1 Deux raisons nous obligent à réfléchir à la possibilité de mener des psychothérapies par Internet. La première est pratique. Certaines régions françaises sont si démunies en psychiatres et en psychologues que les patients doivent parfois attendre plusieurs mois pour accéder à des soins indispensables, et la situation est particulièrement préoccupante pour les enfants et les adolescents. Le fait d’utiliser Internet ne veut donc pas forcément dire qu’il s’agisse d’un choix préférentiel, ni de la part du thérapeute, ni de la part du patient. On peut vouloir rencontrer son thérapeute dans son bureau et s’en trouver provisoirement ou définitivement empêché. C’est pourquoi, malgré toutes les critiques qui peuvent leur être faites, les thérapies en ligne progressent d’autant plus rapidement que la distance à parcourir pour trouver un thérapeute devient plus grande.

2 Mais il existe une seconde raison de questionner aujourd’hui la possibilité de mener un travail thérapeutique avec l’outil Internet. Cette raison n’est pas pratique comme la précédente, mais théorique. Elle part de l’idée que le dispositif imaginé et expérimenté par Freud n’aurait été qu’un cas particulier d’une théorie générale dont nous devrions aujourd’hui explorer d’autres possibilités à travers des dispositifs différents. Et ces dispositifs différents seraient d’autant plus importants qu’ils pourraient permettre de s’ajuster aux nouvelles psychopathologies auxquelles les analystes et les thérapeutes sont confrontés aujourd’hui. Bien entendu, il s’agit d’une hypothèse qui demande à être confirmée. Or, peu de thérapeutes utilisent encore, en France, la médiation d’Internet pour mettre en place des thérapies, et les retours cliniques sont peu nombreux. Mais dans la mesure où des thérapeutes hésitent à s’y engager parce qu’il leur semble ne pas bénéficier de suffisamment de recul, il nous a paru intéressant de donner la parole à ceux qui en ont une pratique ou qui en prônent publiquement la possibilité. Sur les quatorze auteurs de toute tendance que j’ai sollicités, y compris certains connus pour leur hostilité aux thérapies en ligne, sept ont répondu. Un sur deux, ce n’est déjà pas si mal pour un sujet, le numérique, ou tant de thérapeutes se déclarent incompétents. Ils ont accepté de tenter de théoriser leurs observations, au risque de provoquer évidemment bien des critiques…

Thérapies nouvelles ou outil nouveau ?

3 Tout le problème des e-thérapies tourne autour d’une question : constituent-elles des pratiques totalement nouvelles qui bouleversent le champ thérapeutique, ou bien s’agit-il seulement de continuer à faire les mêmes choses autrement ? Mais on s’aperçoit vite que la question est piégée car ces deux façons de penser se nourrissent chacune de représentations liées aux technologies numériques. Les formidables pouvoirs de métissage de celles-ci étendent en effet leur influence – certains diront leur emprise – dans deux directions très différentes, que j’ai appelées les technologies du numérique et les technologies par le numérique (Tisseron, 2013). D’un côté, ces technologies nous permettent de faire des choses qu’il était impossible de faire sans elles, comme de jouer à un jeu vidéo en réseau avec des partenaires du monde entier, d’aller sur Facebook ou d’envoyer des tweets. Ces activités sont tributaires du numérique et ne pourraient pas exister sans lui. Je propose de les appeler les technologies du numérique. Mais nous faisons aussi avec le numérique beaucoup de choses que nous faisions déjà avant lui et sans lui. C’est ce que j’ai appelé les technologies par le numérique. Par exemple, écrire un texte sous word mobilise les mêmes compétences que le dactylographier sur une machine à écrire traditionnelle, et lire un texte sur écran n’est guère différent, si on s’en tient au texte, que de le lire sur papier. Autour des psychothérapies en ligne, la question qui se pose aujourd’hui est exactement la même : sommes-nous face à une technologie du numérique, autrement dit à quelque chose de totalement nouveau qui bouleverse le champ thérapeutique, ou avons-nous seulement affaire à une technologie par le numérique, qui consisterait à faire les mêmes choses autrement ?

Le transfert

4 Il nous faut donc tenter d’expliquer ce qui se passe au cours des psychothérapies par Internet puisqu’elles existent. Il est vrai que le mot de « psychothérapies » prête à confusion tant il en existe des formes différentes : d’inspiration systémique, comportementaliste, cognitiviste, analytique, existentielle… Mais quel que soit le type de thérapie pratiquée, il semble bien que la psychanalyse puisse permettre de mieux en comprendre le mécanisme parce qu’elle constitue la théorie la plus éclairante pour comprendre le transfert. Les technologies numériques donnent en effet corps à une situation fondatrice de notre relation au monde. Dès que nous parlons avec quelqu’un, nous avons affaire à deux « autres » : un autre virtuel, fait de nos préconceptions et de nos attentes, mais qui n’est pas pour autant imaginaire parce qu’il correspond à une personne qui se trouve devant nous en réalité ; et un autre actuel, que nous appréhendons à travers l’ensemble de ses actions et réactions à notre présence. C’est la navigation entre ces deux pôles – entre virtualisation et actualisation – qui fonde une relation souple et évolutive entre deux personnes. Mais souvent, nous préférons ignorer cette dissemblance : si notre interlocuteur nous semble trop différent de l’image que nous en avons, nous l’abandonnons pour un autre, ou bien nous le manipulons pour essayer de le rendre conforme à ce que nous en attendions. Le propre de la situation analytique est justement de créer les conditions d’une exploration de l’autre virtuel – ce que nous pensons et attendons qu’il soit – sans jamais renoncer à la confrontation avec l’autre réel : l’analyste est toujours présent pour endosser les projections de son patient sur lui.

5 Et le virtuel numérique, dans tout ça ? Il redouble cette possibilité en remplaçant l’interlocuteur de chair et d’os par une image sur un écran. Du coup, il est encore plus facile de penser que l’autre correspond à nos attentes, de le manipuler, ou d’en changer instantanément. Internet sert notre désir de réduire nos interlocuteurs aux attentes que nous avons sur eux. Il donne une dimension nouvelle au désir d’emprise et de contrôle, y compris quant au fait de réduire des êtres humains à des figurines de pixels (Tisseron, 2012).

6 Mais en même temps, Internet permet d’entrer plus facilement en contact avec des personnes que l’on juge proches de soi parce qu’elles partagent les mêmes centres d’intérêt. Il augmente les chances d’organiser des relations plus fortes et durables. Si les rencontres virtuelles et les rencontres réelles alternent, il peut devenir un formidable outil au service de la création de liens plus riches et plus nombreux.

7 Bref, Internet prend aussi bien en relais nos désirs d’emprise et de contrôle que de réciprocité : tout y est affaire d’usage. Mais tout y est aussi facilement plus excessif et une thérapie par Internet n’y échappe probablement pas. Imaginons que le protocole analytique classique soit respecté et que le patient soit allongé avec la caméra derrière lui pour que son analyste le voit comme si l’un et l’autre étaient dans la même pièce. Le patient ne voit pas son analyste, mais le souffle de celui-ci, sa respiration, les petits bruits qu’il fait en bougeant… sont absents eux aussi de la situation. On peut alors se demander si cela ne risque pas de rendre la situation encore plus frustrante que celle qu’avait imaginée Freud, dans laquelle, au moins, le thérapeute et le patient partageaient le même espace physique et avaient de brefs échanges en face à face, en début et en fin de séance. Le transfert ne risque-t-il pas alors de privilégier les figures archaïques sur les figures œdipiennes, avec le danger d’un échappement rapide dans une relation qui tente de cultiver une fausse proximité pour éviter la confrontation à une trop grande distance ? À moins que cette situation ne paraisse au patient et à l’analyste tellement artificiellement frustrante – on pourrait dire sur-frustrante, c’est-à-dire frustrante plus que nécessaire – qu’ils décident finalement chacun de s’asseoir devant leur caméra pour un entretien en face à face, médiatisé par Internet…

Un protocole rigoureux

8 Quoi qu’il en soit, avec la montée des nouvelles générations familières des technologies numériques, il est probable qu’un nombre croissant de patients et de thérapeutes aura recours à ces techniques. Mais attention : la thérapie en ligne a besoin d’un protocole aussi rigoureux que la thérapie en cabinet ou en institution. Les mêmes repères doivent y être posés : repères spatiaux, repères temporels, accord financier et confidentialité. Les repères temporels consistent dans le fait de prévoir les séances à horaires réguliers afin d’éviter que le patient ne soit tenté d’interpeller son analyste à tout moment. Les repères spatiaux concernent le fait que patient et thérapeute s’entendent pour que les séances aient lieu toujours de préférence dans le même espace afin d’assurer une ritualisation des échanges. Ils ne se rencontrent pas « en dehors », c’est-à-dire qu’ils ne sont pas en lien sur des réseaux sociaux, et notamment pas « amis » sur Facebook. L’accord financier concerne la manière dont les séances seront réglées, soit après chaque séance, soit de façon mensuelle. Enfin, la confidentialité implique que le patient s’engage à être seul dans la pièce d’où il parle à son analyste et de faire en sorte de n’y être pas dérangé, ni par son conjoint, ni par ses enfants. Le thérapeute s’engage évidemment à la même chose, en veillant à ce que le canal utilisé soit le plus sécurisé possible.

9 Hélas, il apparaît ici un problème de taille. Compte tenu du fait que toutes nos conversations en ligne peuvent faire l’objet de surveillance, la e-thérapie devient pratiquement impossible aussitôt que le patient est dans une contestation dangereuse des pouvoirs établis, ou même, pour certains pays, seulement dans une marginalité par rapport à ces pouvoirs. Cela conduit certains psychanalystes à refuser toute forme de thérapie en ligne, bien que l’éventualité d’un patient évoquant une situation en complète transgression avec la loi soit exceptionnelle, dans les pays démocratiques tout au moins. En revanche, avec la Russie et la Chine, ce problème est évidemment crucial. Sous nos latitudes, il est tout de même raisonnable que le thérapeute évoque ce danger avant d’engager toute thérapie et le rappelle à chaque fois que cela lui paraît nécessaire.

Quelques étapes

10 Dans ce qui suit, le lecteur découvrira d’abord un texte de Yann Leroux et Kathya Lebobe qui montre comment le développement du numérique offre de nouvelles opportunités de soin pour les psychothérapeutes. L’article décrit les spécificités de la situation française au regard des médiations numériques. Il précise les avantages et les désavantages des thérapies en ligne ainsi que leurs indications et leurs contre-indications.

11 Dans l’article suivant, Cynthia Fleury a choisi de traiter la question du numérique du point de vue de la cure analytique. Sa réflexion interroge la possibilité d’effectuer un travail analytique par voie numérique, avec l’analysant allongé sur un divan, dans un bureau, avec une caméra dans le dos, et l’analyste à mille lieues de là devant son écran.

12 Frédéric Tordo présente ensuite un aménagement possible du cadre analytique tel qu’il résulte de l’utilisation des technologies numériques avec un patient cas-limite. Cinq fonctions assurées par le numérique dans ces cures sont ensuite exposées : présence virtuelle de l’analyste assurant la continuité d’être ; remise en jeu du touchant-touché ; remise en jeu de la double limite ; inscription des traces psychiques ; travail de la virtualisation.

13 Élargissant la question de l’impact du numérique et du thérapeutique, Natacha Vellut s’interroge ensuite pour savoir si l’usage du numérique par des adolescents qu’on appelle Hikikomori est thérapeutique ou au contraire pathologique [1]. Au Japon, on désigne sous ce terme des adolescents et des jeunes adultes en situation de retrait social. Malheureusement, le mot est souvent utilisé en France pour en faire une pathologie liée à un abus d’écran, et notamment de jeux vidéo. Natacha Vellut montre au contraire comment les usages que ces jeunes peuvent faire du numérique sont divers : ludique, occupationnel, éducatif, socialisant, voire militant si le numérique se constitue en une contre-culture prônant l’anonymat et la liberté d’expression. Et elle en conclut que le numérique, chez les adolescents hikikomori, peut tout aussi bien favoriser leur sortie du retrait que son installation.

14 Dans l’article suivant, Tadaaki Furuhashi et Natacha Vellut étudient le contexte et les effets de consultations en ligne, par téléphone ou e-mail, avec des jeunes hikikomori de l’Université de Nagoya au Japon. Ce mode de thérapie ne fonctionne que s’il prolonge une relation transférentielle déjà instaurée. Sa mise en œuvre nécessite certaines conditions, dont le respect d’un cadre minimal. Les consultations en ligne sont bénéfiques quand elles favorisent un objet médiateur et ré-introduisent une dimension sociale dans l’univers privé du jeune hikikomori.

15 Bernard Astruc, psychiatre et directeur médical de la société Eutelmed, cosigne avec Monia Latrouite-Ma et Chrystel Chaudot un article sur le fonctionnement d’un réseau de psychothérapeutes utilisant une plateforme de vidéo-consultation pour prendre en charge des patients expatriés. L’accent est mis sur la nécessité de former les intervenants à ces nouvelles pratiques de la psychothérapie. Trois cas cliniques de prise en charge d’adolescents à distance sont exposés et discutés.

16 Enfin, il nous a paru intéressant d’intégrer à ce dossier un article de Ritta Baddoura, Gentiane Venture et Guillaume Gibert, sur le robot humanoïde dirigé à distance comme support et médiateur de présence. En effet, la possibilité de confier certaines tâches thérapeutiques à des robots est d’ores et déjà envisagée, en particulier dans le cas de Troubles de Stress Post-Traumatique. L’expérience qu’ils relatent attire l’attention sur le potentiel inédit de l’usage clinique des robots. Même si la thérapie assistée par robot reste une pratique nouvelle, les résultats actuels sont prometteurs et encouragent l’intégration du robot, comme outil technologique, jouet ou partenaire de jeu, dans le processus thérapeutique.

Rendez-vous dans dix ans

17 Il ressort de la difficulté à trouver des contributeurs sur ce thème que les e-thérapies sont encore, en France, un « sujet qui fâche » (ce qui n’est guère étonnant) et sur lequel beaucoup de psychanalystes craignent de s’exprimer (ce qui l’est plus). Ceux qui ont envie d’en témoigner sont un peu dans une posture de prosélyte, ceux qui les pratiquent en craignant de se faire critiquer par leurs pairs ou leur hiérarchie se taisent, et ceux qui les refusent semblent si certains de leur bon droit qu’ils ne voient pas pourquoi ils en parleraient. C’est d’autant plus dommage que les technologies évoluent très vite et que de nombreuses pistes restent à explorer, pour les rejeter, ou au contraire s’y engager. Il s’agit notamment du rôle facilitateur ou inhibiteur que peuvent jouer dans ces thérapies à distance la mise en présence des visages ou l’utilisation d’avatars numériques. En effet, aussitôt qu’on pense à la thérapie via Internet, c’est le modèle de Skype qui s’impose [2]. Mais il est loin d’être le seul possible. Un thérapeute et un patient en contact par Internet peuvent en effet se trouver dans quatre situations différentes : 1) ne pas se voir, ne pas s’entendre et communiquer par clavier-écran, 2) ne pas se voir, mais se parler par téléphone, 3) voir leur visage, par Skype, 4) voir les avatars qui les représentent chacun, éventuellement dans un cabinet de consultation virtuel. Ils visualisent alors chacun le cabinet virtuel du thérapeute, leur propre avatar et celui de leur interlocuteur. J’ai étudié cette dernière éventualité en créant, entre 2006 et 2009, un cabinet de psychanalyste sur l’espace numérique en ligne Second Life [3]. Il m’a semblé que la mise en présence des interlocuteurs à travers un dispositif numérique qui permet de visualiser à la fois le cabinet virtuel et les avatars des deux protagonistes constitue un frein à l’investissement de la thérapie proprement dite. En tous cas, envisager toutes ces possibilités avec un patient qui demande une e-thérapie est sans doute la meilleure des pratiques, d’autant plus que cela peut nous en apprendre beaucoup sur ses attentes. Et cela passe évidemment par le fait de le recevoir en face à face dans un vrai bureau !

18 C’est en effet l’un des trois points sur lesquels les auteurs réunis ici se rejoignent : les thérapies en ligne fonctionnent d’autant mieux qu’elles font suite à une relation transférentielle déjà instaurée dans une relation en présence physique, et peut-être même ne fonctionnent-elles qu’à cette condition. Le second point sur lequel les contributeurs au présent volume se rejoignent est qu’il existe une rencontre entre les nouvelles pathologies et les pratiques nouvelles rendues possible par Internet, ce que montre d’ailleurs bien la situation des adolescents hikikomori. Enfin, tous les auteurs insistent sur le fait que la mise en œuvre d’une thérapie via Internet nécessite le respect d’un cadre qui doit être précisé dès le départ entre les deux parties, alors que beaucoup de thérapeutes en cabinet ont plutôt tendance à préciser ce cadre au fur et à mesure. De ce point de vue, l’épreuve du numérique oblige à repenser des problèmes dont la solution avait fini par paraître évidente alors qu’elle ne l’est en réalité pas du tout…

19 Ce numéro tente donc, avec ceux qui ont accepté d’y participer, de poser les termes d’un débat qui tarde à venir en France alors qu’il est déjà largement ouvert dans les pays anglophones. En effet, si les thérapeutes n’organisent pas eux-mêmes les conditions de leurs pratiques et les règles éthiques qui les guident, il est à craindre qu’elles soient remplacées par des règles commerciales. C’est pourquoi ce numéro s’adresse à tous les cliniciens, psychiatres, psychologues et psychanalystes qui s’interrogent sur la possibilité, ou l’impossibilité, de garder une fidélité à la pensée clinique analytique dans des contextes de pathologies et de pratiques variés.