais médicaux pendant un voyage à l’étranger. Ou encore, d’autres prennent en charge des dépassements d’honoraires pour des soins ambulatoires. Certains plafonnent les restes à charge annuels.

30Jusqu’à récemment, la plupart des contrats vendus couvraient les franchises requises par Medicare : en 2020, 1 408 dollars (1 168 euros) pour un séjour à l’hôpital et 198 dollars (164 euros) par an pour les soins ambulatoires. La prise en charge de la franchise pour les soins ambulatoires est interdite pour les nouveaux assurés depuis 2020. Le législateur a introduit cette mesure pour que les assurés paient des frais avant de commencer à bénéficier des remboursements de Medicare, afin d’éviter un recours excessif aux soins.

31La réglementation des contrats Medigap va plus loin qu’une intervention sur le contenu des contrats et les conditions de la concurrence : elle instaure une limite aux marges des assureurs, une innovation qui a été appliquée par la suite dans le cadre de l’ACA. En pratique, la loi oblige les assureurs qui gèrent des contrats Medigap à déclarer annuellement leur « taux de sinistralité », c’est-à-dire le ratio des remboursements de frais médicaux versés aux clients (plus les frais de gestion) rapporté aux primes encaissées. Les assureurs français parlent du ratio sinistres/primes. Dans le domaine de l’assurance santé, les Américains appellent cet indicateur le « Medical Loss Ratio ». La loi limite ce ratio à un plancher de 65 % pour Medigap. Si le ratio est inférieur à ce pourcentage, l’assureur doit rembourser la différence à ses clients. Cette disposition dépasse une régulation de la concurrence, qui laisserait le marché fixer les prix (et les marges) par le jeu de l’offre et la demande.

32Pendant les décennies suivant l’instauration de Medicare, les assureurs complémentaires remboursaient souvent les médicaments prescrits en ville, qui n’étaient pas couverts par Medicare. Depuis 2006, Medicare propose une couverture de médicaments en ville selon une formule inédite  [5]. Contrairement aux autres garanties de Medicare, celle-ci est portée exclusivement par des assureurs privés qui vendent cette couverture aux bénéficiaires de Medicare. Ces assureurs négocient les prix des médicaments directement avec les compagnies pharmaceutiques, sans intervention des pouvoirs publics. Le remboursement des médicaments prescrits en ville est financé pour environ trois quarts par le budget fédéral et un quart par des primes payées par les bénéficiaires. Les Américains appellent cette garantie « Medicare Part D », nom que nous utilisons par commodité dans les tableaux. Les bénéficiaires de Medicare qui souhaitent souscrire cette garantie choisissent un contrat avec une compagnie d’assurance privée et paient une prime additionnelle pour cette couverture. Notons qu’à partir de la création de « Part D », les complémentaires Medigap ont été dessaisies de la couverture des médicaments. La prime mensuelle moyenne pour les contrats couvrant les médicaments prescrits en ville est estimée à 42 dollars (35 euros) en 2020 (Cubanski, Damico, 2019).

33Les bénéficiaires de Medicare qui sont couverts en même temps par Medicaid bénéficient gratuitement d’un remboursement de médicaments prescrits en ville sans démarche particulière. Les autres bénéficiaires de Medicare peuvent souscrire cette garantie via un contrat spécifique, séparé des autres éléments de Medicare. La couverture de médicaments en ville peut aussi figurer dans les garanties d’une assurance de groupe de salariés retraités. Mais surtout, la couverture de médicaments en ville peut être comprise dans un contrat Medicare Advantage. Dans la deuxième partie de cet article, nous décrirons l’histoire et le fonctionnement de cette mutation de l’assurance sociale.

I.4. La couverture offerte par Medicare

34Pour illustrer la protection que donne Medicare, nous utilisons des informations publiées par l’administration fédérale pour aider les bénéficiaires à choisir leur couverture  [6]. Ils peuvent consulter un site internet national (Medicare.gov) où figurent des informations sur la couverture de Medicare, sur les différents contrats complémentaires et les différents contrats couvrant les médicaments prescrits hors de l’hôpital. Pour chaque contrat, le site décrit les caractéristiques de la couverture : les garanties, les paiements dus par l’assuré (primes, franchises, copaiements et le plafond des restes à charge s’il y en a un).

35Les informations sont spécifiques à une région donnée, puisque les compagnies d’assurance ne sont pas présentes dans tout le pays et les contrats varient selon la zone géographique. Les informations présentées ici à titre d’exemple concernent la zone correspondant au code postal 94610, situé dans la ville d’Oakland, dans le comté d’Alameda en Californie. Cette région a une population dense et un grand choix d’assureurs. Elle est également la région d’origine de Kaiser, la plus grande HMO du pays et une des plus anciennes. Le site a été consulté en septembre 2020 et les informations relevées concernent l’année 2020. Cet exemple permet de comprendre la logique des contrats mais il est important de noter que l’offre d’assurance peut être très différente dans d’autres comtés ou États.

36Pour décrire la couverture de Medicare avec et sans complémentaire, nous avons choisi le contrat Medigap avec la prime la plus faible dans la localité sélectionnée. La prime pour ce contrat est de 20,83 dollars (17,27 euros) par mois. Rappelons que les assurés de Medicare paient une prime de 144,60 dollars (119,89 euros) par mois en 2020. La prime totale pour Medicare avec le contrat Medigap le moins cher est donc de 165,43 dollars (137,16 euros) par mois.

37Pour aider les individus à la décision, l’administration de Medicare indique, pour chaque contrat, une évaluation des dépenses annuelles totales que les assurés peuvent s’attendre à payer de leur poche. Cette espérance, au sens mathématique du terme, est calculée sur la base des dépenses de soins observées dans un échantillon d’assurés (CMS, 2017). Pour l’année 2020, les estimations sont présentées sur le site internet selon l’état de santé déclaré par les assurés dans l’échantillon, regroupés en trois catégories : ceux qui s’estiment en « bonne » santé, en « excellente » santé et en « mauvaise » santé  [7].

38Les chiffres publiés sur le site additionnent le montant des primes et l’estimation des dépenses liées aux franchises et copaiements. Une prime faible, par exemple, va de pair avec une couverture faible et donc des montants à verser par l’assuré de sa poche – c’est-à-dire des restes à charge – élevés. À l’inverse, une prime élevée est associée à une couverture généreuse et des restes à charge faibles. Ainsi, un seul chiffre additionnant primes et restes à charge donne une idée juste du montant qu’un individu peut s’attendre à dépenser en un an pour sa santé  [8]. Sur le site internet, l’administration mentionne également le montant de l’estimation des restes à charge hors prime.

39Il y a bien sûr une différence importante entre une prime et des frais à payer directement : une prime doit être payée régulièrement de façon certaine, quels que soient les soins utilisés, tandis que la participation financière d’un assuré dépend de ses problèmes de santé. Le choix d’un contrat d’assurance santé sur la base d’un menu de contrats constitue une sorte de pari sur l’importance de ses frais médicaux. Un individu qui pense qu’il sera en bonne santé pendant la période du contrat a intérêt à payer une prime faible. Quelqu’un qui pense être en mauvaise santé a intérêt à payer une prime forte pour avoir des copaiements faibles. Ainsi, le choix entre différents contrats d’assurance santé dépend dans une large mesure de l’évaluation que font les individus de leur état de santé.

40Le tableau 5 ne présente pas le détail des règles pour les paiements mais résume la totalité des dépenses à la charge de l’individu : primes et participation aux frais. Sont présentées les primes et les estimations de dépenses pour trois types de couverture : Medicare seul ; Medicare avec une complémentaire Medigap ; Medicare avec une complémentaire Medigap et une couverture de médicaments prescrits en ville (Part D). Les contrats sélectionnés pour Medigap et les médicaments sont ceux dont les primes sont les plus faibles dans la localité. Ainsi, comme ci-dessus, la prime pour le contrat Medigap est de 20,83 dollars par mois. Celle pour les médicaments (Part D) est de 13,20 dollars (11,07 euros) par mois. Rappelons que la prime pour Medicare seul est de 144,60 dollars par mois. Un assuré de Medicare vivant dans la localité en question qui souscrit l’assurance complémentaire la moins chère et le contrat pour les médicaments le moins cher doit payer un total de 178,63 dollars, soit 149,88 euros par mois (144,60 + 20,83 + 13,20).

41La première ligne du tableau 5 montre le total des primes annuelles pour les différentes couvertures. L’estimation des restes à charge publiée par Medicare sur son site additionne les primes et les frais que paieraient directement les assurés, selon leur estimation de leur état de santé. Pour les assurés couverts seulement par Medicare, ceux qui s’estiment en mauvaise santé devraient payer en moyenne 14 071 dollars (11 590 euros) par an, dont 1 735 dollars (1 429 euros) pour la prime Medicare. Ceux qui s’estiment en excellente santé peuvent s’attendre à payer au total 4 567 dollars, soit 3 762 euros, par an.

42Un contrat complémentaire ne change pas beaucoup la donne. Pour les assurés qui s’estiment en mauvaise santé, l’estimation du coût total des soins – restes à charge + primes – diminue un peu, passant de 14 071 à 13 493 dollars, soit une baisse de 578 dollars ou 4 %. Pour ceux qui s’estiment en excellente santé, le contrat complémentaire augmente légèrement le coût total des soins, le faisant passer de 4 567 à 4 625 dollars, soit une hausse d’environ 1 %, en raison de la prime totale légèrement plus élevée que pour Medicare seul.

43En revanche, la couverture de médicaments prescrits en ville (Part D), même avec une prime relativement faible, diminue fortement les sommes à payer pour les soins, surtout pour les assurés qui s’estiment en mauvaise santé, mais même pour ceux qui s’estiment en excellente santé. Pour les personnes en mauvaise santé, le coût total – primes + restes à charge – passe en 13 493 à 6 567 dollars, soit une réduction de moitié. Pour les personnes en excellente santé, le coût total passe de 4 625 à 3 963 dollars, soit une réduction de 14 %.

44Les données du tableau 5 montrent que les restes à charge sont élevés pour les personnes en mauvaise santé, même avec une assurance complémentaire et une garantie couvrant les médicaments. En somme, on peut dire que la solidarité mise en œuvre par Medicare conjointement avec les assurances complémentaires est limitée. Les personnes ayant des problèmes de santé paient beaucoup plus pour leurs soins que ceux qui ont peu de problèmes de santé  [9].

II.1. L’avènement du managed care dans les contrats collectifs de salariés

46Les années 1980 ont vu émerger une transformation importante des assurances collectives de salariés. Auparavant, ces assurances remboursaient aux assurés chaque acte médical, système qualifié en anglais de indemnity insurance ou fee-for-service. Les assurances santé classiques remboursent les soins sur la base de tarifs prédéfinis, alors que ce sont les médecins qui décident des traitements. Cette forme d’assurance va de pair avec une rémunération pour les soignants basée sur le paiement à l’acte. Aux États-Unis, ce système d’assurance et de paiement des soins fait régulièrement l’objet de critiques sur la base de l’idée qu’il encourage les soignants à multiplier le nombre et l’intensité des actes afin de maximiser leurs revenus. De nouvelles modalités d’organisation de l’assurance et du paiement des soignants ont alors vu le jour avec l’apparition de ce que Américains appellent le managed care. Il s’agit d’une organisation du financement des soins destinée à limiter leur coût en contrôlant leur quantité et leur qualité.

47Ce sont les assureurs privés offrant des assurances de groupe pour les salariés qui ont promu le managed care. Sa première forme aux États-Unis a été le Health Maintenance Organization (HMO). Comme nous l’avons indiqué dans l’introduction, un HMO intègre à la fois l’assurance et la fourniture de soins. L’organisme met en place un réseau de soignants prêts à recevoir ses clients. Pour ce faire, il conclut avec des hôpitaux, des médecins et d’autres professionnels de santé des contrats qui spécifient le montant et la forme de leur rémunération et les protocoles de soins. Les soignants sont tenus de suivre les protocoles définis par l’organisme assureur. En retour, l’organisme s’engage à envoyer sa clientèle aux soignants membres de son réseau. Parfois même les soignants contrôlent l’organisme assureur. C’est le cas du plus grand HMO des États-Unis, Kaiser Permanente, qui regroupe des médecins à la fois salariés et partenaires de l’organisme.

48Un individu assuré auprès d’un HMO se fait soigner par les professionnels de santé du réseau du HMO et son parcours de soins doit respecter certaines règles. Par exemple, il ne peut en général consulter un spécialiste que s’il est envoyé par son médecin généraliste traitant. Ou encore, l’organisme assureur définit des normes qui gouvernent le recours à tel ou tel soin, médicament, examen ou intervention.

49Notons que, pour fonctionner, un HMO doit posséder un réseau suffisamment étendu pour fournir l’ensemble des soins dont les assurés ont besoin dans un rayon géographique accessible. Sous cette condition, il est possible pour l’assureur de coordonner les soins et d’en contrôler le coût. Par exemple, une personne ayant besoin d’une prothèse de hanche doit être opérée dans une clinique et, souvent, elle a besoin de séjourner dans un centre de soins de suite. Si ces deux structures relèvent du même réseau, l’organisme assureur peut maîtriser la totalité des coûts occasionnés par l’intervention.

50Un contrat d’assurance avec un HMO offre une couverture partielle avec des copaiements. Si l’assuré consulte un médecin qui n’appartient pas au réseau, il doit payer les soins entièrement de sa poche, sans être remboursé. Au fil du temps, le managed care est devenu plus souple aux États-Unis avec l’apparition d’organismes assureurs ayant un réseau de soignants mais qui permettent à leurs assurés de consulter en dehors de ce réseau, même si dans ce cas leurs restes à charge seront plus élevés que lorsqu’ils consultent dans le réseau. Cette forme de managed care, plus souple qu’un HMO, est appelée un Preferred Provider Organization (PPO).

51En se faisant couvrir par un HMO, un assuré accepte les contraintes du réseau, c’est-à-dire qu’il ne consulte que des soignants appartenant au réseau et il respecte les consignes du parcours de soins. Moyennant quoi, normalement, le coût des soins sera inférieur au coût des soins dans le cadre d’une assurance traditionnelle. À couverture identique, la prime demandée par un HMO sera inférieure à celle demandée par un assureur classique. À soins équivalents, la personne assurée par un HMO paie moins de sa poche : les franchises sont inexistantes ou réduites ; les autres restes à charge – tickets modérateurs, forfaits – sont inférieurs à ceux exigés par une assurance classique. En somme, dans le cadre d’un réseau de soins HMO, l’assuré obtient des soins à moindre coût, si on additionne la prime et les restes à charge. De plus, les HMO américains fixent un plafond annuel pour les restes à charge ; au-delà de ce plafond, l’organisme assureur prend en charge à 100 % les frais médicaux de l’assuré.

52Au début des années 1980, presque tous les salariés couverts dans le cadre de leur emploi relevaient d’une assurance santé classique qui remboursait les soins reçus sans chercher à jouer sur l’organisation de l’offre de soins. En 1993, moins de la moitié des salariés assurés relevait d’une assurance santé classique et cette proportion n’a cessé de diminuer. En 2008, ils n’étaient plus que 2 % (KFF/HRET, 2008).

53L’État fédéral a commencé à promouvoir les HMO avec une loi votée en 1973 (« HMO Act »). Celle-ci a accordé des subventions pour aider à la création et l’extension de HMO. Surtout, elle a exigé que les entreprises qui proposent une assurance santé à leur personnel incluent comme option un HMO, à condition toutefois que l’entreprise emploie au moins 25 personnes et qu’un HMO adéquat existe dans la région. Dans les années 1970 et 1980, de nombreux experts américains voyaient dans les HMO la solution pour limiter les dépenses de santé, y compris celles de Medicare.

II.2. Le managed care appliqué à Medicare : Medicare Advantage

54C’est à partir de 1985 que certains bénéficiaires de Medicare se sont vus proposer l’accès à un HMO porté par un assureur privé  [10]. Depuis cette année-là, ceux qui habitent une région où existe un HMO habilité par l’administration fédérale peuvent choisir de passer par cet assureur privé pour bénéficier de l’assurance sociale offerte par Medicare.

55En pratique, ce dispositif d’accès à un HMO, appelé « Medicare Advantage », est organisé de la façon suivante  [11]. L’administration fédérale en charge de Medicare négocie des accords avec des assureurs privés. L’administration verse une somme annuelle – une capitation – aux assureurs pour chaque personne qu’ils prennent en charge. La capitation est calculée en référence aux dépenses de santé moyennes des assurés de Medicare. L’assureur privé s’engage à garantir aux assurés au moins les mêmes prestations que Medicare. En contrepartie, les assurés d’un HMO Medicare Advantage doivent consulter au sein de son réseau de soins, alors que l’assurance sociale Medicare rembourse les soins dispensés par la grande majorité des soignants – hôpitaux, cliniques, médecins indépendants, etc. – à travers tout le pays.

56Comme pour les contrats de groupe de salariés, les HMO de Medicare Advantage ont été partiellement remplacés par des PPO. En 2020, 38 % des assurés de Medicare Advantage relevaient d’un PPO, alors que 61 % étaient couverts par un HMO (Freed et al., 2021).

57Comparés à l’assurance sociale Medicare, les contrats Medicare Advantage offrent plusieurs avantages. Ils fournissent non seulement la couverture de Medicare mais une couverture complémentaire à l’instar de Medigap. De ce fait, les assurés qui choisissent Medicare Advantage paient moins de leur poche pour leurs soins que les assurés de Medicare. De plus, contrairement à Medicare, les contrats Medicare Advantage définissent un plafond pour la somme totale des restes à charge à payer par un assuré, à condition de se faire soigner dans le réseau. En outre, l’assureur peut offrir des services supplémentaires non pris en charge par Medicare, tels les soins dentaires, des soins d’urgence pendant un séjour à l’étranger, la possibilité de devenir membre d’un club de sports à prix réduit, etc. Enfin, ces assureurs privés qui se substituent à Medicare proposent une couverture de médicaments prescrits en ville.

58Comme nous l’avons vu, ces médicaments n’étaient pas pris en charge par Medicare avant 2006. Auparavant, ils pouvaient être couverts par les contrats Medicare Advantage ou par les complémentaires Medigap. Lorsque la couverture de médicaments a été ajoutée à Medicare, les assureurs de Medicare Advantage ont été obligés de proposer cette garantie en option dans au moins un de leurs contrats dans une région donnée (un assureur peut proposer plusieurs contrats). Comme pour tout assureur privé qui prend en charge les médicaments prescrits en ville, l’administration fédérale verse à l’organisme Medicare Advantage ce que paierait Medicare pour cette couverture. À ce moment-là, cette garantie est intégrée aux prestations prises en charge par Medicare Advantage.

59Comme d’autres systèmes publics d’assurance santé, dont la Sécurité sociale française, Medicare a initialement limité les remboursements de soins afin d’en limiter la consommation. Mais les assurés pouvaient souscrire une assurance complémentaire pour couvrir leur participation aux frais médicaux. De telles assurances complémentaires annulent l’effet de modération des dépenses attendu des franchises ou copaiements. Les contrats Medicare Advantage couvrent généralement l’ensemble des médicaments, prescrits aussi bien en ville qu’à l’hôpital, ainsi que l’ensemble des soins. Cette intégration de l’assurance de « base » et de l’assurance complémentaire facilite les négociations en vue de la maîtrise des coûts avec les offreurs de soins et les producteurs de médicaments.

60Les avantages pour les bénéficiaires sont évidents. Une personne couverte par Medicare seul risque d’avoir à payer des restes à charge importants et doit financer ses médicaments prescrits en ville. Pour se protéger contre ces restes à charge, les assurés de Medicare doivent souscrire deux autres contrats : une assurance complémentaire et un contrat séparé pour les médicaments. Pour les personnes habituées à l’informatique, les démarches sont largement facilitées par des sites internet qui renseignent sur les différents contrats possibles et les comparent. Néanmoins, les assurés sont face à des décisions complexes et multiples. Medicare Advantage leur simplifie grandement la tâche, car ils peuvent désigner un seul organisme qui prend en charge tous leurs soins.

61Aujourd’hui, plus du tiers des bénéficiaires de Medicare – 39 % en 2020 – ont choisi Medicare Advantage (Freed et al., 2021). Ce dispositif est devenu tellement courant qu’un certain flottement apparaît désormais dans l’appellation de l’assurance publique. Aujourd’hui, les Américains la qualifient de « Traditional Medicare » ou parfois « Original Medicare » ou encore « Medicare Fee-for-service ».

II.3. Le fonctionnement de Medicare Advantage

62La somme versée par l’administration fédérale à l’assureur privé au titre de Medicare Advantage est calculée sur la base des dépenses de soins observées par l’assurance sociale Medicare sur ses affiliés. En 1985, la capitation était fixée à 95 % d’un prix de référence égal à la dépense moyenne par assuré de Medicare dans une région donnée, généralement un comté. Le calcul est spécifique à une région en raison de fortes variations géographiques des prix de soins. Le versement était légèrement inférieur à ce prix de référence parce qu’un HMO était censé obtenir des économies par rapport à l’assurance publique. Une capitation légèrement inférieure aux dépenses de Medicare devait permettre aux HMO de couvrir leurs frais tout en obtenant une marge et, en même temps, permettre à Medicare de réaliser des économies.

63En réalité, les personnes qui choisissaient Medicare Advantage au lieu de l’assurance sociale traditionnelle étaient généralement en meilleure santé que les assurés de Medicare. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cela. Les personnes les plus âgées ont tendance à rester dans l’ancien système par habitude. De plus, les personnes qui souffrent de problèmes de santé chroniques ont l’habitude de consulter certains soignants ; ceux-ci peuvent devenir inaccessibles s’ils ne relèvent pas du réseau d’un HMO Medicare Advantage. Ensuite, les assureurs privés visent à recruter une clientèle plutôt en bonne santé. Il est possible aussi que les HMO poussent leurs assurés en mauvaise santé à rejoindre Medicare. Enfin, un assuré de HMO qui commence à bénéficier de Medicaid, l’assurance accordée sous condition de ressources, en raison d’une baisse de revenus, peut connaître des difficultés administratives à rester dans le HMO. En tout cas, le coût pour les HMO des prestations qu’ils couvrent sont généralement inférieurs aux dépenses moyennes enregistrées par Medicare. Malgré le fait que la capitation versée aux HMO était inférieure à la dépense moyenne de Medicare, de nombreux experts américains considèrent que, pendant ses premières années de fonctionnement, Medicare Advantage a coûté plus cher à Medicare que l’assurance sociale traditionnelle parce que ce sont les assurés en plutôt bonne santé qui y souscrivaient et que donc leurs dépenses de soins étaient inférieures à la capitation de 95 % payée par Medicare, alors que les personnes qui restaient dans Medicare coûtaient plus cher.

64Le fait que les assureurs essaient de sélectionner les risques, c’est-à-dire de recruter une clientèle qui occasionne le moins possible de dépenses, est bien connu des économistes. La façon la plus facile pour un assureur de réduire ses coûts est de choisir comme clients les personnes qui occasionnent le moins de dépenses : les conducteurs qui ont peu d’accidents pour l’assurance automobile, les personnes en bonne santé pour l’assurance santé. Or, dans un système public d’assurance santé, les législateurs souhaitent que tout le monde accède à l’assurance, y compris les individus ayant des problèmes de santé. La manière la plus simple de garantir cela est d’avoir un assureur unique pour tout le monde, tel la Sécurité sociale française ou Medicare avant l’avènement de Medicare Advantage.

65En présence de multiples assureurs, il est possible en théorie de résoudre le problème en instaurant une péréquation financière entre les assureurs, calculée selon les caractéristiques de leurs assurés, de manière à transférer des fonds des assureurs dont la clientèle est en relativement bonne santé vers ceux dont la clientèle est en relativement mauvaise santé. Cette pratique est appelée « compensation des risques » (risk adjustment). Si la compensation des risques est parfaite, les assureurs n’ont pas d’intérêt financier à sélectionner les risques. Dans ce cas, un assureur n’augmente pas ses marges si ses clients sont plutôt en bonne santé.

66L’État fédéral effectue une compensation des risques entre les assureurs privés qui se substituent à l’assurance sociale Medicare. Les règles gouvernant cet ajustement ont évolué au fil du temps. Au départ, en 1985, les seules caractéristiques des assurés prises en compte étaient leur sexe, leur âge, s’ils étaient éligibles à Medicaid ou pas, s’ils vivaient dans une résidence pour personnes dépendantes (nursing home) ou pas (McClellan, 2000). Cette compensation des risques fruste ne suffisait certainement pas pour empêcher une sélection des personnes en relativement bonne santé par les assureurs de Medicare Advantage. Au début des années 2000, l’État fédéral a commencé à ajuster la capitation selon les problèmes de santé diagnostiqués pour chaque assuré, en plus des caractéristiques mentionnées plus haut (ibid. : 27)  [12]. Un assureur touche une somme plus élevée pour un individu qui occasionnera probablement davantage de dépenses. Ainsi les risques entre les différents assureurs privés chargés par l’administration d’assurer les bénéficiaires de Medicare sont censés être mutualisés en quelque sorte. Si la compensation des risques est parfaite, ce système imite l’effet d’une caisse unique. Pour fonctionner dans l’intérêt des assurés, la concurrence entre les assureurs privés qui gèrent Medicare Advantage doit être fondée non sur une sélection des clients mais sur leur efficacité en tant que gestionnaire de soins, c’est-à-dire leur capacité à fournir une gamme complète de soins de bonne qualité tout en minimisant leur coût.

67En 2006, les règles concernant la capitation ont été modifiées. Les procédures de fixation de la capitation ont été affinées afin de minimiser les marges des assureurs. La loi ACA n’a pas modifié ce système mais elle a réduit les prix de référence tout en ajoutant des bonus pour les contrats Medicare Advantage qui satisfont à certains critères de qualité (Gruber, 2017). De plus, l’ACA a réglementé le taux de sinistralité des contrats Medicare Advantage, comme pour les contrats Medigap. Depuis 2014, le ratio sinistres/primes ne doit pas être inférieur à un plancher de 85 %, bien plus que les 65 % requis pour Medigap. Si le ratio est inférieur à ce pourcentage, l’assureur Medicare Advantage doit rembourser la différence à Medicare  [13].

68La prime que paient les assurés de Medicare est généralement déduite directement de leur pension de retraite de la Social Security. Ainsi, la prime prend la forme d’une réduction de pension, sans que le bénéficiaire n’ait à faire de démarche. La prime que paient les assurés de Medicare Advantage peut être inférieure, égale ou supérieure à celle due à Medicare. Si celle-ci est inférieure, l’État fédéral déduit un moindre montant de la pension de la Social Security. Si la prime est égale à celle de l’assurance sociale, l’assuré ne voit pas de changement : l’État prélève la prime comme avant mais la verse à l’organisme assureur au lieu de l’attribuer à la caisse nationale d’assurance sociale. Si la prime est supérieure à celle de l’assurance sociale, l’assuré doit payer la différence directement à l’organisme assureur privé, ce qui fait que les suppléments de prime sont particulièrement visibles pour les assurés.

69En réalité, la plupart des assurés Medicare Advantage souscrivent un contrat avec une prime exactement égale à celle de l’assurance sociale (Newhouse, McGuire, 2014). En 2020, 60 % des personnes ayant souscrit Medicare Advantage avec une couverture des médicaments ne payaient aucune prime hormis celle de 144,60 dollars par mois due pour Medicare lui-même (Freed et al., 2021). Du point de vue des assurés, Medicare Advantage offre, souvent pour le même « prix » que Medicare, toutes les garanties de l’assurance sociale avec, en plus, des garanties complémentaires, dont une couverture de médicaments prescrits en ville, et parfois des garanties supplémentaires, au-delà des prestations de Medicare. Pour beaucoup d’assurés, tout se passe comme si Medicare Advantage offrait une couverture complémentaire gratuite et même parfois une couverture gratuite de médicaments en ville.

Graphique 1. Bénéficiaires de Medicare inscrits à Medicare Advantage (1999-2020)

Graphique 1. Bénéficiaires de Medicare inscrits à Medicare Advantage (1999-2020)

70Les salariés couverts par un contrat de groupe ont souvent le choix entre différents contrats. Dans ce cas, ils n’ont généralement le droit de changer de contrat qu’une fois par an, pendant une certaine durée. Pendant longtemps, les assurés de Medicare pouvaient changer d’organisme assureur librement, passant d’un assureur privé à un autre ou passant de Medicare Advantage à Medicare ou l’inverse. Ce choix a été restreint progressivement à partir de 2006 (Newhouse, McGuire, 2014). Les assurés peuvent toujours changer d’assureur sans pénalité financière mais seulement pendant une période de quelques semaines en début d’année.

71Le graphique 1 montre la croissance de la proportion des personnes inscrites à Medicare Advantage parmi les bénéficiaires de Medicare depuis 1999. Le pourcentage est de presque 40 % aujourd’hui. Les inscriptions à Medicare Advantage se sont développées de façon continue, sauf au début des années 2000. Pendant cette période, le législateur a restreint le montant de la capitation versée aux assureurs privés, donc les assureurs hésitaient à proposer des contrats (McClellan, 2000).

II.4. La couverture offerte par Medicare Advantage

72Afin d’illustrer la couverture de Medicare Advantage, nous utilisons de nouveau le site internet de Medicare, qui donne des informations sur tous les contrats Medicare Advantage dans une zone géographique donnée. De nouveau, nous avons consulté les informations pour la région correspondant au code postal 94610 dans la ville d’Oakland en Californie. Pour les résidents de cette zone, le site propose en 2020 20 contrats Medicare Advantage : 19 pour des HMO et un pour un PPO.

73Comme exemples, nous avons choisi deux contrats Medicare Advantage : celui avec la prime la plus faible et celui avec la prime la plus élevée. Les deux contrats comprennent une couverture de médicaments prescrits en ville (Part D). La prime la plus faible est égale à zéro : l’assuré ne paie que la prime pour Medicare, soit 144,60 dollars par mois en 2020. La prime la plus élevée est de 126,00 dollars par mois en plus de la prime Medicare, ce qui fait un total de 270,60 dollars par mois (144,60 dollars + 126,00 dollars). L’assureur le moins cher est un HMO, ce qui signifie que les soins en dehors du réseau ne sont pas remboursés. L’assureur le plus cher est un PPO : les soins en dehors du réseau sont remboursés mais dans une moindre mesure que ceux dans le réseau.

74Le PPO rembourse les soins en dehors de son réseau, mais les restes à charge sont plus importants en dehors du réseau que dans le réseau. Par exemple, le PPO exige une franchise pour les soins ambulatoires en dehors du réseau : l’assuré doit payer de sa poche les 750 premiers dollars dans l’année. En revanche, les soins dans le réseau sont pris en charge dès le premier dollar. Notons que les copaiements exigés par le PPO pour une hospitalisation hors réseau sont rédhibitoires, sauf pour un séjour très court (tableau 6).

75Le tableau 7 montre les primes et les estimations de restes à charge publiées par l’administration américaine pour les deux contrats Medicare Advantage dont nous avons décrit la couverture dans le tableau 6. Comme dans le tableau 5, nous avons retenu à titre d’illustration les estimations de restes à charge concernant deux groupes d’assurés : ceux qui se considèrent en mauvaise santé et ceux qui se considèrent en excellente santé. En première ligne du tableau figurent les primes annuelles pour les deux contrats. La prime la plus faible est égale à celle que paient les bénéficiaires de Medicare : 144,60 dollars par mois. La prime la plus élevée est de 270,60 dollars par mois ; l’assuré paie 126,00 dollars de plus que la prime pour Medicare.

76Les estimations de ce que les individus peuvent s’attendre à payer selon leur état de santé sont censées les guider dans leur choix. Les personnes qui s’estiment en excellente santé ont tout intérêt à choisir le contrat avec la prime la plus faible. Ils peuvent s’attendre à payer en tout une moyenne de 2 803 dollars dans l’année. Les personnes en mauvaise santé paieront beaucoup plus, quel que soit leur choix de contrat : 6 103 dollars par an avec le contrat le moins cher et 8 611 dollars avec le contrat le plus cher. Il faut prendre en compte également la différence entre un HMO et un PPO. Le second offre plus de choix dans les soignants, ce qui peut être important pour quelqu’un qui a des problèmes de santé.