Prévention adaptative ou prévention expressive, une divergence de fond

12Divergent aussi bien les façons de concevoir les troubles et leurs thérapies, dans un contexte de remédicalisation de la psychiatrie, que les positionnements politiques et les pratiques institutionnelles liés à ces représentations. Pour simplifier, on pourrait dire que ces deux façons principales de concevoir la prévention psychique précoce s’opposent sur les conceptions des rapports du corps et de l’esprit dans la maladie mentale : une de ces grandes orientations modernes en la matière préconise de se recentrer sur le fonctionnement organique individuel, en abordant la liaison entre l’esprit et le corps dans le sens somato-psychique et en faisant appel aux ressources nouvelles de la neurobiologie et de la pharmacologie pour influer sur les états psychiques. Celle-ci diverge d’une école plus classique, qui partirait plutôt de l’idée que le trouble psychique est d’origine relationnelle, et que l’individu souffrant demande à être pensé dans sa dynamique environnementale. L’approche s’oriente alors dans le sens psychosomatique, en appréhendant le symptôme comme l’expression somatique d’un trouble d’abord psychique, c’est-à-dire ayant rapport à l’univers relationnel du patient. La prévention consiste alors à améliorer le cadre relationnel et social de vie des individus pour éviter l’apparition de troubles psychiques ou les alléger. L’opposition théorique qui se dégage actuellement entre ces deux options atteste la complexité des attitudes cliniques et de leurs histoires différentes, elle éclaire aussi certaines prises de position.

13Bien sûr, cela ne signifie pas que les deux approches soient incompatibles dans la pratique quotidienne des thérapeutes. Nombre d’entre eux combinent, dans des proportions variables selon les situations et les convictions, les prises en charge relationnelles – essentiellement par le biais de la verbalisation des affects – et les prises en charge médicamenteuses. Ces deux orientations sont cependant très différentes et leurs conséquences pratiques en termes de politique de santé mentale et de prévention des troubles psychiques peuvent fortement diverger.

14La première orientation, que je qualifie d’adaptative participe du mouvement de remise en cause d’une spécificité psychique de la psychiatrie qui passe par sa remédicalisation. Il se réalise sous l’égide des progrès effectués par la pharmacologie et la systématisation de ses résultats dans une refondation classificatoire américaine de type DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de l’appréhension des troubles mentaux, si ce n’est de leur étiologie. Alain Ehrenberg, dans son remarquable travail sur la dépression (Ehrenberg, 1998, p. 166-173), montre que « le choix de l’Association psychiatrique américaine (APA) de construire une classification servant de véritable guide diagnostique releva d’une stratégie pour ancrer solidement la psychiatrie dans la médecine la plus scientifique ». Cette classification s’appuie sur une description poussée de la symptomatologie de ce qui est désormais désigné comme des troubles (et non plus des maladies) organisés en syndromes (« entités discrètes » associant des symptômes corrélés systématiquement), par rapport auxquels les nouvelles molécules chimiques manifestent une efficacité. Du coup, on peut soigner les troubles sans avoir à comprendre leur origine, et la structure sous-jacente qui les organise. Une nouvelle ère débute, celle où « commence à s’imposer en psychiatrie l’idée que l’on peut soigner le désordre de l’esprit ou du comportement par le seul traitement biologique ». Pour une telle perspective, il s’agit bien d’adapter le patient à sa maladie, en faisant disparaître, en contrôlant ou en atténuant ses symptômes, que ce soit par reconditionnement (psychocognitif ou comportemental) ou par traitement pharmacologique.

15La seconde orientation, que je qualifie d’expressive, se situe, elle, dans une perspective d’utilisation dans la démarche préventive précoce des acquis apportés par les grandes figures de la psychanalyse des enfants, que ce soit en termes de « bon » ou de « mauvais objet » (Melanie Klein), de « castration symboligène » (Françoise Dolto) ou de « mandat transgénérationnel » (Serge Lebovici). La conception de la prévention qui en découle insiste sur la nécessité de la prise en compte de la dimension fantasmatique lors des consultations mère-bébé ou parents-bébé. Elle rappelle à quel point le travail d’écoute et l’empathie à l’égard des familles sont constitutifs d’une possibilité de thérapie et de prévention en consultation thérapeutique.

16Sur le terrain de la prévention précoce et de la santé mentale du bébé se joue donc une partie dont les enjeux sont fondamentaux quant à l’avenir des conceptions de la santé psychique et des moyens de la préserver. La prévention précoce apparaît comme un élément central des divergences de prises de position, dans la mesure où il s’agit d’envisager la meilleure façon d’éviter des souffrances et dysfonctionnements psychiques et sociaux ultérieurs, en privilégiant soit le dépistage épidémiologique et la prévention secondaire, soit la prise en compte de la relation parentale dans les dispositifs institutionnels et la prévention primaire.

Du bien-être psychique au contrôle social : un espace d’ambiguïté, ou les apories du rapport INSERM

17Les oppositions entre ces deux positionnements préventifs trouvent de multiples expressions, aussi bien sur le plan des conceptions de la gestion politique de la santé mentale que sur celui des pratiques des acteurs de terrain. Elles participent par la même occasion de l’éclatement du champ de la psychiatrie, dans lequel on assiste à une opposition croissante entre approche médico-cognitiviste et approche clinico-psychanalytique. C’est dans ce contexte que se situent les expertises demandées à l’INSERM, qui favoriseront d’emblée l’approche anglo-saxonne, en dépit de son caractère hégémonique, en excluant aussi bien les experts représentants du courant psychodynamique que les travaux en langue française. Prenons-en pour exemple significatif le premier document rendu en 2002 « Troubles mentaux. Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent ». Émanant d’un groupe d’experts recrutés dans un nombre restreint de disciplines (psychiatrie, neurobiologie, épidémiologie, neurosciences cognitives, physiopathologie, neuropsychologie) et se référant quasi exclusivement à l’école empirique anglo-saxonne, au détriment de la richesse des approches cliniques de tradition européenne psychodynamique, il prend clairement position pour une approche neurocognitiviste se situant dans une démarche épidémiologique classique [5]. Cette approche s’appuie sur les nouvelles classifications des troubles possibles (DSM notamment) et aboutit, en évacuant l’idée encombrante de maladie mentale, à identifier comme troubles mentaux ce que d’autres désignent comme les symptômes d’une maladie, tout en reliant l’apparition de ces troubles à la présence de facteurs de risque particuliers. Cette approche, qui se veut empirique et athéorique [6], catégorise ainsi des expressions d’un dysfonctionnement se situant à des nivaux très hétérogènes : les troubles de l’humeur, les troubles obsessionnels compulsifs, l’hyperactivité, les troubles anxieux, les troubles des conduites alimentaires… et propose de concentrer son effort sur des « populations à risque » qu’il s’agira d’adapter au mieux à leur environnement et à leurs troubles, tout en maîtrisant ainsi les débordements possibles. Comme l’indiquent les auteurs « Différents programmes de prévention ont été développés, fondés le plus souvent sur des techniques cognitivo-comportementales, dont le but est de réduire l’impact de ces facteurs de risque tout en optimisant les compétences de l’enfant en termes de stratégies d’ajustement et d’adaptation. Les interventions peuvent porter sur l’enfant lui-même, sur ses parents et/ou sur son environnement. » (p. 49).

18Si cette perspective peut paraître séduisante pour une politique gestionnaire à court terme, elle prête le flanc à deux critiques d’origine très différente : tout d’abord, un tel programme vient renouveler les inquiétudes anciennes d’un « contrôle social » intempestif des populations par une psychiatrie adaptative (Castel, 1981) privilégiant dépistage et pharmacologie ; ensuite, et dans une optique très différente, il semble insuffisant à moyen terme pour répondre à son objectif de prévention. Pour ce programme préventif, il s’agit non de guérir mais de réguler les symptômes, non de modifier un environnement néfaste aux sujets mais de contrôler les dysfonctionnements psychiques et sociaux que cet environnement favorise. La logique de production des troubles demeure, celle d’un ordre néolibéral où à la précarisation d’un nombre croissant de personnes répond le développement d’une pharmacologie industrielle. Le seul véritable bénéfice politique pourrait être d’apporter une réponse à l’inquiétude sociale concernant la santé mentale, mais pas à celle des cliniciens de terrain. Ceux-ci rappellent qu’en n’agissant pas véritablement sur les causes (notamment relationnelles) du trouble, ces traitements ne font que limiter son expression et favorisent le déplacement sur d’autres symptômes de la manifestation d’un désordre intérieur non élucidé.

19Trois ans plus tard, en septembre 2005, la publication d’un autre rapport de l’INSERM, commandité par le même organisme, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs indépendants, et réunissant un aréopage d’experts de même orientation, est venue confirmer cette inquiétude des cliniciens à l’égard de cette conception de la prévention. Intitulé « Troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent », il vient parachever l’approche en mettant, cette fois-ci explicitement, en relation les troubles susceptibles d’être vécus par le jeune enfant et la prédiction d’un avenir délinquantiel, comme si les manifestations antisociales de certains adolescents désaffiliés participaient de leur patrimoine génétique.

20C’est sans doute pourquoi un tel modèle d’inspiration biomédicale, qui vient renouveler l’ancien modèle d’adaptation, n’apparaît pas satisfaisant pour la plupart des acteurs de la santé et de la petite enfance, en dehors du cercle restreint d’un certain nombre de neurologues ou de psychiatres, qui se réfèrent à des théories comportementalistes. C’est sans doute aussi la raison du renouveau de l’intérêt pour une démarche préventive relationnelle, qui cherche à favoriser l’expression par le sujet des troubles qu’il ressent et vise à produire une dynamique de repositionnement relationnel interactive. C’est à ce modèle d’expression que font référence la plupart des acteurs de la santé mentale et de la petite enfance rencontrés sur le terrain des quartiers Nord de Marseille, même si cette référence n’exclut pas l’utilisation circonstanciée par les thérapeutes de médicaments limitant l’expression des troubles et la souffrance psychique.

L’expressivité comme support préventif : un modèle valorisé par les professionnels dans une société d’accomplissement de soi

21Ainsi, les partisans d’une telle démarche expressive ne sont pas opposés à une utilisation contrôlée de l’arsenal médicamenteux, mais insistent sur la nécessité d’appréhender la dimension relationnelle des troubles dans une approche centrée sur l’expression. Nous définissions ainsi une telle approche (Neyrand, 2004a, p. 216) : « On peut qualifier d’expressive une démarche préventive ou thérapeutique qui privilégie l’expression par les sujets de ce qui les préoccupe, les entrave, les fait souffrir, que cette expression s’appuie sur le langage verbal ou – à plus forte raison pour le bébé – non verbal. » Cette démarche suppose donc comme condition la mise en place d’un dispositif d’écoute du parent et d’« observation attentive » du bébé (Dugnat, 2001), qui permette cette expression. Pour ses adeptes, elle se révèle d’autant plus pertinente qu’elle articule différentes possibilités d’écoute et de réponse aux différents points de la chaîne des institutions d’accueil et de soin que sont amenés à fréquenter les parents et leurs enfants. Pour être véritablement efficiente, elle requiert deux choses : une qualité minimale d’écoute des professionnels (liée à leur formation) et le temps nécessaire au déploiement de cette écoute, afin que le sujet puisse être entendu dans la complexité de ce qu’il a à énoncer et de ce qu’il demande de dénouer.

22Si cette démarche expressive trouve un écho certain chez la plupart des professionnels, c’est qu’elle présente l’avantage de prendre en compte les subjectivités individuelles tout en permettant de démédicaliser partiellement l’approche, donc d’y faire participer un nombre beaucoup plus important d’acteurs que les seuls médecins. Les pédopsychiatres interrogés insistent sur sa capacité à mobiliser l’ensemble de la chaîne des professionnels de la santé, du psychique et du social pour une démarche en réseau, sous condition d’un minimum de formation à l’écoute interactive (Molénat, 2001). On comprend que pour ses adeptes le modèle expressif de prévention précoce apparaisse particulièrement approprié à une telle approche. Celui-ci, en effet, trouve un champ d’application privilégié au moment de la socialisation primaire, en prenant en compte l’histoire relationnelle du bébé à ses parents, dans une perspective généalogique, qui privilégie l’écoute et l’accompagnement des sujets.

Les incertitudes du politique

23La question de la prévention en matière de comportements humains est donc moins simple qu’il n’y paraît. Elle se situe à l’interface des relations entre la médecine, les sciences humaines, le droit, l’économie de marché et les politiques sociales. Elle convoque d’emblée la question de la norme – sous-jacente à celle de la santé mentale – et celle du politique comme instance de régulation des rapports sociaux, et interroge les relations entre le scientifique, l’économique et le politique. Du côté de l’économique, il s’agit de limiter les coûts annexes de production et de reproduction de la force de travail liés aux perturbations psychiques et relationnelles, dans une économie néolibérale qui prône l’adaptabilité et la flexibilité des travailleurs. Du côté de la gestion de la santé, il s’agit de réduire les coûts sociaux liés au développement de ces pathologies psychorelationnelles, et de limiter ou d’éviter des souffrances psychiques inutiles. Mais cette question participe aussi de la dynamique de production de représentations savantes contradictoires de la santé mentale, et se retrouve susceptible d’ébranler le consensus épistémologique à l’intérieur des sciences humaines. Car ces représentations ont la particularité, parce que savantes, de présider à la définition légitime des processus psychiques en jeu, et des relations dont ils sont censés dépendre. En tant qu’instances de discours légitimes sur les fonctionnements humains, les sciences traitant de l’homme font alors l’objet d’une demande d’aide à la décision politique en matière de gestion de la santé mentale [7].

24Mais le politique se heurte alors à un double différend : tout d’abord celui qui oppose des disciplines scientifiques qui interrogent de façon très différente cette question (biologie/sociologie, par exemple) ; ensuite, celui opposant des approches très divergentes à l’intérieur d’un même champ (psychanalyse/thérapies comportementalistes en psychologie, par exemple). La gestion sociale de la prévention se trouve ainsi placée devant un choix politique difficile. Celui d’avoir à se positionner au regard de stratégies qui mobilisent plusieurs niveaux d’intervention et demandent à effectuer au moins deux opérations délicates :

• une évaluation des coûts et bénéfices de la démarche préventive, selon ses différentes options plus ou moins approfondies ;
• un arbitrage entre des choix stratégiques d’options préventives, l’une plus adaptative ou l’autre plus expressive. La première, inspirée du modèle américain qui privilégie une approche biomédicale et pharmacologique, et prenant pour démarche privilégiée le dépistage auprès de populations considérées « à risque », semble plus adaptée à la logique néolibérale de l’économie. L’autre est plus indexée à la logique de l’individualisme démocratique, plus européenne, psychopsychanalytique et centrée sur la parole. Elle prend pour démarche privilégiée l’écoute des subjectivités, au risque parfois d’y voir diluée son efficacité thérapeutique… mais au bénéfice d’un consensus professionnel élargi.

L’inadaptation des logiques institutionnelles à la démarche de prévention

27Ce qui se passe au niveau des quartiers Nord de Marseille est sans doute assez représentatif de ce qui se passe sur la plupart des territoires urbains, où le tissu des maternités, centres hospitaliers, CAMSP, CMP, CMPP, PMI, ASE, foyers et structures d’accueil, organismes sociaux, thérapeutes libéraux… constitue une trame qui serait susceptible de devenir le support d’un réseau effectif de prévention mais l’est rarement de façon stable, comme le montrent les travaux antérieurs sur la question [9]. Il s’agit bien alors de clairement différencier la volonté politique de constituer un réseau institutionnalisé à vocation sanitaire, tels les récents « réseaux de santé » définis par la loi du 4 mars 2002, de l’existence de réseaux plus ou moins informels d’acteurs de terrain, qui transcendent les découpages institutionnels et se développent sur la base de collaborations interpersonnelles (Dugnat, 2002), se référant bien souvent à un autre imaginaire de la prévention, beaucoup plus « expressif » qu’« adaptatif ». La récente circulaire du 4 juillet 2005, dite circulaire Molénat, visant à promouvoir la collaboration médico-psychologique en périnatalité, est venue formaliser cette approche en essayant de définir les conditions d’une telle collaboration, afin de dépasser le clivage entre le médico-adapatatif et le psychoexpressif.

28L’articulation de ces deux types de réseaux, qui paraît constituer la condition d’une plus grande efficacité et de la pérennisation d’un dispositif préventif, se réalise en fait rarement, compte tenu de ces divergences d’approche mais aussi des différentes sortes de résistance que la prévention précoce rencontre. Celles-ci combinent de façon variable au moins trois types d’obstacles. En miroir des divergences d’approche qui opposent l’approche institutionnelle, plus globale et médicale, à l’approche pragmatique, plus territorialisée et clinique, les divergences de positions des acteurs, déjà largement évoquées pour ce qui concerne les modèles préventifs chez les professionnels, s’expriment aussi dans les réticences de certains parents. S’y articulent deux autres types de résistance qui participent plus du fonctionnement institutionnel : l’inertie des institutions et leur cloisonnement.

29L’inertie rencontrée tient à ce que les institutions en question n’ont pas été conçues pour fonctionner dans une dynamique interactive de prévention. Leur logique administrative entrave lourdement l’adaptabilité et la transversalité nécessaires à l’action préventive. « Les actions de prévention sont toujours un peu bricolées, il n’y a pas de cadre. Quand c’est interinstitutionnel, on ne sait pas qui est le porteur de l’action. Il faudrait un lieu fixe prévu pour ça. Maintenant, il y a une maison de l’enfance à l’hôtel du département, mais on ne nous a donné aucune information à ce sujet. Il y a un cloisonnement énorme dans l’institution. L’information ne circule pas » (assistante sociale, DGAS).

30Les tiraillements internes aux institutions aussi bien quant à leurs objectifs que sur leur mode de fonctionnement trouvent alors dans les difficultés à se coordonner avec les autres instances des raisons supplémentaires d’en rester à un statu quo, certes non satisfaisant mais ayant le mérite d’exister. D’autant plus lorsque des institutions comme la PMI ou l’ASE connaissent, depuis la décentralisation et leur rattachement au département, des réformes successives, dont la logique se révèle assez complexe. Ces réformes, en effet, introduisent une dynamique, en essayant d’autonomiser des services spécifiques pour rendre chacun plus opérationnel, mais au risque de nuire à la transversalité, éminemment nécessaire en matière de prévention. Ce que rappelle cette psychologue de la DGAS : « Depuis le partage en trois services, Insertion, Accueil et Aide sociale à l’enfance, notre transversalité est un peu remise en question. On est un peu sur les trois versants comme centre médico-social, alors que leur politique est de raisonner service par service. Avant ce partage, les gens pouvaient venir dans des lieux où il y avait une globalité. C’était un centre médico-social au plus près des gens et où la spécificité de la visite conjointe assistante sociale et puéricultrice par exemple pouvait être un outil de la globalité. C’est remis en question par cette évolution. » Il semblerait que l’objectif de meilleure gestion politique qui sous-tendait cette évolution ne soit pas allé de pair avec une volonté de préserver le bénéfice communicationnel qu’impliquait la transversalité antérieure…

31En parallèle se manifeste un cloisonnement des organismes tenant à la spécificité de leurs rattachements institutionnels et de leurs mandats particuliers, ce qui rend très lourdes et complexes toute coordination et toute mise en réseau. Complexité qu’évoque, par exemple, cette responsable de secteur PMI : « La psychiatrie n’est pas décentralisée, elle dépend du ministère de la Santé, l’accueil de la petite enfance dépend surtout de la mairie, nous du département. Il n’y a pas de relations directes entre services, cela dépend de la bonne volonté de chacun. Ce sont des juxtapositions, on n’a pas les mêmes découpages géographiques avec la CAF, l’Éducation nationale, la psychiatrie… »

32Du coup, la divergence de positionnement des professionnels ne tient pas seulement aux divergences de conception de la prévention précitées et aux sensibilités personnelles afférentes, mais aussi à leur intégration dans des logiques d’appareils, qui prédéfinissent largement les possibilités d’intervention ou de soutiens préventifs. Les coordinations demandent alors toujours un effort particulier des structures vers des objectifs pluri-partenariaux et une constance de leurs investissements, qui est loin d’être facile à préserver lorsqu’elle n’est pas structurellement intégrée. « Prenons l’exemple du Petit Pas, un lieu d’accueil enfant-parents où il y avait tous les partenaires sociaux : CAF, PMI, CAMSP, Conseil général, foyer de l’enfance, centre social. En cinq ans, il n’y a pratiquement plus de partenaires, chacun récupère son personnel sauf un peu le CAMSP. Le partenariat a suivi au lancement, mais maintenant cela tend à ne plus reposer que sur le centre social qui l’héberge et des bénévoles. Le réseau se rétrécit comme une peau de chagrin… »

33La coordination est donc avant tout l’affaire des personnes, par-delà la difficulté d’appliquer d’éventuelles directives de coordination, qui ne disposent pas du cadre concret préétabli pour leur application. « J’ai l’exemple d’une adolescente de dix-sept ans venant du foyer Maëlys, qui développait des symptômes psychiatriques aigus. Elle est restée quinze jours à l’hôpital général et n’a pu être accueillie en hôpital psychiatrique à sa sortie.

34Le bébé a été placé sans qu’ait pu être mis en place un suivi psychiatrique de la mère en lien avec le suivi de l’enfant. Ainsi le réseau nécessaire entre l’hôpital, la psychiatre adulte, l’ASE et la pédopsychiatre n’a pu être mis en place. Cela montre les difficultés à travailler en réseau dans une optique préventive, et que le lien n’est pas fait entre ces différentes structures, ni avec la pédiatrie générale ni la PMI » (pédiatre chargée des relations hôpital-PMI).

35S’y ajoute le fait qu’en matière de relation au bébé les choses sont sans doute encore plus délicates à organiser et à coordonner, tant la référence à l’engendrement et à la petite enfance mobilise des réflexes défensifs archaïques, et la plupart du temps inconscients (Dugnat, 2004b).

Nécessité d’un leadership

36Il ressort de cet ensemble d’éléments, ainsi que nous l’avons constaté à de multiples reprises, que la possibilité d’un fonctionnement préventif en réseau demande qu’un organisme, mais surtout une personnalité particulière, s’attache à l’impulser, le soutenir, le coordonner. L’activation du réseau suppose la présence d’un noyau d’individualités motivées à des postes décisionnels, conjuguée avec l’élément moteur qu’apporte une personnalité forte pouvant à un poste clé permettre que se cristallise le dispositif préventif et se fédèrent les énergies en ce sens. C’est ce que constate a contrario une psychiatre de l’hôpital Édouard-Toulouse après le départ du pédopsychiatre qui impulsait le fonctionnement du réseau de prévention précoce dans les quartiers Nord de Marseille : « Depuis que le porteur du projet périnatalité est parti, il n’y a plus personne pour le soutenir. Pourtant il y aurait à travailler sur ces questions d’articulation entre professionnels, de complémentarité, mieux se connaître. Sans ce travail préalable on est d’emblée dans l’urgence. »

37Rien d’étonnant alors que du côté parental se développent en miroir des attentes et des réticences. Celles-ci témoignent autant des difficultés institutionnelles à organiser un dispositif préventif adapté à son objectif d’information et de soutien que des préjugés et des méfiances que peuvent développer des parents ou futurs parents mal informés. Il faut dire que ce que vise la mise en place d’un réseau de prévention psychique précoce à orientation psychodynamique est un objectif difficile : permettre aux parents de développer en quelque sorte une autoprévention. Citons à cet égard Françoise Molénat : « L’objectif était d’aider les professionnels de toutes les disciplines concernées à établir, le plus tôt possible lorsqu’une grossesse s’annonce, un dialogue confiant avec les futurs parents, afin que ceux-ci puissent à la fois se sentir respectés lorsque des professionnels entrent dans leur intimité, se confier lorsqu’ils en éprouvent le besoin, s’ouvrir le cas échéant à une aide diversifiée, être accompagnés pour accéder à cette aide » (Molénat, 2001, p. 70).

Des parents déstabilisés par l’évolution de la parentalité

39Ces inquiétudes se développent sur un terreau moderne de survalorisation de la petite enfance et de la parentalité [13], qui présente l’accession à la parentalité à la fois comme une expérience ineffable et fondamentale et comme une épreuve délicate et éprouvante. En témoignent aussi bien les efforts désespérés de certains pour procréer que la multitude des recettes et des discours qui viennent conseiller, soutenir, abreuver les jeunes parents en quête de réassurance. L’essor des magazines parentaux depuis la création du prototype Parents en 1969, ainsi que des manuels de puériculture et conseils aux parents [14], atteste le nouveau statut accordé au bébé et au petit enfant, d’autant plus objet de toutes les sollicitudes qu’il se fait plus rare. Il exprime en même temps l’ambiguïté de ce statut, où le bébé se retrouve paré des nouvelles qualités de l’enfant sujet et du bébé performant [15], autant que terni par les risques liés à son développement physique, psychique ou relationnel (Neyrand, 2006b).

40Du coup, la plupart des parents manifestent une certaine appréhension quant à leur capacité future à tenir leur place, notamment face aux possibilités de handicap ou de maladie. La survenue fréquente de troubles divers de la parentalité dans la période périnatale va avoir tendance à exacerber cette inquiétude, avec les deux réactions possibles que sont la quête thérapeutique ou le déni défensif. « Au départ, je voulais pas voir de psychiatre. Je pensais que c’était pas pour moi. Il a fallu qu’une sage-femme insiste beaucoup pour que j’en voie un. Finalement, ça m’a beaucoup apporté », nous confie une mère qui a traversé un grave épisode dépressif. Les professionnels, de même, insistent sur l’attitude défensive générée par l’image attribuée à la maladie mentale, qui présente le dysfonctionnement psychique comme participant d’un autre monde, et le malade comme radicalement différent du bien portant, considéré comme normal, en déniant toute continuité entre le normal et le pathologique.

Le paradoxe d’une prévention confrontée au contrôle social et aux a priori sociaux

41Or, il s’avère que ces réactions sont loin d’être aléatoires. Ceux que la pression sociale enjoint à se comporter en bons parents supporteront d’autant moins le poids des normes sociales dispensées par les discours mass-médiatisés sur les bons modèles d’éducation et d’élevage qu’ils seront culturellement moins bien dotés, alors même que ces discours sont d’autant plus injonctifs qu’ils s’adressent aux milieux les plus populaires (Boltanski, 1969 ; Delaisi de Parseval, 1980). Si les parents des couches moyennes arrivent à se forger une attitude en fréquentant assidûment les pédiatres et les revues parentales et à se dégager plus ou moins bien de la culpabilisation, le positionnement des parents de milieu populaire, a fortiori lorsqu’ils se retrouvent en situation précaire (Neyrand, Rossi, 2004c), participe d’une confrontation accrue aux acteurs de l’action sociale, de la prévention médicale, du soin médico-psychologique, qui alimente bien souvent leur méfiance. Confrontés à des discours qui remettent en question les habitus du milieu (la « sagesse populaire » et les « remèdes de bonne femme »), alors même que ces discours sont loin d’être homogènes, les parents présentent fréquemment une tendance au repli et au raidissement. Si bien que la demande d’aide lorsque les choses se détériorent apparaît généralement trop tardive, et par là encore plus difficile à traiter. Ainsi que l’exprime cette mère qu’une prise en charge psychologique a permis de sortir d’une situation psychique et relationnelle ressentie comme inextricable, situation qui allait provoquer la séparation conjugale : « Il faut arrêter les tabous avec les “psy”, de dire que c’est pour les fous. On peut pas dire librement qu’on va chez un psychiatre ! »

42Ces parents se heurtent alors au poids des représentations sociales et des préjugés dont elles sont le support, qu’elles concernent les psychiatres, le handicap ou la maladie mentale, autant d’entités que les parents tentent de tenir à l’écart de leur monde vécu (Habermas, 1981), dans une attitude quelque peu magique de préservation. Cette mise à distance du trouble mental, en protégeant l’intégrité de la représentation de soi, incite à ne pas reconnaître ce qui participe d’un dysfonctionnement psychique tant pour soi-même que pour son enfant. Ce qui peut amener à repousser très tard la demande d’aide thérapeutique. « Je me suis aperçue que quelque chose n’allait pas un peu avant la maternelle, il poussait des cris stridents. Il a toujours très peu dormi, été agité, mais beaucoup d’enfants le sont. Quand on ne l’a pas accepté à l’école à deux ans et demi parce qu’il criait, je l’ai très mal pris. C’est comme lorsque mon oncle m’avait dit “ton petit il a un problème”, ça m’avait vexée. »

43Pris entre les représentations sociales stigmatisantes de la folie et du handicap, figures négatives de l’altérité qui n’évoluent que très lentement, et les atteintes narcissiques profondes qu’implique la reconnaissance du trouble, les parents vont avoir d’autant plus de mal à effectuer la démarche de s’adresser à des professionnels du psychisme qu’ils peuvent être en proie à un second niveau de résistance. Celui-ci participe d’une méfiance à l’égard de tout représentant institutionnel d’un pouvoir (médical, psychologique, social, administratif), d’autant plus forte qu’il s’agira de personnes plus démunies elles-mêmes d’un quelconque pouvoir de ce type et anxieuses de préserver leur fragile autonomie, méfiance conjuguée à une méconnaissance fréquente des professions de soin ou de prise en charge.

Sensibiliser les professionnels à l’accueil psychique

44Une autre mère explicite clairement sa chance d’avoir trouvé dans le service spécialisé où elle a accouché prématurément de jumelles les moyens d’un suivi personnalisé, qui lui a permis de dépasser les difficultés d’attachement qu’elle ressentait. « J’ai eu beaucoup de chance d’être dans cette unité kangourou à Montpellier et de ne pas être livrée à moi-même. À force, les professionnels ont réussi à me faire comprendre que j’apportais quelque chose à ma fille. Ils m’ont demandé de la prendre contre moi. Un attachement s’est créé parce que le bébé demande le contact, on ne peut plus le rejeter à partir du moment où il a établi un contact. Progressivement, j’ai complètement changé. Après, je les ai récupérées en néonatologie près de chez moi, mais c’était une néonat antique, où on pouvait pas les sortir de couveuse, leur donner le biberon comme à Montpellier. Si j’y étais tombée directement, je ne sais pas du tout comment ça se serait passé. Sans doute mal pour elles. »

45On conçoit alors combien c’est important de transformer le système de soins pour que puisse être véritablement prise en compte une optique préventive qui associe les parents à la démarche préventive, en collaboration avec des professionnels de « première ligne » suffisamment préparés et qui, dès lors, ne peuvent les considérer comme les principaux fautifs des dysfonctionnements psychiques qu’expriment leurs enfants, ou qu’ils expriment eux-mêmes. Tout un travail de préparation des professionnels « de première ligne » s’avère ainsi nécessaire pour que puisse vraiment s’effectuer cette clinique du travail en réseau dont parle F. Molénat, conjuguant accompagnement des professionnels (par exemple par une pratique de supervision en réunion d’équipe) et accompagnement des parents, tant il est clair que la violence des contenus émotionnels mobilisés dans la période périnatale peut être difficile à réguler. « La nécessité d’un recueil rationnel de ce que vivent les professionnels confrontés à de telles charges émotionnelles, la prise en compte indispensable de leurs représentations, de leurs besoins en termes de temps, mais aussi de reconnaissance et de formation, se sont imposées comme le véritable levier d’une politique de prévention » (Molénat, 2001, p. 59). Ce que d’une autre façon exprime aussi cette pédiatre, responsable de secteur PMI : « Ou bien on se contente de faire une pédiatrie sanitaire pour laquelle on a été formés, ou bien on essaie de faire autre chose, avec une dimension psychologique, relationnelle, développementale et environnementale beaucoup plus développée : on a les moyens en personnel pour ça, mais pas la formation nécessaire aussi bien pour les médecins que les infirmières, les puéricultrices. Celle-ci reste très hospitalière. Cela oblige à une formation continue. L’objectif est qu’une formation fasse tomber les résistances à l’égard de la dimension relationnelle, le personnel osera plus s’engager ensuite. Golse dit « garder le bébé dans la tête ». Il faut qu’il y ait une sensibilité à cette dimension psychologique et relationnelle en consultation. »